DIARREIAS

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PROBLEMA 5 – UC7 
1. CONCEITUAR OS TIPOS DE DIARREIA
DIARREIA: eliminação de fezes amolecidas (pastosas ou líquidas) numa frequência >3x/dia ou volume > 200g/dia 
De acordo com o tempo:
-diarreia aguda: menos de 14 dias 
-diarreia aguda prolongada entre 14 dias e 30 dias 
-diarreia crônica > 30 dias
De acordo com a topografia:
-alta: provenientes do intestino delgado, fezes com grande volume e esteatorreia
-baixa: provenientes do cólon, com menor volume e tenesmo
De acordo com a fisiopatologia:
-dependendo do fator de virulência do microrganismo, podem ocorrer quatro mecanismos fisiopatológicos de diarreia aguda: mecanismo osmótico, secretor, inflamatório e de alteração da motilidade. Em algumas situações, há sobreposição desses mecanismos, podendo a diarreia, nesses casos, apresentar mais de uma forma clínica. 
2. DESCREVER OS FATORES DE RISCO QUE LEVAM A DIARREIAS AGUDAS
-alimentos deteriorados e higiene precária (infecção por Salmonella, Shigella e Campylobacter) 
-imunodeficiência (agentes oportunistas – Cyclospora, Microsporirium e Criptosporidium)
-uso recente de antibióticos (infecção por colite pseudomembranosa – Clostridium difficile)
-locais de aglomeração como creche e asilos (infecção por Shigella, Giardíase, Criptosporidiose, Rotavírus e colite 1 pseudomembranosa) 
-piscinas com higienização precária (infecção por Giardia e Criptosporidiose) 
-viajantes (infecção por E.coli, 2 Campylobacter, Shigella, Salmonella e alguns vírus
-interrupção do aleitamento materno, alergia alimentar e intolerância alimentar
-menores de 2 meses, alimentação hipertônica, classe econômica
3. DIFERENCIAR OS SINTOMAS DAS DIARREIAS AGUDAS (INCLUINDO AVALIAÇÃO DAS FEZES)
DIARREIA OSMÓTICA: caracteriza-se pela eliminação de fezes líquidas e volumosas, amareladas, com caráter explosivo e com grande perda hidreletrolítica. Os vômitos são frequentes e precoces, em 80 a 90% dos casos, precedendo a diarreia e causando a desidratação, principalmente nos lactentes, faixa etária em que se concentram os quadros mais graves. A febre, geralmente alta, ocorre em aproximadamente metade dos casos. Não apresenta muco ou sangue nas fezes, porém pode apresentar sódio, potássio e osmolaridade alta nas fezes. Geralmente cessa com o jejum.
DIARREIA SECRETORA: há poucos sintomas sistêmicos, a febre está ausente ou é baixa e os vômitos surgem com a desidratação, que é a principal complicação pela perda rápida e volumosa de água e eletrólitos pelas fezes. Não cessa com o jejum, e as fezes não apresentam muco e nem sangue.
DIARREIA INFLAMATÓRIA: caracteriza-se por febre, mal-estar, vômitos, dor abdominal do tipo cólica e diarreia disentérica, com fezes contendo sangue, muco e leucócitos. Os sintomas sistêmicos serão tão mais intensos quanto maior for o potencial invasivo do patógeno. Em algumas situações, os microrganismos podem atingir a circulação sistêmica, afetando órgãos a distância como articulações, fígado, baço e sistema nervoso central. Aumento da calprotectina (marcador de doenças inflamatórias nas fezes).
DIARREIA MOTORA: há a alternância entre ritmo constipado e diarreico. As evacuações encontram-se amolecidas, por vezes liquidas e contem restos alimentares.
4. ENTENDER A FISIOPATOLOGIA DAS DIARREIAS OSMÓTICA, MOTORA, SECRETORA E EXSUDATIVA (INCLUINDO BACTÉRIAS CAUSADORAS)
DIARREIA OSMÓTICA: predomina nos quadros virais. O rotavírus causa lesões nas microvilosidades, com infecção das células vilositárias apicais, o que causa uma redução na concentração de dissacaridases, principalmente a enzima lactase. Com a destruição desses enterócitos e a reposição por células imaturas, há diminuição da atividade enzimática, reduzindo a absorção dos carboidratos, com ênfase na lactose. Os açúcares não absorvidos aumentam a pressão osmótica na luz intestinal, o que determina a maior passagem de água e eletrólitos para o espaço intraluminal para manter o equilíbrio osmótico causando a diarreia osmótica.
