DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS NÓDULOS HEPÁTICOS - Imagem Aplicada

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Ana Clara Quirino – 69 
FACULDADE DE MEDICINA DE BARBACENA
IMAGEM APLICADA À CLÍNICA
AULA 7 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS NÓDULOS HEPÁTICOS
· NÓDULOS SÓLIDOS
Mais frequentes (90%):
· Hemangioma 
· Esteatose focal 
· Hiperplasia Nodular Focal 
· Adenoma 
· Carcinoma Hepatocelular 
· Metástase
· HEMANGIOMA 
· É a lesão sólida benigna de natureza vascular mais comum do fígado 
· Em até 50% das vezes são múltiplos
· Raramente alteram suas dimensões (persistência do aspecto com o passar dos anos) – exceto em situações raras de sangramento
· Frequentemente são subcapsulares e posteriores
· 20% tem apresentação atípica (grande desafio, DD com outras lesões dificultando o diagnóstico) 
· Assintomáticos quando pequenos (achados casuais na investigação do abdome superior ou total)
· US: Geralmente nódulo hiperecóico, pode ser hipoecóico em algumas situações como na esteatose
· Lesão hepática focal, bem delimitada, com ecogenicidade elevada em localização sucapsular e posterior. 
· TC: Nódulo com densidade semelhante ao parênquima na fase pré-contraste ou ligeiramente hipoatenuante (rapidamente suplantada quando há a infusão do meio de contraste venoso)
· RM: Nódulo (circunscrito) com hipersinal em T2 e sinal intermediário a discretamente baixo em TI. Melhor que a TC (ajuda a avaliar apresentação atípica)
 (
Nódulo subcapsular com limites bem definidos, hiperecóico
) (
Doppler colorido: sem fluxo evidente (baixa velocidade)
) (
Hipoecóico (escuro, atípico) - por culpa do fígado 
 DD com neoplasia
)	v
· Característica dinâmica (comportamento do hemangioma quando injeta contraste): realce progressivo e gradual, centrípeto (de fora para dentro), nodular ou globular
· Lavagem lenta (delayed wash-out): contraste entra aos poucos e sai aos poucos
· Densidade semelhante ao da aorta no estudo dinâmico. 
TC: duas lesões nodulares. E: discretamente hipoatenuantes, D: hipoatenuante
Pequenos focos de realce Realce vai ficando mais evidente
Realce uniforme (fase tardia ou de equilíbrio). 
E: hemangioma D: cisto hepático simples
 (
Lesão nodular com hipersinal em T2 
)
· Padrão de Realce semelhante ao da TC (progressivo, nodular, com enchimento tardio)
· RM mais sensível na esteatose e na cirrose 
· Rastreamento satisfatório em lesões < 1cm
· NÓDULOS SÓLIDOS: ESTEATOSE FOCAL (menos frequente que o hemangioma, pode se apresentar na forma difusa – mais comum ou focal).
· Nodular
· Multinodular
· Geográfica 
· ESTEATOSE FOCAL 
· Preferencialmente no segmento IV
· Pode simular massa hepática para um observador pouco inexperiente
· Não há distorção vascular dos vasos hepáticos subjacentes ou compressão de vias biliares
 (
Imagem quase triangular, hiperecoica, bem delimitada, no segmento IV
)
TC: lesão de baixa densidade (hipoatenuante)
RM – T1: fora de fase perde sinal – presença de gordura macroscópica ocorre por causa do artefato de desvio químico.
Lesão persiste com características de baixo sinal mesmo após o contraste – presença de gordura. 
· ÁREA POUPADA EM ESTEATOSE 
· Ilha de fígado normal em um fígado alterado 
· Preferencialmente no segmento IV (mesma região)
· Simula massa hepática 
· Não há distorção vascular ou compressão de vias biliares
Área de fígado alterado (infiltração gordurosa) e outra área de fígado preservado
· HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
· Assemelha-se com o hemangioma, principalmente em prevalência 
· Segundo tumor benigno mais comum 
· F 8:1 M (frequência maior no sexo feminino)
· Solitária em 80% 
· Associada a outras lesões vasculares em 20-25% (ex: hemangioma)
· Lesão predominantemente uniforme quando pequena tanto na TC quanto RM
· Quando é maior pode apresentar marcos que podem auxiliar o diag:
· Presença de cicatriz central 
· Padrão de realce característico 
· Raramente rompem ou sangram 
· Típica: presença de 
· Tipo I: Homogênea: forma mais comum
· Tipo II: Cicatriz Central
· Tipo III: Artéria Central 
· Atípica
US. E: Nódulo hipoecoico em figado com esteatose (lesão benigna ou não?) 
 D: Lesão mal delimitada, ecogenicidade semelhante ao restante do fígado 
Doppler: lesões com cicatriz ou artéria central podem apresentar a forma clássica em roda de carroça (padrão de distribuição radial dos vasos sanguíneos)
TC: grande diferença com hemagioma na fase arterial (primeira) há um intenso pico de realce pelo contraste. Já na fase portal a hiperplasia nodular focal passa a ter uma densidade muito semelhante ao restante do fígado (isoatenuante), que persite na fase tardia. 
Duas imagens nodulares. Uma na fase arterial é hiperatenuante e a outra é discretamente hipoatenuante. Na fase tardia uma desaparece e a debaixo realçou pelo contraste. Ou seja, a de cima é uma hiperplasia nodular focal e a debaixo é um hemangioma.
RM: área central com sinal menor (área de cicatriz) – fase pré contraste
E: fase arterial com intenso realce pelo meio de contraste – hiperplasia nodular focal 
D: fase tardia – lesão passa a ter um sinal igual ao restante do fígado e ocorre o chamado realce tardio da cicatriz central 
 
