SEGURANÇA DO PACIENTE

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PÓS PANDEMIA 
 Hábitos de higiene mudaram. 
 Condutas profissionais e 
acadêmicas foram repensadas 
 O contato foi botado em pauta 
 A enfermagem foi posta como 
uma profissão FISICA E 
PRESENCIAL 
 Valorização da humanização 
 
 O QUE É A SEGURANÇA DO 
PACIENTE? 
 Segundo a OMS, em documento 
publicado em 2009, o conceito de 
segurança do paciente se refere 
a redução de dos riscos de danos 
desnecessários associados à 
assistência em saúde até um 
mínimo aceitável 
 
 FIGURAS HISTORICAS 
 Hipocrates – principio da empatia 
(PRIMUM NO NOCERE) 
 Florence – observou a 
necessidade da equidade 
 Donabedian – definiu os pilares 
da qualidade 
 
 
 
 
 
 
 
 5 RIGTHS DA 
ADMINISTRAÇÃO DE 
MEDICAMENTOS 
1. Identificação do paciente 
2. Comunicação 
3. Segurança na prescrição, uso e 
adm de medicamentos 
4. Cirurgia segura 
5. Higiene das mãos 
6. Prevenção de lesão de pele 
7. Prevenção de quedas 
8. Alerta precoce 
 
 ALGUNS FATOS HISTORICOS 
 1999 foi veiculado um estudo pelo 
Institute of Medicine (IOM) 
nominado "To Erris Human " 
(Errar é humano) 
 2001 com a edificação voltada 
para a segurança do paciente, 
destaca-se o Projeto “Hospitais 
Sentinela” criado para ampliar e 
sistematizar a vigilância de 
produtos utilizados em serviços 
de saúde. 
 2008 criou-se a Rede Brasileira 
de Enfermagem e Segurança do 
Paciente (REBRAENSP) 
 2011 foi criado o Instituto 
Brasileiro para Segurança do 
Paciente 
 2017 surge o 3° Desafio Global, 
"Medicação Sem Danos" 
 PROFISSIONAL DE SAUDE 
SEGURO – PACIENTE 
SEGURO 
 o profissional tem que estar em 
boas condições para cuidar do 
paciente 
 não há segurança do paciente 
sem segurança do profissional 
 se faz necessário também um 
ambiente seguro e qualificado, 
visto que o ambiente esta 
relacionado proporcionalmente a 
qualidade do cuidado. 
 
 
 POR QUE VOCABULARIOS 
SÃO IMPORTANTES? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ERRO X VIOLAÇÃO 
 Erro é uma falha de ação 
 O ERRO NÃO É PLANEJADO 
 A violação é o erro planejado 
 É necessário ter humildade e 
vigilância pois toda ação 
repercute na saúde do paciente 
 ANOMIA 
 TEORIA DO QUEIJO SUIÇO 
 REDUZ O RISCO DE ACIDENTES 
 Mais fácil mudar o ambiente do 
que o ambiente do que o 
comportamento humano 
 
 OS 13 CERTOS 
 Prescrição 
 Paciente 
 Medicamento 
 Validade 
 Forma/apresentação 
 Dose 
 Compatibilidade 
 Orientação 
 Via de adm 
 Horário 
 Tempo 
 Ação 
 Registro 
 
 ICPS 
 Risco: qualquer coisa que 
ameace a integridade do 
paciente. Probabilidade que um 
incidente tem de acontecer 
 Dano: comprometimento físico, 
psíquico ou social 
COMPREENSÃO 
COMUNICAÇÃO 
FLUÊNCIA 
 Incidente: evento que pode ou não 
ocasionar dano desnecessário 
o Com dano = evento adverso 
o Sem dano 
o Near miss = quase erro e 
não atinge o paciente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Conceitos relacionados a 
QUALIDADE: 
 Subutilização: ausência de 
prestação de cuidado de saúde, 
quando este poderia produzir 
benefício para o paciente 
 Sobreutilização: o cuidado de 
saúde prestado apresenta maior 
chance de provocar dano ao 
paciente do que benefícios 
 Utilização inadequada: 
problemas preveníveis 
associados ao cuidado de saúde 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 A PORTARIA 529 DISPÕE SOBRE 
AS AÇÕES PARA A PROMOCAO 
DA SEGURANÇA DO PACIENTE. 
 
