Caderno completo Saúde da Mulher I

Prévia do material em texto

1 Letícia Souza 70B FCMMG 
Anotações das aulas 
Saúde da Mulher I 
 
AULA 1 
 
♥ Semiologia do Aparelho Genital 
Feminino 
 
História da Moléstia Atual 
Muitas vezes, a HMA não existe, a mulher vai 
para fazer o preventivo. Então é importante 
construir a HMA perguntando sobre 
sangramentos genitais, corrimentos, dores 
pélvicas. 
 
Perguntar intervalo da menstruação, 
duração, volume do fluxo menstrual (quantos 
absorventes, se acorda à noite para trocar). 
 
Ciclos muito prolongados podem fazer anemia 
ferropriva. 
 
Sobre os corrimentos, é interessante 
investigar cor, sintomas associados, odores. 
 
As características da dor pélvica envolvem 
momento da ocorrência (durante o ciclo 
menstrual, relações, etc). 
 
História Gineco-Obstétrica (HGO) – história 
menstrual e desenvolvimento sexual. 
 
Idade da telarca/pubarca/menarca  
desenvolvimento progressivo, nessa ordem. 
 
Na história menstrual, fala-se do ciclo e 
sintomas associados (cólicas e manejo da dor 
da cólica), DUM (não precisa saber o dia 
exato, pode ser mais ou menos) – saber risco 
de gravidez, distúrbio hormonal. 
 
Para colher o preventivo, a paciente não pode 
estar menstruada (deve estar 3 dias sem 
menstruação). 
 
Idade da menopausa  menopausa não é 
período de tempo (isso seria climatério). A 
menopausa é a data da última menstruação. 
 
 
HGO: história sexual 
Início da atividade sexual e número de 
parceiros podem influenciar o contato com as 
infecções e sua progressão. (Pode influenciar 
no tipo de HPV). 
 
Perguntas sobre libido, orgasmo e frequência 
do coito caso a paciente deseje engravidar. 
 
Dispareunia no início da relação ou durante a 
penetração profunda; perguntar sobre 
contato com ISTs. 
 
HGO: Contracepção 
Uso de qual método, há quanto tempo e 
possíveis efeitos colaterais. 
 
HGO: Antecedentes obstétricos 
GPA -> gesta / pare / aborta 
 
Parto: normal ou cesariana. 
Filhos vivos, natimortos, morreram na 
primeira semana. 
 
Questionar sobre peso dos RN, intercorrência 
na gestação, idade na primeira e última 
gestação e amamentação. 
 
Aborto: espontâneo ou provocado  entrar 
também em gravidez ectópica ou doença 
trofoblástica gestacional (mola hidatiforme). 
 
Qualquer manipulação do colo altera fibra de 
colágeno no colo, e a dilatação para fazer 
curetagem abre o colo à força, o que pode 
lesar e fazer uma cicatriz. Numa gestação 
futura, pode-se aumentar o risco de um parto 
prematuro por causa disso. 
 
O nosso código de Ética não nos obriga a 
denunciar o aborto provocado à polícia. 
 
História Pessoal Pregressa 
Perguntar sobre as moléstias crônicas e há 
quanto tempo ela possui apenas por 
identificação, não precisa perguntar sobre 
dosagens e trocas de medicamento. 
 
 
2 Letícia Souza 70B FCMMG 
(Hipertensa há 20 anos, em uso de X – é 
suficiente). 
 
Alguns remédios podem interferir na secreção 
hormonal. O DM por exemplo aumenta o risco 
de doenças tromboembólicas. 
 
Perguntar sobre cirurgias prévias, 
mamoplastias redutoras ou próteses de 
mamas. 
 
Psicofármacos  hiperprolactinemia 
Antibióticos  candidíase 
Tamoxifeno  hiperplasia do endométrio 
Corticoide, Heparina, hormônio tireoidiano 
 osteoporose 
Anticonvulsivante  osteoporose e redução 
da eficácia dos COC (contraceptivos orais 
combinados) 
 
Hábitos de Vida 
Ingestão de derivados do leite 
(principalmente no climatério e gravidez), 
hábito de atividade física, ingestão de 
nutrientes. 
 
Álcool (o quanto bebe pode estar associada à 
alterações metabólicas, como esteatose 
hepática), tabagismo, uso de drogas 
psicotrópicas  tratamento para interrupção 
de tabagismo. 
 
História Familiar 
Hipertensão, dislipidemia, diabetes, 
coronarioplastia, osteoporose, câncer de 
mama, câncer de ovário, doença 
tromboembólica  mães, avós, irmãs ou 
filhas. 
 
Mae que teve trombose na gravidez pode 
sugerir trombofilia na paciente que impede a 
utilização de pílulas. 
 
Paciente obesa com mãe hipertensa e pai 
diabético pode precisar de intervenção 
preventiva. 
 
Exame Físico 
Acima de tudo, respeito e boa comunicação. 
 
Pede-se para a paciente trocar a roupa, 
orienta-se a colocar a camisola com o aberto 
para frente, orientando a tirar a calcinha e o 
sutiã. 
 
Deve-se explicar todo procedimento antes de 
encostar a mão na paciente. Até mesmo antes 
de aferir a pressão. 
 
Itens básicos do consultório 
(++++) Frasco para colher a citologia, 
especulo, material para colher a citologia, 
pinça para rastreamento, gaze, luva. 
 
A mesa deve ser arrumada antes da paciente 
entrar na sala. 
 
Exame Clínico Geral 
Dados vitais: pressão, FC, peso, altura, IMC e 
palpação da tireoide (se paciente tiver fator 
de risco ou acima dos 40 anos). 
 
Ausculta respiratória se a paciente tiver 
queixa, e ausculta cardíaca se for possível em 
todas as consultas. 
 
A palpação abdominal na ginecologia ocorre 
em busca de massa ou fígado palpável, 
principalmente em pacientes em uso de ACO. 
 
Ectoscopia 
Sinais de hiperandrogenismo (aumento de 
secreção de testosterona)  índice de 
Ferriman – avalia-se subjetivamente a 
quantidade de pelos da paciente. Pontua-se 
de 1 a 4 áreas com distribuição de pelos 
predominante masculina (mento, peito, 
malar, abdome superior, costas, raiz das 
coxas e nádegas). Score > 8: 
hiperandrogenismo clinico. 
 
Exame Físico Especial 
Formado por exame de mama, exame de 
órgãos genitais externos, exame dos órgãos 
genitais internos e exame especular. (Mais 
detalhadamente nas aulas de TH) 
 
Exame da Mama 
 
Inspeção estática: simetria, volume, formato, 
contorno, presença de abaulamentos, 
retrações e cicatrizes. 
 
Inspeção dinâmica: rastreamento de câncer 
de mama – mama mexe em cima do peitoral 
e pode ser visualizada aderência. 
 
 
3 Letícia Souza 70B FCMMG 
Pede-se a paciente para levantar a mão e 
colocar a mão na cintura. 
Palpação de linfonodos axilares supra e infra-
claviculares – principais linfonodos de 
drenagem da mama: detecção de linfonodo 
acometido no câncer de mama. 
 
Se a paciente tiver sudorese excessiva é 
interessante utilizar a luva. 
 
A palpação deve ser feita nas duas mamas, 
abrangendo os quatro quadrantes. O objetivo 
é identificar nódulos, consistência, 
mobilidade, sensibilidade e regularidade 
deles. 
 
A expressão da mama não é rotina, mas é 
feita para verificar se há secreção saindo do 
mamilo (realizar se houver queixa ou 
anormalidade da mama). 
 
Exame dos órgãos genitais externos 
Para realizar o exame da genitália externa, 
faz-se inspeção estática e dinâmica. 
 
Inspeção estática: distribuição dos pelos 
pubianos, desenvolvimento dos pequenos e 
grandes lábios e presença de lesões  avisar 
a paciente antes de colocar a mão e porque 
está colocando (conotação sexual do exame). 
 
Estágios puberais de acordo com os critérios 
de tanner. 
 
Inspeção dinâmica: distopias genitais (pedir a 
paciente para tossir – dá para ver a parede 
vaginal protundindo e chegando perto da 
carúncula himenal), prolapso uterino, cisto e 
retocele, perda de urina. 
 
Exame dos órgãos genitais internos 
Passagem do espéculo de Collins (espéculo I, 
II e III) 
 
Ao passar o espéculo, consegue-se ver o 
conteúdo vaginal, a parede vaginal e a 
visualização do colo uterino  corrimento 
(cândida, vaginose bacteriana, tricomoníase) 
 
O resíduo vaginal é o primeiro que se vê. Após 
isso, faz-se a coleta do material de citologia 
para rastreamento do câncer de colo de 
útero. 
 
Coleta de citocolposcopia: especulo, lamina, 
material para colher na endocérvice e 
ectocérvice. 
 
Introduz-se dentro do orifício externo para 
colher o material da endocérvice, depois 
colhe o material para ectocérvice e fixa na 
lamina após isso  tipos de células são 
diferentes na endo e ecto. 
 
Citobrush e espátula de aires (orifício 
externo, giro 360 e colhe material) 
 
NUNCA fazer mutuado de célula, e fazer 
esfregaço. 
 
Visualização direta com ácido acético para 
rastreamento de CA de colo 
Há condensação das proteínas e visualiza-se 
as células um pouco mais esbranquiçadas 
(muitaproteína, núcleo muito proliferado – 
infecção pelo HPV que faz proliferação 
nuclear exarcebada). 
 
Sensibilidade de 69 a 79% 
 
Teste de Schiller (1928) 
Uso de solução de lugol para rastreamento de 
Ca de colo. 
 
Toque retal bidigital 
A endometriose pode acometer ligamento 
uterosacro e pode ser identificada pelo toque 
retal. 
 
Indicações: 
 
Exames de Rotina 
DM, avaliação tireoidiana, dislipidemias, 
osteoporose, sorologias IST/AIDS. 
Câncer de colo uterino, câncer de mama, 
câncer colorretal. 
 
Câncer de endométrio e câncer de ovário são 
mais clínicos e geralmente não precisam de 
exames. 
 
Rastreamento de câncer de mama 
Mamografia  40-49 anos a cada dois anos // 
entre 50-69 anos mamografia anual. 
 
Rastreamento de câncer de colo 
Citologia oncótica – a partir dos 25 anos em 
todas as mulheres que já iniciaram atividade 
 
4 Letícia Souza 70B FCMMG 
sexual a cada 3 anos, se os dois primeiros 
forem negativos. 
 
 Atenção às mulheres de violência 
doméstica e/ou sexual. 
 
Protocolo do Ministério da Saúde. 
 
♥ Semiologia da Gestante 
 
Cuidados com a gestante 
Identificação (idade, raça, profissão, estado 
civil, naturalidade). 
 
História pregressa (doenças crônicas, uso de 
medicação, hemotransfusões) 
 
História familiar (diabetes, HAS, pré-
eclampsia, malformações congênitas, 
gemelaridade) 
 
Anamnese ginecológica 
Ciclos menstruais (IG, irregularidade 
menstrual que pode sugerir SOP) – duração, 
intervalo, regularidade. 
 
MAC prévios, infertilidade de esterilidade 
(tratamento). 
 
DST 
 
Cirurgias ginecológicas (idade de indicação), 
patologias mamárias, última colpocitologia 
oncótica (data e resultado). 
 
Número de parceiros, coitarca, dispareunia. 
 
Anamnese obstétrica 
Número de partos – domiliciares / 
hospitalares / vaginais espontâneos / fórceps 
/ cesáreas e indicações. 
 
