DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO

Prévia do material em texto

DISTÚRBIOS DA CIRCULAÇÃO
Importante uma breve revisão da anatomia, histologia e fisiologia do sistema circulatório que é um sistema fechado responsável por carrear o sangue e dentro de vasos sanguíneos de diversos calibres e pelo coração que é o responsável por bombear todo o sangue.
Importante rever todo o sistema circulatório incluindo o fluxo intracardíaco de sangue, cada um dos compartimentos cardíacos de onde o sangue vem para onde vai para que entenda alguns processos patológicos estudados, como o que acontece quando eu tenho uma lesão em um lado do coração e quais os órgãos imediatamente afetados por isso.
Dentro dessa revisão do sistema circulatório além de estudar o coração, artérias e veias é importante que lembre que ao final de uma artéria tem a formação de capilares sanguíneos que são considerados a microcirculação e são basicamente a unidade funcional do sistema circulatório, é nesse local que acontecem as principais trocas de metabólitos, de oxigênio, de nutrientes e de catabólicos. Lembrando que a microcirculação é formada pelo final de uma arteríola que vai dando origem a diversos ramos que se abrem em uma rede de capilares que se anastomosam (se encontram) e em cada um desses capilares tem um conjunto de músculos que definem os esfíncteres pré-capilares toda essa rede capilar é drenada por uma veia de volta ao coração. Os capilares são extremamente delgados o que facilita as trocas.
Letra A mostra que os capilares sanguíneos funcionam em alternância enquanto uns estão abertos na letra A outros estão fechados, essa alternância de funcionamento é muito importante porque permite como mostrado na imagem da letra B onde pode desviar o sangue, fechando todos os capilares sanguíneos para outro território orgânico (letra B número 2) onde os capilares se abrem permitindo a chegada de sangue e isso é importante para que atenda a necessidades de órgãos por + oxigênio e nutrientes em determinadas situações fisiológicas ou patológicas.
Aula de hoje é sobre hiperemia, edema e isquemia
Exemplo quando vai ao médico e ele puxa sua pálpebra inferior para observar sua conjuntiva, então ele pode observar sua conjuntiva pela coloração que pode ser normal, pálida que caracterizaria a anemia que está demosntrado na imagem da direita, mas também pode ter a caracterização de um excesso de coloração na conjuntiva caracterizando a hiperemia, pela etimologia da palavra pode entender o que significa a hiper/emia que é muito sangue, logo representa o estado de grande quantidade de sangue em um território orgânico. Importante salientar que esse sangue está presente dentro dos vasos.
Tem 2 tipos de hiperemia: A ativa e a passiva.
Na fig. os 2 olhos têm aspecto de vermelhidão e rubor, no olho do lado esquerdo pode-se ver que isso se dá em função do aumento/dilatação do calibre dos vasos que estão repletos de sangue (hemácias), o que deixa um aspecto macroscópico avermelhado.
Hiperemia ativa é aquela onde o corpo controla essa ação, ou seja, o sangue chega até um território orgânico, enche os vasos sanguíneos em função de uma ação exercida de forma controlada pelo corpo, seja ela através de estímulo neurogênico (simpático) ou estímulo para substâncias vasoativas (humoral) como acontece principalmente nos processos inflamatórios.
Representam esse aumento de quantidade de sangue em um território orgânico dentro dos vasos. Exemplo: Quando leva uma picada de inseto, na mesma hora coça, fica inchado e vermelho, essa vermelhidão se dá em função da chegada de sangue, principalmente, em função da liberação de histamina que é estimulada pela picada de inseto e aí há abertura dos vasos sanguíneos em função da histamina que é um desses exemplos de substâncias vasoativas que faz com que os vasos se dilatem permitindo a maior chegada de sangue até o local afetado.
Resumindo: Hiperemia resulta na abertura de capilares inativos em função da dilatação arteriolar da chegada de maior sangue até essa microcirculação e também da ação de substâncias vasoativas nos esficteres pré-capilares.
Basicamente o que acontece é o que estamos vendo nessa figura: superior mostra vários capilares fechados e na hiperemia ativa todos esses capilares se abrem enchendo esse território orgânico de sangue.
