ESQUITOSSOMOSE E TUMORES HEPÁTICOS

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REBECA KRUSE MED10 
 
Esquitossomose hepato-
esplênica 
INTRODUÇÃO: 
A infecção no homem ocorre por trematoides 
pertencentes ao gênero Schistossoma, tendo como 
principais espécies o Schistossoma mansoni, o 
Schistossoma hematobium e o Schistosoma japonicum. 
No Brasil a esquistossomose mansônica é endêmica no 
Nordeste 
PATOGÊNESE: 
O ciclo da vida do parasita inclui um estágio sexuado do 
Schistosoma mansoni adulto no hospedeiro definitivo, 
por exemplo o homem, e um estágio assexuado no 
hospedeiro intermediário, o molusco do gênero 
Biomphalaria. Após quatro semanas de infecção, o 
caramujo elimina milhares de cercarias, formas 
infectantes para o homem e ouros hospedeiros 
vertebrados. Após penetrarem pela pele, as cercarias 
são chamadas de esquistossômulos e migram para os 
pulmões e daí para o fígado, onde amadurecem, 
transformam-se em vermes adultos. 
Na forma de parasita adultos, acasalam-se e migram 
contra a corrente sanguínea para as vênulas 
mesentéricas, onde iniciam a ovoposição, com uma 
média de 100 a 300 ovos/dia. Os ovos passam para a 
luz intestinal e são expelidos nas fezes. Outros ovos, 
ficam presos na parede intestinal e são levados pelo 
sangue portal para o fígado. No fígado, os ovos 
permanecem viáveis por aproximadamente 3 semanas 
e secretam produtos que desencadeiam uma reação 
granulomatosa inicial, resultando em fibrose hepática 
portal. 
FORMAS CLÍNICAS: 
AGUDA: febre de Katayama – febre alta, diarreia, rash 
cutâneo, eritema no local da entrada 
CRÔNICA: intestinal, hepatointestinal, 
hepatoesplênica (compensada e descompensada), 
pulmonar, neurológica, outras 
DIAGNÓSTICO: 
Métodos diretos: 
 Kato-Katz: parasitológico das fezes 
(visualização dos ovos nas fezes - 3 amostras) 
 Biópsia retal: padrão ouro – ovos na mucosa 
retal 
Métodos imunológicos (podem ser negativos e não 
excluem o diagnóstico), imunofluorescência indireta, 
hemaglutinação indireta, teste de ELISA 
USG: presença de fibrose periportal, aumento do baço, 
corpúsculo de gama/gama no baço → hipertensão 
portal 
Biópsia hepática: granuloma/ ovos 
TRATAMENTO: 
Oxaminiquine: dose única 15mg/kg para adultos e 
20mg/Kg para crianças 
Praziquantel: dose única 40mg/kg para adultos e 
60mg/kg para crianças 
O tratamento está indicado para todos os estágios e 
formas clínicas da doença, entretanto alguns pacientes 
com formas mais graves da doença podem não tolerar 
os medicamentos 
 1° tratar o processo inflamatório pois pode dar 
complicação grave (corticoide) → depois mata 
o parasita 
*Principal causa de hemorragia digestiva alta: 
sangramento por úlcera 
*Na nossa região: sangramento de varizes esofágicas 
Tumores hepáticos 
LESÕES CÍSTICAS: 
× Cisto simples 
× Abscesso hepático 
× Cisto hidático 
× Doença hepática policística 
× Doença de Caroli 
× Peliose hepática 
TUMORES BENIGNOS: 
× Hemangiomas 
× Hiperplasia nodular focal (HNF) 
× Adenoma hepático 
TUMORES MALÍGNOS: 
× Carcinoma hepatocelular 
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× Colangiocarcinoma intra-hepático 
× Metástases hepáticas 
Nos últimos anos → aprimoramento da 
ultrassonografia e de outros métodos de imagem → as 
