Trauma Abdominal - Seminário

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TRAUMA 
ABDOMINAL E PÉLVICO
Seminário 
Acadêmica: Beatriz Dantas
INTRODUÇÃO
Pacientes vítimas de trauma fechado → Reconhecer hemorragia 
Abdômen e pelve
Vítimas de lesões penetrantes → Potencial chance de lesões intraperitoneais 
Volumes significativos de sangue sem mudanças dramáticas na aparência ou dimensões do abdome e sem sinais evidentes de irritação peritoneal.
Traumatismos fechados ou ferimentos penetrantes em tronco → Lesão vascular, de vísceras ou pélvica até que se prove o contrário! 
CHOQUE HEMORRÁGICO
Ferimentos em tronco: entre o mamilo e o períneo
Ruptura de uma víscera oca, sangramento de um órgão sólido e sangramento pélvico podem não ser facilmente reconhecidos, e a avaliação do doente é, muitas vezes, comprometida por intoxicação por álcool, uso de drogas ilícitas, lesões no cérebro e/ou na medula espinhal e danos a estruturas adjacentes, como os arcos costais e a coluna vertebral.
Lembrar sempre nesses pacientes do Choque Hemorrágico, é o que se destaca nesses tipos de lesão! Inclusive o suporte hemodinâmico é um objetivo primário no tratamento do paciente traumatizado! Tema que não me aprofundei, para não estragar a aulinha de quem vai falar sobre choques 
ANATOMIA
Abdômen anterior: arcos costais superiormente, ligamentos inguinais e sínfise púbica inferiormente e LAA lateralmente
Transição toracoabdominal: abaixo da linha transmamilar, anteriormente a linha infraescapular e superior aos arcos costais 
Flanco: entre LAA e LAP, desde o 6º EIC até a crista ilíaca
Maioria das vísceras ocas pode estar acometida quando houver ferimento no abdome anterior. 
Transição: Essa área, embora protegida pelos ossos do tórax, inclui diafragma, fígado, baço e estômago - Fraturas de costelas e lesões penetrantes abaixo da linha mamilar podem levar a lesões 
Flanco: musculatura de parede mais espessa - barreira p/ ferimentos penetrantes (principalmente por arma branca), se comparado a bainha aponeurótica delgada do abdômen anterior
ANATOMIA
Dorso: região posterior, limitada pelas LAP e pontas das escápulas e cristas ilíacas
Pelve: limitada pelos ossos pélvicos, parte inferior dos espaços retro e intraperitoneal 
Flanco + Dorso - contém órgãos retroperitoneais 
Dorso: musculatura importante que atua como barreira p/ ferimentos penetrantes. fazem parte a aorta abdominal, a veia cava inferior, grande parte do duodeno, o pâncreas, os rins, os ureteres, o segmento posterior dos cólons ascendentes e descendentes, assim como os componentes retroperitoneais da cavidade pélvica. Área com exame físico pouco informativo (sem sinais precoces de peritonite), difícil de ser avaliada pelo FAST ou lavado 
Pelve: perda de sangue pode ser muito significativa. Órgãos: reto, a bexiga e os vasos ilíacos e, nas mulheres, os órgãos reprodutores internos 
MECANISMO DO TRAUMA
Identificação precoce das lesões 
Aberto - solução de continuidade da pele
Fechado (contusão abdominal) - principal causa de hemorragia no trauma 
Impacto direto, cisalhamento, Desaceleração
Órgãos mais acometidos: Baço (40-50%), Fígado (35-45%), Intestino delgado (5-10%)
15% - hematoma retroperitoneal
Dispositivos de contenção previnem ferimentos mais graves, porém podem acarretar padrões específicos de lesão
Mecanismo é tao importante, que mesmo que exame físico sem alterações, mas um mecanismo de trauma importante tem que avaliar 
Aberto existe solução de continuidade da pele
Fechado (contusão abdominal) a pele está íntegra, efeitos do agente agressor são transmitidos às vísceras através da parede abdominal, ou contragolpe ou desaceleração. podendo causar sua ruptura, acarretando hemorragia secundária, contaminação pelo conteúdo intestinal e, consequentemente, peritonite. 
