Obturação Endodôntica: Objetivos e Processo

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Obturação  
  
Tratamento Endodôntico tem objetivo de esvaziar e ampliar, sanificar, modelar e preencher o                          
canal radicular  
O preparo deve favorecer a obturação completa e adequada do canal radicular. Quanto mais a                              
qtd de m-o removidos e maior a desinfecção, melhor o processo de reparo.   
A invasão e desenvolvimento bacteriano em espaços vazios leva a proliferação bacteriana ao                          
longo do tempo -> insucesso do tratamento.   
  
Obturação:   
Após atingir os canais secundários, irá realizar o preenchimento e selamento do canal principal                            
impedindo uma infiltração/comunicação do canal radicular.   
É a fase responsável pelo preenchimento e selamento de toda extensão do canal principal e                              
sistema de canais, com material inerte ou antisséptico de maneira hermética, estimulando o                          
processo de reparo e impedindo uma infiltração/comunicação do canal radicular.   
Essa lesão na região deve ser reparada, ou seja, fique inativa e forme tecido mineralizado com                                
reparo da região.   
Partes coronárias, forame apical e periodonto lateral (pelos canais acessórios) podem ser                        
portas de entrada para uma microinfiltração. Assim, o selamento deve ser apical, lateral e                            
coronário, para evitar a presença de espaços vazios pela solubiliza  
ao do cimento/material obturador e alojamento de m-o que comprometem o sucesso do                          
tratamento.   
Selamento apical: impede a entrada de fluidos teciduais no canal e a saída de m-o                              
remanescentes para tecidos periapicais  
Selamento lateral: impede a comunicação entre irritantes residuais do canal e as ramificações                          
do canal principal.  
Selamento coronário: impede a penetração dos microrganismos através da saliva.  
Evita a permeabilidade da obturação e solubilidade do cimento.  
  
Objetivos:  
1- Finalidade de preenchimento (evitar reparos)  
Dentes com casos de lesão perirradicular pode haver drenagem de exsudato para o  
interior do canal (fonte de irritação)  
Prevenir a formação de exsudato e sua percolação no interior dos sistemas de canais.  
Impedir a reinfecção e proliferação por microorganismo que possam ter sobrevivido ao                        
preparo.  
2 - Finalidade seladora (Antimicrobiana)  
Impedir a reinfecção e proliferação por microrganismos que possam ter sobrevivido ao  
preparo, utilizando um cimento com atividade antimicrobiana.  
3 - Finalidade Biológica  
Não irritar os tecidos e favorecer o processo de cicatrização/reparo periapical.   
  
O material obturador deve ter as propriedades físico-químicas e biológicas.   
Biológicas:   
Ser reabsorvido (em casos de extravasamento no periápice)  
Biocompatibilidade (permanecer sem impedir que a região seja reparada)  
Ação antimicrobiana para auxiliar na eliminação de m-o nessa fase da obturação, após a                            
instrumentação. Barreira mecânica + antimicrobiana (complementar após a instrumentação)   
Bioatividade: capacidade de estimular o reparo e deposição de tecido mineralizado.   
Não ser carcinogênico. Não pode ser citotóxico pois interferiria no processo de reparo( que é o                                
objetivo da obturação).   
Cimentos: em caso de extravasamento, pode ter a reabsorção (fagocitado), pode ser envolto por                            
tecido fibroso ou solubilização.   
Físico-Químicas:   
Adesividade para permitir que o cimento fique aderido às paredes do canal radicular.   
● Preenchimento: guta-percha  
● Selamento: associação de guta-percha com cimento para adesão às paredes do canal                        
radicular.   
Estabilidade dimensional para não deslocar da parede do canal em casos de contração em que                              
há redução do volume e, consequentemente, deslocamento do material da parede do canal                          
gerando espaços vazios.   
Solubilidade  
● Dentro do canal radicular o material não deve ser solúvel, diferente de quando o material                              
é extravasado que deseja-se a reabsorção ou solubilizado.   
Escoamento para alcançar o sistema de canais radiculares, não deixando espaços vazios.   
Selamento: consequência das outras propriedades.   
● Dentes com áreas de reabsorção levam a áreas de selamento ineficientes, precisam de                          
técnicas específicas.    
● Selamento apical: alguma técnica provoca um risco maior de extravasamento do                      
material? Avaliar anatomia, após instrumentação, iatrogenias, para escolher a técnica                    
adequada.   
Radiopacidade indica a compactação e o volume da obturação para o controle dessa obturação,                            
fundamental para verificar a extensão e preenchimento adequados. Variados tipos de cones e                          
cimento.   
  