lesões hepáticas focais tornaram-se achados comum 
na prática clínica diária 
 Sem história de hepatopatia ou neoplasia: 
achado incidental é geralmente benigno (como 
cistos, hemangiomas e hiperplasia nodular 
focal) 
 Por outro lado, a presença de um nódulo 
hepático em pacientes com hepatopatia 
crônica exige que o diagnóstico de carcinoma 
hepatocelular seja excluído 
CISTO SIMPLES: 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
É uma lesão congênita que afeta de 2 a 7% da 
população. Geralmente é única com conteúdo seroso, 
recoberto por epitélio biliar cuboide, sem comunicação 
com ductos biliares 
CLÍNICA: 
São habitualmente assintomáticos e, genericamente, 
os cistos simples que se tornam sintomáticos 
apresentam-se maiores que 5 cm 
Pode causar efeito de massa com dor em hipocôndrio 
direito (se compressão da cápsula) 
COMPLICAÇÕES: 
 Hemorragia intracística: raro 
 Infecção 
DIAGNÓSTICO: Ultrasonografia 
TRATAMENTO: 
 Conservador expectante 
 Aspiração percutânea 
 Cirúrgico: as a aspiração não for possível 
ABSCESSO HEPÁTICO: 
O abscesso hepático piogênico é causado por 
microrganismo como resultado de colangite da 
obstrução de ductos biliares ou bacteremia portal 
secundária a infecções gastrointestinais, como 
diverticulite ou apendicite 
Origem do abscesso: 
 Via biliar → abscesso único 
 Na forma de bacteremia (CS) → único ou 
múltiplos 
CLÍNICA: 
Mal estar generalizado, anorexia, dor em HD, febre e 
leucocitose. 
EXAME COMPLEMENTAR: 
Na TC pode ser encontrada lesão cística, com halo 
perilesional com realce no estudo dinâmico, 
ocasionalmente com gás dentro. Hemocultura positiva 
em 60% dos casos 
DIAGNÓSTICO: clínico + radiológico + lab ajuda 
(leucocitose) 
TRATAMENTO: 
 Antibióticos 
 Drenagem percutânea: maioria das vezes não 
é necessário (se >5cm indica-se) 
 Cirurgia 
DOENÇA HEPÁTICA POLICÍSTICA: 
É rara, com prevalência de 0,9% em estudos de 
ultrassonografia 
Existe uma associação comum com a doença 
autossômica dominante policística renal. A maioria 
destes pacientes tem falência renal 
A forma autossômica dominante da doença policística 
do fígado geralmente é assintomática e tem um 
prognóstico benigno comparado com a doença 
policística renal 
CLÍNICA: 
Os pacientes são habitualmente assintomáticos, mas a 
doença avançada pode resultar em hepatomegalia 
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(lesões císticas no fígado) e insuficiência hepática 
(substituição do parênquima hepática pelos cistos) 
DIAGNÓSTICO: US, TC ou RM 
TRATAMENTO: conservador, descompressão 
(aspiração – cisto maior), ressecção (vários cistos) e 
transplante (se insuficiência hepática/muitos cistos) 
DOENÇA DE CAROLI: 
É uma doença autossômica recessiva rara, 
caracterizada por dilatação sacular não obstrutiva dos 
ductos biliares intra-hepático, múltiplos cálculos intra-
hepáticos, estando associada à doença hepática 
policística. 
Cistos com cálculos dentro dos cistos 
CLÍNICA: 
Os sintomas mais comuns incluem ataques recorrentes 
de febre, dor no quadrante superior do abdome e 
raramente icterícia. 
TRATAMENTO: 
O tratamento cirúrgico pode ser necessário em casos 
de colangite refretária recorrente, associado a 
antibiótico de largo espectro 
 