Cisalhamento é uma forma de lesão por esmagamento que pode ocorrer quando um dispositivo de segurança e de restrição é usado de forma inadequada
MECANISMO DO TRAUMA
Trauma penetrante
Arma branca: Fígado (40%), intestino delgado (30%),
diafragma (20%) e cólon (15%)
Arma de fogo: Intestino delgado (50%), cólon (40%), 
fígado (30%) e estruturas vasculares (25%)
Explosão
Combinação de mecanismos penetrantes
 e não penetrantes
Ferimentos por arma de fogo podem causar lesões intra-abdominais adicionais em decorrência de sua trajetória, do efeito de cavitação e da possível fragmentação do projétil.
AVALIAÇÃO INICIAL
Doentes hipotensos → Trauma abdominal? Trauma pélvico?
Diagnóstico rápido → Tratamento precoce (Controle da hemorragia)
Paciente hemodinamicamente normal → Avaliação mais detalhada 
Exames clínicos repetidos para avaliar sinais de sangramento e peritonite 
HISTÓRIA
Mecanismo do trauma 
Cuidados pré-hospitalares realizados 
Exames clínicos repetidos para avaliar sinais de sangramento e peritonite que podem aparecer ao longo do tempo
História: acidente - velocidade, uso de cinto, tipo de colisão, posição do doente, outras vítimas 
Queda: altura, objetos no trajeto
Perfurantes: distância p/ agressor, tipo de armas, quantos tiros/ facadas
EXAME FÍSICO ABDOMINAL - INSPEÇÃO
Despir o doente completamente!
Inspecionar: Abdômen anterior e posterior; Parte inferior do tórax e períneo
Buscar: Abrasões, contusões, lacerações, feridas penetrantes, evisceração, gravidez
Flanco, escroto, região perianal → Buscar sangue no meato uretral, edema, hematoma, laceração 
Sugestivo de Fratura pélvica exposta 
Em sequência cobrir o doente → Prevenir hipotermia 
Realizado de forma meticulosa, sistemática e em uma sequência padrão: inspeção, ausculta, percussão e palpação
Seguido pela análise da estabilidade pélvica, bem como dos exames da uretra, do períneo, do reto, da vagina e dos glúteos.
procura de abrasões e contusões pelos dispositivos de contenção (cinto de segurança), de lacerações, de feridas penetrantes, de corpos estranhos empalados, de evisceração de epíploo ou de intestino delgado e se existe evidência de gravidez.
Após o término do exame físico, o doente deve ser coberto com cobertores para ajudar a prevenir a hipotermia (contribui para coagulopatia e hemorragia contínua).
EXAME FÍSICO ABDOMINAL
Ausculta 
Mais importante quando inicialmente normais e alteram-se com o tempo
Percussão
Se dor → Sinal de irritação peritoneal 
Palpação 
Defesa involuntária é um sinal confiável de irritação peritoneal 
Útero gravídico 
Ausculta do abdome pode ser difícil na emergência ruidosa, mas pode confirmar a presença ou a ausência de ruídos hidroaéreos. Sangue intraperitoneal livre ou conteúdo gastrointestinal podem produzir um íleo com perda dos ruídos hidroaéreos. mais quando os achados se alteram na evolução do doente
AVALIAÇÃO PÉLVICA
Hipotensão sem fonte evidente de sangramento → Considerar instabilidade mecânica do anel pélvico 
Achados sugestivos de fratura pélvica: 
Ruptura de uretra: Próstata deslocada cranialmente, hematoma escrotal, sangue no meato
Discrepância no comprimento dos membros 
Deformidade rotacional da perna sem fratura óbvia 
Cuidado com a manipulação manual 
da pelve nestes pacientes!
Nesses doentes, a manipulação manual da pelve pode ser prejudicial, uma vez que pode desalojar um coágulo já formado, precipitando assim hemorragia adicional.