Hiperemia ativa pode ser fisiológica ou patológica. 
Fisiológica tem relação com o aumento da necessidade de um órgão receber oxigênio e nutrientes em função do aumento de sua necessidade como, por exemplo, exercícios físicos que tem hiperemia ativa na musculatura e no caso da digestão que é hiperemia ativa nos órgãos digestórios (estômago e intestino) para que exerçam sua função quando há uma maior necessidade.
De forma muito interessante, há um outro tipo de hiperemia ativa que tem relação com as emoções, quando está com o rosto ruborizado (vermelho). Isso costuma acontecer quando indivíduo está envergonhado, feliz. Fica ruborizado em função dessa ação de hiperamia ativa por uma causa psíquica.
Hiperemia ativa patológica tem relação forte com as inflamações agudas. 
Basicamente quando tem uma agressão, indivíduo reage. Essas figuras acima mostra áreas inflamadas no corpo e uma das alterações durante o processo inflamatório é o rubor (vermelhidão) que se dá em função da hiperemia ativa, ou seja, o aumento da quantidade de sangue dentro dos vasos.
Na patogênese o esquema é muito simples. Tem a maior chegada de sangue no território orgânico dentro dos capilares em função da vaso dilatação arteriolar, ou seja, o vaso relaxa sua musculatura, aumenta o seu calibre e com isso chega + sangue até esse local, os capilares sanguíneos se abrem permitindo então abertura de capilares inativos, logo a região fica toda avermelhada, cheia de sangue.
Hiperemia passiva (Congestão) que ao contrário da ativa foge do controle nervoso ou do controle por substâncias vasoativas liberadas pelo corpo. Então, nesse caso a ação é passiva, ou seja, é principalmente relacionada a uma ação mecânica na drenagem sanguínea impedindo com que o sangue que está presente no território orgânico dentro dos capilares vá embora, isto é, que ele seja drenado pela veia.
Esse processo é gerado por compressão, torção de vasos sanguíneos e veias e isso reduz então a drenagem venosa, logo veia não consegue retirar o sangue daquele local porque alguma coisa está impedindo a saída do sangue e com isso o sangue fica acumulado dentro dos capilares.
Hiperemia ativa acontece em função do aumento do fluxo sanguíneo arterial a hiperemia passiva acontece por uma obstrução/interrupção do fluxo sanguíneo venoso, ou seja, a veia que é responsável por drenar o sangue que banha o tecido está com algum problema.
Hiperemia passiva pode ser localizada ou sistêmica. A localizada tem relação com uma veia obstruída que pode acontecer por uma torção do órgão (exemplo testículos) e pode ser mais simples como pela obstrução por um trombo, ou por compressão fazendo com que o sangue fique aprisionado. Alguns exemplos como torção intestinal, estomacal..
A hiperemia passiva sistêmica
Ocorre por redução do retorno venoso ao coração, ou seja, o sangue do corpo inteiro que não consegue chegar de volta ao coração (é responsável por bombear o sangue para o corpo inteiro, mas também tem a função de trazer de volta a ele próprio o sangue que ele bombeou). Logo, a hiperemia passiva sistêmica acontece quando o coração está insuficiente para realizar esta função, isto é, não tem força e com isso causa hiperemia passiva em vários órgãos como pulmão, fígado e baço são muito afetados. 
O coração bombeia sangue através do ventrículo esquerdo para todo o corpo e é ele o responsável por empurrar o sangue de volta ao ventrículo direito. A insuficiência do coração em realizar está função faz com que o sangue fique preso nos órgãos imediatamente anteriores ao coração, causando então hiperemia passiva sistema.
Essa imagem é o pescoço de uma senhora mostrando a dilatação da veia jugular muito distendida. Quando o coração bate o sangue reflui.
Agora veremos edema
Hidrarto
Edema nada mais é do que aqueleinchaço (aumento de volume) que acomete regiões onde têm traumas ou então sofre por uma picada de inseto. Ocorre aonde tem o processo inflamatório.