PELIOSE HEPÁTICA: 
Lesão benigna rara caracterizada pela presença de 
espaços císticos preenchidos por sangue 
Ocorrem no fígado, baço, medula óssea e pulmões. 
Têm sido relacionadas a algumas medicações 
(estrógeno, corticoides, tamoxifeno), neoplasias (CHC 
e adenomas, D. de Hodgkin e mieloma múltiplo), 
transplante renal e infecções (tuberculose e AIDS) 
TRATAMENTO: retirada do possível agente causal e o 
tratamento específico das infecções. 
TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS: 
Em geral, o achado de uma lesão hepática é incidental 
e implica prosseguimento da investigação diagnóstica 
(USG com contraste, TC e RM) 
→ Hemangiomas 
→ Hiperplasia nodular focal 
→ Adenoma 
HEMANGIOMAS: 
EPIDEMIOLOGIA: 
É o tumor hepático benigno mais comum 
Apresenta-se em todas as idades, mas é mais frequente 
na terceira, quarta e quinta décadas de vida. Os relatos 
sugerem que seja mais frequente em mulheres de que 
em homens (4:1 a 6:1). 
PATOGÊNESE: não é bem conhecida. Alguns tumores 
tem receptores para estrógenos e o crescimento 
acelerado tem sido observado nas situações de 
hiperestrogenismo: puberdade, gravidez e uso de 
anticoncepcional oral, sugerindo que o efeito 
hormonal possa ser um dos mecanismos patogênicos. 
CLÍNICA: 
São em parte pequenos e assintomáticos e 
permanecem estáveis ao longo do tempo. Geralmente 
são diagnosticados acidentalmente. 
Os casos sintomáticos (11 a 14%), como dor em HD ou 
sensação de massa em epigástrio ocorrem em função 
das suas dimensões. São manifestações clínicas 
secundáriasa pressão ou o deslocamento de 
estruturas adjacentes à lesão. Neste caso o 
acompanhamento pode ser anual ou semestral. 
Raramente o hemangioma rompe. E pode ter como 
achado clínico a hepatomegalia 
SÍNDROME DE KASABACH-MERRITT: 
Entidade clínica rara com trombocitopenia e 
coagulopatia intravascular disseminada (CIVD) 
associada ao hemangioma gigante. Os pacientes 
apresentam dor no andar superior do abdome e 
sangramento devido à coagulopatia de consumo, que 
habitualmente é desencadeada por um procedimento 
cirúrgico ou odontológico. 
EXAMES IMAGEM: 
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USG: lesão 
hiperecoica, 
homogênea, lobulada 
e bem delimitada 
 