EXAME DA URETRA, PERÍNEO, RETO, VAGINA E GLÚTEOS
Sinais de lesão uretral podem estar ausentes imediatamente após a lesão
Exame retal: determinar posição da próstata, avaliar integridade da mucosa retal e tônus do esfíncter, identificar fratura de ossos da pelve
Exame vaginal se suspeita de lesão 
Se uso de absorvente interno retirar - sepse tardia 
Lesões penetrantes em região glútea estão associados a incidência de até 50% de lesões intra-abdominais significativas 
Equimose ou hematoma no escroto ou no períneo; sangue no meato uretral sinais de lesão uretral 
 
SONDAGEM GÁSTRICA / SONDAGEM VESICAL
Sangue no conteúdo gástrico sugere lesão de esôfago ou no TGI superior
Excluir sangramento de naso e orofaringe 
Hematúria macroscópica é sinal de trauma do trato genitourinário e/ou outros órgãos intra-abdominais 
Sua ausência não descarta possibilidade de lesão!Não inserir sonda vesical se suspeita 
de lesão uretral
Sangue em meato uretral, Hematoma escrotal, Fratura pélvica, Próstata deslocada cranialmente, Equimose perineal 
Gástrica → aliviar uma possível dilatação gástrica aguda, descomprimir o estômago antes de realizar uma LPD e remover o conteúdo gástrico
Vesical → aliviar a retenção urinária, descomprimir a bexiga antes de realizar a LPD e permitir a monitoração do débito urinário como um índice de perfusão tecidual
EXAMES COMPLEMENTARES
Requerem exames adicionais: 
Alteração do sistema sensorial e/ou mudança na sensibilidade (TRM?)
Lesão de estruturas adjacentes - costelas, pelve, coluna lombar
Exame físico duvidoso 
Sinal do cinto de segurança 
Radiografia no Trauma abdominal 
Se hemodinamicamente anormais não necessitam de triagem radiológica
Radiografia pélvica em AP pode ser útil para estabelecer a origem da perda sanguínea 
 
Tomografia computadorizada 
Pacientes em estabilidade hemodinâmica e sem indicação de laparotomia de emergência 
Identifica lesões em órgãos específicos, inclusive retroperitoniais e pélvicos 
hemodinamicamente normal e tem um trauma penetrante acima do umbigo ou uma lesão toracoabdominal suspeita, a realização de uma radiografia de tórax em posição ortostática pode ser útil para excluir a presença de hemotórax ou pneumotórax ou, ainda, para documentar a presença de ar intraperitoneal. 
A TC fornece informações sobre a presença e a extensão de lesões de órgãos específicos e pode diagnosticar lesões de órgãos retroperitoneais e pélvicos, difíceis de avaliar com exame físico, FAST e lavagem peritoneal. As contraindicações relativas: demora em se obter tomógrafo, falta de colaboração do doente que não pode ser sedado com segurança e a alergia a contraste iodado, quando o contraste não iônico não estiver disponível.
A TC pode deixar de diagnosticar algumas alterações gastrointestinais, diafragmáticas e pancreáticas 
ausência de lesões hepáticas ou esplênicas, a presença de líquido livre na cavidade abdominal sugere lesão no trato gastrointestinal e/ou no mesentério → muitos realizam LE precoce 
EXAMES COMPLEMENTARES - FAST
Detectar Hemoperitônio
Pode ser feito a beira do leito simultaneamente a outros processos 
Pode detectar razões para hipotensão sem hipovolemia - Tamponamento cardíaco
Indicações semelhantes a LPD 
Locais de avaliação: 
Saco pericardial 
Espaço hepatorrenal 
Espaço esplenorrenal
Pelve 
Indicações:
- Hemodinamicamente anormal após trauma contuso
- Trauma penetrante sem indicação de laparotomia imediata
Se negativo não exclui a possibilidade de lesão intra-abdominal significativa que produz pequeno volume de líquido livre intraperitoneal!