Edema se dá em função do acúmulo de líquido no espaço extracelular ou no interstício de forma excessiva e inadequada nos espaços extracelulares e em outros espaços do corpo ou em cavidades.
NOMECLATURA
Quando afeta uma cavidade usa o prefixo Hidro + nome da cavidade afetada. Ex: Edema no tórax = hidrotórax, crânio = hidrocefalia, articulação = hidrato, saco escrotal = hidrocele... 
Se é em órgãos fica: Edema + nome do órgão, Edema pulmonar.. 
Lembrando que há uma palavra especializada/específica para se caracterizar o edema generalizado, ou seja, que afeta em geral a pele e de forma generalizada isso é chamado de anasarca e o hidroperitonio que é o edema na cavidade peritoneal é mais comumente conhecido como ascite.
Hidrocefalia
Hidroperitônio
Hidrocele
Anasarca ou edema generalizado
Fisiopatogenia (Patogênese)
São várias as causas para o edema e a patogênese é bem complexa. O edema acontece principalmente pela perda de integridade vascular ou por alterações chamadas forças de Starling (controlam os volumes sanguíneos em diferentes compartimentos, principalmente, no sangue).
Lembrando que o equilíbrio de água no corpo é muito bem controlado, tem cerca de 60% do nosso peso corpóreo no adulto magro representados pela água e essa distribuição da água dentro do corpo ela é muito bem controlada por diferentes solutos e também com relação as forças de starling. É impressionante como é possível esse equilíbrio de forma tão bem feita em situações fisiológicas.
Cada compartimento do corpo tem um soluto responsável pela quantidade de água presente, então o edema pode ser afetado por alteração desses solutos, principalmente as proteínas intravasculares e o sódio participam do problema de processo patológicos relacionados ao edema.
Morfologicamente o edema se mostra de forma muito simples porque ele é caracterizado pelo aumento de volume do órgão, inchaço, mas diferentes órgãos apresentam diferentes características morfológicas.
Microscopicamente para quem não está muito acostumado talvez seja difícil identificar o edema porque como as lâminas são preparadas e a água não se cora ou é lavada durante a preparação histológica, não tem nenhuma marcação para o edema a não ser uma presunção, isto é, eu sugiro que a distensão da cápsula, a dissociação de fibras... possam caracterizar um edema naquela região em função de que a água estava ali presente no preparo histológico ela foi lavada, mas continua com os órgãos destendidos, a cápsula separada do órgão e assim por diante.
A velocidade de instalação do edema é muito importante, porque imagine que na hidrocefalia que ela só permitiu o aumento do tamanho do crânio em função de que a sua implementação/ formação do edema acontece de forma muito lenta, o que permitiu o crânio ir se adaptando aquele tamanho, pois se o edema acontece muito rápido eu não teria essa hidrocefalia eu teria um edema que comprimiria o encéfalo causando então um processo agudo muito mais grave provavelmente.
Linfedema é um processo que acontece de forma lenta o que permite então toda a formação desse tecido e essa distensão bem grave/severa da pele.
Só para reforçar como que essa morfologia pode mudar. Na fig acima mostra um edema de córnea e esse edema em geral se mostra pela opacidade da córnea afetada.
Elefantíase causada ________ Croft que afeta os linfáticos nesses pacientes e mostrando a extrema distensão do saco escrotal em função do edema gerado pela obstrução desses linfáticos, fig. à direita em branco e preto mostra que isso pode ser de forma extremamente grave. 
Outra característica morfologica que acontece na pele para determinar se realmente aquele inchaço é edema é através da realização do exame de teste de cacifo, onde pressiona a pele do indivíduo suspeito de estar com edema com o dedo com uma pressão considerável e ao tirar o dedo percebe que a digital fica presente no local, o local da pressão ainda mantem a depressão, o que aconteceu? Expulsou todo liquido que estava no espaço extracelular quando comprimiu aquela região e ao retirar a pressão o líquido demora para voltar.
Edema pode acometer qualquer órgão e tem várias causas.
