Pólipos Endometriais

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Pólipos Endometriais
→ Definição:
Neoplasias benignas (85%) originárias das glândulas endometriais e do
estroma, que se apresentam como massas exofíticas únicas (81%) ou
múltiplas, de tamanho variável, projetadas para a cavidade uterina.
*Desenvolver uma neoplasia maligna a partir de um pólipo endometrial é
algo bem raro.
*Quando se analisa essas lesões endometriais, elas apresentam
crescimento que se projetam da mucosa uterina, para dentro da cavidade
uterina, alguns apresentam pedículo (apresentam uma inserção menor
que o maior diâmetro da lesão) e outros podem ser sésseis (tem uma inserção igual ou maior que a lesão propriamente
dita).
* As pacientes podem apresentar uma única massa exofítica (maioria dos casos) ou múltiplas, o tamanho dessas lesões
são variáveis e a importância disso se dá a fertilidade. Pois, quanto maior for esse pólipo e mais ele ocupar a cavidade
uterina, menor será a chance dessa mulher conseguir implantar concepto.
→ Características Clínicas:
Condição ginecológica comum;
Mais prevalente na pré-menopausa;
Principal causa de sangramento uterino anormal (um dos principais sinais),
Sangramento intermenstrual (pré-menopausa) - 75,6%,
Sangramento pós-menopausa - 47,7%;
Muitas pacientes são assintomáticas;
Infertilidade - (5% a 35%), dor abdominal baixa, corrimento vaginal, prurido vulvar, hirsutismo (crescimento indesejado de
pelos com padrão masculino no rosto, no peito e nas costas).
→ Fatores de risco:
Idade (são mais prevalentes entre os 20 e 70 anos de idade, mas a
faixa etária dos 40 aos 49 anos tendem a ser mais acometida),
tamoxifeno (é um quimioterápico utilizado no tratamento de
carcinoma mamário), terapia de reposição hormonal;
* Após a faixa etária que a mulher entra na menopausa ocorre um
decréscimo da probabilidade dela desenvolver um pólipo, porém, a
terapia de reposição hormonal entra como um fator de risco,
aumentando a probabilidade da mulher em ter um pólipo.
Fatores associados: hipertensão arterial sistêmica e obesidade.
→ Etiologia:
Desconhecida, sugere-se que sejam causados por alterações na expressão desequilibrada de receptores. Sendo que,
haverá um aumento na expressão dos receptores para estrogênio (RE) e uma redução dos receptores para
progesterona (RP), e como resultados desse desequilíbrio, ocorrerá alterações moleculares que resultam em apoptose
reduzida e capacidade mitótica aumentada.
→ Fisiopatogênese:
P63 - É uma proteína da família do P53, a importância dessa família é a regulação de ciclo celular;
Aromatase - Tem um papel importante na conversão de precursores para a produção de estrogênio;
Fator esteroidogênico 1 - É um importante regulador dos níveis de estrogênio, além de regular a função da adrenal, a
qual tem entre as suas funções a produção de hormônios, esses tem função sexual de característica androgênica.
Porém, na presença da aromatase esses precursores podem favorecer a conversão desses hormônios em tipos de
estrogênios.
*Níveis aumentados de estrogênios no local do endométrio, somados a um aumento de receptores para esse hormônio.
Ocorrerá um impedimento da descamação normal do endométrio durante o período menstrual, com isso esse tecido
acaba permanecendo no útero ligado a esse endométrio, ele não é eliminado junto com as camadas endometriais no
período menstrual.
O ambiente rico em estrogênio provocado pela presença da lesão no endométrio, pode desencadear esse sangramento
ao longo dos dias antes do ciclo.
As lesões tem um superexpressão de um inibidor da apoptose (Bcl2) e uma superexpressão da Ki67, a qual é uma
reguladora da atividade mitótica.
Caso a mulher faça a reposição hormonal ela estará suprindo
esse tumor, que vai estar crescendo, assim, como se ela fizer o
uso do tamoxifeno.
→ Papel do tamoxifeno na etiologia dos pólipos
endometriais:
No carcinoma mamário tem potencial anti-estrogênico (na mama
o tamoxifeno impede a ação do estrogênio que seria favorável a
proliferação tumoral);
Atua como um agonista do estrogênio no endométrio, efeito
estrogênico (no endométrio ele estimula os receptores para
estrogênio, da mesma forma que o hormônio faria);
Persistência do estímulo aumenta o risco para pólipos,
hiperplasia e carcinoma endometrial;
Não é prescrito por período superior a 3-5 anos em mulheres não histerectomizadas (pois, o endométrio uterino pode
sofrer alterações devido o efeito estimulante que o tamoxifeno tem dos receptores de estrogênio).
→ Morfologia macroscópica:
Lesões exofíticas, mais prevalentes no fundo uterino, únicas ou múltiplas, sésseis
ou pediculadas, com tamanho variável.
