PROBLEMA 5 GERIATRIA

Prévia do material em texto

DEPRESSÃO 
É preciso a necessidade de um olhar diferenciado para a possibilidade do diagnóstico de depressão em idosos, uma vez que ainda é comum a atribuição errônea dos sintomas depressivos ao processo de envelhecimento, por parte do próprio idoso, de seus familiares e de alguns profissionais de saúde. 
Esse cenário gera um elevado custo econômico para o indivíduo, a família e a sociedade, composto por fatores como o custo dos serviços sociais e de saúde, a redução na produtividade ou perda do emprego e o impacto negativo na mortalidade prematura.
EPIDEMIOLOGIA 
Os transtornos depressivos tem a prevalência entre indivíduos idosos:
· na comunidade: variando entre 4,8 e 14,6%. 
· idosos hospitalizados ou institucionalizados: 22%. 
Ao contrário do diagnóstico estabelecido de depressão, os sintomas depressivos aumentam de prevalência a depender do estrato da população idosa:
· sendo de 17,1% para os maiores de 75 anos.
· 20 a 25% para os maiores de 85 anos.
· 30 a 50% para os maiores de 90 anos. 
Deve-se considerar algumas variantes de todo o mundo na dependência da definição da população idosa-alvo, dos parâmetros diagnósticos utilizados e da origem dos indivíduos idosos: 
· Comunidade;
· Atenção básica;
· Ambulatórios especializados;
· Unidades de internação ou instituições de longa permanência; 
A capacidade funcional e a autonomia são divisores de águas em relação ao estado de saúde do idoso.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A depressão de início tardio que começa após os 60 a 65 anos de idade se relaciona a fatores estressores que podem desencadear e/ou manter o quadro depressivo. 
Apresentam etiologia multifatorial em proporções variáveis.
· fatores genéticos: a possibilidade de ocorrência de depressão entre familiares de primeiro grau de deprimidos é três vezes maior do que de não deprimidos. Em gêmeos, a correlação chega a 40%.
· fatores biológicos;
· fatores epigenéticos; 
· fatores ambientais;
 
A maior parte dos fatores de risco para transtornos do humor acumule-se na população idosa. 
· Lesões vasculares cerebrais são fatores de risco (e pior prognóstico) nessa população (manifestações prodrômicas de quadros demenciais).
· A depressão também pode ser provocada por medicamentos usados para tratar doenças físicas, bem como pelo uso abusivo de álcool.
 Em relação à fisiopatologia, existem dados sugestivos de que as alterações do sistema de neurotransmissores podem ocorrer como consequência de mudanças no número, assim como na sensibilidade dos neurorreceptores pré e pós-sinápticos no sistema nervoso central, sem que haja, obrigatoriamente, uma alteração na quantidade do próprio neurotransmissor. 
Hipóteses mais atuais: orbitam em torno dos neurorreceptores, os quais, em vez de estruturas rígidas, apresentam neuroplasticidade, adaptando-se e respondendo às alterações dos neurotransmissores. 
DIAGNÓSTICO
Para que seja efetivado um diagnóstico de episódio depressivo ou transtorno depressivo (quando já aconteceram dois ou mais episódios), é necessário que esteja presente um elenco de sintomas que compõem os critérios diagnósticos estabelecidos e revisados, de pelo menos uma das duas entidades: o Código Internacional de Doenças e o Manual de Diagnóstico e Estatístico de Doença Mental (DSM).
 O diagnóstico da depressão é essencialmente clínico, devendo ser dada ênfase à:
· história clínica atual e pregressa, incluindo a história psiquiátrica do próprio paciente e de seus familiares e ideação suicida; 
· uso de medicamentos; 
· funcionalidade; 
· avaliação psicológica (eventos estressores), cognitiva e social, incluindo inserções laborativas, de lazer, suporte social/familiar, rede de relacionamentos e estrutura econômica. 
Uma vez estabelecido o quadro sindrômico, com base nos critérios diagnósticos dos organismos internacionais de referência, deve-se investigar a presença de doenças clínicas que possam estar colaborando para o quadro, com seus exames específicos. 
O eletrocardiograma deve ser realizado nos pacientes com indicação de uso de antidepressivo tricíclico.
 Quando houver déficit cognitivo associado ou suspeita de depressão vascular, está indicada a realização de ressonância magnética de encéfalo.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
Os sintomas que podem compor um episódio de depressão, muitas vezes, entre idosos, necessitam de uma busca ativa para o correto estabelecimento diagnóstico, pela possibilidade de atribuição errônea da origem desses ao próprio processo de envelhecimento ou às comorbidades presentes. 
Todos os sintomas presentes na depressão em adultos jovens são encontrados em idosos.
