Infertilidade

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Infertilidade
Tatiane Lira – MED UFPE
· 
· Epidemiologia:
· Afeta aproximadamente 10% dos casais.
· Estima-se que esta taxa está aumentando.
· Conceitos:
· Infertilidade: ausência de concepção após 1a de atividade sexual regular (2-4x / semana), s/ a utilização de um método contraceptivo (10-15%), ou de levar uma gestação ao fim. OBS.: 2a (ESHRE). 
· Fecundabilidade: é a probabilidade de se alcançar uma gestação dentro de um ciclo menstrual (em torno de 20%).
· Fecundidade: é a capacidade de se alcançar uma gestação a termo em um ciclo menstrual (em torno de 15%).
· Falhas de concepção:
· Fatos:
· A esterilidade afeta as 6,1 milhões de homens e mulheres americanas; aprox. 10% da população em idade reprodutiva. 
· 25% dos casais em férteis: + de 1 fator etiológico. 
· Em aprox. 40% dos casais em férteis, o homem é a causa isolada ou contribui para c/ a infertilidade. 
· Distúrbios da ovulação são responsáveis por aprox. 25% dos problemas de infertilidade feminina.
· A maioria dos casais inférteis, 85% a 90%, podem ser tratados com terapias convencionais: medicamentos / cirurgia. 
· Enquanto vital p/ alguns pctes, IVF e similares são responsáveis por menos de 5% dos procedimentos e apenas 0,003% dos custos c/ a saúde. 
· Em 12% dos casos, magreza ou obesidade da mulher são a causa. 
· Quando a causa é alteração do peso, as pctes podem conceber espontaneamente se o distúrbio for corrigido.
· Homens e mulheres que fumam apresentam diminuição da fertilidade. 
· O risco de abortamento espontâneo é maior em pctes fumantes. 
· Até 13% da infertilidade feminina é causada pelo fumo. 
· Chlamydia causa aprox. 4-5 milhões de infecções anualmente nos EUA. Se não tratada pode causar infertilidade.
· Se tiver um colo uterino c/ muita infecção, c/ toxinas bacterianas, etc, pode ter comprometimento da regularidade e do muco cervical (que deve estar hialino, cristalino, c/ viscosidade característica), não sendo um ambiente favorável p/ espermatozoide ascender e fecundar o óvulo.
· A investigação do casal objetiva:
· Individualização dos possíveis fatores responsáveis pela infertilidade.
· Orientação da conduta terapêutica.
· Fatores envolvidos na fecundação:
· Fator uterino (cervical e corporal): 
○ Deve ter cavidade endometrial normal, de boa superfície, bem preparada do ponto de vista hormonal.
○ Qualquer fator que interfira no transporte dos espermatozoides e implantação/nutrição/crescimento do embrião, repercutirá na capacidade reprodutiva.
○ Causas + comuns de disfunção corporal:
▪ Malformações. 
▪ Leiomiomas, pólipos.
▪ Sinéquias.
▪ Endometriose.
○ Quanto ao canal cervical:
▪Onde os espermatozoides são armazenados, capacitam-se p/ fertilizar o óvulo e liberados.
▪ P/ disfunções, há influência de:
☆ Quantidade e qualidade do muco (produzido pelas glândulas da endocérvice, protege e permite progressão).
☆ Presença de estenoses cervicais.
· Fator tubário: 
○ Pervidade, presença de peristalse ciliar.
○ A presença de aderências (devido a infecções - como DIP-, endometriose, cirurgias prévias pélvicas) é uma importante causa de disfunção.
· Fator ovariano: 
○ Ovulação é imprescindível.
○ Causas + comuns de disfunção ovariana:
▪ SOP.
▪ Disfunções hipotalâmicas.
▪ Hiperprolactinemia.
▪ C/ a idade, passa por uma ↓ initerrupta do nº de folículos e ↓ qualidade oocitária.
▪ Falência ovariana precoce.
▪ Extremos de peso.
▪ Produção inadequada de progesterona pelo corpo lúteo na 2ª fase do ciclo e início da gravidez.
· Fator masculino: 
○ Espermatozoide tem que ser de boa qualidade.
○ Disfunção:
▪ 1 ou + anormalidades na análise semial.
▪ Função sexual inadequada ou disfunção ejaculatória.
· Fator psicoemocional: também interfere muito.
· Propedêutica básica p/ infertilidade conjugal:
· Anamnese: fatores importantes
○ Idade: 
▪ Mulher atinge pico de fertilidade aos 25a e cai consideravelmente após 35a (devido menor coorte de folicular ovariana e produção + precoce do pico de estradiol).
▪ Homem atinge pico de fertilidade aos 35a e diminui nitidamente após 45a (devido ↓ níveis de testosterona e ↑ gonadotrofinas - associado a ↓ produção de espermatozoides e ↑ desproporcional de gametas anormais). 