Número de abortamentos – espontâneos / 
provocados / complicações por infecções / 
curetagem pós abortamento 
 
Número de filhos vivos, idade na primeira 
gestação, intervalo entre as gestações 
(gravidez no puerpério pode ter complicação 
em parto normal – risco de rotura uterina), 
intercorrências ou complicações em 
gestações anteriores ou puerpérios, história 
de aleitamento pregresso. 
 
Diagnóstico de gravidez 
História clínica (atraso menstrual), exame 
clínico e exames complementares 
 
Sinais de presunção: náusea, mastalgia, 
poliúria, fadiga, desconforto abdominal 
(empachamento, distensão). 
 
Tubérculos de Montgomerry (8 semanas), 
Rede venosa de Haller (16 semanas) 
Borramento da aréola secundária – perde a 
definição e mamilo escurece (20 semanas) 
 
Sinais de probabilidade: aumento do volume 
uterino (palpação a partir do toque bimanual 
– uma mão na vagina e outra no abdome – 
útero aumenta de volume e chega perto da 
sínfise púbica). 
 
Sinal de Piskacek: O útero no toque é 
assimétrico, não tem mais o contorno regular 
da paciente não gravida – local de 
implantação fica assimétrico. 
 
Sinal de Hegar: Consistência amolecida do 
útero – aparece por volta de 6 a 8 semanas. 
 
Sinal de Oslander: palpação de pulsação da A. 
Vaginal na palpação lateral do útero no fundo 
do saco – por volta das 8 semanas. 
 
Sinal de Nobile-Budin: útero de formato 
globoso – por volta das 8 semanas. 
 
O influxo de sangue modifica a coloração da 
vagina: 
 
Sinal de Jacquemier ou Chadwick: vulva 
congesta e violácea (mais arroxeado, e não 
rosa) – por volta das 8 semanas 
 
Sinal de Kluge: mucosa vaginal violácea 
(arroxeada) – por volta das 8 semanas 
 
Sinais de certeza: dosagem sérica de HCG 1 
semana após fertilização (o VR é muito amplo 
e não se pode determinar IG por meio dela). 
 
Ultrassonografia TV: entre 5 e 6 semanas 
consegue-se ver o saco gestacional. E entre 6 
e 7 semanas pode-se ver o eco embrionário 
(deve-se ver, necessariamente – se não tiver, 
tem que procurar pois pode ser gravidez 
ectópica). 
 
5 Letícia Souza 70B FCMMG 
Ausculta BCF fetal (sonar) com 12 semanas. 
 
Sinal de Puzzos: rechaço fetal intra-uterino – 
12 semanas. 
 
Movimentação fetal a partir de 18 semanas, 
mas é mais fácil perceber a partir de 20 
semanas. 
 
Datação da Gravidez – cálculo da IG 
Calculada em semanas 
 
Baseada na DUM 
Somam-se os dias desde a DUM até a data 
atual, e divide-se por 7. 
 
Baseada no USTV 
Somam-se os dias desde a data do ultrassom 
até a data atual, e divide-se por 7. 
Acrescenta-se ao valor encontrado a IG do 
ultrassom. 
 
Cronologia da Gestação 
Duração da gestação: 280 dias ou 40 semanas 
(DUM) 
 
DPP (Data Provável do Parto): Regra de 
Nagele 
 
DUM (07/12/2020) + 7D – 3M = DPP 
14/09/2021 
 
IG HOJE 02/03/2021 
 
Dezembro: 31-8 =24 
Janeiro = 31 
Fevereiro = 28 
Março = 2 
 
Total: 85/7 = 12 semanas e 1 dia. 
 
Terminologia clínica para a duração da 
gestação 
Aborto: < 22 semanas 
Pré-termo: <37 semanas 
Termo: 37 semanas e 41 semanas 
Pós termo: > 42 semanas 
 
Aborto: todo feto com menos de 500g, e/ou 
menor que 25cm ou menos que 22 semanas de 
gestação. 
 
Nascido vivo: manifesta qualquer sinal de 
respiração após 22 semanas 
Nascido morto: óbito fetal nascido acima de 
22 semanas sem respirar. 
 
Exame Físico Geral 
Postura, biometria, dados vitais, higiene 
bucal e palpação da tireoide, tórax (ausculta 
respiratória e cardíaca), abdome (vísceras), 
extremidades (varizes e EMI) 
 
Exame Ginecológico 
Mamas (mamilos rasos e invertidos podem 
dificultar a amamentação) 
Períneo e vulva, exame especular 
(corrimento). 
 
Exame Obstétrico 
Inspeção (estrias e lesões de pele), medida do 
útero – fita (a partir de 12 semanas). 
 
Palpação obstétrica (manobras) 
1ª manobra  fundo uterino 
2ª manobra  posição e situação fetal 
3ª manobra  apresentação fetal: pélvico ou 
cefálico 
4ª manobra  descida da apresentação 
 
Ausculta fetal 
Baseada na manobra para saber onde está o 
feto. O estetoscópio de Pinard pode ser o 
instrumento usado em torno de 20 semanas 
de gestação  mas na prática, não se escuta 
bem  mais fácil auscultar pelo dorso. 
 
Taquicardia > 160 
Bradicardia < 110 
 
Dilatação e apagamento no do colo no 
exame físico 
O colo do útero é visível e se dilata como um 
todo. No trabalho de parto, o colo se abre 
para a saída da criança. 
 
No exame, essa avaliação não é indicada a 
não ser que existam queixas. A partir de 4cm 
de dilatação, significa que a paciente já está 
entrando em trabalho de parto e a avaliação 
acontece a partir da palpação bidigital. 
 
 
 
 
 
 
 
6 Letícia Souza 70B FCMMG 
AULA 2 
 
♥ Fisiologia do Ciclo Menstrual 
 
Eixo Reprodutivo Feminino 
GnRH (Hipotálamo)  LH e FSH (Hipófise)  
Maturação folicular (ovários)  estrogênio, 
progesterona e testosterona (útero) 
 
Inibina  inibe a hipófise 
 
Hipotálamo 
Estrutura neural 
 
Localização: base do encéfalo, acima do 
quiasma óptico, abaixo do terceiro ventrículo 
 conexão hipotálamo-hipófise 
 
GnRH 
Secretado pelo núcleo arqueado, com 
secreção pulsátil e varia em frequência e 
amplitude durante o ciclo (permite variação 
na secreção de FSH e LH)  ação na 
adenohipófise 
 
Possui meia-vida curta, de 2 a 4min. 
 
Antes da ovulação: alta frequência, baixa 
amplitude 
Após ovulação: baixa frequência, alta 
amplitude 
 
Hipófise 
Interior da sela túrcica, divisão anatômica em 
neurohipófise (lobo posterior) e 
adenohipófise (lobo anterior). 
 
Neurohipofise: produção de oxitocina e ADH 
Adenohipófise: prolactina, FSH e LH, TSH, 
ACTH, GH. 
 
Ovários 
Produção de gametas e secreção hormonal 
(estrogênio, progesterona e androgênio). 
 
Dividido anatomicamente em córtex, medula 
e hilo. 
 
Estrutura funcional: folículo (estrogênio), 
corpo lúteo (progesterona) e estroma 
(androgênios). 
 
 
Desenvolvimento folicular 
20ª semana de gestação  6 a 7 milhões de 
oócitos 
 
Nascimento  1 a 2 milhões de oócitos 
 
Puberdade  300 a 500 mil – estágio 
diplóteno da meiose 
 
300 a 400 oócitos serão ovulados durante toda 
a vida reprodutiva. 
 
Processo de recrutamento 
A cada ciclo menstrual, ocorre recrutamento 
de 1000 oócitos. 
 
Na genética,as células germinativas são 
derivadas do endoderma, entram na crista 
genital e se transformam em oogonia  
multiplicação por mitose até o início do 
segundo trimestre (6-8 semanas)  oogonias 
continuam sua divisão mitotica, aumentando 
o número, até que atinja o máximo de 6 a 7 
milhoes de oogonias diploides (entre 16 e 20 
semanas) de gestação  divisão meiótica  
para o desenvolvimento, e volta a crescer 
quando ocorre recrutamento folicular. 
 
Ao nascimento, ocorre atresia de 2 milhoes 
de oócitos. 
 
O ovário produz hormônio esteroide e 
recrutamento e desenvolvimento dos 
folículos ovarianos para que ocorra a 
ovulação. 
 
Ciclo Menstrual Ovariano 
Fase folicular  desenvolvimento dos 
folículos primordiais até a fase ovulatória 
 Duração de 10 a 14 dias 
 Seleção do folículo dominante 
 A primeira fase do desenvolvimento 
folicular pode variar em duração 
 
Folículo primordial -> oócito primário, 
envolvido por 1 única camada de células 
foliculares planas. 
O crescimento inicial do folículo primordial 
independe do estímulo de gonadotrofinas. 
Ocorre formação de gap junctions entre 
células da granulosa e oócito -> permitem 
troca de nutrientes, íons e moléculas 
reguladoras: 
Inibem: inibinas e hormônios anti-mullerianos 
 
7 Letícia Souza 70B FCMMG 
Estimulam: BPM, atividas, GF-9 
 
Folículo primordial  folículo primário 
(células assumem aspecto mais cuboide)  
multiplicação das células da granulosa e 
desenvolvimento da lamina basal. 
 
Folículo secundário  duas camadas de 
células da granulosa 
 
Diferenciação das células do estroma (teca 
interna e teca externa) – fornecem 
androgênio para células da granulosa fazerem 
esteroidogenese. 
 
A partir deste estagio, o folículo passa a ser 
mais sensível ao FSH 
 
Folículo terciário  aparecimento de 
receptores de FSH e crescimento guiado pelo 
FSH. Aparecimento da células da teca  
produção de esteroides propriamente dita 
(androgênio, estrogênio e progesterona). 
 
Folículo primário tardio = folículo pré-antral 
 
Papel dos androgênios na fase folicular inicial 
 androgênios – aromatização  estrogênio 
OU 5 alfa redução  androgênios finais 
 
Dependendo do tanto de androgênio 
produzido, pode haver inibição ou 
estimulacao da produção. 
 
ESTEROIDOGENESE 
Tira átomo de carbono até chegar na 
molécula final (estrogênio) 
 
Folículo antral  formação da cavidade 
antral – fluido folicular – hormônios, fatores 
de crescimento e ocitocina. 
 
No folículo pre-antral, as células da granulosa 
diferenciam-se os cumulus oophorus. 
 
Células da granulosa do folículo antral 
possuem função de suporte 
 
Cumulus oophurus – função predominante de 
suporte ao crescimento e diferenciação do 
óvulo 
 
Células da granulosa mural – parede do 
folículo e função endócrina proeminente 
Células da teca 
Teoria das 2 celulas e 2 gonadotrofinas 
Nas células da teca, o colesterol e 
transformado em androgênios pelo LH – 
difusão para as células da granulosa – 
estimulo do FSH – transformado em 
estrogênio 
 
De acordo com a quantidade de estrogênio 
que determina se o processo de 
transformação vai continuar ou cessar. 
 
Seleção do folículo dominante 
O sucesso do folículo depende de sua 
capacidade em converter um microambiente 
androgênico em microambiente estrogênico. 
 
Estrogênio dentro do folículo dominante tem 
interação hipofisária e interação local com o 
FSH dentro do folículo. 
 
O FSH aumenta o número de células da 
granulosa, que acarreta o aumento do 
estrogênio e também o número de receptores 
de LH nas células da granulosa. 
 
FSH + estrogênio  aumenta o número de 
receptores de FSH nas células da granulosa. 
 
LH  o LH aumenta o número de receptores 
de LH nas células da granulosa (ocorre 
aumento tbm de androgênios – testosterona). 
 