De modo geral a depressão em idosos apresenta menos humor depressivo e mais anedonia, mais sintomas somáticos do que “psicológicos”, maior frequência de associação com doença física e/ou cerebral e presença maior de déficit cognitivo e disfunção executiva. Em relação à depressão de início precoce, a depressão geriátrica (de início tardio) apresenta menos correlação familiar, maior prevalência de demência, piora no desempenho dos testes neuropsicológicos e dano auditivo neurossensorial.
Estudos de neuroimagem demonstraram alterações de estrutura e função cerebral na depressão de início tardio, com padrões de alterações intermediários entre indivíduos normais e demenciados. 
A depressão também afeta a funcionalidade do indivíduo idoso e algum comprometimento desta está presente em 80% dos idosos deprimidos.
SUBTIPOS DE DEPRESSÃO
· Depressão vascular: caracterizada por redução do interesse, retardo psicomotor, prejuízo na percepção e pouca agitação ou sentimento de culpa, além de uma possível piora na incapacidade. Dentre os sintomas cognitivos mais presentes estão o déficit de fluência verbal e a anomia. Deve ser suspeitada quando o primeiro episódio ocorre em idade mais avançada (mais de 85 anos) e não tem relação com história de depressão na família 
· 
· Síndrome depressão – disfunção executiva: causada por uma proeminente disfunção frontoestriatal e caracterizada por retardo psicomotor, redução de interesse, dano nas atividades instrumentais da vida diária (AIVD), insight limitado e sinais vegetativos. Essa síndrome apresenta resposta pobre, lenta e instável aos antidepressivos e requer um cuidadoso plano de acompanhamento (Nakaaki et al., 2008) 
· 
· Depressão psicótica: mais frequentes em idosos que nos adultos jovens, associa-se a alucinações e/ou delírios (culpa, hipocondria, niilismo, persecutório e de ciúmes, apodrecimento ou ausência de órgãos internos), com maior risco de comportamento de autolesão. Alucinações auditivas e, menos frequentemente visuais podem estar presentes (Stoppe Jr., 2015) 
· 
· Depressão melancólica: caracterizada por incapacidade de reagir a estímulos positivos, piora do humor pela manhã, sentimento de culpa excessivo, despertar precoce, marcante retardo ou agitação psicomotora, perda de apetite ou peso
· 
Eventualmente pode haver dificuldade de diferenciar a depressão da demência, quando estiverem presentes sintomas como apatia, perda de peso, retardo psicomotor, redução da concentração, da memória a curto prazo, falta de iniciativa e de volição. 
Quando a afasia estiver presente, comportamentos como recusa de alimentação ou de tratamento médico podem ser interpretados como relacionados com ideação suicida. Os domínios cognitivos mais afetados com a gravidade da depressão são a função executiva e a velocidade de processamento, além da memória episódica.
 Especialmente entre portadores de demência, são comuns a apatia e a redução da iniciativa. No caso de demência do tipo Alzheimer, os indivíduos apresentam menos sintomas de humor e mais redução da energia, da concentração e lentidão motora, mantendo este padrão sintomatológico, mesmo com a evolução da demência. A síndrome depressiva com demência reversível (antiga pseudodemência) é uma depressão associada a déficit cognitivo que melhora com o tratamento da depressão. 
Pode evoluir para demência em 3 anos, em 40% dos casos, podendo a depressão ser apenas uma manifestação precoce da demência. Em algunscasos, o diagnóstico diferencial é difícil, devendo ser observadas as características sintomáticas peculiares de cada doença para decisão diagnóstica (comorbidade ou apresentação isolada de depressão ou demência). Quando comparados com pacientes com depressão no curso da doença de Alzheimer, os pacientes com síndrome depressiva com demência reversível apresentam mais ansiedade, despertar precoce e perda da libido. 
Os sintomas de uma doença clínica, como anemia, uremia, neoplasia, hipotireoidismo, entre outras, assim como o uso de alguns medicamentos podem mimetizar ou mascarar uma depressão. Porém, em idosos deprimidos, diferentemente dos que apresentam doenças crônicas, os escores de sintomas estão aumentados de uma maneira geral e não especificamente em algum item. Existem várias maneiras de a doença clínica estar associada à depressão: como simples comorbidade; no episódio de depressão em que prevalecem os sintomas somáticos; nas doenças clínicas causadas pelas alterações do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal como consequência da depressão; depressão como reação a uma doença clínica ou como parte do quadro de sintomas de uma doença clínica ou efeito colateral de medicamentos.