· ADENOMA 
· Mais comum em mulheres jovens
· Forte relação com contraceptivos orais e androgênicos
· Solitário em 80% 
· Propensão à hemorragia, calcificação, necrose 
· Geralmente ricos em gordura e/ou glicogênio (não tem bom marcador)
· Junto com o CHC o adenoma é uma das lesões que mais sangra espontaneamente em pacientes sem doença hepática, historia de trauma ou em uso de anticoagulantes
· O padrão do sangramento varia com o tamanho do adenoma e a presença ou não de alguma discrasia sanguínea pode ser maciço e levar o paciente ao óbito 
· Sua imagem se assemelha à outras lesões precisa de avaliação criteriosa para confirmação
 
US: ecogenicidade variavel – hiperecoica (pode ser hemangioma também) continuar investigação
US com Doppler: lesão pode ter realce capsular ou não 
Estudo dinâmico do adenoma:
Pré-contraste: densidade parecida com o restante do fígado 
Fase arterial: realça
Fase portal: densidade parecida com o restante do fígado 
Obs: comportamento igual ao da hiperplasia nodular focal – não da pra diferenciar. Nesse caso da foto a dica que ajudou foi a presença de uma área de baixa densidade (hipoatenuante) gordura no interior possibilidade maior de adenoma porque na hiperplasia não tem gordura.
 
· Meio de diferenciar com boa margem de segurança o adenoma da hiperplasia nodular focal: uso de contraste hepato-especifico
· Só pode ser usado na RM do abdome superior
· Característica de realce diferente 
· CARCINOMA HEPATOCELULAR
· Geralmente ocorre em pacientes com hepatopatia crônica 
· Sexta neoplasia maligna mais comum 
· Espectro de nódulos de regeneração (primeira tentativa do fígado), displásicos e neoplásicos 
· Apresentação infiltrativa (diagnóstico difícil, lesão mascarada), multinodular e focal 
· 10-15% em pacientes sem cirrose (variante fibrolamelar)
· Melhor caracterização pela RM e em segundo lugar pela TC
· Tende a ser hipervascular precocemente (fase arterial) – adenoma e hiperplasia nodular focal também tem essa característica 
· Lavagem rápida pelo meio de contraste ajuda no diagnóstico. Contraste entra rápido e sai rápido 
· Invasão vascular e biliar em lesões maiores (trombose, invasão)
· Presença de pseudocápsula 
· Sinal elevado em T2 na ressonância (também é visto no hemagioma)
 
TC: fígado de aspecto irregular, com contornos lobulados, presença de lesão nodular no lobo direito, levemente hipoatenuante. Pós contraste tem realce heterogêneo.
Fase portal: contraste com maior densidade na veia porta. A densidade da lesão é menor do que o fígado circunjacente (wash-out pelo meio de contraste) suspeita alta para carcinoma hepatocelular
Fase tardia: padrão de wash-out persiste
Fase arterial, portal e tardia: o que muda é que nessa RM há padrão de realce da pseudocápsula 
Obs: hoje existe um estudo sistematizado das lesões hepáticas focais com estratificação de risco para malignidade – chamado de LI-RADS (probabilidade de um nódulo ser um carcinoma hepatocelular classificaçãoV).
· METÁSTASE 
· Neoplasia hepática maligna mais comum 
· Em ordem decrescente: CA colorretal > Estômago > Pâncreas > Mama > Pulmão 
· Apresentação variável nos diversos métodos 
· Superioridade da TC/RM/PET-CT em sua caracterização 
· Alguns padrões podem sugerir o sítio primário
· Realce marginal e peri-lesional - Hipovasculares (não realça pelo contraste – maioria, geralmente o realce é discreto na periferia)
· Realce > 50% - Hipervasculares (minoria)
· Lavagem periférica (marginal), quando existente
· Efeito de massa (deforma as estruturas subjacentes)
 
 (
TC: lesão hipoatenuante e hipovascular com microcalcificações centrais. Depois do contraste não houve realce. 
) 
Metástase única: lesão atípica, sem os padrões de comportamento estudados fase biópsia dirigida. 
Elevação da cápsula hepática pelo efeito de massa (origem de neoplasia secundaria).
Lesão hipoatenuante, hipervascular (fase arterial e portal), wash-out rápido na fase tardia metástase em um paciente com melanoma 
 
Fígado com certa deformidade, areas hipoatenuantes mal delimitadas pode ser hepatopatia crônica e cirrose ou neoplasia.
RM: lesão com hipersinal em T1 na fase pré contraste (melanoma pode ter essa característica).
Lesões com hipersinal em T1- paciente com melanoma. 
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