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Malária
Grupo: Arinelson Carneiro, Beatriz Marreiros, Caios Ruan, Creusa Milena, Fernanda Ferreira, Kaline Barbosa, Natália Sousa, Rayelle Fonteles e Rayssa Rawilla
A malária, doença infecciosa febril causada por protozoário do gênero Plasmodium, é uma zoonose de distribuição mundial, sendo mais comum nos países tropicais e subtropicais.
É transmitida ao ser humano através da picada do mosquito fêmea Anopheles infectada pelo Plasmodium
A malária humana é uma doença, que se não for tratada, poderá evoluir para a forma grave levando o paciente a óbito.
 No Brasil é endêmica nos estados (Acre, Amapá, Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins).
Na América Latina, o maior numero de casos é verificado na Amazônia brasileira, com registro atual de cerca de 150 a 200 mil casos/ano.
Das 400 espécies de mosquitos anofelinos, 80 podem transmitir malária ao homem e 45 delas são consideradas vetores em potencial.
Epidemiologia
Aspectos relacionados com o comportamento de populações residentes em áreas malarígenas apresenta papel relevante na determinação da dinâmica de transmissão.
No Brasil, a malária apresenta distribuição heterogênea e dependente das atividades ocupacionais desenvolvidas por populações expostas na Amazônia.
A infecção é frequente entre garimpeiros e trabalhadores envolvidos em projetos agropecuários e de colonização.
A população dos assentamentos na Região Amazônica se caracteriza por uma reduzida imunidade a malária, apresentando, assim, elevada taxa de morbidade. 
Pelas características climático-ambientais e pelas formas de vida da população, as medidas de controle, com base principalmente na aplicação de inseticidas contra o mosquito vetor, tem efeito reduzido nessas regiões.
Epidemiologia
Etiopatogenia – Vetor e Agente Etiológico 
A malária é transmitida pelo mosquito da Família Culicidae e Gênero Anopheles;
O mosquito necessita, para o seu desenvolvimento, de criadouros de porte pequeno a médio, água limpa, fria e corrente com sombra;
Os parasitos causadores de malária pertencem ao filo Apicomplexa, família Plasmodiidae e ao gênero Plasmodium;
Atualmente são conhecidas cerca de 150 espécies causadoras de malária em diferentes hospedeiros vertebrados. Destas, apenas quatro espécies parasitam o homem: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae e P. ovale.
Etiopatogenia – ciclo de vida
O Plasmodium apresenta um ciclo de vida heteroxênico;
Para completar o seu ciclo de vida precisa de dois hospedeiros diferentes: um vertebrado e outro invertebrado.
Hospedeiro Vertebrado – Humanos – Ciclo assexuado
A infecção malárica inicia-se quando esporozoítos infectantes são inoculados nos humanos pelo inseto vetor.
Durante repasso sanguíneo infectante – 15 a 200 esporozoítos inoculados sobre a pele, permanecendo por 15 minutos até alcançar a corrente sanguínea.
Penetram nas células do fígado (hepatócitos), dando início ao ciclo pré-eritrocítico ou esquizogonia tecidual. A duração varia de acordo com a espécie.
Etiopatogenia – ciclo de vida
P. falciparum = 6 dias
P. vivax = 8 dias
P. malariae = 12 a 15 dias
Ao final do ciclo tecidual, os esquizontes rompem o hepatócito, liberando milhares de elementos-filhos na corrente sanguínea, chamados merozoítos. 
Os merozoítos irão invadir as hemácias, dando início ao segundo ciclo de reprodução assexuada dos plasmódios: o ciclo sanguíneo ou eritrocítico. 
Durante um período que varia de 48 a 72 horas, o parasito se desenvolve no interior da hemácia até provocar a sua ruptura, liberando novos merozoítos que irão invadir novas hemácias.