Como qualquer nível de sintomas depressivos se associa com a atividade da doença no nível biológico, os sintomas depressivos clinicamente significantes, que, no entanto, não preenchem os critérios diagnósticos para transtorno de humor pela CID-10 e pelo DSM-V, também causam danos à saúde e ao bem-estar dos indivíduos, podendo, em 25% dos casos, evoluir para depressão maior. Esse elenco de sintomas é conhecido como depressão subsindrômica e definido como a presença de dois ou mais sintomas depressivos na maior parte do tempo, durante, pelo menos, 2 semanas, em indivíduos que não preenchem critérios para depressão maior, distimia ou outros transtornos depressivos. Observa-se que, no curso da depressão maior, os pacientes passam mais tempo apenas com sintomas depressivos do que com o quadro clínico completo exigido pelos critérios diagnósticos (CID-10 e DSM-V). Por outro lado, a depressão maior pode ser a exacerbação de problemas crônicos de humor cujas raízes estão em fatores de vulnerabilidade de longa data. 
Nos indivíduos com mais de 80 anos antes do estabelecimento da depressão, pode existir uma fase subsindrômica de até 3 anos. Torna-se necessária, muitas vezes, a diferenciação entre o luto habitual ou mesmo traumática e a depressão associada à perda de alguém próximo. Neste último caso, existe uma tendência à cronificação de sintomas, como redução do autocuidado, perda de peso, insônia, queixas físicas, distanciamento de familiares e amigos, perda de interesse em atividades anteriormente interessantes, perda de prazer, sentimento de inutilidade ou indiferença e de monotonia. No cônjuge viúvo com o luto traumático estão presentes comportamentos como introspecção, enternecimento (saudade), preocupação com os pensamentos do falecido, choro, descrença a respeito da morte, sentimento de atordoamento devido à morte e não aceitação da morte.
 Instrumentos de avaliação 
Os índices de reconhecimento dos sintomas da depressão e a consequente instituição de uma terapêutica adequada são baixos, especialmente na atenção básica. Uma das principais justificativas é o fato de que alguns dos sintomas que fazem parte dos critérios diagnósticos para depressão são culturalmente e erroneamente aceitos como fatores próprios do envelhecimento ou secundários a alguma outra patologia clínica. Outros fatores também comuns são as doenças clínicas, o isolamento social, o início insidioso dos sintomas e a ausência ocasional de humor deprimido, levando o idoso a não se queixar, o familiar a não encaminhá-lo ao serviço de saúde e os profissionais, muitas vezes, a não investigá-los, causando, enfim, sofrimento desnecessário para o paciente, carga para a família e custo para a sociedade. Existem várias escalas diagnósticas validadas para rastreio de depressão ou verificação de gravidade de seus sintomas. A aplicação de uma escala contribui para a investigação diagnóstica e reduz a possibilidade do subdiagnóstico por expor objetivamente a sintomatologia, mas nunca deve ser utilizada isoladamente como critério diagnóstico. Existem várias escalas para avaliação sintomatológica, como a Escala de depressão geriátrica (GDS), a Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES) e a Escala de Zung, e para avaliação da intensidade dos sintomas, como Escala de Beck (BDI) e a Escala de Hamilton.
Escala de depressão geriátrica
 A Escala de depressão geriátrica (Geriatric Depression Scale – GDS) é o instrumento mais popular para avaliação de sintomas depressivos em idosos, tendo sido a única desenvolvida para esse grupo etário. Seu entendimento é simples, com respostas dicotômicas do tipo sim/não e de rápida e fácil aplicação. O GDS pode ser utilizado por qualquer profissional da atenção básica, entrevistadores leigos ou mesmo ser autoaplicável. Encontra-se disponível e validada em vários idiomas, inclusive em português. 
Apresenta acurácia para os muito idosos (mais que 80 anos); e a vantagem de não incluir sintomas somáticos, reduzindo a interferência de sintomas confundidores em uma população em que a comorbidade é uma realidade. A desvantagem é a limitação do uso na presença de déficit cognitivo, especialmente após estágio moderado. 
A versão original do GDS possui 30 itens, porém existem versões mais curtas, sendo a principal composta por 15 itens selecionados. O escore do GDS 30 sugere depressão a partir de 11 pontos e do GDS 15, a partir de 05 pontos. Mesmo sem avaliar objetivamente a gravidade dos sintomas, indica depressão moderada de 11 a 20 e 8 a 9, e grave acima de 21 e 10 pontos para o GDS 30 e GDS 15, respectivamente.
ESTATUTO DO IDOSO
Instituído pela Lei 10.741 em outubro de 2003, o Estatuto do Idoso visa a garantia dos direitos assegurados às pessoas com idade igual ou superior a 60 anos (art. 1º). Para tanto, aborda questões familiares, de saúde, discriminação e violência contra o idoso. E resguarda-as, desse modo.