○ Tempo de tentativa: quanto maior o tempo, menor a probabilidade.
○ Frequência das relações sexuais.
○ Medicamentos em uso, história de quimiot/radiot, consumo de drogas, exposições ambientais ou ocupacionais.
○ História familiar de malformações, retardo mental ou falhas reprodutivas de repetição.
○ Na mulher:
▪ Regularidade menstrual: indica que o problema não é no sistema endócrino.
▪ Antecedentes cirúrgicos pélvicos: possibilita presença de aderências, que reduzem a capacidade reprodutiva.
▪ Antecedentes de endometriose (dismenorreia é secundária e progressiva), doença inflamatória pélvica, dor pélvica (principalmente cíclica: pode indicar endometriose).
▪ Paridade prévia.
○ No homem:
▪ Se teve caxumba que comprometeu o testículo, se levou alguma pancada: pois quebram a barreira hematocelular e os antígenos espermátides podem cair na circulação e gerar resposta imunológica de autoimunidade.
▪ Antecedente cirúrgico testicular.
· Exame físico: 
○ Peso, altura, IMC, biotipo, PA.
○ Palpação da tireoide.
○ Avaliação das mamas p/ procura de galactorreia.
○ Avaliação da distribuição dos pelos em busca de sinais de hiperandrogenismo.
○ Exame ginecológico completo:
▪ Procura dores, massas pélvicas/abdominais, conteúdos vaginais anormais.
▪ Tamanho, forma, posição e mobilidade uterina.
▪ Alterações nas regiões anexiais ou em fundo de saco vaginal.
· Exames complementares:
○ Sorologias p/ toxoplasmose, CMV, HB, rubéola, herpes simples, HTLV, HIV.
○ Fator masculino: espermograma
▪ Análise de características objetivas em uma amostra de sêmen comparadas c/ valores de referência da OMS.
▪ Pelo menos 2 amostras devem ser avaliadas no mesmo laboratório.
▪ Limites + baixos do sêmen normal são:
☆ > 20x106 mL.
☆ > 50% de motilidade progressiva.
☆ > 30% formas normais.
▪ Valores de referência OMS:
▪ Em casos de problemas identificados, pode-se fazer: análise hormonal, avaliação genética e biópsia testicular.
○ Fator tubo-peritoneal: 
▪ Histerossalpingografia (HSG):
☆ Analisa a perviedade tubária.
☆ Injeção de contraste pelo colo do útero + uma série de Rx da pelve p/ analisar passagem do contraste pelas tubas e se está havendo depósito desse contraste na cavidade peritonial.
☆ Prova de Cotte +: contraste extravasa p/ cavidade abdominal bilateralmente.
☆ Alterações possíveis: trompa fixa/aderida, trompa c/ alguma dilatação no seu percurso, tromba c/ obstrução, etc.
☆ Mas só consegue avaliar ⅓ ou ⅔ da trompa.
Pregueamento da trompa.
Trompa completamente obstruída 
(não vê o trajeto)
▪ Histerossonografia (HESG): 
☆ Técnica semelhante à HSG.
☆ USG TV feita c/ injeção de líquido (injeção de soro fisiológico + comumente).
☆ Acompanha o trajeto até sua saída na cavidade abdominal, avaliando a permeabilidade tubária.
▪ Videolaparoscopia (VLSC):
☆ Padrão ouro p/ diagnóstico de doença tubária e peritoneal.
☆ Permite visualização direta das estruturas pélvicas.
☆ Introduz sistema óptico na cavidade abdominal após insuflação prévia por CO2.
☆ P/ avaliar permeabilidade tubária faz-se cromotubagem.
☆ Se introduz manipulador uterino e injetada solução de azul de metileno diluída através do colo.
☆ Cora-se a trompa e vê o contraste passando e se depositando na cavidade.
☆ Dá uma ideia bem + real por ver o processo dinâmico.
☆ Indicado quando há alteração nos anteriores ou evidências de doenças pélvicas.
☆ Permite tto imediato das lesões encontradas.
○ Fator ovariano: 
▪ A maioria dos métodos se baseia na produção de progesterona pelo corpo lúteo após a eclosão do folículo.
▪ Curva de temperatura basal:
☆ Pcte registra sua temperatura pela manhã num gráfico.
☆ Não é um preditor confiável de ovulação.
▪ Dosagem seriada da progesterona plasmática:
☆ Chega ao máximo na metade da 2ª fase do ciclo (21d).
☆ Sua elevação é evidência indireta e retrospectiva da ovulação.
☆ Depois, c/ fecundação, começa a declinar até que haja a descamação endometrial.
☆Ela acima de 8 ng/mL tem maior taxa cumulativa de probabilidade de gravidez (função lútea normal).
▪ USG TV seriada:
☆ Demonstra a modificação evolutiva do endométrio (padrão trilaminar).