Esse processo repete-se até que aparecem formas que não mais se dividem, o gametócitos, que são ingeridos pelo mosquito ao picar uma pessoa infectada.
Etiopatogenia – ciclo de vida
Hospedeiro Invertebrado – Inseto – Ciclo sexuado
Durante o repasto sanguíneo, a fêmea do anofelino ingere as formas sanguíneas do parasito, mas somente os gametócitos serão capazes de evoluir no inseto, dando origem ao ciclo sexuado ou esporogônico.
No trato digestório do mosquito – hospedeiro definitivo do plasmódio –, os gametócitos ingeridos originam os gametas. 
A fecundação dos gametas produz o oocineto, um ovo móvel que se fixa na parede do tubo digestório, onde dará origem ao oocisto. 
Este produz esporozoítos por meio de divisão múltipla. Os esporozoítos dirigem-se para as glândulas salivares, de onde são inoculados com a saliva no ser humano por intermédio da picada do mosquito.
Esse ciclo pode ser diferente em plasmódios das espécies P. vivax e P. ovale, nas quais os esporozoítos, ao invadirem os hepatócitos, podem ficar em estado de latência por um período de 1 mês a 2 anos, sendo chamados de Hipnozoítos, que são responsáveis pelas recaídas da doença meses ou anos depois.
Quadro Clínico
Quadro Clínico
O período de incubação pode variar de 8 a 30 dias ou mais, dependendo da espécie de Plasmodium, da carga parasitária injetada pelo mosquito no momento da picada e do sistema de defesa do paciente. 
A gravidade da malária ( leve, moderada ou grave) também se dá por esses aspectos.
Durante esse período, que corresponde à fase em que o Plasmodium está se reproduzindo no fígado do indivíduo, não há sintomas. 
Período de Incubação
Quadro Clínico
A principal manifestação clínica da malária em sua fase inicial é a febre, associada ou não a calafrios, tremores, suores intensos, dor de cabeça e dores no corpo.
A febre na malária corresponde ao momento em que as hemácias estão se rompendo. 
A pessoa que contraiu a doença pode ter também, dentre outros sintomas, vômitos, diarréia, dor abdominal, falta de apetite, tonteira e sensação de cansaço.
Manifestações Clínicas
Quadro Clínico
Sintomas que podem determinar perigo
Hiperpirexia (temperatura > 41ºC);
Convulsão;
Hiperparasitemia ( > 200.000/mm3);
Vômitos repetidos;
Oligúria;
Dispneia;
Anemia intensa;
Icterícia;
Hemorragias;
Hipotensão arterial.
Diagnóstico
Exame direto parasitológico de sangue (gota espessa e esfregaço delgado), métodos imunocromatográficos, de biologia molecular (PCR) e sorológicos (imunofluorescência indireta, ELISA, etc.).
O método mais utilizado é o da microscopia da gota espessa de sangue, colhida por punção digital e corada pelo método de Walker. O exame cuidadoso da lâmina é considerado o padrão-ouro para a detecção e identificação dos parasitos da malária.
Diagnóstico – Gota espessa
	Vantagens	Desvantagens
	Por concentrar maior quantidade de sangue desemoglobinizado numa área relativamente pequena, a gota espessa aumenta a probabilidade de se encontrar parasitos;	Requer experiência para a identificação de espécies, uma vez que a morfologia do parasito altera-se durante o processo de desemoglobinização;
	pode-se avaliar a parasitemia contando-se o número de parasitos em relação a um determinado número de leucócitos.	Requer processamento parcial ou total relativamente rápido depois de colhida a amostra, para evitar a fixação de hemoglobina, a supercoloração e a descoloração.