O estatuto busca, assim, a persecução de princípios e direitos fundamentais à vida humana. Entre eles, visa, principalmente, garantia da dignidade humana, princípio consubstanciado na Constituição Federal em seu art. 1º, inciso III. E, consequentemente, assegurar a existência digna acerca da qual dispõe o art. 170, CF. Afinal, como dispõe o art. 2º do Estatuto do Idoso:
Art. 2º O idoso goza de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral de que trata esta Lei, assegurando-se-lhe, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, para preservação de sua saúde física e mental e seu aperfeiçoamento moral, intelectual, espiritual e social, em condições de liberdade e dignidade.
A legislação, ainda, institui o dever da família, da comunidade, da sociedade e do Poder Público de assegurar tais direitos ao idoso. Dessa maneira, torna-se uma prioridade social, conforme o art. 3º da Lei 10.741/2003, a efetivação do:
· direito à vida;
· direito à saúde;
· direito à alimentação;
· direito à educação;
· direito à cultura;
· direito ao esporte;
· direito ao lazer;
· direito ao trabalho;
· direito à cidadania;
· direito à liberdade;
· direito à dignidade;
· direito ao respeito;
· direito à convivência familiar e comunitária.
Artigo 98 do Estatuto do Idoso
Entre os dispositivos da seção correspondente, destaca-se o artigo 98 do Estatuto do Idoso. Segue, assim, sua redação:
Art. 98. Abandonar o idoso em hospitais, casas de saúde, entidades de longa permanência, ou congêneres, ou não prover suas necessidades básicas, quando obrigado por lei ou mandado:
Pena – detenção de 6 (seis) meses a 3 (três) anos e multa.
Recolhimento de idosos em instituições, como hospitais e entidades de longa permanência, ainda é uma prática comum na sociedade. No entanto, não deve implicar abandono destes nos estabelecimentos. Do contrário, configura negligência vedada já no art. 4ª da Lei 10.741/2003.Dessa maneira, aquele que incorrer nessa conduta, deixando de promover as necessidades básicas do idoso (não somente de alimentos e garantia da saúde, por exemplo, mas também de zelo e promoção da convivência familiar e social), quando obrigado por lei ou mandado, poderá ser punido com pena de detenção de 6 meses a 3 anos, além de multa.
Artigo 99 do Estatuto do Idoso
O art. 99 do Estatuto do Idoso, por sua vez, trata não do abandono, mas de uma exposição do idoso a perigo à sua integridade e saúde, física ou psíquica. Ou seja, dos abusos físico e dos abusos psicológicos contra o idoso.
Assim, incorre na conduta do artigo 99 da Lei 10.741/2003 aquele que submeter o idoso a condições desumanas ou degradantes ou privá-lo de alimentos e cuidados indispensáveis, quando obrigado por lei a fazê-lo. Do mesmo modo, incorrerá no delito aquele que sujeitar o idoso a trabalho excessivo ou inadequado, independentemente da obrigação legal que tenha para com o indivíduo.
A pena geral do caput do artigo 99 do Estatuto do Idoso é de 2 meses a 1 ano de detenção, além de pena de multa. Contudo, os parágrafos seguintes dispõem acerca dos agravantes:
· de acordo com o parágrafo 1º do art. 99 da Lei 10.741/2003, portanto, quando, do fato, resultar lesão corporal de natureza grave, a pena aumentará para reclusão (e não mais de detenção, o implica a possibilidade de admissão de regime inicial fechado) de 1 a 4 anos;
· de acordo com o parágrafo 2º, por fim, se dos fatos resultar a morte do indivíduo, a pena aumentará para pena de reclusão de 4 a 12 anos.
Artigo 102 do Estatuto do Idoso
O art. 102 do Estatuto do Idoso trata da apropriação ou desvio de bens do idoso. Portanto, do abuso financeiro. Assim, incorre no delito aquele que se apropria, desvia ou dá aplicação diversa da de sua finalidade a:
· bens;
· proventos;
· pensão; ou
· outro rendimento do idoso.
O autor do fato estará, desse modo, sujeito a pena de reclusão de 1 a 4 anos, além da pena de multa.
Artigo 104 do Estatuto do Idoso
De igual modo, estará sujeito a sanções o indivíduo que retiver o cartão magnético de conta bancária do idoso relativa a benefícios, provento ou pensão. Mas também aquele que retiver qualquer outro documento como o intuito de assegurar recebimento ou ressarcimento de dívida.
Segundo o art. 104 do Estatuto do Idoso, portanto, será aplicada, nesse caso, pena de detenção de 6 meses a 2 anos, além da pena de multa.