TIPOS DE MATERIAL OBTURADOR  
1. Estado sólido  
a. Cones de Guta-Percha  
b. Cones de Resina  
2. Estado plástico  
a. Cimentos endodônticos   
  
Guta-Percha: substância vegetal extraída de árvores, composta de guta-percha, óxido de zinco                        
(60-75%), radiopacificadores, cera, corante e resina.   
A diferença na qtd de guta-percha presente nos cones está relacionada com a capacidade de                              
sofrer calcificação, sua transformação plástica leva ao escoamento da guta-percha, então                      
quanto maior a % de guta-percha, maior capacidade de plastificação.   
Propriedades: estabilidade dimensional, biocompatibilidade, radiopacidade, custo-benefício            
satisfatório, bem tolerado pelos tecidos periapicais (inerte), fácil remoção (removido por                      
solventes + instrumentos ou apenas instrumentos acionados a motor), insolúvel e                      
termoplastificação (ao ficar plástica escoa pelo canal de forma facilitada).   
Desvantagens: não sofre reabsorção se houver extravasamento, pequena resistência mecânica                    
à flexo compressão (deformação ou deslocamento do cone), podem ser deslocadas pela pressão                          
e baixa adesividade.   
Assim, associa a guta percha ao cimento endodôntico.   
Deve alcançar todo o CT e o diâmetro tem que contemplar o batente apical seguindo diâmetro                                
do instrumento apical final.   
Tipos de Cones de Guta-Percha  
Cone principal: cones padronizados que ocupam o canal principal no CT e se encaixa no batente                                
apical, correspondendo o diâmetro, comprimento e conicidade dos instrumentos. O cone deve                        
estar ajustado para não soltar ou extravasar para apical.   
A conicidade sempre aumenta 0,02mm.Os cones estandardizados nós deixamos de usar pois a                            
obturação visa preencher todo canal principal.  
O cone deve ocupar a maior parte do preparo, então deve usar um número menor de cones                                  
lateralmente ao cone principal. Assim, usa-se os cones com maior conicidade.  
Ex: o preparo terminal (IAF) com LK 25, o D0 do cone também será 25.   
Diâmetro a definir: diâmetro e a conicidade/expansão lateral diferentes. A ponta apical não é                            
previamente definida e como fazer seguir o diâmetro do IAF? Pelas réguas calibradoras furadas                            
com diâmetros semelhantes aos dos instrumentos para calibrar a ponta dos cones que não tem                              
D0 definido.    
A conicidade é de 0,04mm - maior conicidade proporciona uma largura maior.   
  
Cones acessórios  
Lateralmente ao cone principal tem se os cones secundários/acessórios para preencher o                        
espaço entre parede do canal e cone principal.   
Massa obturadora composta pelo cone principal e acessórios com menor diâmetro que o                          
principal.  
O cone acessório é levado lateralmente ao cone principal com auxílio do espaçador digital. O                              
cone acessório é liso pois as ranhuras deslocariam o cone principal.   
Conservação dos cones:   
Proteger da luz e calor pois pode torná-lo quebradiço.   
Desinfecção com hipoclorito de sódio 2,5% a 5,25%.   
  
Cones de Resina  
É um material à base de polímero sintético termoplástico semelhante a guta-percha que                          
proporcionam adesão à dentina/parede do canal radicular.   
  
CIMENTOS ENDODÔNTICOS   
Fácil inserção e remoção no canal radicular   
Ação antimicrobiana para complementar a ação antimicrobiana do preparo   
Promove selamento  
Bom escoamento para alcançar as ramificações do sistema de canais radiculares para um                          
selamento e preenchimento adequado  
Estabilidade dimensional para preencher e se manter estável evitando espaços vazios.   
Radiopaco para verificar a qualidade da obturação  
Biocompatibilidade   
O cimento é complementar, pois é usado em menor qtd comparado aos cones de guta-percha,                              
que compõem a maior parte da massa obturadora.   
  