Diagnóstico – Esfregaço delgado
	Vantagens	Desvantagens
	Por fixar as hemácias, permite melhor estudo da morfologia do parasito e das alterações características do eritrócito parasitado, viabilizando conferir o diagnóstico da gota espessa, em situações de dúvida.	Por ter menos quantidade de sangue, espalhada em uma única camada, o esfregaço delgado ocupa maior área da lâmina, dificultando o encontro das hemácias parasitadas
	Permite a determinação percentual da parasitemia, mediante a contagem de eritrócitos parasitados em 100 hemácias.	Precisa-se examinar uma área extensa para detectar todas as formas parasitárias, não estabelecendo uma boa correlação entre o número de parasitose o de leucócitos.
Características das diferentes espécies encontrados em sangue periférico
Plasmodium falciparum
Trofozoíto jovem: em forma de pequeno anel ou às vezes aberto, formando vírgulas, regulares, ligadas a uma, duas e até três pequenas massas de cromatina. Ausência de pigmento malárico.
Trofozoíto maduro (forma rara): compacto, com aspecto sólido, sem vacúolo ou com pequeno vacúolo. Coloração mais escura que o mesmo estágio das outras espécies. Massa única de pimento malárico, cuja cor varia do castanho ao negro. 
Esquizonte: redondo e de tamanho variado. Apresenta duas ou mais massas de cromatina e massa única de pigmento malárico. Pode aparecer em infecções graves por esta espécie, assim como em pacientes esplenectomizados. Cada esquizonte pode apresentar de 8 a 40 merozoítos (cromatinas), usualmente de 16 a 24, assimetricamente arranjados.
Características das diferentes espécies encontrados em sangue periférico
Trofozoítos em forma de anel de P. falciparum em esfregaço de sangue
Trofozoítos maduros de P. falciparum
Esquizonte de P. falciparum
Características das diferentes espécies encontrados em sangue periférico
Plasmodium vivax
Trofozoíto jovem: em forma de anéis pequenos, às vezes abertos, mostrando apenas uma massa de cromatina (raramente duas). Pode ser confundido com os trofozoítos jovens do P. falciparum. Ausência de pigmento malárico. Os anéis podem ser maiores e, nesse caso, apresentam vacúolo claramente definido.
Trofozoíto maduro: grande, amebóide e com vacúolo presente. Grânulos finos de pigmento malárico escuro no citoplasma, geralmente identificados como formas irregulares.
Esquizonte: grande, redondo e com menos de 12 núcleos (cromatinas) quando ainda jovem. Grânulos de pigmento fino, escuro e difuso pelo citoplasma. Quando maduro, apresenta 12 a 24 merozoítos (cromatinas maiores), irregularmente arranjados. Grânulos de pigmento malárico visualizado, às vezes, como pequena massa escura numa parte do citoplasma.
Gametócito: redondo ou oval, com única massa de cromatina triangular ou redonda, tamanho variável. Pigmento malárico fino, difuso e escuro sobre o citoplasma.
Trofozoíto jovem de P. vivax
Trofozoíto maduro de P. vivax
Esquizonte de P. vivax
Gametócito de P. vivax
Características das diferentes espécies encontrados em sangue periférico
Plasmodium malariae
Trofozoíto: pequeno, redondo e compacto. Anéis de forma regular, com cromatina relativamente grande. Pigmento malárico mais evidente nas formas mais compactas. Pode ou não apresentar vacúolo. Quando maduro, apresenta massa de cromatina maior e grânulos grossos e escuros de pigmento malárico.
Esquizonte: quando jovem, apresenta menos de 8 núcleos, sem citoplasma evidente. Grânulos de pigmento malárico grossos, sem formação de massa compacta. Quando maduro, tem de 8 a 12 merozoítos (cromatinas), às vezes em torno de uma massa compacta e escura de pigmento malárico (forma de rosácea). Os núcleos podem aparecer bem separados, sem citoplasma e espalhados de modo irregular.
Gametócito: semelhante ao trofozoíto maduro. Massa grande de cromatina, forma compacta, regular e bastante pigmento malárico grosso e escuro.