→ Diagnóstico da alteração macroscópica:
Ultrassonografia transvaginal ou doppler.
- Os pólipos endometriais são vistos como massa focal ou espessamento
inespecífico, hiperecogênico (ecogenicidade similar ao restante dos tecidos
uterinos) com contornos regulares (característica de lesão benigna). Esses
achados, no entanto, não são específicos para os pólipos (e.ex.: leiomiomas);
- Sugere-se realizar o exame no
décimo dia após a menstruação (endométrio mais delgado).
- O doppler de fluxo colorido pode demonstrar o único vaso de alimentação
típico dos pólipos endometriais.
- Aumenta a sensibilidade para cerca de 97%, enquanto a especificidade e o
valor preditivo negativo podem aumentar para 95% a 94%, respectivamente.
* Se sugere que os exames de ultrassom transvaginal se façam aproximadamente 10 dias após o primeiro dia do ciclo
menstrual, pois o endométrio estará recém se reconstituindo da atrofia
normalmente causada. Além de que quando o endométrio está mais baixo a lesão
fica mais nitidamente visível.
* Apenas o exame de imagem não é suficiente para se dar um diagnóstico
conclusivo, é necessário que seja feita uma coleta de material, para se realizar um
exame histopatológico.
→ Diagnóstico de alteração macroscópica e tratamento:
A histeroscopia oferece um melhor valor diagnóstico presuntivo para patologias
uterinas em geral e para pólipos uterinos em particular.
- Polipectomia histeroscópica: padrão-ouro para o tratamento de pólipos endometriais, com baixa taxa de recidiva;
- A histeroscopia tem uma precisão mais alta que outras imagens e também permite amostragem direcionada e remoção
de pólipos endometriais;
- Diagnóstico deve ser confirmado por meio de análise histopatológica;
- Administração pós-cirúrgica de progesterona.
* De todos os sítios anatômicos o fundo do útero é mais afetado pelos pólipos endometriais. Porém, ele pode se
desenvolver em qualquer uma das regiões anatômicas. Na região de colo uterino, muitas vezes o pólipo vai se projetar
inclusive para a parte externa do colo uterino ( - frequente).
* Independente da região em que se encontra a lesão, ela tende a ser nodular, de superfície lisa, contornos bem
definidos.
O diagnóstico clínico deve ser confirmado histopatologicamente pelo especialista.
* A paciente é submetida a uma dilatação do colo uterino e passa por uma curetagem da lesão. Sendo assim, o
procedimento pode ser guiado através da histeroscopia ou pode ser por uma dilatação.
* Alguns médicos optam por administrar progesterona pós cirúrgica, com isso estimulam a expressão de receptores da
progesterona levando a um equilíbrio entre os receptores de estrogênio e progesterona. Visto que, o desequilíbrio entre
ele é um dos fatores causais para o surgimento do pólipo. Essa administração não é obrigatória, uma vez que a taxa de
recidiva é consideravelmente baixa, a não ser que a paciente volte a fazer reposição hormonal ou fazer o uso de
tamoxifeno, já tendo uma história de pólipos, ela poderá vir a ter uma recorrência ou uma nova lesão primária.
→ Morfologia microscópica:
- Arranjo paralelo do eixo longo das glândulas endometrial ao epitélio da superfície, é achado característico da doença;
- As glândulas geralmente são dilatadas, espaçadas entre si e são incomuns na forma;
- O estroma é um tecido fibroso denso em comparação com o endométrio circundante, e inclui vasos sanguíneos de
paredes espessas;
- Atividade proliferativa é comum nos pólipos endometriais.
- Na primeiraimagem à característica na normalidade, um epitélio de revestimento simples colunar e a presença de
glândulas endometriais, posicionadas transversalmente a superfície do epitélio, entre as glândulas tem-se um tecido
conjuntivo que geralmente é frouxo com pequenos capilares com paredes delgadas que dão sustentação às glândulas;
- No tecido endometrial com pólipo a disposição das glândulas muda, ao invés de estarem perpendiculares, elas passam
a estar horizontalmente dispostas a superfície, praticamente paralelas à superfície. Sendo esse, um achado diagnóstico,
característico patognomônico (sinal próprio e característico de uma doença), definidor de pólipos endometriais.
- Essas glândulas podem se apresentar bem dilatadas e muitas vezes podem estar em secreção, a qual é um produto
rico em glicogênio. Com isso, passam a ser chamadas de pólipos endometriais ativos.
- O estroma passa de tecido conjuntivo frouxo para um conjuntivo fibroso, denso, o qual não é usual do endométrio.
Pois, além da proliferação glandular, tem-se uma proliferação mesenquimal de conjuntivo. A lesão cresce às custas das
glândulas e do estroma;
- O aspecto dos vasos endometriais normalmente são capilares muito finos, mas quando se observa o vasos da lesão
além de serem muito prevalentes, eles tem um espessamento da parede.