☆ Acompanha o crescimento folicular.
☆ Identifica a presença do folículo dominante e seu desenvolvimento.
☆ Antecipadamente, pode servir p/ avaliação da reserva funcional ovariana pela contagem de folículos antrais:
▪ Biópsia de endometrio (BE):
☆ Hoje está em desuso por ser método invasivo.
☆ Histologia do endométrio tem correlação c/ produção de progesterona.
☆ Pode assinalar assincronia entre componentes glandular, vascular e estromal.
☆ Então, biopsia e vê o grau de secretor que o endométrio é.
☆ Se tiver c/ transformações secretoras atrasadas em 2d ou + do que era p/ estar, significa uma insuficiência lútea (que leva a distúrbio do endométrio e dificuldade de nidação).
▪ Ecografia TV c/ doppler.
▪ Níveis de prolactina:
☆ Em mulheres c/ sintomas de anovulação, galactorreia ou tumor hipofisário.
▪ Androgênios:
☆ Em pctes c/ histórico de oligo/amenorreia e sinais clínicos de hiperandrogenismo.
▪ Monitorização do LH:
☆ Ovulação ocorre 10-12h após pico de LH (elevação em 3x do nível basal).
☆ Pouco valor na propedêutica pois não muda a conduta.
▪ Avaliação da reserva ovariana:
☆ A ovulação depende do nº de folículos primordiais no ovário.
☆ Está indicado antes de iniciar tto c/ indução da ovulação, mulheres > 35a, infertilidade s/ causa aparente, história familiar de FOP, cirurgia ovariana prévia à estimulação c/ gonadotrofina.
☆ Podem ser realizados: testes clínicos (o melhor preditor ainda é a idade), FSH basal, estradiol basal, teste do Citrato de Clomfeno, teste de Effort, contagem dos folículos antrais, inibina B, hormônio antimulleriano.
○ Fator uterino:
▪ Cervical: 
☆ Escore cervical:
》Estudo do muco cervical.
》Muco aumenta 10x durante o período periovulatório (c/ aumento de 3/5x do estradiol): ductibilidade, pode chegar a 14cm formando fio s/ quebrar, cristalização em forma de folha de samambaia (e quando + ramificada for, maior o nível de estrogênio circulante).
☆ Teste pós-coito (TPC):
》Colhe material da endocérvice após 4-12h da relação e observa no microscópio como está o espermatozoide.
》Analisa relação do espermatozoide c/ muco da pcte: se estão móveis e íntegros ou imobilizados e c/ lesões da cápsula (mas não fornece dados suficientes p/ avaliar qualidade do sêmen).
》Seu uso não é + recomendado pois não tem valor preditivo nas taxas de gravidez.
▪ Corporal:
☆ Histerossalpingografia (HSG):
》Avalia a configuração uterina.
HSG normal
Útero arqueado (alteração anatômica discreta por má fusão dos ductos de Muller).
☆ USG:
》Vê se o útero tem miomas, adenomiose, tumores, pólipos: toda alteração que afetar a regularidade da superfície endometrial pode levar à infertilidade.
OBS.: miomas intramurais e subserosos tendem a interferir menos do que os intracavitários / submucosos.
☆ Histerossonografia (HESG): 
》Vê principalmente pequenas lesões de cavidade que apresentam diferentes características (pólipo, mioma submucoso, sinéquia intrauterina).
》Endométrio = ecogênico / fluído = anecoido / miométrio = hipoecoico.
 
☆ Histeroscopia (HSC):
》Padrão ouro p/ avaliação de doenças da cavidade uterina.
》Distende-se a cavidade e imagens são obtidas por meio de sistema ótico.
》Analisa lesões intravavitárias (possíveis sinéquias, pólipos, miomas submucosos, septos), tamanho e forma da cavidade (descartando possíveis malformações) e alterações endometriais.
》Permite visualização direta.
 
○ Fator imunológico: 
▪ T. aglutinação.
▪ Imobilização.
▪ T. microesferas.
○ Fator psicossomático:
▪ Avaliação dirigida.
· Anormalidades que podem ser encontradas nos exames complementares:
· Pólipo endometrial.
· Pólipo cervical.
· Pólipo cornual.
· Sinéquias intra-uterinas.
· 1ª categoria:
· Exames de rotina básicos na investigação da infertilidade: 
○ Espermograma.
○ Dosagens hormonais: FSH e estradiol basais, prolactina, TSH, T4 livre, progesterona (p4) de 2ª fase.
○ HSG ou videolaparoscopia*.
*Não faz parte da propedêutica inicial.
· Opções terapêuticas:
· Indução da ovulação (citrato de clomifeno, gonadotrofinas, metformina).
· Reprodução assistida (inseminação intrauterina, fertilização in vitro - FIV, doação de óvulos e sêmen).
· Além do tto de alterações específicas de cada fator.