Trofozoíto jovem de P. malariae
Trofozoíto maduro de P. malariae
Esquizonte de P. malariae
Gametócito de P. malariae
Características das diferentes espécies encontrados em sangue periférico
Plasmodium ovale
Trofozoíto: quando jovem, pode parecer-se com o trofozoíto do P. vivax ou do P. malariae. Possui anéis com citoplasma compacto, podendo apresentar vacúolo. Quando maduro, apresenta-se redondo, com massa de cromatina de tamanho variável. Pigmento malárico escuro, porém mais claro que o de P. vivax e P. malariae.
Esquizonte: com aproximadamente 6 a 8 merozoítos, distribuídos irregularmente ou em torno de uma massa compacta e escura de pigmento malárico, em aspecto de rosácea, semelhante ao do P. malariae.
Gametócito: redondo ou oval, com única massa grande de cromatina. Grânulos de pigmento escuro.
Trofozoíto jovem de P. ovale
Trofozoíto maduro de P. ovale
Esquizonte de P. ovale
Gametócito de P. ovale
Testes exclusivos para o diagnóstico
de P. falciparum
ParaCheck-Pf® e Malar-Check® – baseiam-se na detecção, no sangue do paciente, da proteína Pf-HRP2, através de anticorpos monoclonais.
A reação é revelada macroscopicamente em fita de nitrocelulose, por reação enzimática.
Testes que discriminam o P. falciparum
de outras espécies
ICT-PfPv® e OptiMal® – também realizados em fita de nitrocelulose, consistem na detecção, por imunocromatografia, de enzima desidrogenase láctica (pDHL) específica do gênero Plasmodium, e de outra específica do P. falciparum (Pf-DHL), presente no sangue total do paciente. 
Estes testes possibilitam diferenciar uma infecção causada pelo P. falciparum de outra causada por uma ou mais espécies não-P. falciparum – entretanto não possibilitam identificar as espécies causadoras de malária mista.
Diagnóstico pela detecção do DNA do parasito
Com o desenvolvimento da tecnologia de amplificação do DNA dos plasmódios usando a reação em cadeia da polimerase (PCR), o diagnóstico da malária baseado na detecção de ácido nucléico mostrou grande progresso em termos de eficácia.
O diagnóstico de malária através da PCR ainda é restrito aos grandes laboratórios, em virtude do custo elevado, reagentes necessários e alta complexidade técnica.
Métodos de quantificação da parasitemia
Método tradicional de avaliação semiquantitativa (em cruzes)
2. Método de avaliação quantitativa pela contagem de 100 campos microscópicos
Número de campos a examinar: 100.
A leitura 100 campos microscópicos equivalem a 0,2 microlitros (μl) de sangue.
Multiplicar por 5 o número de parasitos encontrados nos 100 campos examinados.
Registrar o número encontrado no cálculo acima como a parasitemia por μl de sangue. Assim, o encontro de um único parasito em 100 campos examinados significa 5 parasitos/μl de sangue.
3. Estimativa da parasitemia a partir da avaliação semiquantitativa
4. Método de avaliação relativa à contagem de leucócitos por campo
Contar simultaneamente o número de parasitos assexuados, até alcançar 200 leucócitos.
Assumindo uma leucometria padrão de 6.000 leucócitos/μl de sangue para todo paciente com malária, realizar uma regra de três para obter a parasitemia/μl de sangue.
5. Método de avaliação pelo percentual de hemácias parasitadas (utilizado apenas para esfregaço delgado)
Contar simultaneamente o número de parasitos assexuados, até alcançar 500 hemácias.
Realizar uma regra de três para obter a parasitemia percentual. Por exemplo: Se encontrarmos 50 parasitos assexuados contra 500 hemácias teremos um percentual de 10% de hemácias parasitadas.
Esse resultado equivale, em um indivíduo com 5.000.000 de hemácias por microlitro de sangue, a uma parasitemia de 500.000 parasitos/μl de sangue.