Consequências
O edema apesar de estar envolvido em processos patológicos ele pode ter consequências muito benéficas para o organismo/para o indivíduo em função de que o acúmulo de água no intestino ajuda na diluição de toxinas bacterianas, além de diluir metabólitos tóxicos e facilitar fagocitose em algumas doenças. Então, edema pode ter efeitos benéficos, mas em geral pode também trazer efeitos muito maléficos, graves e com risco de vida.
Ex: Edema alveolar é a presença de líquido no espaço alveolar, toma o espaço alveolar que deveria estar repleto de ar para trocas gasosas é tomado por água/líquido que impede as trocas gasosas levando o paciente a asfixia que pode morrer por não conseguir respirar. Também com edema de glote que impede paciente de respirar porque obstrui as vias aéreas...
ISQUEMIA
Isquemia cerebrais, cardíacas.. É a redução ou parada do suprimento sanguíneo em um determinado órgão ou estrutura.
Basicamente respeitando-se as devidas proporções a isquemia seria o contrário da hiperemia ativa (representa um aumento do fluxo sanguíneo em uma artéria) a isquemia representar a diminuição/redução ou a interrupção do fluxo sanguíneo em uma artéria, isto é, o sangue não chega pela artéria e com isso eu não tenho sangue nos capilares perfundindo o tecido.
Com fica o órgão isquêmico? Pálido 
Há vários agentes etiológicos capazes de reduzir o fluxo sanguíneo para uma artéria. Quando o agente etiológico diminui o fluxo sanguíneo arterial por uma obstrução, compressão, espasmo essa artéria não traz sangue suficiente até o órgão, então gera uma isquemia/diminuição do fluxo sanguíneo no local causando uma hipoperfusão sanguínea que chega menos sangue, essa quantidade menor de sangue vai induzir hipóxia ou anóxia que diminuem a quantidade de ATP com a diminuição de ATP gerado por hipoxia e anóxia podem gerar então degeneração é necrose.
Isso então determina as consequências da isquemia, que podem ser muitas, principalmente, em função de que a isquemia determina uma redução no fornecimento de oxigênio e essa consequência depende do órgão afetado, em função de que muitos órgãos resistem + ou - a isquemia. O cérebro, por exemplo, é muito sensível a hipóxia/anoxia e isquemia, enquanto que o coração e os rins suportam melhor, isto é, por mais tempo isquemias.
Isquemias que são prolongadas, em geral, levam a necrose, irá vê quando estudar o infarto. A isquemia é exatamente um dos processos que leva ao infarto.
Morfologicamente a isquemia pode se confundir inclusive com infarto porque ela causa o infarto, causa a morte do tecido isquêmico, mas o que a gente espera nem sempre é uma morfologia semelhante ao infarto, se o tecido só estiver isquêmico e ainda não tiver morrido, em geral, as extremidades estarão muito pálidas, se o processos progredir para o infarto, ou seja, a morte do tecido então em geral terá um aspecto de circulação terminal principalmente nos órgãos, semelhante ao infarto onde tem uma lesão em aspecto triangular.
Microscopicamente se chegar o ponto do infarto/ao ponto de matar o tecido se vê é uma necrose de coagulação semelhante ao infarto, que seria essa img. acima. O vértice da lesão é onde ocorreu a obstrução arterial e toda a rede que é irrigada por essa artéria obstruida vai então ficar sem sangue/isquemica de aspecto + pálido e isso gera a morte desse tecido caracterizando um infarto.
Imagem acima representa a redução ou interrupção total do fluxo sanguíneo para essas extremidades caracterizando a hiperemia.
AULA SÍNCRONA 
Sistema circulatório é um sistema, ou seja, é a união de órgãos de tecidos que formam órgãos como os vasos sanguíneos, coração que circula em um sistema fechado que é responsável pela condução do sangue no sistemafechado e tem várias funções dentre elas a principal é levar nutrientes e oxigênio para todos os tecidos assim como também retirar catabólitos e gás carbônico dos tecidos após o metabolismo. Então, o coração bate e envia o sangue para todos os órgãos e ao chegar aos órgãos ele banha capilares sanguíneos que nada mais são do que ramificações de artérias, de vasos sanguíneos de calibre muito pequeno.