-as principais causas são: deficiência de dissacaridases, dietéticos, laxantes, medicamentos, lesão da mucosa, infecção por bactérias/vírus (shigella, salmonella e rotavírus) e parasitas (giardia lamblia).
DIARREIA SECRETORA: caracteriza-se por perda de grande volume de água e de eletrólitos, por ação de enterotoxinas (liberadas por bactérias) que estimulam os mediadores da secreção, a adenosina monofosfato cíclico (AMPc), guanosina monofosfato cíclico (GMPc) e o cálcio (Ca2+), esses mediadores de secreção inibem o cotransporte Na+/Cl-, levando à diminuição da absorção de água e íons e à secreção ativa pela criptas. Nesse tipo de diarreia há a secreção de água no fluxo fecal que é maior que a absorção.
-são exemplos típicos desse tipo de diarreia a E.coli enterotoxigênica, Clostridium, Staphylococcus aureus e Vibrio cholerae.
DIARREIA INFLAMATÓRIA: é causada por patógenos que invadem a mucosa do intestino delgado ou grosso, ocasionando resposta inflamatória local ou sistêmica, dependendo da extensão da injúria. 
-frequentemente é causada por: infecções bacterianas (C. difficile, E. coli enteroinvasiva e Yersínia); infecções por parasitas (E. histolytica, S. stercoralis e S. mansoni); e doença inflamatória intestinal (doença de Crohn).
DIARREIA POR DISTÚRBIO NA MOTILIDADE: ocorre quando há a aceleração do fluxo fecal (hipermotilidade intestinal), que impede ou reduz em grande parte o processo de absorção de água. É causada por hipertireoidismo, substâncias que estimulam o peristaltismo, e após uma gastrectomia, desconfia-se de causa emocional. Não há sinais de inflamação ou problemas de absorção.
5. EXPLICAR OS PLANOS (A, B E C) RECOMENDADOS PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE (GASTRÓCLISE E VENÓCLISE)
PLANO A 
-para prevenir a desidratação no domicílio
1) OFERECER OU INGERIR MAIS LÍQUIDO QUE O HABITUAL PARA PREVENIR A DESIDRATAÇÃO:
•o paciente deve tomar líquidos caseiros (água de arroz, soro caseiro, chá, suco e sopas) ou Solução de Reidratação Oral (SRO) após cada evacuação diarreica (o SRO é composto por eletrólitos e glicose para estimular o cotransporte de Na+/glicose para que a água seja absorvida por osmose)
•não utilizar refrigerantes e não adoçar o chá ou suco.
OBS: o soro caseiro é uma solução que consiste em 3,5 gramas de sal + 20 gramas de açúcar diluídos em 1 litro de água filtrada ou previamente fervida. Na prática, isso significa 1 colher de chá de sal + 1 colher de sopa de açúcar
2) MANTER A ALIMENTAÇÃO HABITUAL PARA PREVENIR A DESNUTRIÇÃO:
•continuar o aleitamento materno.
•manter a alimentação habitual para as crianças e os adultos.
3) SE O PACIENTE NÃO MELHORAR EM DOIS DIAS OU SE APRESENTAR QUALQUER UM DOS SINAIS ABAIXO, LEVÁ-LO IMEDIATAMENTE AO SERVIÇO DE SAÚDE:
SINAIS DE PERIGO
• Piora na diarreia • Recusa de alimentos
• Vômitos repetidos • Sangue nas fezes
• Muita sede • Diminuição da diurese
4) ORIENTAR O PACIENTE OU ACOMPANHANTE PARA:
•reconhecer os sinais de desidratação.
•preparar e administrar a Solução de Reidratação Oral
OBS: o soro para a reidratação oral é recomendado pela OMS e geralmente é vendido sem prescrição. A maioria vem sob a forma de pó, que será misturado com água. Dissolve-se um pacote de SRO em 1 L de água.
•praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mãos, tratamento da água e higienização dos alimentos).
5) ADMINISTRAR ZINCO UMA VEZ AO DIA, DURANTE 10 A 14 DIAS:
•até seis (6) meses de idade: 10mg/dia.