Registro de resultados positivos do exame microscópico
Os resultados do exame parasitológico da gota espessa são registrados nos formulários do Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica – Sivep/Malária, pelas respectivas iniciais:
Política nacional de tratamento da malária
O Ministério da Saúde, orienta a terapêutica e disponibiliza gratuitamente os medicamentos antimaláricos, utilizados em todo o território nacional, em unidades do Sistema Único de Saúde (SUS).
Para o cumprimento dessa política, o PNCM preocupa-se, constantemente, em revisar o conhecimento vigente sobre o arsenal terapêutico da malária e sua aplicabilidade para o tratamento dos indivíduos que dela padecem em nosso país.
Tratamento
Objetivos do Tratamento
O tratamento da malária visa atingir o parasito em pontos chave de seu ciclo evolutivo, os quais podem ser didaticamente resumidosem: 
a) interrupção da esquizogonia sanguínea, responsável pela patogenia e manifestações clínicas da infecção;
b) destruição de formas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozoítos) das espécies P .vivax e P. ovale, evitando assim as recaídas tardias;
c) interrupção da transmissão do parasito, pelo uso de drogas que impedem o desenvolvimento de formas sexuadas dos parasitos (gametócitos). 
Tratamento
Recomendações
Toda a medicação deve ser ingerida preferencialmente no mesmo horário, todos os dias , após uma refeição , evitando assim vômitos.
Em caso de vômitos até 60 minutos da tomada, repetir toda a medicação e , após 60 minutos , não e necessário repetir a medicação.
Embora as dosagens dos medicamentos descrita levem em consideração o grupo etário do paciente, é recomendável que as doses sejam fundamentalmente ajustadas ao pose do paciente.
Prescrição de Antimaláricos
A prescrição e a dispensação do antimaláricos no Brasil deve ser feita apenas com resultados laboratorial confirmatório. 
Persistindo os sintomas , com exame negativo para malária , o exame poderá ser repetido a cada 48 horas , até que um diagnóstico seja definido. 
Tratamento
P. vivax ou P. ovale
P. malariae
P. falciparum
Tratamento
Usa-se a combinação de dois medicamentos: cloroquina e primaquina
Cloroquina por 3 dias: 10mg/kg no 1º dia ; 7,5 mg/kg no 2º dia ; 7,5 mg/kg no 3º dia.
Já para a primaquina, usa-se a dose de 0,5 mg/kg/dia, por 7 dias.
O tratamento de P. malariae assemelha-se ao tratamento para malária vivax.
Usa-se cloroquina por 3 dias,
Contudo sem a necessidade de uso da primaquina. 
Acontece através de uma terapia combinada com algum derivado de artemisinina(ACT).
Comprimido: 20 mg de artemeter e 120 mg de lumefantrina, durante 3 dias.
Comprimido infantil : 25 mg de artesunato e 50 mg de mefloquina.
Adulto: 100 mg de artesunato e 200 mg de mefloquina.
Para crianças menores de 6 meses e gestantes no 1º trimestre tratar apenas malária por P. falciparum.
Infecções mistas
Infecção mista por P. falciparum e P. vivax (ou P. ovale): incluir droga esquizonticida sanguínea eficaz para o P. falciparum, associada à primaquina.
Se a infecção mista for pelo P. falciparum e P. malariae, o tratamento deve ser dirigido apenas para o P. falciparum. 
Profilaxia
Entre as principais medidas de prevenção individual da doença estão: 
Uso de mosquiteiros
Roupas que protejam pernas e braços
Telas em portas e janelas
Uso de repelentes
Já as medidas de prevenção coletiva contra malária:
Drenagem
Pequenas obras de saneamento para eliminação de criadouros do vetor
Aterro sanitário
Evitar águas paradas em casa 
Fechar portas e janelas ao entardecer
Pare a Malária!
Obrigado!
 Questões
Mapa Mental
Em relação a malária, avalie as afirmações a seguir.