Estrogênio em excesso  feedback + do FSH 
a nível folicular (aumenta o número de 
receptor de FSH no folículo dominante), 
feedback – do FSH a nível hipotalâmico e 
hipofisário (diminuir a secreção de FSH), 
feedback + do LH a nível hipofisário. 
 
No folículo dominante, há muito receptor de 
FSH, mesmo que o FSH sérico esteja 
diminuindo. O estrogênio inibe o 
desenvolvimento de todos os folículos, menos 
o dominante. 
 
Folículo tem tudo, o oócito é o que fica no 
meio. 
 
 A seleção do folículo dominante é 
estabelecida durante os 5/7 primeiros dias 
do ciclo menstrual – maior número de 
células da granulosa, maior número de 
receptores de FSH e maior número de 
 
8 Letícia Souza 70B FCMMG 
receptores de LH, maior vascularização 
das células da teca e maior nível de 
atividade da aromatase (tem menos 
testosterona, tem muito receptor de 
FSH). 
 
Papel do LH na fase folicular 
 Quanto maior o LH, maior a produção de 
androgênios – que exerce feedback 
positivo na produção de estrogênios 
 Estrogênios em baixa concentração, inibe 
o LH, quando estão em alta, estimulam o 
LH. 
 
 A concentração elevada de estrogênio 
(>200pg/mL) quando é prolongada 
estimula o pico de LH no meio do ciclo 
 
Aumenta estrogênio, diminui FSH. Quando 
aumenta o estrogênio por tempo prolongado, 
deflagra-se o pico de LH (ovulação). O pico do 
FSH é atuante somente no folículo 
dominante. 
 
O FSH não sofre influência só do estrogênio, 
sofre influência também do hormônio inibina, 
produzido pelos demais folículos (inibe). 
Quando os outros folículos entram em atresia, 
a inibina para de ser produzida e para de 
exercer o efeito inibitório no FSH, por isso ele 
tem condições de fazer um pico antes do pico 
do LH. Mas esse pico é apenas no folículo 
dominante. 
 
Fase ovulatória  determina folículo 
dominante 
 Recomeço da meiose 
 Luteinização das células da granulosa para 
produção de progesterona (LH) 
 Ovulação 
 
Progesterona, LH, prostaglandinas E e F e 
enzimas proteolíticas  atuam no folículo 
para promover a ovulação 
 
Folículo primordial  desenvolvimento das 
células da granulosa  FSH no folículo 
secundário e terciário  conversão em 
células que envolvem o estroma em células 
da teca  cavidade antral  quanto maior o 
crescimento folicular, maior a produção de 
estrogênio e androgênios, aumentando a 
cavidade antral  maior quantidade de 
receptor de FSH e LH  extrusão do óvulo. 
O LH faz o oócito assumir a meiose e fazer 
com que as células da granulosa sejam 
produtoras da progesterona. 
 
Fase lútea (secretora) 
 Células da granulosa do folículo pre-
ovulatório aumentam o volume e assumem 
coloração amarelada. 
 
A produção de progesterona promove 
sustentação do endométrio na fase lútea, 
inibindo o recrutamento de novos folículos 
(inibição do LH, sem produção de androgênio 
e estrogênio). Também promove manutenção 
da gestação inicial, até que a placenta 
assuma esse papel sozinha (7 a 9 semanas). 
 
A progesterona atua na hipófise cessando o 
estimulo para LH. 
 
Promove epitelização e vascularização do 
endométrio para recebimento do embrião. 
 
Progesterona, estradiol e inibina A  
feedback negativo  diminuição do FSH e LH. 
 
Células da granulosa luteinizadas 
Sofrem ação tbm do LH, não só do FSH. Por 
meio do colesterol, produzem androgênio e 
estradiol e progesterona também. 
 
No início do ciclo menstrual, as células da 
granulosa reagem somente ao FSH. Agora elas 
já tem receptores suficientes para reagir ao 
LH. 
 
Na transição da fase lútea para a fase 
folicular, ocorre diminuição do corpo luteo e 
da secreção de inibina A. 
 
Os outros doliculos em crescimento começam 
a produzir a inibina B  há diminuição da 
inibina A pelo corpo luteo e aumento da 
inibina B pelos foliculos  novo recrutamento 
 novo ciclo menstrual. 
 
Ciclo Menstrual Endometrial 
Menstruação, Proliferação, Secreção 
 
Endométrio – Camada funcional (descama na 
menstruação), camada basal (reconstrução 
após menstruação).  miométrio, arteríolas 
espiraladas (nutrição do endométrio). 
 
 
9 Letícia Souza 70B FCMMG 
Fase folicular  estímulo de estrogênio 
Fase lútea  fase secretora 
Menstruação  destruição da camada inteira 
 
Se não ocorre fecundação,o corpo lúteo se 
desintegra e ocorre a menstruação. 
 
MENSTRUAÇÃO 
Sangue proveniente dos capilares e arteríolas 
do endométrio – descamação da camada 
funcional do endométrio 
 
Não contém fibrinogênio, propriedades 
antifibrinolíticas -> ausência de coágulos 
 
Agregados de hemácias, substancias 
mucoides, mucoproteínas, glicogênio que se 
formam na vagina. 
 
Volume: 30 a 80mL 
Duração: 3 a 7 dias 
Intervalo entre os ciclos: 24 a 38 dias 
 
O que determina o ciclo menstrual é o 
tamanho do recrutamento folicular. O corpo 
luteo tem duração fixa de 14 dias. O que varia 
e determina a duração do ciclo, é o tempo 
que levou para o folículo ser recrutado e 
ovulado. 
 
AULA 3 
 
♥ Alterações Fisiológica da Gestação 
 
Alterações anatômicas e funcionais para que 
exista um novo equilíbrio para que ela atinja 
as necessidades dela e do feto. 
 
Fertilização 
1/3 distal das trompas  6 a 8 horas após o 
coito. 
 
Óvulo liberado é captado pelas trompas e é 
nutrido por elas (perde o cumulos oophurus 
que estava protegendo e nutrindo o óvulo). 
 
Fertilização  zigoto atravessa a trompa e 
atinge a cavidade uterina após 3º ou 4º dia de 
fertilização  mórula  blastocisto (é o 
blastocisto que faz a implantação no útero). 
 
Logo após a ovulação, o corpo lúteo prepara 
o endométrio para receber a nidação  
progesterona prepara (72h após a ovulação) 
 
Transporte do ovo até a cavidade uterina 
Trompas possuem movimentos ciliares, 
músculo liso e secreções  empurram o óvulo 
fertilizado para dentro do útero 
 
Modificação principalmente nos movimentos 
de cílios da trompa  transito intestinal 
(como ocorre no intestino). 
 
Esse processo é regulado por estrogênio e 
progesterona. 
 
Implantação do blastocisto 
 3º / 4º dia após fertilização 
 Papel dos hormônios ovarianos, 
prostaglandinas. 
 
Nidação -> células que envolvem o blastocisto 
(trofoblastos) começam a produção de 
substancias que são importantes para seu 
desenvolvimento na cavidade uterina 
 
Citotrofoblasto + sinciciotrofoblasto (parte 
que implanta e dá origem à placenta 
primitiva) 
 
Citotrofoblasto dá origem ao corion livre e 
membranas amnióticas // sincício dá origem 
ao córion viloso (placenta primitiva) 
 
13ª semana  vilosidades coriônicas (tudo 
relacionado à placenta = córion) – onde 
ocorrem as trocas maternofetais. 
 
Até a 12ª não há produção hormonal efetiva 
no sincício. A partir da 13ª semana ocorre 
essa produção de forma mais efetiva, onde o 
corpo lúteo diminui e a manutenção hormonal 
começa a ser feita pela placenta. 
 
Após a nidação, ocorre produção de 
gonadotrofina coriônica pelo blastocisto  
mesma função do FSH e LH 
 
O papel semelhante ao LH pelo hCG estimula 
o corpo lúteo a produzir progesterona e 
manter o corpo lúteo. 
 
Após a 12ª semana, a própria placenta é 
suficiente para nutrir e o corpo lúteo não é 
 
10 Letícia Souza 70B FCMMG 
mais necessário. O corpo lúteo produz pouca 
progesterona e chega um momento em que 
essa quantidade não é mais suficiente, 
momento em que a placenta assume essa 
produção hormonal. 
 
Funções placentárias 
 Transporte gasoso 
 Transferência de nutrientes 
 Excreção de metabólitos (feto -> mãe) 
 Produção hormonal: mais importantes 
(estrogênio, progesterona e 
gonadotrofinas) 
 
PRODUÇÃO HORMONAL 
 Hormônios esteroides: estrogênio, 
progesterona, androgênios (testosterona, 
DHEA) 
 Hormônios hipotalâmicos símiles: HnRH, 
CRH, TRH, somatostatina, HRHR, NPY 
 Hormônios hipofisários símilis: hCG, hLP 
(lactogenio placentário), hGH, ACTH, 
ocitocina, prolactina 
 Fatores de crescimento 
 Citocinas 
 Outra proteínas  peptídeo natriurético 
atrial e outros 
 
Ocorrem alterações em pele e mucosas, 
endocrinológicas, gastrointestinais, 
cardiovasculares, hematológicas, 
respiratórias e musculoesqueléticas. 
 
Modificações cutâneomucosas 
Todas as gestantes (praticamente) 
 
 Aumento da volemia para suprir as 
demandas fetais. 
 Aumento da circulação uterina e 
placentária 
 Diminuição da resistência vascular 
periférica  alteração para suportar 
aumento da volemia  aumento lento da 
volemia, não é tão rápido a ponto de 
causar descompensação cardíaca 
 Na pele, aparece como vasodilatação 
periférica  eritemas e aranhas 
vasculares (barriga, membros superiores e 
inferiores e mãos, periumbilical). 
 Ocorre compressão pelo útero gravídico 
das veias ilíacas e complexo de drenagem 
dos membros inferiores, onde ocorre 
dificuldade de retorno venoso 
 Por isso, apresentam edema de membros 
inferiores por compressão do útero 
gravídico e varicosidades nos MMII. 
 40% das gestantes apresentam edema, 
principalmente no 3º trimestre e 
maleolar. 
 Um plexo comum de sofrer alterações é o 
plexo hemorroidário (muito comum a 
apresentação de hemorroidas, sem 
necessariamente fazer trombose 
hemorroidária  apresentada por 
prolapso). 
 
Estimulação de deposição de melanina 
 Face e junção da pele 
 Hiperpigmentação cutânea 
 Causada pelo hormônio melanocítico que 
é estimulado tanto pelo estrogênio quanto 
pela progesterona 
 
Alteração na cor do mamilo; cloasma na 
região malar, da testa ou do mento, e 
deposição de melanina na linha nigra (linha 
alba se transforma em linha nigra). Axilas e 
raízes da coxa também apresentam 
hiperpigmentação. 
 
Essas manifestações ocorrem a partir do 2º 
trimestre pela quantidade hormonal 
secretada pela placenta. A quantidade 
secretada pelo corpo lúteo não é suficiente 
para provocar tais alterações. 
 
 A hiperdistensão da pele causada pelo 
cortisol produzido pela placenta e pela 
suprarrenal pode provocar estrias  mais 
comum de ser observado no 3º trimestre. 
 
Modificações no sistema genital 
 
Útero 
 Aumento do volume do útero por 
hiperplasia e hipertrofia dos miócitos 
(final da gravidez) 
 Aumento da vascularização  importante 
na hora da contração do parto – músculos 
devem estar muito irrigados 
 Aumento do tecido conjuntivo 
 
Não grávida: útero de 90cm3 // 4 a 70g // 
10mL 
Gravidez à termo: 1000cm3 no último 
trimestre // 1000 a 2000 g 
 
11 Letícia Souza 70B FCMMG 
Útero atinge crescimento em que ele sai da 
pelve e é possível senti-lo acima da sínfise 
púbica por volta da 12ª semana. Na 28º está 
na cicatriz umbilical. 
 