Oxido de Zinco e Eugenol  
Pó-líquido: óxido de Zinco e eugenol associado a outras substâncias para dar escoamento,                          
melhor tempo de presa e o líquido é o eugenol. O pó deve ser lentamente incorporado ao                                  
eugenol/líquido usando toda a placa para que a mistura alcance aspecto homogêneo e em                            
forma de fio.   
Se a mistura não for adequada, com excesso de eugenol, haverá citotoxicidade do cimento que                              
não é desejado, causando ação irritante ao entrar em contato com os tecidos periapicais.   
Cimentos que contêm hidróxido de cálcio:   
Associar propriedades biológicas do hidróxido de cálcio com as físico-químicas dos cimentos                        
para biocompatibilidade.   
À Base de resina plástica  
Boa radiopacidade, baixa solubilidade, baixa alteração dimensional e boa propriedade biológica                      
e capacidade seladora.  
A apresentação é pasta-pasta em proporções iguais na mistura para a homogeneidade e                          
cremosidade   
Cimentos à base de silicato de cálcio MTA  
Apresenta bioatividade, unindo características de ceramico e biológico.   
Estimulam o reparo e a neoformação periapical.   
Silicato tricálcico, Silicato dicálcico, Aluminato tricálcico.  
Silicato tricálcico: melhoramento do MTA, usando como cimentos obturadores e não apenas                        
em casos de perfuração.   
Cimento obturador à base de MTA: usado com cones de guta-percha  
MTA: agregado trióxido mineral  
MTA reparador: à base de silicato de cálcio (pó liquido)   
Usado para proteção pulpar, cirurgias periapicais, perfurações radiculares.   
Tem selamento satisfatório, baixa solubilidade e induz formação de tecido mineralizado.   
  
Técnicas de Obturação:  
Tampão apical: feito um tampão de MTA com objetivo de estimular a neoformação óssea                            
periapical (áreas com reabsorção, ZIP)   
Na obturação de dentes com necrose pulpar e reabsorção apical visível radiograficamente,                        
assim como em dentes com rizogênese incompleta, podemos empregar a manobra do tampão                          
apical para diminuir os riscos de extravasamento de material obturador para os tecidos                          
perirradiculares (sobreobturação). O tampão apical consiste na colocação de um material                      
obturador biologicamente compatível com os tecidos perirradiculares no segmento apical do                      
canal radicular (tampão apical), sendo o restante obturado de forma convencional com                        
guta-percha e cimento endodôntico.  
Áreas de extravasamento: faz um plug de MTA na região apical como um tampão para posterior                                
selamento e retentor intra radicular nos terços cervical e médio.   
Limitações: manipulação, escurecimento, radiopacidade.   
  
  
MOMENTO DA OBTURAÇÃO:  
1. Obturação em sessão única  
2. Medicação intracanal - 1ª sessão e 2ª sessão.   
2.1 2ª sessão.   
  
Limitações clínicas:  
O canal radicular deve estar limpo e ampliado com preparo completamente realizado  
Sintomatologia (presença de dor inviabiliza a sessão)  
O paciente não deve apresentar sensibilidade à percussão, sensação de dente “crescido” ou dor                            
espontânea pois são indicam que o tratamento endodôntico não está sendo eficaz para                          
eliminar a causa do problema e/ou houve erros de procedimento, com a permanência de                            
bactérias no sistema de canais radiculares, a sobreinstrumentação e o uso abusivo de                          
substâncias químicas de elevada citotoxicidade.  
Não deve apresentar exsudato (sinaliza que não houve eliminação completa dos m-o)  
Sugere que o tratamento não está sendo eficaz no controle da infecção do canal ou está sendo                                  
realizado de forma inadequada, causando agressão física (sobreinstrumentação) ou química                    
(uso de substâncias citotóxicas) aos tecidos perirradiculares ou a presença de umidade no canal                            
que pode interferir nas propriedades físicas do material obturador, causando deficiências no                        
selamento.    
Nesses casos, (a) recapitular o preparo químico-mecânico do canal e (b) aplicar medicação                          
intracanal com pasta hidróxido de cálcio/paramonoclorofenol canforado (PMCC)/glicerina                
(HPG)ou hidróxido de cálcio/clorexidina (HCX).  
Contratempos/iatrogenias  
Anatomia do canal (atresiado e curvatura) se é possível fazer o preparo em uma única sessão.   
Ausência de odor: o canal não deverá ser obturado na presença de odor fétido, pois isso indica a                                    
permanência da infecção endodôntica, com proliferação de bactérias, particularmente, as                    
anaeróbias.   
  
Se não puder fazer em apenas 1 sessão, entre uma consulta e outra deve-se preencher o canal                                  
radicular com uma medicação intracanal responsável por aumentar/complementar a ação de                      
desinfecção do preparo e reduzir a infecção persistente (em casos de sinais clínicos como                            
fístula, dor, sensibilidade, exsudato)   
  
TÉCNICAS DE OBTURAÇÃO   
Condensação lateral  
Termoplastificada   
Cone único   
O objetivo é obturar usando apenas cimento endodôntico e um único cone de guta-percha em                              
todo o canal com diâmetro e comprimento correspondente ao IAF e IM. O cone se ajusta a                                  
anatomia do canal radicular, sendo o mais semelhante ao preparo para adaptar-se nas paredes.   
Utiliza-se cimentos com propriedades fisico químicas melhoradas por utilizar apenas o                      
cimento e um único cone.   
Os cones estandardizados demandam maior qtd de cimento para suprir os espaços devido a                            
menor conicidade, o que não é vantajoso pois o risco de infiltração é maior.   
  
