caso clínico dispneia

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Paciente Avó Materna 
Identificação: 
Mulher de 77 anos 
Data de nascimento 18/02/1942 
Branca 
Aposentada 
Viúva 
Católica 
Natural e procedente de São Paulo 
Ensino médio completo 
 
Queixa e duração (QD): falta de ar há 3 meses. 
 
História pregressa da moléstia atual (HPMA): paciente relata dispneia 
progressiva há 3 meses, no início aos moderados esforços, mas atualmente 
aos pequenos esforços como tomar banho ou andar de um cômodo para outro 
da casa. Apresenta ortopneia e dispneia paroxística noturna necessitando 
dormir com 2 travesseiros. Associado ao quadro refere cansaço progressivo, 
atualmente aos pequenos esforços e edema de MMII. Nega angina, nega 
palpitações e nega síncope. 
 
Inquérito sobre os diversos aparelhos (ISDA): 
Pele e anexos: sem queixas. 
Cabeça e pescoço: relata diminuição da acuidade visual há 6 meses. 
Aparelho cardiovascular: informações apresentadas no HPMA. 
Aparelho respiratório: informações apresentadas no HPMA. 
Aparelho gastrointestinal (GI): relata hematoquezia esporádica há 6 meses. 
Aparelho genitourinário (GU): relata incontinência urinária há 10 anos e 
noctúria há 1 ano. 
Aparelho locomotor: relata artralgia nos 2 joelhos há 5 anos e edema de MMII 
há 3 meses. 
Sistema nervoso e psiquismo: relata insônia eventual. 
 
Antecedentes pessoais: 
Diabética há mais de 20 anos. 
Hipertensa há mais de 20 anos. 
Nega dislipidemia. 
Nega cirurgias. 
Internações apenas para ter filhos. 
Tomou vacina de influenza e pneumococo na última campanha. Não sabe 
relatar demais vacinas. Não trouxe carteira vacinal. 
Medicações de uso regular: metformina 850 mg 3 x dia, glicazida 30 mg 1 x dia, 
enalapril 20 mg 12/12 e hidroclorotiazida 25 mg. Faz uso esporádico de 
paracetamol para a artralgia. 
 
Hábitos e vícios: 
Nega tabagismo. 
Nega etilismo. 
Nega uso de drogas ilícitas. 
Faz caminhadas irregulares devido a dor nos joelhos. 
 
Condições de moradia: 
Mora com a filha, genro e netos (um adolescente de 15 e uma menina de 7 
anos). Apartamento de 3 quartos na zona Sul de São Paulo. 
 
Antecedentes familiares: 
Pais falecidos de causas naturais. Não sabe relatar os diagnósticos. 
Duas irmãs. A primeira com HAS e DM. A segunda com CA de colón curado. 
 
Exame físico: 
Sinais vitais: PA 159x93 mmHg (MSD), PA 142x92 mmHg (MID), FC 72 bpm, 
FR 18 ipm, T 36,2°C, Sat. O2 94% em ar ambiente, circunferência abdominal 
(CA) 93 cm, IMC 29 Kg/m2, índice tornozelo-braquial (ITP) 0,89. 
Bom estado geral, descorada +1/4, hidratada, acianótica, anictérica, afebril. 
Consciente e orientada no tempo e no espaço. Sem déficits motores. 
Aparelho respiratório: tórax normolíneo, frêmito toracovocal e broncofonia 
reduzidos nas bases pulmonares. Apresenta estertores finos nos terços médios 
de ambos os pulmões e redução do murmúrio vesicular nas bases. 
Aparelho cardiovascular: Apresenta turgência jugular a 45°. Íctus no 6 espaço 
intercostal desviado para a esquerda. Bulhas rítmicas normofonéticas em 2 
tempos com sopro sistólico, regurgitativo em foco mitral. 
Abdome flácido, globoso, indolor à palpação superficial e profunda. Não 
apresentava tumorações palpáveis e nem visceromegalias. 
Extremidades: boa perfusão periférica, pulsos reduzidos em MMII, edema +2/4 
em MMII. 
 
 
Exames complementares: 
Hemograma: hemoglobina 10,0 g/dL, hematócrito 30 %, VCM 66 fL, leucócitos 
4.500 µL sem desvio a esquerda, plaquetas 156.000 µL, creatinina 1,1 mg/dL, 
uréia 44 mg/dL, Na+ 132 mEq/L, K+ 4,2 mEq/L e função tireoidiana normal. 
Radiografia de tórax: 
 
 
 
Eletrocardiograma de repouso 
 
 
Hipóteses diagnósticas 
Síndrome de insuficiência cardíaca. 
Síndrome anêmica (Neoplasia do gastrointestinal?) 
Síndrome metabólica 
Sobrepeso 
Insuficiência arterial periférica 
Hipertensão arterial sistêmica 
Diabetes mellitus 
 
Valores de Referência: 
http://www.fleury.com.br/medicos/manual-exames/Pages/default.aspx