A disposição das fibras musculares do útero é 
muito importante para pensar na fisiologia do 
parto  fibras circulares, elípticas e 
transversas. 
 
Útero contrai de cima para baixo, e também 
há dilatação do colo (puxa o feto para cima). 
De cima para baixo, de baixo para cima. 
 
Colo do útero 
 Durante os primeiros trimestres, ele não 
pode abrir. Ao final, ele deve abrir para 
permitir a passagem do feto. 
 Orifício interno e externo, e canal 
Endocervical  na gravidez ocorre 
separação completa do colo e do corpo 
uterino em decorrência dos estímulos 
hormonais  sinal de Hegar (presuntivo 
da gravidez) separação do colo do corpo 
uterino 
 Colo faz tampão mucoso  glândula 
Endocervical  funciona como método de 
obstrução de passagem de bactérias da 
vagina para dentro da cavidade amniótica 
(diretamente em contato com secreções 
vaginais). 
 No final da gravidez, quando o colo é 
dilatado, ocorre perda do tampão mucoso 
(geleia saindo, mais espessa). 
 Esvaecimento do colo  final de gestação 
 processo de abertura 
 No final, há influencia hormonal que 
modifica o tipo de fibra colágena que ele 
tem para que haja esse esvaecimento. No 
início, o colágeno é mais hidrofóbico, e no 
final, mais hidrofílico (mais permeável à 
agua), aumenta gap junctions, quebra 
proteínas e etc. 
 
Vagina e vulva 
 Ocorre aumento da vascularização, 
provocando uma cor violácea. 
 Capacidade de distenção  resíduo 
vaginal mais abundante (espesso, 
abundante, com aumento da celularidade, 
com diminuição do pH) 
 Schiller  fica todo corado pelo iodo pelo 
aumento da celularidade, ficando marrom 
escuro (muito glicogênio) 
 
Mamas 
 Proliferação dos ductos mamários  
estrogênio 
 Desenvolvimentos doslobos mamários  
progesterona 
 Complementa o desenvolvimento lóbulo-
alveolar  prolactina 
 Aumento volumétrico da mama por essas 
alterações. 
 Aumenta a sensibilidade, principalmente 
no início da gravidez (estrogênio)  
orientar sutiã com sustentação boa  
aumenta desconforto pelo edema, 
aumenta a sustentação da pele 
 Tubérculos de Montgomery 
 Borramento da aréola (sinal de Hunter) 
 Rede venosa de Halley 
 
Modificações musculo-esqueléticas 
 Volume abdominal pesa  aumenta 
mobilidade da articulação sacroilíaca, 
sacroccígea e púbica (estrogênio + 
relaxina) 
 Aumenta o diâmetro da pele para ocorrer 
o parto, as articulações ficam mais 
maleáveis. 
 Isso pode ser um processo doloroso  ao 
aumentar a mobilização da articulação da 
sínfise púbica, pode ser sentida uma 
fisgada na vagina. 
 Lordose progressiva de acordo com 
desenvolvimento do feto 
 A postura da grávida modifica: 
hiperlordose compensada por hipercifose 
 Muda-se o eixo gravitacional 
 Ocorre direcionamento da cérvice pra 
frente  pescoço de ganso 
 Abertura das bases de sustentação para 
suportar eixo gravitacional modificado  
marcha anserina (diminui amplitude dos 
passos) 
 Compressão dos nervos ulnar e mediano  
parestesia na região inervada 
 Fadiga muscular 
 Dores lombares e cervicais 
 Paresterias de extremidades que podem 
irradiar para perna (fadiga de ciático) 
 
12 Letícia Souza 70B FCMMG 
 Cintas que fazem sustentação da barriga, 
pilates, fisioterapia, meias compressivas 
podem ajudar. 
 
Modificações do sistema cardiovascular 
 Adaptação do volume sanguíneo para 
irrigar ela, o feto, a placenta e o útero 
 Ocorre aumento do volume sanguíneo 
 Aumento do débito cardíaco 
 Aumento da frequência cardíaca 
 Diminuição da RVP 
 Diminuição da pressão arterial 
 
Ocorre expansão volêmica de até 50% do 
volume plasmático total, que é acompanhado 
do aumento do volume de hemácias (aumento 
não tão significativo)  anemia fisiológica da 
gravidez. 
 
Hemodiluição  início da gravidez (6ª 
semana), mais acentuada no 2º trimestre 
(24/28 semanas) e máximo por volta de 32 
semanas. 
 
Após o parto, sai a placenta, e ocorre queda 
muito grande no volume plasmático após o 
parto (níveis pré-gestacionais) 
 
Se não ocorre hemodiluicao, pode aumentar 
risco de trombose. 
 
Diminuição da viscosidade sanguínea  
diminui trabalho cardíaco  proteção contra 
fenômenos tromboembólicos  benéfica 
proteção 
 
Aumento da volemia (lento) sem 
descompensação hemodinâmica, pois ocorre 
equilíbrio entre os fatores envolvidos na 
retenção e excreção de sódio e água  pouco 
estímulo dos barorreceptores. 
 
Ocorre aumento da atividade do sistema SRAA 
 contrabalanceia mecanismo excreto de 
sódio  aumenta a volemia  aumenta 
excreção de sódio  ativação do SRAA para 
não perder muito sódio 
 
O fator natriurético atrial produzido pela 
placenta também serve para fazer excreção 
de sódio. 
 
Estrogênio aumentado  ativa SRAA 
Vasodilatação e diminuição da PA  aumenta 
a renina 
 
Apesar da concentração de atividade da 
renina estarem aumentadas, os vasos 
sanguíneos são refratários à ativação, para 
que não haja grande alteração da PA. 
 
Na gravidez, ocorre aumento da produção de 
prostaciclina (vasodilatador) e redução 
proporcional de tromboxano 
(vasoconstrictor)  vasodilatação 
generalizada, levando à redução da RVP 
 
Refratariedade vascular aos estímulos 
vasoconstrictores da angio II e catecolaminas 
-> diminuição da PA, diminuição da RVP e 
aumento do débito cardíaco 
 
A paciente em decúbito lateral e em posição 
supina apresenta diferenças de PA 
 
Decúbito dorsal  redução maior da PA 
 
A redução da PA é significativa após 2º 
trimestre, sendo maior na pressão diastólica. 
 
DC e volume sistólico aumentado, ocorre 
aumento da FC (10-20bpm). O DC aumenta de 
30 a 50%. 
 
Maior aumento ocorre entre 20 a 24 semanas. 
 
 32 semanas  pode ocorrer compressão 
da V. cava pelo útero, diminuindo o 
retorno venoso e diminuindo o DC  
hipotensão postural grave 
 
Melhor posição para a grávida deitar é 
decúbito lateral  feto pesa para outro lado 
e descomprime a V. Cava, principalmente se 
o decúbito for para o lado esquerdo 
 
Na posição supina, é comum a grávida se 
queixar de dispneia. 
 
Durante o trabalho de parto, na contração do 
útero, se lança na corrente sanguínea 200-
300mL de sangue. Logo imediatamente ao 
parto, a contração uterina faz 
descompensação do DC em paciente 
cardiopata. 
 
Volume plasmático  45 a 50% 
 
13 Letícia Souza 70B FCMMG 
DC  45% 
FC  10 a 15 bpm 
RVP  menos 20% 
PA diastólica  5 a 10 mmHg 
 
Coração 
 Alteração na posição do coração: 
deslocamento para esquerda e para cima, 
deslocamento do ápice para lateral 
 Aumento volumétrico  maior volume 
sistólico, aumento do DC, hipertrofia dos 
miócitos 
 Alterações no ritmo cardíaco  extra-
sístoles 
 
Pelo aumento do DC (2º trimestre – 22ª 
semana) e da diminuição da viscosidade do 
sangue pode apresentar sopros 
 
Sopro sistólico leve  90% das gestantes 
Sopro diastólico  20% das gestantes 
Sopro contínuo  10% das gestantes, 
hipervascularização das mamas 
 
No início do pré-natal, não há aumento 
significativo do DC e diminuição da 
viscosidade sanguínea, por isso, sopro antes 
do 2º trimestre devem ser pesquisados. 
 
Modificações hematológicas 
 
 Ocorre aumento de eritrócitos, mas não 
tanto quanto aumento da volemia (3º 
trimestre – 450mL a mais de eritrócitos) 
 Aumento na produção de hemácias pelo 
aumento da eritropoietina 
 
Os eritrócitos da paciente apresentam 
diminuição da concentração de 2,3-
disfosfoglicerato  diminuição da afinidade 
da Hb pelo O2  facilita dissociação do O2 da 
hemácia materna para se associar à 
hemoglobina fetal 
 
Leucócitos 
Leucócitos totais  aumento às custas de 
polimorfonucleares e l CD8. Durante a 
gestação (5 a 12 mil), e no parto e puerpério 
(25 mil) 
Provavelmente relacionado a atividade 
suprarrenal 
 Só não pode haver desvios e aumento de 
imaturos 
 
Plaquetas 
 
 Diminuição das plaquetas 
 Hemodiluição  aumento de consumo 
 
A hemodiluição causa diminuição numérica 
da plaqueta, com aumento do consumo no 
útero e na placenta. 
 
Comum plaqueta < 150.000 sem que seja 
preocupante. Preocupa-se com diminuição < 
100.000 
 
Fatores de coagulação 
 Estrogênio altera todos os fatores, exceto 
o V e o IX. 
 Aumento de 50% de fibrinogênio 
 Aumento de 50% de dímero D 
 Diminuição da atividade fibrinolítica 
 Quadro de hipercoagulabilidade 
 
Gravidas que já tem risco de eventos 
tromboembólicos aumentam ainda mais esses 
riscos devido a essa influência do estrogênio 
nos fatores de coagulação (heparina até 
véspera do parto) 
 
 Finalidade: conter hemorragia pós-parto. 
 
Após o parto, todos esses fatores são ativados 
para que se estanque a hemorragia. 
 
Resposta inflamatória da gravida é 
completamente alterada desde o início da 
gravidez  maior risco de eventos 
tromboembólicos durante a Covid. 
 
Modificações respiratórias 
 
 Elevação do diafragma pelo útero 
gravídico  empurra para cima de acordo 
com o crescimento do feto (3º trimestre 
altera o momento diafragmático) 
 Ampliação da caixa torácica como 
compensação à elevação do diafragma 
 Alargamento do tórax para que não se 
alterem os valores respiratórios 
 
Capacidade vital pulmonar  reservas 
pulmonares (reservas inspiratórias e 
expiratórias) + volume corrente 
 
 
14 Letícia Souza 70B FCMMG 
 Ocorre readaptação para que a 
capacidade seja mantida em 
funcionamento  reserva inspiratória não 
se altera (ampliou a caixa torácica) // 
ocorre aumento no volume corrente, que 
entra // ocorre diminuição da reserva 
expiratória (pela compressão do pulmão 
pelo diafragma) 
 Ocorre pouca alteração na FR 
 Redução da capacidade residual 
funcional, que explica algumas situações 
como edema pulmonar e 
cardiorrespiratórias. 
 As alterações cardiorrespiratórias em 
grávidas com covid é muitosignificativa. 
 Volume corrente é muito aumentado pelo 
estado de hiperventilação, há aumento da 
pO2 (> suprimento de O2 para o feto) e 
ocorre diminuição da pCO2 pela 
hiperventilação (facilita transporte do 
CO2 do feto para a mãe) – feto de pO2 20% 
abaixo da mãe. 
 O feto excreta o CO2 por meio da placenta 
 difusão passiva  passa mais para a 
mãe. 
 Alcalose respiratória discreta que é 
compensada pela maior excreção de 
bicarbonato pelo rim (ritmo de filtração 
glomerular aumentado)  equilíbrio ácido 
básico. 
 