Schilder: princípio de compactação vertical da guta-percha visando usar instrumentos                    
aquecidos para remoção e condensação da guta percha no canal na porção apical, ou seja,                              
compactar/obturar o terço apical. Remove os terços cervical e médio para poder condensar o                            
apical e utilizar menor massa de compactação comparada ao canal todo.   
Objetivo de obturar os canais radiculares laterais, ocorre o preenchimento de ramificações                        
anatômicas, bem como de irregularidades resultantes de reabsorção interna e acidentes                      
ocorridos durante a instrumentação dos canais radiculares, tais como degraus, desvios e                        
perfurações.  
Cone principal > remoção da cervical > condensação > remove médio > condensação > remove                              
apical > condensação.   
Primeiro preenche o canal radicular com os cones, para depois compactando a guta-percha no                            
terço apical juntamente removendo progressivamente a massa obturadora em direção cervical                      
sem remover a massa obturadora apical, para novamente preencher o canal no sentido ápice                            
coroa com os cones.   
  
  
Procedimentos prévios a obturação:   
Cones não podem ser esterilizados, então devem ser desinfetados (descontaminação química)                      
com hipoclorito de sódio 2,5-5,25%.  
O hipoclorito pode descolorir a guta-percha, então após a desinfecção deve lavar com água                            
desoxigenada e organizar em uma gaze para secar.   
Escolha do cone principal de acordo com o diâmetro do IAF por meio da régua calibradora.   
- Critérios: Diâmetro do IAF + testes visual, tátil e radiográfico.   
- Ao chegar no CT o cone deve apresentar certa resistência no sentido do CT e coronário.   
- Deve-se ajustar no batente apical e não ultrapassar o forame apical ao ser deslocado                            
pelos procedimentos seguintes se não tiver ajustado na região. O teste de deslocamento                          
é feito com pinça e o cone deve apresentar ligeira resistência ao deslocamento.   
- Inserir no interior do canal com a pinça clínica e retirar para verificar a presença de                                
deformações.   
- A RG irá mostrar a adaptação nas paredes, adaptação apical e chegada ao CT.   
- Se o cone ficar aquém do CT? Testar cone de diâmetro inferior, se não conseguir, rever a                                  
conduta e refazer o procedimento com IAF para verificar se houve falta de ampliação no                              
preparo, juntamente com irrigação e aspiração para remoção da smear layer e patencia                          
para remover smear layer que pode estar obstruindo.   
- Se o cone ficar além? Testar cone com diâmetro/conicidade maior, cortando o cone 1mm                            
acima do que foi cortado.   
Restabelecer a permeabilidade dentinária por meio de soluções irrigadoras quelantes para que                        
as paredes fiquem livres da smear layer, a parede seja acessível ao material obturador e a                                
obturação seja adequada. Isso é feito quando já tiver feito a prova do cone principal para                                
determinar qual cone utilizar.   
Secar o canal radicular   
Manipular o cimento   
Seleção dos espaçadores que serão levados no interior do canal com objetivo de criar um espaço                                
lateral ao cone principal no canal radicular.   
  