A partir de agora exames muito sensíveis, porém pouco específicos, se positivos em paciente instável vão indicar cirurgia, mas não será possível saber o local exato que esta lesado 
 meio rápido, não invasivo, preciso e barato para diagnosticar o hemoperitônio
USG - visualiza fígado, rim e presença de líquido livre na cavidade - preto 
EXAMES COMPLEMENTARES - LPD
98% de sensibilidade para identificação de sangue intraperitoneal
Acesso infraumbilical (Supraumbilical se Fraturas pélvicas)
Aspiração de sangue, conteúdo gastrointestinal, fibras vegetais ou bile → LAPAROTOMIA
Não aspiração → Lavagem com 1000 ml de solução cristalóide isotônica aquecida → Efluente enviado para análise 
Positivo: 
>100.000 glóbulos vermelhos/mm3
≥500 glóbulos brancos/mm3
Bactérias pelo gram
Contraindicações relativas:
Cirurgias abdominais prévias
Obesidade mórbida 
Cirrose avançada 
Coagulopatia preexistente
Contraindicações relativas: cirurgia prévia (na cicatriz pode ter aderência, tecido, dificultar o acesso)
Obesos: altas taxas de falso negativo, não consegue chegar até a profundidade da cavidade 
Exame rápido, porém invasivo, logo Raramente feita se TC ou FAST disponível 
CONDUÇÃO DO TRAUMA ABDOMINAL
FAST, LPD ou Laparotomia Exploradora
98% PAF e 30% PAB causam lesão intraperitoneal 
Exploração local da ferida → 50% necessitam de cirurgia 
Indicações de laparotomia: 
Trauma abdominal fechado + Hipotensão + FAST positivo ou evidência clínica de hemorragia
Trauma fechado ou penetrante + LPD positivo
Hipotensão + Ferimento penetrante em face anterior de abdômen
PAF com trajetória transperitoneal ou retroperitoneal 
Sinais de irritação peritoneal ou Evisceração
Hemorragia por TGI, reto ou TGU
TC com contraste revelando lesão do TGI, lesão intraperitoneal de bexiga ou pedículo renal ou lesão parenquimatosa grave após trauma fechado ou penetrante
FAST, LPD ou Laparotomia Exploradora se fazem necessários para diagnóstico 
98% da lesões por PAF e 30% por PAB causam lesão intraperitoneal necessitando de uma abordagem mais invasiva através de LE
Aqui slide cheio de informação, mas de acordo com o ATLS todas essas são indicações para realização de LE
LESÕES ESPECÍFICAS
Hemidiafragma esquerdo é mais acometido
Suspeitar em qualquer ferimento toracoabdominal 
Achados: elevação ou borramento do hemidiafragma, Hemotórax, Sonda gástrica no tórax
DIAFRAGMA
Ruptura duodenal - motoristas sem cinto em colisão frontal, golpe direto no abdômen 
Suspeitar se sangue no aspirado gástrico ou ar retroperitoneal no RX ou TC
LESÕES DUODENAIS 
LESÕES PANCREÁTICAS
Golpe direto no epigástrio que comprime órgão contra a coluna vertebral 
Amilase normal não exclui e se elevada pode ser por lesão extra-pancreática 
Diafragma: Em poucos casos pode ser inicialmente assintomático e ter exames normais. A lesão mais típica é a ruptura de 5 a 10 cm de extensão 
Duodeno: motorista sem cinto em colisão frontal, golpe direto no abdômen (guidão da bicicleta). Pode ser indicado o estudo radiológico com contraste ou TC com duplo contraste p/ detecção 
Pâncreas: níveis elevados persistentes ou crescentes de amilase sérica podem determinar que se façam pesquisas adicionais do pâncreas e outras vísceras abdominais. TC até 8h pode não identificar lesão, porém se achados inconclusivos é indicado exploração cirúrgica 
LESÕES ESPECÍFICAS
LESÕES GENITURINÁRIAS 
Possível lesão renal: 
Trauma em dorso ou flanco com contusão, hematoma ou equimose 
Hematúria macroscópica ou microscópica + choque 
95% das lesões renais podem ser tratadas de forma não-operatória
LESÕES DE VÍSCERAS OCAS
Lesões contusas de intestino → Desaceleração brusca, uso incorreto do cinto
Pesquisar lesões intestinais: equimoses lineares e transversais, fratura de lombar com desvio
LESÕES DE ÓRGÃOS SÓLIDOS
Lesões de fígado, baço ou rim + choque ou evidência de hemorragia → LE
Lesão de órgão sólido + estabilidade hemodinâmica → Conduta expectante
Genitais: Traumas no dorso ou nos flancos que resultam em contusões, hematomas ou equimoses são marcadores de possíveis lesões renais e exigem uma avaliação (TC ou urografia excretora) do trato urinário. 
Indicações adicionais para a avaliação do trato urinário incluem hematúria macroscópica ou microscópica em doentes com (1) um ferimento abdominal penetrante, (2) um episódio de hipotensão (pressão arterial sistólica inferior a 90 mm Hg) em doentes com trauma abdominal fechado e (3) lesões intra-abdominais associadas em doentes com trauma abdominal fechado.