Gasometria 
Valores gasométricos alterados 
 
pH  7,40 -7,45 (alcalose respiratória por 
diminuição do CO2 e aumento da excreção de 
bicarbonato). 
 
 Queixa de dispneia (60 a 70%) 
 Tendência a epistaxe 
 Respiração suspirosa 
 Redução da tolerância ao exercício físico 
 
Modificações endócrinas 
Depende da secreção placentária 
 
 Placenta  trocas gasosas, troca de 
nutrientes, função imunológica, função 
endócrina 
 hCG possui concentração maior no início 
da gravidez  sustentação do corpo lúteo 
 progesterona aumenta progressivamente 
 hLP anabolizante vai aumentado 
 Também aumenta produção dos mais de 
20 tipos de estrogênio. 
 
Estriol  estrogênio próprio da mulher 
grávida. 
 
Tireoide 
 Aumenta o tamanho e altera a função 
 Hormônios da adenohipófise  cadeias 
alfa e beta. A cadeia alfa é igual para 
todos, e a fração beta é determinante da 
variação hormonal 
 Fração beta determina ação do hormônio 
hipofisário 
 Fração beta hCG  semelhança molecular 
com fração beta do TSH 
 
A tireoide entende que o TSH está alto 
quando ocorre aumento dos níveis do hCG, e 
ocorre produção dos hormônios tireoidianos. 
 
T4 e T3 aumentados agem na hipófise, 
exercendo feedback negativo para a 
produção do TSH, que se encontra baixo na 
gravidez. 
 
Novos valores de referência de TSH 
(normal: < 4,5) 
1º trimestre < 2,5 
2º e 3º trimestre < 3,5 
 
Paciente com esses níveis aumentados não 
fazem hipertireoidismo  fígado é 
responsável pela produção das enzimas 
carregadoras de tireoide, principalmente a 
TBG (carreadora de tireoglobulina). Há 
aumento dessa proteína, que se liga aos T3 e 
T4 total, e a fração livre se mantem da 
mesma forma. 
 
Ocorre aumento deles, mas a fração livre de 
T4 que exerceria o hipertireoidismo não está 
aumentada. 
 
Pâncreas 
 Estrogênio + progesterona  hiperplasia 
das células beta pancreáticas  aumento 
da produção de insulina 
 Varia de acordo com a dependência de 
estrogênio e progesterona. 
 
Além de aumentar a insulina, no início da 
gravidez, ocorre anabolismo (1ª metade)  
 
15 Letícia Souza 70B FCMMG 
aumenta armazenamento de glicose para 
oferecer na corrente sanguínea do feto (não 
faz mecanismo anaeróbico, precisa da glicose 
para obter energia). 
 
 Sensibilidade periférica normal à insulina 
 Aumento da utilização periférica de 
glicose 
 Aumento da lipogênese 
 Diminuição da gliconeogênese 
 Diminuição da glicogenólise 
 Aumento da resposta insulínica à glicose 
 Glicemia da grávida é 20% menor do que a 
da mulher não grávida 
 Aumento dos ácidos graxos livres e 
cetonas 
 
Com o passar da gravidez, ocorre aumento da 
placenta, que produz outros hormônios 
(contra-insulínicos)  hormônio lactogênio 
placentário, cortisol  catabolismo 
 
 Aumento da resistência à insulina 
 Diminuição da tolerância à glicose 
 Diminuição do estoque de glicogênio 
 Aumento da produção hepática de glicose 
 Suprimento constante de nutrientes para 
o feto 
 
A paciente que não consegue compensar este 
quadro desenvolve um DMG. 
 
Modificações gastrointestinais 
 
 Maioria induzida por progesterona. 
 Atua diminuindo movimento de músculo 
liso, causando diminuição do 
esvaziamento gástrico, alteração da 
peristalse 
 Náusea a vomito de início da gravidez  
níveis do B hCG (similar ao TSH – 
hipertireoidismo transitório) 
 Salivação  aumenta // causa enjoo 
 pH bucal reduzido, tende a ter mais cárie 
 má higiene oral da gestante ligada a 
risco de prematuridade 
 Gengivas hipertrofiadas, hiperemiadas, 
friáveis  sangramento à escovação 
 Hipotonia da musculatura lisa da vesícula 
biliar  predisposição para cálculos 
biliares 
 Diminuição do transito intestinal  
eructações, constipação, flatulência 
 Diminuição do tônus do esfíncter 
esofágico inferior  refluxo 
gastroesofágico, pirose 
 Alterações gástricas, com aumento de 
gastrina  aumento do muco, aumento do 
volume, aumento do tempo de 
esvaziamento, diminuição do pH gástrico 
 Aumento da bilirrubina  icterícia 
 Aumento da fosfatase alcalina (3x acima 
do valor habitual)  sem repercussão 
clínica 
 
 Ocorre aumento do apetite, aumento da 
sede, aumento da leptina (hormônio da 
saciedade produzido por placenta e tecido 
adiposo)  mudanças na preferências 
alimentares para proteção do feto  
substancias tóxicas podem interferir no 
desenvolvimento do feto (temperos e etc). 
 
Aumento da leptina  alteração da secreção 
de vasopressina  alteração da osmolaridade 
 
Vômitos  aumento das gonadotrofinas, 
aumento dos hormônios tireoidianos 
 
Sialorreia  aumenta náusea 
 
Fígado e vias biliares 
 Hipotonia biliar  litíase biliar 
 Esvaziamento biliar lento e incompleto  
volume residual 
 Função hepática pouco alterada (discreto 
aumento de bilirrubinas, globulinas e 
FFT). Aumento da FAL 
 Diminuição parcial do transporte 
intraductal hepático (Colestase gravídica 
e prurido gestacional) 
 
Modificações urinárias 
 
 Aumento da volemia, diminuição da RVP 
 aumento do ritmo de filtração 
glomerular (RVP 50 a 80% aumentado) 
 Fluxo glomerular muito alto  altera 
clearance de creatinina (aumenta), 
diminui ureia, diminui creatinina, diminui 
ácido úrico sérico, aumenta a filtração de 
glicose (não reabsorve), diminui a 
capacidade de reabsorção de glicose, 
aumento da excreção de aminoácidos. 
 Pode haver alteração do sistema coletor 
 
 
16 Letícia Souza 70B FCMMG 
Valores de referência alterados 
 
Creatinina  <0,9 
 
Pacientes com quadro de pré-eclampsia 
possui associação grande com alteração renal 
 critério de gravidade: creatinina > 1 
 
 Retenção de sódio  950 mg  
distribuídos nos compartimentos 
intravascular e instersticial, feto e 
placenta 
 Fatores que promovem excreção de sódio: 
aumento do RFG, progesterona, peptídeo 
natriurético atrial, prostaglandinas, 
diminuição da albumina 
 Fatores que retém sódi: estrogênio, SRAA, 
aumento desoxicorticoesterona 
 
Dilatação do sistema coletor, principalmente 
à direita (compressão do útero)  
hidronefrose 
 Ação da progesterona no músculo liso  
relaxamento do ureter + compressão do 
útero – drenagem prejudicada 
 Ação obstrutiva  dexrrotação uterina, 
complexo venoso ovariano D 
 
Esfíncter da uretra e ureter relaxado  
ascensão bacteriana  infecção urinária alta 
mais frequente 
 
Bexiga 
 Diminuição da capacidade vesical 
 Aumento do resíduo urinário 
 Poliaciúria (independente do trimestre – 
um dos sinais de presunção) 
 Refluxo vesico-ureteral 
 Incontinência urinária (esfíncter mais 
relaxado) 
 
Paciente achar que perdeu líquido amniótico, 
mas na verdade foi xixi  não tem cheiro nem 
cor devido ao ritmo de filtração glomerular 
muito aumentado – não tem tempo de 
concentrar essa urina e nem espaço para 
armazenamento. 
 
Bacteriúria assintomática é muito comum 
(cerca de 20% das grávidas)  pode progredir 
rapidamente para pielonefrite. Infecção de 
trato urinário alto é uma das principais causas 
de sepse materna. 
AULA 4 
 
♥ Propedêutica em Ginecologia 
 
Após os 45 anos, devem ser rastreadas 5 
doenças crônicas: diabetes, hipertensão, 
tireoideopatias, osteoporose, dislipidemias. 
 
 Pressão, TSH, glicemia, medidas de 
lipídeos. 
 O rastreamento de osteoporose necessita 
de indicações para que seja realizada a 
densitometria 
 
Indicado que seja feita densitometria em 
toda mulher sem fator de risco antes dos 65 
anos. Na rede privada, étranquilo seguir o 
rastreamento, o problema é que na rede 
pública muitas vezes a densitometria não está 
disponível para todo mundo  não entra nos 
exames de rotina, apenas se tiver fator de 
risco. 
 
Após os 45 anos, devem ser rastreados 5 
canceres (após climatério): mama, 
intestino, colo do útero, ovário e endométrio. 
 
 Câncer de mama  mamografia e exame 
físico 
 Câncer de intestino  sangue oculto nas 
fezes anualmente após 50 anos, em casos 
positivos, encaminha-se para 
colonoscopia. 
 Câncer de ovário  depende da história 
da paciente, pois se a história não for 
sugestiva, não justifica o rastreamento de 
rotina, principalmente em pacientes mais 
novas. (Cânceres de ovário aparecem ou 
na infância ou após os 60 anos). Não tem 
rastreamento, e não tem um exame 
padrão ouro. O USG não faz screening e os 
marcadores tumorais também não. Então 
fica mais na história e exame de toque 
 Câncer de endométrio  anamnese, 
queixas. É pouco provável uma mulher 
com câncer de endométrio que não 
sangra. 
Fatores de risco: casos anovulatórios e de 
excesso de estrogênio (SOP, obesidade). 
 
 Câncer de colo do útero  Papa Nicolau 
 
 
 
17 Letícia Souza 70B FCMMG 
Exames complementares em Ginecologia 
 
 Citologia Oncótica 
 Colposcopia 
 Ultrassonografia 
 Mamografia 
 
Citologia Oncótica 
 
 O câncer do colo do útero é o 3º câncer 
mais comum na mulher 
 Erros de rastreamento 
 
CA DE COLO DO ÚTERO - SCREENING 
 
Rastreamento 
 Visualização direta com ácido acético 
(exame físico) ou Teste de Schiller (mais 
prioridade ao ácido acético ultimamente). 
 Citologia oncótica 
 Tipagem HPV 
 
Propedêutica complementar (rastreamento 
alterado) 
 Colposcopia 
 Biópsia do colo 
 Curetagem Endocervical 
 
Diagnóstico definitivo 
 Histologia 
 
Citologia Oncótica 
 Visualizações de células do epitélio 
estratificado e do epitélio glandular 
 
Epitélio Pavimentoso Estratificado 
 Células basais  renovação do epitélio – 
células pequenas, arredondadas, núcleos 
grandes e vesiculados – estimuladas pelo 
estrogênio 
 Células intermediárias  células 
poligonais, citoplasma rico em glicogênio, 
núcleos intermediários 
 Células superficiais  orangiófilas, 
núcleos picnótico – mesma quantidade de 
núcleo e citoplasma. 
 
Na citologia, depende do tanto de células que 
temos para que possa ser possível falar do 
grau de lesão. 
 