TC: 
 Fase precoce/arterial: realce da periferia do 
tumor (lesão vascularizada) 
 Fase de equilíbrio: realce centrípeto em 
direção ao centro da lesão 
 Fase tardia: lesão hiperdensa comparada ao 
parênquima hepático (fígado já vai estar quase 
todo contrastado) 
 
RM com contraste: caso dúvida na TC 
Arteriografia 
Cintilografia com pool de hemácias marcadas 
Biópsia hepática: deve-se evitar a biópsia hepática 
percutânea com agulha pelo risco de sangramento e 
por apresentar valor diagnóstico limitado (por ser uma 
lesão vascularizada) 
TRATAMENTO: 
 Conservador: maioria 
 Cirúrgico: se >10cm com comprometimento 
importante (gigante) 
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL (HNF): 
EPIDEMIOLOGIA: 
É o segundo tumor sólido benigno mais comum do 
fígado 
PATOGÊNESE: não é bem conhecida. Atualmente, 
considera-se como uma resposta hiperplásica, não 
neoplásica a uma má formação congênita. 
A maioria dos autores concorda que o uso do ATC oral 
não induz à formação, mas pode acelerar o 
crescimento 
CARACTERÍSTICAS: 
As características histológica incluem cicatriz central 
densa e estrelada e presença de septos que se irradiam 
da cicatriz central. Os septos dividem o tumor em 
vários nódulos. Microscopicamente, essa cicatriz é 
composta de dúctulos biliares, proliferação de 
colangiócitos com infiltrado inflamatório ao redor, 
malformação dos vasos incluindo artérias e capilares. 
Todos os ductos biliares proliferados são de origem 
hepatocelular e não da árvore biliar. O parênquima 
hepático entre o septo apresenta arranjo normal 
Importante o contraste hepato biliar específico para 
DD com adenoma hepático: primovist 
CLÍNICA: 
Raramente apresentam sintomas. 
A maioria apresenta exame de função hepática normal. 
Por causa do curso benigno da HNF, a distinção entre 
este e outros tumores hepáticos, como adenoma, CHC 
e metástases hipervasculares é importante para o 
tratamento e seguimento apropriado. 
EXAMES IMAGEM: 
A presença de cicatriz central é o achado mais 
característico nos exames de imagem. 
USG simples: não caracteriza bem essa lesão 
US com doppler: pode detectar a vascularização na 
suspeita de HNF, em padrão de roda raiada (estrelada) 
US com contraste: é uma especial ferramenta de 
diagnóstico em razão da confirmação da distribuição 
dos vasos com fluxo de padrão centrífugo nos septos 
irradiados a partir da cicatriz central 
TC: 
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RM com gadolíneo ou 
hepatobiliar específico*: este 
último a lesão se contrasta igual 
ao fígado → logo não se enxerga 
mais a lesão porque capta o 
contraste 
Cintilografia hepática com disida 
TRATAMENTO: 
 Conservador: maioria 
 Cirúrgico 
 Embolização transarterial: tumores muito 
grandes com sintomas - hemodinâmica 
ADENOMA HEPÁTICO: 
É um tumor raro 
EPIDEMIOLOGIA: 
Patologicamente é caracterizado pela proliferação 
benigna de hepatócitos 
Ocorre predominantemente no sexo feminino, na 
proporção de 4:1. 
PATOGÊNESE: parece estar mais claramente associada 
com o uso de anticoncepcionais orais (porém se 
aparecer no homem tem pior prognóstico) 
A maior parte dos pacientes com lesões pequenas é 
assintomática. Grandes adenomas podem causar a 
sensação de desconforto no quadrante superior 
direito. 
O adenoma apresenta importância clínica pela 
tendência de ruptura espontânea e hemorragia. 
Portanto a dor abdominal aguda e hemorragia 
intraperitoneal catastrófica não são incomuns do 
adenoma. 
Pode ocorrer transformação maligna principalmente 
em pacientes com tumores grandes e múltiplos. 
Na ausência de malignidade a alfafetoproteína sérica e 
a função hepática estão, geralmente normais. 
Em mulheres → retira o estrogênio → 
acompanhamento expectante → só cogita cirurgia caso 
cresça, caso não, continua com o tto conservador 
Em homem → pensar cirurgia precoce pelo risco de 
malignização 
 
Leão hipervascularizada, heterogênea, com gordura, 
sangue e/ou calcificação 
TUMORES HEPÁTICOS MALÍGNOS 
→ Metástases hepática 
→ Colangiocarcinoma intra-hepático 
→ Carcinoma hepatocelular 
METÁSTASES HEPÁTICAS: 
São os tumores malignos mais comuns do fígado, já 
que 35 a 40% dos tumores malignos apresentam esse 
tipo de disseminação. 
A doença hepática metastática geralmente está 
associada a prognóstico ruim. Duas grandes exceções 
incluem o câncer colorretal (CCR), quando permite 
ressecção cirúrgica, e as metástases de tumores 
neuroendócrinos, por apresentarem comportamento 
menos agressivo. 
EXAMES IMAGEM: 
TC 
Biopsia da lesão 
COLANGIOCARCINOMA: 
Os colangiocarcinoma representam um grupo 
heterogêneo de cânceres epiteliais originados na 
árvore biliar, mostrando marcadores de diferenciação 
de colangiócitos, podendo raramente surgir de 
transdiferenciação de hepatócitos. 
Representam a neoplasia biliar maligna mais comum. 
Correspondem a 3% de todos os tumores 
gastrointestinais 
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CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA: 
→ Distais, entre os ductos cístico e hepático 
comum (42%) 
→ Peri-hilares (50%), antigo tumor de Klatskin 
→ Intra-hepático (80%) 
Colangiocarcinoma intra-hepático: 
Histologicamente é um adenocarcinoma derivado do 
epitélio biliar intra-hepático. 
Geralmente se desenvolve em indivíduos de idade mais 
avançada (66% em pacientes com mais de 65 anos), 
sendo raro antes dos 40 anos. 
O colangiocarcinoma intra-hepático se apresenta de 
forma mista, já que se divide em tipos formadores de 
massa, infiltração periductal ou de crescimento 
intraductal 
LABORATÓRIO: 
Observam-se elevadas concentrações de bilirrubina, 
fosfatase alcalina e gama glutamil transferase 
Em pacientes com colangite esclerosante primária, 
utiliza-se a dosagem sérica de CA19-9 sérica como 
rastreamento. 
EXAME IMAGEM: 
TC: mostra em 70% dos casos, uma lesão hipodensa, 
hipovascular, com captação de contraste periférico 
durante a fase portal. 
RM contrastada: melhora a sensibilidade. A retração 
capsular e dilatação do ducto biliar nas adjacências da 
lesão pode sugerir o diagnóstico. 
Ocasionalmente pode resultar em compressão das 
estruturas vasculares, mas a trombose invasiva é rara 
 