LESÕES PÉLVICAS
Fratura pélvica + hipotensão → Alta taxa de mortalidade 
Mortalidade aumenta se fratura pélvica fechada e hipotensão (10-42%)
E cerca de 50% em fraturas pélvicas abertas 
Lesões do anel pélvico: acidentes de moto, quedas de altura >3,6 m, esmagamento direto da pelve, atropelamentos 
Hemorragia → Principal fator contribuinte para mortalidade 
LESÕES PÉLVICAS
Tratamento → Controle da hemorragia + Reanimação com líquidos 
Estabilização mecânica do anel pélvico + compressão externa (temporário)
Embolização angiográfica (definitiva)
A lesão por compressão AP é frequentemente associada a uma motocicleta ou um acidente de automóvel. Este mecanismo produz rotação externa do hemipelvis com separação da sínfise púbica e ruptura do complexo ligamentar posterior. A hemorragia pode ser grave e causa risco de vida.
Lesão lateral porcompressão, que envolve força direcionado lateralmente para a pelve, é o mais comum mecanismo de fratura pélvica em colisão de veículos. Essa rotação interna pode dirigir o púbis contra o sistema geniturinário inferior, podendo causar ferimentos na bexiga e / ou uretra. Raramente resultam em morte, com exceção de idosos e pacientes com risco de sangrar
Nesse mecanismo, ocorre uma força de cisalhamento de alta energia ao longo de um plano vertical através da parte anterior e posterior do anel. Queda de altura >3,6 m. Hemorragia grave e de difícil controle 
 Um lençol, cinta pélvica ou outro dispositivo pode ser aplicado no nível dos trocânteres maiores dos fêmures para se estabilizar a pelve instável. Esses métodos temporários são adequados para se obter a estabilização pélvica precoce. As cintas são apenas um procedimento temporário. É preciso tomar cuidado, pois quando muito apertados podem causar ruptura da pele e ulceração sobre as proeminências ósseas.
PRATICANDO...
PRATICANDO...
Um jovem de 18 anos foi vítima de facada no epigástrio. Deu entrada no centro de trauma hipotenso e com veias distendidas no pescoço. A ausculta pulmonar mostrou murmúrio vesicular presente bilateralmente, ainda que a ventilação fosse superficial. Sequência mais apropriada de atendimento e tratamento:
a) Acesso venoso central – radiografia de tórax – FAST (focused assessment with sonography for trauma) – tipagem e prova cruzada para transfusão sanguínea.
b) Intubação traqueal – acesso venoso – FAST (focused assessment with sonography for trauma) – toracotomia.
c) Intubação traqueal – FAST (focused assessment with sonography for trauma) – janela pericárdica.
d) Acesso venoso – transfusão sanguínea – pericardiocentese.
Alternativa A: Incorreto, o acesso venoso é um procedimento para controle hemodinâmico / cardiovascular ( C ) e não é o primeiro passo. Não é preconizada a obtenção de acesso venoso central de rotina nos pacientes politraumatizados, sendo a reposição volêmica feita por acesso venoso periférico calibroso.
Alternativa B: Correto. A - Vias aéreas: paciente instável, apesar de descrição pobre da avaliação de vias aéreas, é candidato à IOT. B - Respiração: sem alterações específicas. C - Cardiovascular: paciente hipotenso, precisa de reposição volêmica (acesso venoso) e busca de foco de sangramento, sendo o FAST um ótimo exame diagnóstico.
Alternativa C: Incorreto, a realização de janela pericárdica após um FAST é redundante, visto que o FAST já permite visualização do saco pericárdico em busca de tamponamento cardíaco. Lembre-se que a janela é um procedimento diagnóstico, não terapêutico.
Alternativa D: Incorreto, a transfusão sanguínea é recomendada precocemente, mas, em geral, a reposição volêmica sempre é iniciada com cristaloides. O último ATLS coloca a pericardiocentese em segundo plano, reservando-a como procedimento temporário em pacientes com suspeita de tamponamento cardíaco e iminência de PCR, até a possibilidade de toracocentese.