 PNSP 
 A portaria está fundamentada na 
nossa constituição 
 O estado brasileiro é responsável 
por regular as práticas de 
vigilância sanitária 
 Lei orgânica da saúde 
 ANVISA controla e fiscaliza os 
produtos da saúde brasileira 
 O PNSP tem por objetivo geral 
contribuir para a qualificação do 
cuidado em saúde em todos os 
estabelecimentos de saúde do 
território nacional. 
 A OMS deu prioridade a 
segurança do paciente em 
serviços de saúde na agenda 
política dos Estados Membros e 
na Resolução aprovada durante a 
57a Assembleia Mundial da 
Saúde, que recomendou aos 
países atenção ao tema 
"Segurança do Paciente" 
 A cultura esta em constante 
mudança 
 
 Constituem-se estratégias 
de implementação do PNSP: 
 elaboração e apoio à 
implementação de 
protocolos, guias e 
 
 
 
 
 
manuais de segurança do 
paciente; 
 promoção de processos de 
capacitação de gerentes, 
profissionais e equipes de 
saúde em segurança do 
paciente; 
 inclusão, nos processos de 
contratualização e 
avaliação de serviços, de 
metas, indicadores e 
padrões de conformidade 
relativosà segurança do 
paciente; 
 implementação de 
campanha de comunicação 
social sobre segurança do 
paciente, voltada aos 
profissionais, gestores e 
usuários de saúde e 
sociedade; 
 implementação de 
sistemática de vigilância e 
monitoramento de 
incidentes na assistência à 
saúde, com garantia de 
retornoàs unidades 
notificantes; 
 promoção da cultura de 
segurança com ênfase no 
aprendizado e 
aprimoramento 
organizacional, 
engajamento dos 
profissionais e dos 
pacientes na prevenção de 
incidentes, com ênfase em 
sistemas seguros, 
evitando-se os processos 
de responsabilização 
individual; e 
 articulação, com o 
Ministério da Educação e 
com o Conselho Nacional 
de Educação, para inclusão 
do tema 
 segurança do paciente nos 
currículos dos cursos de 
formação em saúde de 
nível técnico, superior e de 
pós-graduação. 
 
 Compete ao CIPNSP: 
 propor e validar protocolos, guias 
e manuais voltados à segurança 
do paciente em diferentes áreas, 
tais como: 
o infecções relacionadas à 
assistência à saúde; 
o procedimentos cirúrgicos e 
de anestesiologia; 
o prescrição, transcrição, 
dispensação e 
administração de 
medicamentos, sangue e 
hemoderivados; 
o processos de identificação 
de pacientes; 
o comunicação no ambiente 
dos serviços de saúde; 
o prevenção de quedas; 
o úlceras por pressão; 
o transferência de pacientes 
entre pontos de cuidado; e 
uso seguro de 
equipamentos e materiais; 
 aprovar o Documento de 
Referência do PNSP; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 incentivar e difundir inovações 
técnicas e operacionais que 
visem à segurança do paciente; 
 propor e validar projetos de 
capacitação em Segurança do 
Paciente; 
 analisar quadrimestralmente os 
dados do Sistema de 
Monitoramento incidentes no 
cuidado de saúde e propor ações 
de melhoria; 
 recomendar estudos e 
pesquisas relacionados à 
segurança do paciente; 
 avaliar periodicamente o 
desempenho do PNSP; e 
 elaborar seu regimento interno e 
submetê-lo à aprovação do 
Ministro de Estado da Saúde. 
 
 
 
 
 
 ALGUNS IMPORTANTES 
ARTIGOS 
 o art. 15, inciso XI, da Lei no 
8.080, de 19 de setembro de 1990 
(Lei Orgânica da Saúde), que 
dispõe sobre a atribuição da 
União, dos Estados, do Distrito 
Federal e dos Municípios de 
exercer, em seu âmbito 
administrativo, a elaboração de 
normas para regular as 
atividades de serviços privados 
de saúde, tendo em vista a sua 
relevância pública; 
 o art. 16, inciso III, alínea "d", da 
Lei Orgânica da Saúde, que 
confere à direção nacional do 
Sistema Único de Saúde (SUS) a 
competência para definir e 
coordenar o sistema de 
vigilância sanitária; 
 o art. 16, inciso XII, da Lei 
Orgânica da Saúde, que confere 
à direção nacional do Sistema 
Único de Saúde (SUS) a 
competência para controlar e 
fiscalizar procedimentos, 
produtos e substâncias de 
interesse para a saúde; 
 o art. 16, inciso XVII, da Lei 
Orgânica da Saúde, que confere 
à direção nacional do Sistema 
Único de Saúde (SUS) a 
competência para acompanhar, 
controlar e avaliar as ações e os 
serviços de saúde, respeitadas 
as competências estaduais e 
municipais; 
 o art. 2o, § 1o, inciso I, da Lei no 
9.782, de 26 de janeiro de 1999, 
queconfere ao Ministério da 
Saúde a competência para 
formular, acompanhar e avaliar 
a política nacional de vigilância 
sanitária e as diretrizes gerais 
do Sistema Nacional de 
Vigilância Sanitária; 
 o art. 8o, § 6o, da Lei no 9.782, de 
26 de janeiro de 1999, que 
confere ao Ministério da Saúde a 
competência para determinar a 
realização de ações previstas 
nas competências da Agência 
Nacional de Vigilância Sanitária 
(ANVISA), em casos específicos 
e que impliquem risco à saúde 
da população;