Em pacientes em menacme, as células 
predominantes são as intermediárias. No 
climatério, as predominantes são as basais. 
Se há muita célula superficial, é necessário 
verificar qual a origem desse estrogênio que 
está estimulando as células basais se 
desenvolverem (reposição hormonal, 
conversão periférica de estrogênio na 
obesidade?) 
 
A secreção hormonal é pulsátil e varia 
durante o ciclo menstrual  a dosagem de 
estrogênio em menacme com histologia que 
mostra quantidade ok de células superficiais 
não é muito proveitosa – as vezes o resultado 
sérico só está baixo por causa da 
característica pulsátil de sua secreção. 
Verificar pela quantidade de células 
superficiais é mais seguro. 
 
Epitélio Glandular 
 Células intermediárias passando para 
células superficiais. 
 Células de metaplasia escamosa madura 
 células glandulares que se transformam 
em células da ectocérvice em ectrópio. 
 
Papa Nicolau 
 
Para o HPV fazer lesão, ele precisa penetrar 
nas células do colo do útero, ele precisa 
colocar seu DNA nas células basais – que 
replicam e progridem seu material genético 
na mucosa, que pega todos as camadas do 
epitélio do colo do útero. 
 
A infecção transitória pelo HPV é a fase de 
que o HPV pode infectar o colo do útero, que 
sofre descamação das células que continham 
o HPV, que faz o clearance das células  
infecta, mas o próprio colo do útero joga a 
célula fora, eliminando completamente essa 
célula. 
 
Ou então pode progredir para lesão pré-
cancerígenas  progressão com alteração do 
colo nas células superficiais e basais, com 
alterações nucleares  progressão pro câncer 
invasor, com saída das células infectadas para 
dentro da lamina basal, acometidas pelo HPV, 
com alterações nucleares. 
 
Entre a infecção transitória e o surgimento de 
lesões pré-cancerígenas, existem 1-2 anos. 
Entre as lesões pré-cancerígenas e progressão 
para câncer invasor, existem 10 anos. 
 
18 Letícia Souza 70B FCMMG 
80% da população adulta em algum momento 
da vida tem contato pelo HPV, mas a maioria 
faz o clearance. 20% progride. 
 
Fatores determinantes para progressão da 
lesão  quanto maior o número de parceiros, 
maior a chance de falha do clearance 
(pacientes > 20 parceiros), 
imunodeficiências, uso de corticoterapia, 
tabagismo (modificação da resposta 
inflamatória do colo), quimioterapia e outras 
doenças concomitantes. Fatores genéticos 
influenciam apenas se cursarem com 
imunodeficiência. 
 
Citologia convencional 
Colhe material da endocérvice com citobrush 
e material da ectocérvice com espátula da 
 
Divide a lamina em duas, uma metade coloca 
o da endo, e na outra o da ecto  depois 
coloca fixação do material 
 
Citologia em meio líquido 
Ao invés de colher material da ecto e endo, a 
escovinha faz a coleta das duas partes do colo 
ao mesmo tempo. Ela é quebrada, colocada 
em um frasco e enviada para o patologista 
diretamente (ele que faz a lamina). 
 
A diferença entre as duas citologias é que a 
citologia convencional pode ter sobreposição 
de células grande, pelo muco  erro: jeito 
que fazemos o esfregaço, podemos colocar 
muitas células sobrepostas – cuidado para não 
colocar esfregaço muito grosso. 
 
A citologia em meio liquido é mais segura, o 
patologia homogeiniza a suspensão celular, 
faz citocentrifugação e com o sobrenadante 
faz a lamina  resultado fica com esfregaço 
mais limpo e sem muita sobreposição de 
célula, mais fácil e eficaz de ser lido. 
Diferente da citologia convencional, ambos os 
materiais são vistos junto (ecto e endo). 
 
Citologia em meio liquido 
 Exame de melhor qualidade 
 Menor número de material insatisfatório 
 menos sangue, menos muco 
 Possibilidade de realização de exames 
complementares na amostra: teste DNA-
HPV, pesquisa de Chlamydia e Neisseria 
 Mais caro e mais trabalhoso para o 
patologista 
 Sem evidencias que reduz a mortalidade 
por Ca de colo, comparado à citologia 
convencional. 
 
Ectocérvice normal 
Raras células escamosas intermediárias, basofílicas. 
Muitas células superficiais eosinofílicas e basofílicas. 
Tamanhos dos núcleos diferentes. 
Ectocérvice alterada 
Clue cells  textura granulomatosa (Gardnerella) 
Hifas e esporos  cândida 
Células multinucleadas com inclusão viral 
intracelular (herpes em ativade) 
Binucleação e coilocitose (halo perinuclear)  HPV 
(patognomônico) 
 
Classificação de Papanicolau (1942) 
 
Classe I  esfregaço normal 
Classe II  alterações inflamatórias 
reacionais (normal, processo regenerativo) 
Classe III  citologia sugestiva de alteração, 
mas não conclusiva de malignidade 
Classe IV  fortemente sugestiva de 
malignidade 
Classe V  carcinoma invasor 
 
Com base nisso, classificou-se, também, a 
mortalidade. 
 
Classificação de Reagan 
 Divisão da classe III em displasia  leve, 
moderada e acentuada. 
 Classe IV  carcinoma in situ 
 
Classificação de Richart (1967) 
Alertou para potencial invasivo das displasias 
acentuada e carcinoma in situ  neoplasia 
intraepitelial cervical (NIC) 
 
Displasia leve  NIC I 
Displasia moderada  NIC II 
Displasia acentuada  NIC III 
Carcinoma in situ  NIC III 
 
 De acordo com as evoluções 
 
 
19 Letícia Souza 70B FCMMG 
 
 
NIC I  1/3 de comprometimento basal do 
epitélio 
NIC II  2/3 de comprometimento basal do 
epitélio 
NIC III  comprometimento de todo epitélio 
 
HPV infecta primeiro a parte basal para ir se 
multiplicando e chegar à superficial. 
 
 
 
Classificação de Bethesda (1998 – revisada 
em 1991 e 2001) 
 
Não se justifica hoje em dia mais usar apenas 
a classificação de Papa Nicolau,hoje adota-
se a de Bethesda. 
 
 Classifica a citologia em normal, 
inflamatória e achados anormais 
 Achados anormais: lesão de significado 
indeterminado, lesão de baixo grau (LO-
SIL) e lesões de alto grau (HI-SIL) 
 
Lesões intra-epiteliais pavimentosas de 
significado indeterminado 
 ASC-US (ectocervice) 
 ASG-US (glandulares – endocervice) 
 
LO-SIL  NIC I (displasia leve)  lesão que 
pode ter regressão  50% das lesões de baixo 
grau possuem regressão espontânea de 1 a 2 
anos. 
 
Células escamosas basofílicas e algumas 
eosinofílicas, com cavidade perinuclear 
vazia, circundada por um espessamento 
citoplasmático e aumento moderado da 
relação núcleo-citoplasma. 
 
O tratamento de todas as pacientes altera seu 
potencial reprodutivo, pois tira um pedaço do 
colo e ele tem sua função alterada (pode 
induzir parto prematuro e demais 
problemas). Por isso, começou-se a estudar a 
evolução natural do HPV para saber como 
manejar da melhor forma. 
 
HI-SIL  NIC II e NIC III (displasias 
moderadas, acentuadas e carcinoma in situ) 
Potencial de progredir para carcinoma 
invasor é mais ou menos igual, e essas 
pacientes devem ser tratadas de maneira 
mais agressiva. 
 
Agrupamento de células escamosas com 
núcleos aumentados, hipercrômicos e 
irregulares, com alta relação núcleo-
citoplasma. 
 
Adenocarcinoma 
Células dispostas em arranjo glandular 
desordenado, com núcleos aumentados e 
hipercrômicos, com cromatina granulosa e 
mal distribuída, fundo hemorrágico. 
 
Rastreamento do Colo do Útero  protocolo 
do MS de 2016 
 
 Rastreamento com citologia oncótica em 
mulheres > 25 anos que iniciaram sua 
atividade sexual 
 2 primeiros exames com periodicidade 
anual 
 Dois exames anuais negativos  a cada 3 
anos. 
 
Não se justifica a repetição em exames 
normais, pois não serão rastreadas alterações 
se as células ainda estão na camada basal. 
 
 Essa recomendação é para rastreamento 
de citologia oncótica, mas não retira a 
necessidade do exame clínico. 
 Alterações sobre atuação do ácido acético 
ou Teste de Schiller muda o protocolo. 
 Interrompido em paciente > 65 anos, após 
2 exames consecutivos negativos nos 
últimos 5 anos, exceto se a paciente tiver 
 
20 Letícia Souza 70B FCMMG 
história positiva  prevalência do câncer 
invasor na menacme e queda da relação 
sexual  se houver infecção após essa 
idade, pensa-se em perspectiva de vida da 
paciente devido ao tempo de 
desenvolvimento do câncer. 
 
 
Condições que podem causar prejuízo à 
amostra coletada que ocorram até 48 h antes 
do exame: 
 
 Realização de exame intravaginal com uso 
de lubrificantes (USG TV) 
 Uso de espermicidas 
 Uso de medicamentos intravaginais 
 Relações sexuais com uso de preservativo 
 
A presença de espermatozoide na amostra 
não prejudica a qualidade, entretanto outros 
fatores podem prejudicar. 
 
Dados que devem constar na solicitação do 
exame 
 
 Idade 
 Data do último exame citopatológico 
 Antecedentes obstétricos 
 História de IST  especialmente HPV 
 DUM  ideal que a coleta seja realizada 
após 5 dias do término // caso não seja 
possível, adicionar gotas de ácido acético 
a 2% de solução fixadora para melhorar a 
qualidade da amostra  material 
hemorrágico que pode piorar a análise 
(vem do endométrio ou colo? Confunde o 
patologista) 
 Presença de corrimentos vaginais  
patologista procura mais por trichomonas, 
Vaginose, candida 
 Dispareunia 
 Sinusorragia  sangramento durante ou 
após relações sexuais 
 Sangramento durante a coleta 
 Aspecto do colo  friável / lesões 
vegetantes 
 Presença de resíduo vaginal anormal 
 
 
Tabela de recomendações com base na 
conduta inicial a partir de alterações 
citológicas  FEBRASGO 2020. 
 
ASC US 
< 25 anos  repetir em 3 anos 
25-29  repetir em 1 ano 
Maior ou igual a 30  teste DNA HPV 
 
ASC-H 
Todas  colposcopia 
 
ACG 
Todas  colposcopia + amostra endometrial 
 
L-SIL 
< 25 anos  repetir em 2 anos 
Maior ou igual 25 anos  repetir em 6 meses 
 
H-SIL 
Todas  colposcopia, e em casos especiais 
EZT 
 
Adenocarcinoma 
Todas  colposcopia 
 
Colposcopia 
 
Aparelho ótico com magnificação, associado 
à soluções reagentes com o epitélio do trato 
genital inferior  complementar à citologia 
 aumenta a visualização do colo em até 40 
vezes  associa à aplicação de ácido acético 
 evidencia alguma lesão que a paciente 
apresente ali 
 
 
 
Indicações  resultado alterado no exame de 
triagem 
 Colo com aspecto suspeito  teste de 
Schiller ou inspeção com ácido acético 
alterado 
 Citologia oncótica positiva 
 
Consegue ver o quanto do colo está alterado. 
Pode colocar-se em imagens ampliadas, em 
tela, em videocolposcópio  pode ser 
 
21 Letícia Souza 70B FCMMG 
transferida para dentro do prontuário 
eletrônica. 
 
Canal Endocervical 
Epitélio glandular  epitélio cilíndrico, única 
camada, mucossecretora 
 
Epitélio escamoso  ectocérvice 
 
JEC  junção escamo-colunar 
Onde tem maior atividade mitótica, e é onde 
o HPV se infecta  aproveita intensa 
multiplicação. 
 