Alternativa E: Incorreto. O diagnóstico de tamponamento cardíaco, nossa principal suspeita, é feito pela clínica associada a FAST ou janela pericárdica, com pouco papel da radiografia de tórax. Apesar de a esternotomia mediana ser trazida pelo ATLS como uma opção terapêutica, sabemos que é um procedimento mais demorado e de difícil execução quando comparado à toracotomia, sendo pouco utilizado em pacientes politraumatizados instáveis.
PRATICANDO...
Paciente vítima de agressão é admitido no Pronto Socorro com hálito etílico, queixa de tontura e náuseas. Ao exame físico apresentava-se: hipocorado +/4, frequência cardíaca de 100 bpm, frequência respiratória de 16 ipm, pressão arterial: 120/70 mmHg, equimose em região toracoabdominal à esquerda. Os achados abaixo indicam laparotomia exploradora, exceto:
a) Sinais de irritação peritoneal.
b) Hipotensão com FAST (Avaliação Ultrassonográfica Direcionada para o Trauma) positivo.
c) Hipotensão com lavado peritoneal negativo.
d) Tomografia Computadorizada de abdômen com sinais de ar livre na cavidade.
A laparotomia exploradora é indicada quando temos sinais de peritonite, quando o lavado peritoneal é positivo (presença de conteúdo entérico bilioso ou fecaloide, aspiração > 10 ml de sangue, concentração de hemácias > 100 mil por mm3, concentração de leucócitos > 500 por mm3, presença de bactérias), quando FAST positivo (visualização de líquido livre na cavidade) ou quando é observado na TC de abdome presença de pneumoperitônio, lesão de víscera oca ou presença de líquido livre em grande quantidade, ou associado a dor intensa, mecanismo de trauma importante e alterações de sinais vitais.
Alternativa A: CORRETA. Sinais de irritação peritoneal (peritonite) indicam laparotomia.
Alternativa B: CORRETA. O FAST positivo + hipotensão indicam necessidade de laparotomia.
Alternativa C: INCORRETA. Como o lavado peritoneal está negativo, não há indicação de laparotomia apenas pela hipotensão. Devemos realizar a ressuscitação volêmica do paciente.
Alternativa D: CORRETA. Como vimos na dica, a presença de sinais de ar livre na cavidade abdominal (pneumoperitôneo) na tomografia indica a necessidade de laparotomia exploradora.
Resposta correta, letra C .
PRATICANDO...
 Um paciente de 57 anos de idade foi encaminhado ao pronto-socorro após ter sido vítima de explosão em ambiente fechado, com inalação de monóxido de carbono, e arremessado contra um pilar. Queixa-se de muita dor abdominal, está agitado, com ultrassom FAST positivo, Glasgow de 14, frequência cardíaca de 156 bpm, pressão arterial de 80 X 60 mmHg e má perfusão periférica. A avaliação das queimaduras mostrou superfície de área queimada maior que 70%. Com base nessa situação hipotética, a prioridade no atendimento inicial do paciente será realizar:
a) laparotomia exploradora, devido ao FAST positivo, se o paciente estiver instável hemodinamicamente.
b) reposição volêmica pela regra de Parkland, devido à extensa queimadura.
c) tomografia de corpo inteiro para melhor avaliação das lesões.
d) drenagem de tórax para tratar o pneumotórax do paciente.
e) intubação orotraqueal para proteger a via aérea do paciente.
O paciente da questão está em estado gravíssimo, mas não se deixe levar por isso! O avaliador quer a CONDUTA INICIAL mais adequada e ela é bem simples. Estamos tratando de um paciente com trauma abdominal com FAST positivo e evidentemente em choque, com 70% da superfície corporal queimada. Tudo ocorreu num ambiente FECHADO e houve INALAÇÃO de CO2. Mesmo sem esse comemorativo, como fazemos questão de enfatizar, a prioridade no trauma é sempre a VIA AÉREA do paciente. ABCDE. Nesse caso, nada de cânula, nada de máscara, o correto é partir para uma intubação de sequência rápida, de preferência realizada por profissional experiente, porque a cada minuto que passa, há edema e a laringoscopia se torna mais dificultosa.
PRATICANDO...
Paciente instável (hipotenso e taquicardico), FAST positivo (mesmo que discreto - fina lâmina) → Cirurgia 
Advanced Trauma Life Support. ATLS 10th edition.
REFERÊNCIAS 
OBRIGADA!