DIAGNÓSTICO: 
O diagnóstico definitivo é baseado na histologia 
(biópsia) 
O diagnóstico precoce é raro e o prognóstico associado 
a esse tumor é, geralmente ruim 
TRATAMENTO: 
Essencialmente cirúrgico, com sobrevida atingindo 40 
a 60% em 3 anos. O tempo médio de sobrevida livre de 
doença é de 26 meses, sendo a taxa de recorrência de 
60 a 65%. 
O transplante hepático apresenta resultados variados 
e controversos sendo, portanto não recomendado (alta 
recidiva) 
 
 
As causas mais frequentes de morte por câncer no 
mundo em 2018 foram: 
 Pulmão 
 Intestino 
 Estômago 
 Fígado 
CARCINOMA HEPATOCELULAR: 
INTRODUÇÃO: 
INCIDÊNCIA: primário (cirrose) 
Os fatores mais frequentes associados ao Carcinoma 
hepatocelular (CHC) incluem as hepatites virais 
crônicas (B e C), ingesta de álcool e exposição a 
aflatoxina 
No Brasil, o CHC tem sido associado à cirrose hepática 
em 98% dos casos 
 
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O câncer é uma doença resultante da combinação de 
efeitos: 
 Suscetibilidade genética 
 Elementos externos tais quais estilo de vida e 
inflamação 
ASPECTOS CLÍNICOS: 
Do pontode vista do tumor: assintomático → por isso 
a importância do rastreamento regular do paciente 
cirrótico 
RASTREAMENTO: 
USG de abdome a cada 6 meses → visualização de 
nódulos 
Dosagem da AFP 
MÉTODOS DE IMAGEM: 
 USG: não define CHC 
 Elastografia: mede o grau da fibrose (fibrose 
grau 4 = cirrose); não define o tumor → define 
se o fígado com nódulos é cirrótico ou não → 
pode substituir a biópsia no diagnóstico da 
fibrose e cirrose, porém não substitui do 
diagnóstico de tumor 
*Fígado cirrótico com nódulos: 1ª hipótese = 
CHC 
 USG com contraste: não entra em guideline 
 TC: importante p/ diag definitivo 
 RM (LI-RADS): importante p/ diag definitivo 
 
 
 
 
 
 Wash in: captação do contraste na fase arterial 
 Wash out: lavou – ficou mais escuro do que o 
fígado 
CLASSIFICAÇÃO DE BARCELONA (BCLC): 
 
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CARACTERÍSTICA RADIOLÓGICA: 
 
CASO CLÍNICO: 
Paciente cirrótico, apresentou ao USG fígado com 3 
nódulos hepáticos sólido de 2,5 cm. Submetido a 
exame de imagem dinâmico que evidenciou dois 
nódulos com captação de contraste na fase arterial e 
lavagem na fase tardia e um nódulo sem captação de 
contraste na fase arterial. 
 Qual a impressão diagnóstica? 2 nódulos CHC 
fechado diagnóstico pelo método de imagem e 
1 nódulo que não fechava critério 
 Que conduta tomar? Biópsia do terceiro 
nódulo que não fechava critério