A JEC varia muito de acordo com o grau de 
estrogenização da paciente  menacme 
causa eversão das células da endocérvice 
(ectropia)  pode ter metaplasia escamosa 
 endo em ecto 
 
Na infecção pelo HPV, existem alterações: 
 
 Epitélio acetobranco  esbranquiçado 
com o ácido acético (EAB)  baixo grau 
 Pontilhado  área branca com pontos 
vermelhos (proliferação vascular 
desorganizada – grau de invasão maior) 
 Mosaico  progressão do pontilhado – 
neoformações vasculares ao redor do 
epitélio acetobranco  pode ser área de 
proliferação vascular por metaplasia 
escamosa 
 Orifícios glandulares espessados  células 
atípicas que ocupam criptas glandulares 
da ZT 
 
Mosaico pode ser sugestivo de lesão de alto 
grau, junto ao EAB espesso. 
 
Os achados da colposcopia podem ser 
classificados entre menores (baixo grau) e 
maiores (alto grau). 
 
Maiores  EAB denso, aparecimento rápido 
do acetobranqueamento, orifícios 
glandulares espessos, mosaico grosseiro, 
pontilhado grosseiro, borda aguda, bem 
demarcada, sinal de borda interna (lesão 
dentro da lesão), sinal da crista 
 
Menores  EAB tênue, borda irregular, 
geográfica, mosaico tênue, regular, 
pontilhado tênue e regular 
 
Suspeita de invasão  vasos atípicos, frágeis, 
diferentes calibres, contornos variáveis – 
neovascularização. 
 
 O objetivo da colposcopia é direcionar e 
guiar onde fazer a biópsia – local de lesão 
maior para que biopsia seja direcionada 
para achados sugestivos de lesão maligna. 
 
Captura Híbrida 
 
Amplificação do DNA do HPV para detecção 
com sensibilidade de 90 a 100% 
 
Feita com 5 tipos de HPV de baixo risco + 13 
tipos de HPV de alto risco  não colocam o 
tipo, a não ser em casos de pesquisa. Coloca-
se em grupo A (baixo) e B (alto risco) 
 
 A captura híbrida é feita em conjunto ou 
não com a citologia, e não se justifica que 
seja feita em paciente abaixo de 25 anos, 
em hipótese alguma. 
 A grande indicação é para paciente com 
citologia ACS-US  diferenciar processos 
reativos não induzidos pelo HPV. 
 Indicado também para acompanhamento 
de lesões de alto grau. 
 Substituição da citologia oncótica para 
rastreamento primário para mulheres > 25 
anos? O problema é que fica um método 
muito caro 
 Para avaliação da interrupção do 
rastreamento em mulheres > 65 anos e 
sem história de alterações anteriores 
 
Brasil: mulher acima de 30 anos com ACS-
US e acompanhamento de lesões de alto 
grau. 
 
Ultrassonografia 
 
 Rastreamento de câncer de endométrio 
e de câncer de ovário 
 
Pode ser feito por via endovaginal ou 
ultrassom pélvico abdominal 
 
US TV  método de escolha – melhor 
resolução – cai direito na cavidade uterina 
 
US ABD  pensa-se em abdome superior na 
hora que chega o pedido  pede-se ultrassom 
pélvico via abdominal 
 
22 Letícia Souza 70B FCMMG 
 Indicado em mulher que nunca teve 
relação sexual ou que tem condição 
clinica que impossibilitautilização da via 
 vaginismo 
 Algumas pacientes também se negam a 
fazer a USG endovaginal 
 A bexiga tem que estar cheia 
 Mais difícil avaliar se a paciente tem 
panículo adiposo espesso ou se tem muitos 
gases. 
 
Avaliação do útero 
 
Volume 
Normal em nulípara – 90cm3 
Multíparas > 3 partos – até 180 cm3 
Menopausa: 30cm3 
 
Característica do endométrio 
Após menstruação: fino e ecogênico (até 
5mm) 
Fase ovulatória (7 a 8mm) 
Fase secretora (até 14mm) 
 
Colo uterino – 3 a 5 cm 
 
Ovário  entre 3 e 5 cm – depende da fase do 
ciclo e se está na menacme ou menopausa. 
 
 Aspecto trilaminar do endométrio  
paciente ovulando 
 Endométrio secretor  mais ecogênico, 
espesso, mais branco (aumento da 
quantidade de glândulas pela 
progesterona) 
 Uso de anovulatórios  fica fino, não tem 
estímulo // assim como pacientes pós-
menopausa, sem estímulo de estrogênio 
 Uso de tamoxifeno  câncer de mama  
pode estimular e modificar o endométrio 
– modifica a chance de câncer de 
endométrio 
 
Nos ovários, pode-se encontrar a 
característica dos folículos ovarianos nas 
diferentes fases do ciclo menstrual 
 
Folículos antrais (<9mm) 
Folículo dominante (10mm) 
Folículo pré-ovulatório (18 a 20mm) 
Corpo lúteo 
 
 
Alterações detectáveis ao US 
 Malformações uterinas 
 Pólipos endometriais 
 Leiomiomas 
 Adenomiose 
 Espessamento endometrial 
 Massas anexiais 
 Endometriose 
 
Malformações uterinas 
Útero bicorno, hipoplasia uterina, utero 
septado 
 
Adenomiose 
Assimetria de paredes uterinas, cistos 
miometriais, ilhas de tecido hiperecoico no 
interior do miométrio, linhas de sombra 
acústica posterior  grande diagnóstico por 
anatomopatológico 
 
Leiomioma 
Lesão redonda, homogênea, bem definida, 
hipoecoica em relação ao miométrio  
subseroso, intramural, submucoso 
 
Espessamento endometrial 
Homogêneos ou heterogêneos, presença de 
áreas císticas difusamente distribuídas. 
 
Massas anexiais 
Paredes, conteúdo, presença de septos, 
presença de projeções sólidas, vascularização 
 
Cistos multifoliculares, cisto onilocular com 
componente sólido, cisto multifolicular com 
componente sólido, imagem sólida ovariana. 
 
Endometriose 
Característica do cisto endometriótico – 
presença de sangue (achocolatado na 
Macroscopia)  espessamento visível ao US 
 
Mamografia 
 
 FEBRASGO 2012 
 
MMG em < 40 anos  mulheres com alto risco 
de câncer de mama 
US mamas < 40 anos  casos individualizados 
RM < 40 anos  mulheres com alto risco de 
CA de mama 
 
MMG entre 40 e 69 anos  anual 
 
23 Letícia Souza 70B FCMMG 
US mamas entre 40 a 69 anos  método 
complementar à MMG 
MMG > 70 anos  indicação individualizada, 
expectativa de vida > 7 anos 
 
 MS e INCA, 2015 
 
MMG em < 49 anos  não indicada de rotina 
MMG entre 50 a 69 anos  bianual 
MMG > 70 anos  não se recomenda 
rastreamento de rotina 
 
Emissão de RX que é interpretado. 
 
Incidências mamográficas 
 Médio-lateral oblíqua 
 Crânio-caudal 
 
 
 
Medio-lateral obliqua 
Observar ângulo infra-mamário (difícil em 
mamas muito volumosas), peitoral ao nível do 
mamilo. 
 
Craniocaudal 
Para verificar se a incidência foi boa, verifica-
se o peitoral e o mamilo perfilado. 
 
BI-RADS 
 
0  inconclusivo – conduta complementar 
1 – normal  0,05% risco de câncer – CD 
seguimento 
2  benigno  0,05% risco  CD seguimento 
3  provavelmente benigno  2%  CD 
seguimento curto 
4  suspeito: estadiamento I a III por 
histologia 
5  provavelmente maligno 
6  maligno (programar cirurgia) 
 
Densidade mamográfica 
A partir do tempo que a densidade é 
aumentada, pode-se mascarar a lesão (muita 
glândula)  paciente pós-menopausa. 
 
A mama < 45 anos é vista muito branca devido 
ao parênquima, por isso não é indicada a 
realização do exame. 
 
Ultrassonografia de mama 
 
 Avaliação de nódulos palpáveis 
 Presença de microcalcificações 
 
Nódulo suspeito 
 Nódulo de margens irregulares 
 Hipoecogenico 
 Textura heterogênea 
 Diâmetro AP > L-L 
 
AULA 5 
 
♥ Assistência pré-natal 
 
Caso clínico 
Sofia Cristina, 17 anos 
G1 P0 A0 
DUM 20/01/2021 (hoje 30/03  9 semanas e 
4 dias) 
Teste gravidez + 
Queixando náuseas e enjoos 
 
IG 11 + 28 + 30 = 69 = 9 semanas e 6 dias 
 
DPP = DUM + 7D – 3m  27/10 
 
Conduta hoje: prescrição de ácido fólico + 
USG, pedir sorologias obrigatórias (HIV, HBV, 
Sífilis e toxoplasmose). 
 
Assistência pré-natal 
Conjunto de medidas e protocolos que 
assegurem nascimento de criança saudável e 
estimular uma gravidez saudável 
 
Objetivos de acordo com o MS 
 
Além da saúde 
 Orientação sobre direito sexual, social e 
trabalhista 
 Gestação indesejada: acompanhamento e 
abordagem multidisciplinares, de forma 
acolhedora, singular e integral  
detecção precoce de problemas 
 Pacientes vítimas de violência sexual: 
prosseguir com a gestação e assumir 
maternidade, adoção e aborto 
 
 
24 Letícia Souza 70B FCMMG 
Periodicidade das consultas 
 Ideal seria uma consulta pré-concepcional 
 Início das consultas o mais precoce 
possível 
 
Até 14 semanas  mínimo 1 consulta 
15 e 28 semanas  2 consultas 
29 e 42 semanas  3 consultas 
 
Assegurar no mínimo 9 consultas (?) 
 
No terceiro trimestre começa com consultas 
semanais, mas o ideal a partir de 39 semanas 
é realizar consultas semanais (maior risco de 
intercorrências) 
 
O pré-natal só termina depois do puerpério 
(42 dias após o parto) 
 
PRIMEIRA CONSULTA 
 
 Classificar risco pré-natal 
 Maternidade de referencia 
 Conferir status vacinal 
 Avaliação nutricional e odontológica 
 Avaliar queixas pré-natais 
 Solicitação de exames 
 Orientar profilaxia de contaminação de 
infecções potencialmente lesivas ao feto 
 Orientar uso de repelentes: à base de 
Icaridina (preferencia – maior tempo de 
reaplicação) e DEET (tem que passar mais 
vezes). 
 
Maternidade de Referência 
 Direcionamento da paciente conforme a 
região de residência da paciente 
 
Rede de maternidades públicas de BH e 
região metropolitana. 
 