•maiores de seis (6) meses de idade: 20mg/dia.
PLANO B
-para tratar a desidratação por via oral na unidade de saúde
1) ADMINISTRAR SOLUÇÃO DE REIDRATAÇÃO ORAL:
 •a quantidade de solução ingerida dependerá da sede do paciente. 
•a SRO deverá ser administrada continuamente, até que desapareçam os sinais de desidratação.
 •apenas como orientação inicial, o paciente deverá receber de 50 a 100ml/kg para ser administrado no período de 4-6 horas. 
2) DURANTE A REIDRATAÇÃO REAVALIAR O PACIENTE SEGUINDO AS ETAPAS DO QUADRO “AVALIAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO DO PACIENTE” 
• se desaparecerem os sinais de desidratação, utilize o PLANO A. 
• se continuar desidratado, indicar a sondanasogástrica (gastróclise). 
• se o paciente evoluir para desidratação grave, seguir o PLANO C. 
3) DURANTE A PERMANÊNCIA DO PACIENTE OU ACOMPANHANTE NO SERVIÇO DE SAÚDE ORIENTAR 
• reconhecer os sinais de desidratação.
•preparar e administrar a Solução de Reidratação Oral.
•praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mãos, tratamento da água e higienização dos alimentos).
-O PLANO B DEVE SER REALIZADO NA UNIDADE DE SAÚDE. OS PACIENTES DEVERÃO PERMANECER NA UNIDADE DE SAÚDE ATÉ A REIDRATAÇÃO COMPLETA
PLANO C
-para tratar desidratação grave na unidade hospitalar
-contempla duas fases para todas as faixas etária: A FASE RÁPIDA E A FASE DE MANUTENÇÃO E REPOSIÇÃO
-após a fase rápida o paciente deve ser reavaliado para verificar se ele pode beber o SRO, se ele conseguir beber quantidade adequadas então pode interromper a hidratação venosa indo para o Plano B. Entretanto, se o paciente após a fase rápida não conseguir ingerir quantidade suficientes do soro é necessário continuar a hidratação venosa indo para a Fase de manutenção e reposição.
AVALIAR O PACIENTE CONTINUAMENTE. SE NÃO HOUVER MELHORA DA DESIDRATAÇÃO, AUMENTAR A VELOCIDADE DE INFUSÃO
•quando o paciente puder beber, geralmente 2 a 3 horas após o início da reidratação venosa, iniciar a reidratação por via oral com SRO, mantendo a reidratação endovenosa. 
•interromper a reidratação por via endovenosa somente quando o paciente puder ingerir SRO em quantidade suficiente para se manter hidratado. A quantidade de SRO necessária varia de um paciente para outro, dependendo do volume das evacuações. 
• lembrar que a quantidade de SRO a ser ingerida deve ser maior nas primeiras 24 horas de tratamento. 
•observar o paciente por pelo menos seis (6) horas. 
OS PACIENTES QUE ESTIVEREM SENDO REIDRATADOS POR VIA ENDOVENOSA DEVEM PERMANECER NA UNIDADE DE SAÚDE ATÉ QUE ESTEJAM HIDRATADOS E CONSEGUINDO MANTER A HIDRATAÇÃO POR VIA ORAL
6. IDENTIFICAR OS PARASITAS CAUSADORES DE QUADROS INTESTINAIS EM CRIANÇAS (PROTOZOÁRIOS E HELMINTOS)
Helmintos:
A) Nematelmintos:
-Ascaris lumbricoides (ascaridíse)
-Ancilostoma duodenale ou Necator americanos (ancilostomíase)
-Strongyloides stercoralis (estrongiloidíase)
-Enterobius vermiculares (enterobíase ou oxiuríse)
-Trichuris trichiura (trichiuríase ou tricocefalíase)
B) Platelmintos:
-Taenia saginata e Taenia solium (teníase)
-Hymenolepis nana (himenolepíase)
-Diphylobothrium latum (difilobotríase)
-Schistosoma mansoni (esquistossomose)
Protozoários:
-Entamoeba histolytica e Entamoeba dispar (amebíase)
-Balantidium coli (balantidíase)
-Giardia lamblia (giardíase)
-Isospora belli (isosporíase)
-Cryptosporidium sp. (criptosporidiose)
-Blastocystis hominis (blastocistose)
-Cyclospora cayetanensis (ciclosporose)