Condensação lateral  
Consiste na colocação do cone principal com cimento e, sucessivamente, cones de guta percha                            
acessórios lateralmente ao principal por meio do espaçador digital, promovendo um espaço                        
lateral na massa obturadora para levar cones auxiliares até o preenchimento do canal   
A inserção do cimento endodôntico em movimentos de vai e vem para:  
● Evitar formação de bolhas  
● Melhor distribuição do cimento nas paredes do canal   
Deve-se evitar a colocação do cone com um único movimento no sentido apical, para evitar que                                
possíveis bolhas de ar existentes no canal fiquem aprisionadas. A presença de bolhas                          
movimentando-se em sentido apical pode provocar desconforto durante o ato da obturação.                        
Além disso, a colocação do cone no interior do canal radicular com um único movimento pode                                
produzir uma pressão unidirecional no sentido do forame apical, causando o extravasamento                        
do cimento para os tecidos perirradiculares.   
Inserção:   
Por meio de instrumento de diâmetro imediatamente menor do que o usado no preparo apical,                              
é introduzido no canal até o CT e, em seguida, removido, realizando-se simultaneamente                          
movimento de rotação anti-horária e retrocesso lento em sentido cervical. A seguir, o cone de                              
guta-percha principal, após secagem em gaze esterilizada, é introduzido no interior do canal,                          
com movimentos curtos de avanços e retrocessos, até atingir o CT.   
Por meio do cone principal seguro comuma pinça na marca confeccionada correspondente ao                            
CT, o cone é carregado com o cimento endodôntico e inserido no canal, realizando-se                            
movimentos curtos de avanço e retrocesso até atingir o CT. Para evitar excesso de cimento na                                
câmara pulpar, o cone deve ser coberto com o cimento a partir de sua ponta até a região                                    
mediana.   
Compactação lateral propriamente dita  
Feita com espaçador + cones acessórios.   
A compactação do material obturador no interior do canal radicular é fundamental para se                            
alcançar a:  
Impermeabilidade a líquidos, impedindo a infiltração bacteriana advinda da cavidade bucal  
Eliminação do espaço vazio propício à proliferação de bactérias remanescentes.   
Estando o cone principal de guta-percha ajustado no segmento apical do canal, o avanço do                              
espaçador, em virtude de sua forma cônica, promove a compactação ou a adaptação do                            
material obturador nas paredes do canal radicular propiciando um selamento adequado. É                        
introduzido no canal, lateralmente ao cone de guta-percha principal, utilizando-se                    
movimentos simultâneos de penetração no sentido apical e rotação alternada.   
Remoção do espaçador com uma das mãos, inserindo-se imediatamente o cone acessório                        
carregado com cimento no espaço criado. Essa rápida inserção impede a perda do espaço                            
criado, que ocorre por causa do retorno do volume de guta-percha para o interior da cavidade                                
pulpar cervical a cada inserção.   
Cuidado para o espaçador não atingir o cone principal e massa obturadora para que não seja                                
removida, assim tem que respeitar o comprimento e ficar atento ao cursor que se direciona                              
para cervical a cada inserção, sendo introduzido 1 a 2mm aquém do CT   
Radiografia para verificar o preenchimento e qualidade da obturação.  
Remoção dos excessos a partir do aquecimento e corte da guta-percha   
As porções dos cones que se projetam para fora da câmara pulpar são cortadas com                              
instrumento aquecido em sentido lateral, de encontro à parede dentinária na embocadura do                          
canal.   
Condensação/Compactação da massa obturadora no sentido apical após a condensação lateral                      
faz-se a compactação vertical (frio) para alcançar a JAD.    
Esse procedimento reduz o efeito de contração volumétrica e aumenta o contato do cimento                            
com as paredes do canal durante a presa, o que diminui a interface do cimento à dentina                                  
radicular e aumenta-se o selamento da obturação junto ao segmento cervical do canal radicular  
O instrumento tem ranhuras para verificar o comprimento da condensação vertical.  
Observa-se então se o limite coronário da obturação está em sentido apical à gengiva marginal                              
utilizando-se uma sonda periodontal milimetrada.  
Limpeza da câmara pulpar para remover restos residuais de material obturador com álcool                          
etílico, removendo-se todos os resíduos de material obturador para prevenir o escurecimento                        
da coroa dentária após a conclusão do tratamento endodôntico.  
Selamento da cavidade  
Restauração provisória com CIV  
Radiografia final para avaliar a extensão, conicidade, densidade e corte da obturação.   
  
Termoplastificada  
Aliar o fator aquecimento com a característica plástica da guta-percha, ampliando, assim, a                          
capacidade de preenchimento do SCR e suas peculiaridades anatômicas. Nas técnicas de                        
obturação termo plastificadoras, são usados calcadores manuais e/ou elétricos, injetores e                      
instrumentos rotatórios para aquecer, plastificar e compactar a guta-percha produzindo massa                      
obturadora densa e homogênea  
Compactadores de mcspadden para a guta-percha ser condensada no interior do canal.   
Comprimentos de 21-15, diâmetro de 25 a 80 em aço inox ou Ni-Ti.   
Inicialmente faz-se a condensação lateral.   
Após o corte da guta percha, aciona o compactador (Só pode alcançar terços cervical e médio do                                  
canal para não ter extravasamento da guta-percha) que vai progressivamente se dirigindo ao                          
comprimento previamente definido.   
Remove massa obturadora aquecida e condensação com o uso do mcspadden por alguns                          
segundos antes de remover para que não saia toda massa obturadora.   
Restauração provisória com CIV  
Radiografia final para avaliar a extensão, conicidade, densidade e corte da obturação.   
Evitar o uso de termocompactador em canais curvos, pois pode se fraturar dentro do canal.                              
Previamente, conferir a rotação do motor sempre no sentido horário.