Importante relembrar o fluxo de onde o sangue sai, o que que são artérias, o que são veias e para onde o sangue retorna. Então sangue sai do lado esquerdo através de bombeamento do ventrículo esquerdo é bombeado para todo o organismo de cabeça aos pés e retorna por essa mesma força de impulsão do ventrículo esquerdo para o ventrículo direito. Então, as artérias são as que saem do coração levando sangue quando bombeado e as veias são os vasos que retornam com o sangue ao coração e elas têm fisiologia, distribuição de tecidos, uma anatomia bem diferente quando comparando uma com a outra, logo precisa levar tudo isso em consideração para entender alguns dos processos patológicos que a vamos estudar aqui hoje. 
Outra coisa importante é lembrar bem a anatomia do coração, pois ele nada mais é do que um vaso sanguíneo modificado. Então, durante a embriogênese ele nasce e cresce de uma forma cilíndrica e vai sofrendo dobramentos até que eu tenho a formação no caso dos mamíferos de 4 cavidades que são os átrios e os ventrículos. Esses átrios e ventrículos divididos por válvulas que impedem o refluxo, ou seja, assim que um átrio bate ele lança o sangue até o ventrículo e esse sangue quando o ventrículo bater não consegue retornar, não deve conseguir, porém veremos que em algumas patologias isso pode acontecer é a chama da regurgitação da aorta (sopro - é o retorno do sangue por uma válvula defeituosa.)
Então, em geral o sangue chega pelas veias cavas superiores e inferiores até o átrio direito ele é bombeado ao ventrículo direito do ventrículo direito passa pela válvula pulmonar e é bombeada até os pulmões. Agora eu tenho então saindo do coração uma artéria levando o sangue ainda não oxigenado ‘’venoso’’ no coração o sangue recebe a troca gasosa de CO2 por O2 e retorna oxigenado através das veias pulmonares para a o átrio esquerdo e no átrio esquerdo ele é bombeado para o ventrículo esquerdo e do ventrículo esquerdo ele é bombeado para todo o corpo agora levando sangue oxigenado.
Então o papel do coração é importantíssimo, pois é ele que gera circulação do sangue e isso para entendermos alguns processos patológicos é muito importante. 
Lembrando o nome das válvulas que tem esse papel de vai e vem e impedem o refluxo. Tem a válvula pulmonar (fica na artéria pulmonar), a aórtica (fica na artéria aorta), a mitral do lado esquerdo (estado de minas – jornal) e a tricúspide do lado direito (diário da tarde). Um macete usando 2 jornais para lembrar qual lado fica as válvulas.
Por que é importante que eu saiba? Porque ao identificar erros/defeitos nessas válvulas as repercussões são diferentes. Vamos vê que defeitos na válvula tricúspide levam acúmulo do sangue nos órgãos imediatamente antes do coração que é o que vai acontecer nas insuficiências cardíacas direitas com hiperemia passiva congestiva sistêmica afetando principalmente os órgãos abdominais. Inclusive coloquei na aula assíncrona um videozinho mostrando esse retorno venoso pela jugular em uma senhora. Esse retorno se dá em geral por deficiência que chamamos de insuficiência cardíaca que pode estar muito relacionado a insuficiência valvular, então se a insuficiência for valvular por exemplo da tricúspide eu tenho sangue acumulando principalmente no fígado por exemplo, agora se a insuficiência valvular for na mitral a repercussão é no órgão imediatamente antes do átrio esquerdo que seria o pulmão. Então problemas do lado esquerdo do coração refletem diretamente no pulmão, enquanto que problemas do lado direito refletem nos órgãos abdominais principalmente. Isso pode-se misturar dependendo do paciente e da gravidade, insuficiências cardíacas congestivas sistêmicas. 
Na realidade, no caso clinico é que a coisa conta, então é uma historinha onde esconde o conhecimento de vocês naquele caso... 
Tem-se a mesma quantidade de sangue o tempo inteiro e a necessidade aumentada de alguns órgãos em relação as funções e demandas imediatas como, por exemplo, a execução de exercício gera uma necessidade imediata de + oxigênio e nutrientes para aquele órgão e faz isso através do desvio do sangue, fecha o sangue em alguns órgãos gerando uma vasoconstrição periférica para direcionar esse sangue para outras regiões. Isso se da em função desse controle simpático e parassimpático de contração e dilatação dos vasos sanguíneos, além de outros controles inclusive mediados por mediadores químicos. 