I. A presença de Plasmodium, parasita intracelular facultativo, deve ser pesquisada no processo de triagem em todos os bancos de sangue nacionais.
II. Há indivíduos que não são suscetíveis naturalmente à malária, como aqueles que apresentam heterozigoze para a produção de hemoglobina anômala.
III. O exame laboratorial parasitológico é realizado com esfregaços (extensão) sanguíneos corados. O sangue deve ser coletado durante ou logo após o acesso malárico febril.
IV. Os medicamentos preconizados e atualmente utilizados, devem ser dispensados em farmácias e drogarias sem retenção de receituário.
É correto apenas o que se afirma em:
a)  I e IV.
b) II e III.
c)  II e IV.
d)  I, II e III.
e)  I, III e IV.
Letra B
Transmitidos através da picada de insetos, alguns protozoários são capazes de causar parasitoses em seres humanos, utilizando como habitat a corrente sanguínea.
A figura acima apresenta algumas das fases do ciclo de vida de um protozoário parasita, instalado no interior de um glóbulo vermelho.
Considerando a figura, assinale a opção que apresenta, respectivamente, os nomes do agente etiológico, do vetor e da doença provocada pelo protozário ilustrado.
a) Plasmodium sp., barbeiro Triatoma infestans, malária.
b) Plasmodium sp., fêmea do mosquito Anopheles sp., malária.
c) Trypanossoma cruzi, barbeiro Triatoma sp., doença de Chagas.
d) Leishmania sp., fêmea do mosquito Lutzomyia sp., leishmaniose.
e) Trypanossoma cruzi, fêmea do mosquito Anopheles sp., doença de Chagas.
Letra B
Letra C
Um pesquisador optou por criar uma vacina em aerossol para imunizar mosquitos transmissores do gênero Anopheles, a fim de controlar a doença em seu país. Para tal, a vacina deverá:
a) Garantir imunidade contra os trofozoítos de Plasmodium.
b) Garantir imunidade contra os hipnozoítos de Plasmodium.
c) Garantir imunidade contra os gametócitos de Plasmodium.
d) Garantir imunidade contra os merozoítos de Plasmodium.
e) Garantir imunidade contra os criptozoítos de Plasmodium.
Letra B
Os estados febris intermitentes no quadro clínico da malária correspondem a:
a) Migração de parasitos para a região do hipotálamo, responsável pelo controle da temperatura.
b) Rompimento sincronizado dos eritrócitos infectados.
c) Invasão de hepatócitos pelos esporozoítos.
d) Reativação dos hipnozoítos após período de latência.
e) Realização do repasto sanguíneo no ser humano pela fêmea do mosquito anófeles, injetando sua saliva juntamente com os esporozoítos.
A malária é um grave problema que acomete várias áreas tropicais do mundo, incluindo o Brasil. A respeito dessa doença causada por protozoários do gênero Plasmodium, marque a alternativa incorreta.
Essa doença é transmitida pela picada do mosquito macho Anopheles.
 Essa doença pode provocar febre alta, calafrios, dores no corpo, vômito e fraqueza.
Os protozoários, após infectarem uma pessoa, provocam o rompimento de suas hemácias.
 A gravidade está diretamente relacionada com a espécie de protozoário que provocou a doença.
 O Plasmodium vivax é responsável pela forma mais branda da doença.
Letra a
Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas do enunciado abaixo, na ordem em que aparecem.
Em relação à malária, o parasita Plasmodium falciparum aloja-se nas glândulas salivares do mosquito Anopheles, penetra na corrente sanguínea humana e instala-se no __________, invadindo e causando ruptura dos __________.
A- Pâncreas – glóbulos brancos
B- Fígado – glóbulos brancos
C- Pâncreas – vasos sanguíneos
D- Fígado – glóbulos vermelhos
F- Coração – vasos sanguíneos
Letra D