Atualizar vacinação 
 Hepatite B  0, 1 e 6 (após 1ª dose) 
 
Se ocorre desconhecimento do calendário 
vacinal, deve-se aplicar as doses de hepatite 
B, independente da semana de gestação. 
 
 dT  0 
 dTpa  a partir de 20 semanas, intervalo 
mínimo de 30 dias após 1ª dT (pelo menos 
1 mês antes do parto) 
 dT  intervalo mínimo de 30 dias após dT 
 
Mais de 10 anos desde última dose ou se 
desconhece o calendário ou se a vacinação é 
incompleta. Se a paciente tiver uma dose, 
fazer um reforço com dTpa (coqueluche) 
 
 Gripe (H1N1 - Influenza)  em qualquer 
momento da gravidez 
 
Vacinas em situações especiais 
 Febre amarela 
 Raiva – mordida por cachorro 
 Pneumocócica 
 Meningocócica 
 Coronavírus 
 
Contraindicações 
 HPV (pede para parar o esquema) 
 Varicela 
 Dengue 
 Sarampo 
 Rubéola 
 Caxumba 
 
Ganho de peso recomendado na gravidez 
médio no 2º ou 3º trimestre 
 Baixo peso  12,5 a 18 kg  0,5 
kg/semanal 
 Adequado  11,5 a 16kg  0,4 
kg/semanal 
 Soprepeso  7 a 11,5 kg  0,3 
kg/semanal 
 Obesidade  5 a 9kg  0,2kg/semanal 
 
Suplementação vitamínica 
 Ácido fólico  400 mcg/dia (de 
preferência, indicado 30 dias antes da 
concepção e mantido até 12 semanas de 
gravidez). 
 
Em pacientes com história de deficiência de 
fechamento do tubo neural do bebê ou uso de 
medicamentos (anticonvulsivantes), 
suplementa-se mais. 
 
Se ocorre supersuplementação, pode ocorrer 
hipermetilação do DNA intra-útero, associado 
a desenvolvimento posterior linfoma da 
criança. 
 
 Ferro elementar  40mg/dia em 
mulheres sem anemia, a partir de 20 
semanas. 
 
25 Letícia Souza 70B FCMMG 
 Ômega 3  1000mg/dia no 3º trimestre 
(FEBRASGO), indicado em mulheres com 
baixa ingestão de peixes 
 
Desenvolvimento do tubo neural do bebê. 
 
A paciente que ingere mais de 3 porções por 
semana de oleaginosas, peixes, chia, já 
possuem suplementação boa e não precisa da 
reposição 
 
Especiais 
 
 Cálcio  1000mg/diaem mulheres com 
baixa ingestão de leites e derivados 
 
Orientar consumo de 3 porções de leite e 
derivados por dia. 
 
Em algumas situações, em paciente com 
baixa ingestão, pode haver prevenção de pré-
eclampsia. 
 
 Vitamina D  600 a 1000UI/L em 
mulheres de risco para hipovitaminoses D 
– orientar exposição solar de 5 a 
15min/dia entre 10h e 15h 
 
Avaliação odontológica 
A saúde bucal revela muitas informações, 
inclusive sobre parto prematuro (liberação de 
fatores inflamatórios) 
 
Sem contraindicação para tratamento 
odontológico sob anestesia local (pode 
utilizar vasoconstrictor). Tomar cuidado com 
analgésico (não pode dar anti-inflamatório – 
altera líquido amniótico e fechamento do 
canal arterial). 
 
Orientar uso de avental de chumbo para 
proteção abdominal caso tenha necessidade 
de RX. 
 
Lesão fetal  RX acima de 10 a 20 rads 
 
Queixas comuns do pré-natal 
Prescrição de sintomáticos conforme a 
necessidade 
 
 Analgésico  aspirina ou paracetamol 
(preferência). Anti-inflamatório de jeito 
nenhum, exceto em situação muito 
controlada e menos de 48 horas) 
 Antifisético (pum)  simeticona 
 Antiespasmódico (cólica)  escopolamina 
(buscopam) ou algum que tenha dipirona 
ou paracetamol na fórmula. 
 Enjoo  plasil 
 
Exames de rotina 
 Tipagem sanguínea/Rh 
 Coombs indireto (mesmo em rh positiva) 
 Eletroforese de Hb 
 Citologia oncótica 
 Hb e hematócrito 
 Glicemia de jejum 
 Urina tipo I 
 Urocultura 
 Toxoplasmose 
 HBsAg 
 Teste rápido/sorologia  HIV e Sífilis 
 
Exames de rotina do 2º trimestre 
 Coombs indireto mensal se a paciente for 
RH negativo 
 Teste rápido de sífilis  entre 21 e 24 
semanas 
 TOTG  24 e 28 semanas 
 Glicemia de jejum, glicemia de 1h, 
glicemia 2h  dextrosol 75g VO 
 
Exames de rotina do 3º trimestre 
 Hb e hematócrito 
 Urina tipo I 
 Urocultura 
 Toxoplasmose, HBsAg, Teste 
rápido/sorologia (HIV e Sífilis) 
 
VDRL entre 25 e 28 semanas 
TR entre 33 e 36 semanas 
 
EXAMES 
 
Tipagem sanguínea 
 Mãe RH positiva  rastreamento 
encerrado 
 Mãe RH negativa  
 
Eletroforese de Hb 
 Anemia falciforme – rastreamento 
 Se mãe e pai tiverem traço falciforme 
 Se mãe tiver traço falciforme, encaminhar 
para pré-natal de alto risco 
 
 
 
26 Letícia Souza 70B FCMMG 
Hemoglobina e hematócrito 
 Hemodiluição pode causar anemia 
 Hb normal  inicia-se reposição de ferro 
apenas com 20 semanas 
 
Se a paciente possui Hb entre 8 e 10,9 g/dL -
> anemia leve a moderada 
 
Pesquisar parasitose intestinal 
Iniciar tratamento com sulfato ferroso 
120 a 160mg de ferro elemento/dia 
2 comprimentos 30 mins antes do almoço + 20 
cp antes do jantar 
 
Repetir hemograma em 30 dias 
Se melhora da anemia, manter tratamento 
com sulfato ferroso com 3 meses e repetir 
hemograma em 60 dias. 
Se piora da anemia ou níveis de Hb estáveis, 
encaminhar para pré-natal de alto risco 
 
Hb < 8g/L  anemia grave 
Encaminhar gestante ao pré-natal de alto 
risco 
 
Metabolismo de glicose 
 1ª metade  anabolismo  aumento da 
resposta insulínica à glicose, com queda 
nos valores da glicemia de jejum de 10 a 
20% 
 
Espera-se VR < 92 como normal 
92 a 125 -> repete imediatamente – diabetes 
com riscos para o feto 
126 -> quadro de DMG 
 
 2ª metade  catabolismo  aumento dos 
hormônios contra-insuínicos, que 
dificultam a absorção da glicose  
resistência à insulina 
 
Avalia-se por TOTG (24 a 28 semanas – pico 
dos hormônios contra-insulinicos) 
 
3 dosagens de glicose 
 1 jejum < 92 
 1h < 180 
 2h após dextrosol < 153 
 
Qualquer valor diferente disso faz-se 
diagnóstico de DMG 
 
 
Rastreamento de DMG 
 
Hemoglobina glicada  solicitação no 
primeiro trimestre pode sugerir over 
diabetes, que está no limite e poderia não ter 
sido diagnosticada antes  estado de pré-
diabetes 
 
Fatores de risco para DMG 
 Idade 
 Etnia 
 Obesidade > 27 
 Ganho excessivo de peso na gravidez 
 Deposição central de gordura 
 Associação com quadros hipertensivos 
 Paciente que teve feto anterior com 
quadro macrossomico 
 Feto natimorto sem explicação prévia 
 DM2 em parentes 
 Baixa estatura 
 SOP 
 DMG anterior 
 
Exame de urina 
 Urina tipo I 
 Urocultura 
 
Há diminuição da capacidade vesical, 
aumento do resíduo urinário, refluxo vesico-
ureteral 
 
 
27 Letícia Souza 70B FCMMG 
 Exame de urina fundamental para rastrear 
bacteriuria assintomática: risco de CIUR, 
RN de baixo peso, abortamento 
 Pode virar ITU baixa, que pode virar ITU 
alta  maior causa de sepse materna 
(mortalidade na gravidez) 
 
Bacteriúria assintomática no primeiro 
trimestre deve ser investigada novamente. 
 
SOROLOGIAS 
 
Toxoplasmose 
 Maioria assintomática nos adultos 
 Catastrofica no feto  hidrocefalia, 
microcefalia, calcificações cerebrais, 
cegueira, surdez, convulsões. 
 
Toda paciente grávida com pico febril ou 
adenomegalia deve-se considerar novo 
rastreamento. 
 
Toxo no primeiro trimestre  menos 
transmissão pela placenta mas maior 
gravidade 
Toxo no terceiro  passa mais, mas é menos 
grave 
 
FEBRASGO recomenda que rastreamento de 
toxo seja feito no primeiro, segundo e 
terceiro semestre. Alguns autores preconizam 
avaliação a cada dois meses. 
 
Contaminação: direta (fezes de gato), na 
praia, por exemplo. Mas a maioria é fecal-oral 
ou alimentos contaminados (carne 
malpassada e verdura mal lavada). 
 
Gato doméstico que só fica em casa não tem 
tanto risco de contaminação por 
toxoplasmose. Ele não pode sair de casa para 
caçar. 
 
Orientação para prevenção primária: 
principalmente, limpeza de mão e dos 
alimentos que são comidos crus. Carnes cruas 
também são perigosos (trofozoítos no 
músculo). 
 
Triagem para toxo no início da gravidez 
 
 IgG + e IgM -  imune, para rastreamento 
 Ig- e IgM -  susceptível, prevenção 
primaria 
 Ig G+ e Ig M +  IgG produzido um mês 
após infecção e IgM durante a infecção. 
 
Antes ou durante a gravidez? Avaliar, pois o 
IgM pode estar caindo (residual) – 
transmissão fetal 
 
< 16 semanas: teste de avidez de IgG  alta 
avidez significa infecção crônica (muito 
tempo) // baixa avidez: baixo tempo de 
exposição ao toxoplasma, então configura-se 
infecção aguda que deve ser tratada 
 
> 16 semanas: com certeza é quadro de 
infecção aguda (porque o IgG demora 1 mês 
para ser produzido) 
 
 IgG – e IgM +  infecção aguda? Falso 
positivo? 
 
IgA – marcador de infecção aguda – repetir em 
3 semanas  IgG + e IgM + (infecção aguda) 
 
Hepatite B (HbsAg) 
 Início do pré-natal e terceiro trimestre 
 
Negativo  vacinação, caso não tinha sido 
imunizada 
 
Se for imunizada, alguns autores falam que 
pode dar dose de reforço. 
 
Positivo  risco de transmissão vertical 
(tratamento e cuidados após o parto com o 
RN – vacina e imunoglobulinas logo ao nascer) 
 
HIV 
 Início do pré-natal e terceiro trimestre 
 
Negativo  repetir no terceiro trimestre 
 
Positivo  risco de transmissão vertical 
 
Sífilis 
 Primeiro, segundo e trimestre  aumento 
absurdo da incidência de sífilis (137% de 
sífilis congênita) 
 
1º trimestre 
 VDRL 
 
2º trimestre 
 Teste rápido (21-24s) 
 
28 Letícia Souza 70B FCMMG 
3º trimestre 
 VDRL (25-28s) 
 TR (33-36s) 
 
Se rastreamento positivo, iniciar tratamento 
independente da realização do teste 
confirmatório. 
 
O teste confirmatório muitas vezes vem 
negativo, mas mesmo em títulos muito baixos 
de VDRL recomenda-se o tratamento. 
 
Testes confirmatórios para sífilis 
 Teste rápido 
 FTA-ABS 
 TPHA 
 
Testes treponêmicos  avaliação direita do 
treponema – não tem falso positivo 
 
VDRL é marcado com cardiolipina e pode dar 
positivo com pacientes com doenças 
colagenosas, como LES. 
 
USG de rotina no pré-natal de risco habitual 
Com base nas evidências, a USG de rotina nas 
gestantes de baixo risco não confere 
benefícios à mãe ou ao RN (recomendação A) 
 
 A decisão de incorporar ou não a USG 
obstétrica à rotina do pré-natal deve 
considerar recursos