Hiperemia: aumento do volume sanguíneo dentro dos vasos, ou seja, muito sangue. Sangue fora dos vasos é outra lesão = hemorragia.
2 tipos de hiperemia: ativa e passiva. Ativa é aquela que gera uma vontade do organismo, ou seja, acontece com gasto de energia, com controle fisiológico tem uma relação com a ativação do sistema simpático e parassimpático no controle de dilatação ou contração dos vasos sanguíneos permitindo que tenha um controle do volume sanguíneo em uma determinada região, ela é desejada em função de que o organismo está respondendo a uma maior demanda de sangue naquele local e por isso então o fluxo sanguíneo. Isso leva então abertura de capilares inativos/vasodilatação arteriolar. 
Hiperemia ativa pode ser dividida em fisiológica (relacionado ao aumento de demanda de órgãos) e patológica tem haver com inflamação. Quando um órgão está inflamado ele fica avermelhado, por quê? Porque flui + sangue/ há uma vaso dilatação para trazer células até o local. Inflamação nada mais é do que a saída de células de leucócitos do vaso para o interstício para combater um agente agressor.
Através da alteração da musculatura das artérias (tem camada média abundante bem maior do que as veias e isso permitem essa contração e dilatação das artérias), quanto mais contrai menor a quantidade de sangue dentro do vaso quanto mais dilata maior é a quantidade de sangue.
 Hiperemia passiva representada pelo acumulo de sangue em um órgão em virtude de déficit da drenagem venosa e ao contrário da hiperemia ativa. Várias as causas que podem levar a torção venosa como um trombo, compressão externa por um tumor ou edema.
Qual seria a diferença morfológica entre a hiperemia ativa e passiva macroscopicamente? Na passiva sangue pode coagular por ficar parado (estase sanguínea) e também fica roxo porque sangue não consegue ir embora. As veias são esverdeadas por ter + gás carbônico do que O2 nelas, já as artérias são ricas em O2.
Diarreia é resultante de um edema, é a saida de liquidos em grandes quantidades do vaso para a luz do intestino tornando as fezes + liquidas, por isso diarreia mata porque diminui de forma extrema o volume sanguíneo e água que vem de dentro dos vasos sanguineos, então cai a pressão entrando em um quadro de desidratação.
Edema tem tudo haver com hiperemia passiva e ativa.
Estado fisiologico de troca de substância
AULA PRÁTICA
Verá lâmina de edema e hiperemia e uma peça de macroscópica de congestão passiva crônica do fígado, são 2 modelos muito importantes e muito clássicos para mostrar hiperemia e também edema no caso do pulmão.
Hiperemia: Aumento da quantidade de sangue no interior dos vasos (repletos de hemácias) que acaba refletindo no órgão ou em território orgânico.
Edema e o acúmulo de líquido fora do normal no espaço intercelular (intersticial), espaços ou cavidades do corpo.
Na fig. acima mostra o quanto o edema é grave no pulmão, já que o espaço intersticial no pulmão é muito delgado porque o pulmão é formado por septos alveolares que se enche de água e impede que paciente realize trocas gasosas caracterizando então a gravidade do edema pulmonar.
Pulmão com hiperemia e edema.
Em geral é muito comum associar hiperemia (passiva ou ativa) com edema porqueuma das causas do edema é o aumento da quantidade de sangue dentro dos vasos que aumenta a pressão hidrostática.
Importante relembrar da estrutura pulmonar composta por filamentos delgados de tecidos praticamente compostos por uma camada de pneumócitos do tipo 1 e tipo 2 e capilares sanguíneos que passam nesse septos alveolares permitindo a troca gasosa entre o sangue e o ar inspirado e outras estruturas como brônquios e brônquilios que carrega o ar até o pulmão desembocando então no sacos alveolares. 
Congestão passiva crônica do fígado, por que isso acontece? Em geral, tem haver com a grande capacidade circulatória do fígado e da sua disposição em relação ao coração. Veia cava praticamente passa dentro do fígado, e ainda grande quantidade de sangue que vem da cavidade abdominal passa pelo fígado depois e capturado pela veia cava para chegar no coração. Então, as insuficiências cardíacas direitas em geral vão fazer com que o sangue reflua do ventrículo direito para átrio direito, veias cavas esse acumulo na veia cava diminui o fluxo sanguíneo dentro do fígado e com isso o sangue fica preso. 
Se tem uma congestão passiva por muito tempo em um mesmo lugar, aquele sangue acumulado seu oxigênio é rapidamente consumido que acaba ficando com coloração roxeada 
Microscopicamente é visto assim: Capilares sinusoides todos dilatados e cheio de hemácias só que em algumas regiões, principalmente, ao redor da veia centro lobular ou terminal hepática. 
Como não é uma parada, mas sim uma diminuição do fluxo o que ocorre é que a congestão é + forte na região de zona 3 (divide-se o lóbulo hepático em zonas).
Zonas: 1 tríade portal onde chega os vasos sanguíneos; 2 é a zona intermediária e a 3 é que está próxima da veia centro lobular. Sangue corre da periferia (zona1) para o centro (zona 3) e quando o sangue tenta ir para zona 3 ele é obstruído/interrompido pela congestão gerada pelo acúmulo de sangue na veia cava e hepática.
Se esse problema permanecer crônico e com passar do tempo for se tornando + grave em função da insuficiência cardíaca descompensada do paciente, as células ao redor da zona 3 começam a morrer e o fígado pode começar fibrosar que é chamada a cirrose hepática
Exame do liquido do edema, dependendo do tipo de liquido acumulado te diferentes suspeitas clinicas em relação ao que causou aquele edema. Transudado o liquido acumulado é pobre em proteína (tem baixa densidade) isso porque a maioria dos transudados ocorre em função do aumento da pressão hidrostática, proteína só irá sair quando se tem aumento da permeabilidade vascular, ou seja, quando as células endoteliais se afastam uma das outras que ai permite a saída de macromoléculas ou até mesmo de células e isso é visto em situações de inflamações, porque os mediadores químicos das inflamações agem nas células endoteliais aumentando a permeabilidade vascular permitindo que haja extravasamento de água e proteína. Logo, isso faz pensar que quando se analisa um edema do tipo transudado e ele está pobre em proteína faz uma correlação maior com problemas circulatórios que levam aumento da pressão hidrostática, já quando tem um exsudato é rico em proteínas e até mesmo em células isso se dá em função do aumento de permeabilidade vascular. Um exemplo de transudado é no inicio do resfriado/gripe que o nariz escorre sem para, já o exsudado vem depois que é o catarro que é grosso/viscoso, rico em proteína, além disso pode ter uma evolução desse exsudato para pus (+ rico ainda em proteínas e células) caso tenha uma infecção secundária por bactérias piogênicas. 
Na coloração das lâminas o que tem + proteína ficará + corado e que nos leva a interpretação das possíveis causas daquele processo de edema. 
Lâmina do pulmão com edema. Percebe-se que é envolvido por uma capsula e na parte + inferior é possível vê um pouco o que parece septos alveolares. Os pontinhos corados + fortes (roxo escuro) demostra vasos sanguíneos hiperemicos em alguns casos que eles estão extravasados (fora do vaso = hemorragia).
É possível vê tbm diferente do outra lâmina de pulmão normal vasos cheios de hemácias que caracteriza a hiperemia, as imagens negativas nas lâminas que lembra esteatose são na verdade a presença do edema.
Quando um paciente que tem edema pulmonar respira não é incomum que enxergue a traqueia dele cheia de espuma como se fosse a clara do ovo batida. 
Lesões básicas conseguem nos mostrar qual doença é e qual é o agente agressor associado a ela.
Hiperemia passiva é uma lesão básica que pode ser vista em várias doenças como na inflamação, em processos de obstrução por aterosclerose, trombose, insuficiência vascular periférica (mulheres que tem varizes) ...