Transtorno bipolar

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TRANSTORNO BIPOLAR
Mila Vitória- Psiquiatria 2021.2
Transtornos bipolares são fenômenos antigos
Há textos gregos com mais de 2000 anos que já
descreviam indícios disso
Platão (428-348 a.C.) - Fedro - um estado de excitação
que chamou de mania ou a “fúria divina” (inspiração) dos
poetas
Areteu da Capadócia (Alexandria, final do século I a.C.) - “o
clínico da mania” – 1o. autor a conectar mania e
depressão e identificar sua natureza cíclica
Conceito antigo de Mania: loucura ou demência,
insensatez, força ou élan inspirador
Conceito atual: “Síndrome mental caracterizada por
exaltação eufórica do humor, excitação psíquica,
hiperatividade, insônia e, em certos casos, agitação
motora em grau variável.”
OMS: é uma das 10 doenças mais incapacitantes do
mundo
90% dos pacientes terão uma recaída na vida (passando,
em média, por 09 episódios) 
Alta mortalidade comparada à população geral (até 2,5
vezes maior)
Associação com o abuso e a dependência de álcool ou de
drogas, independentemente da idade de início da doença
Início: final da adolescência e início da vida adulta (8%
após os 65 anos)
Prevalência na vida – 1 a 3%
Doença crônica e grave, recorrente
Não há cura
Parentes de primeiro grau: risco de 9% (quase 10 vezes o
da população em geral)
Concordância entre gêmeos: monozigóticos – 38 a 43%,
dizigóticos – 4 a 6% 
Introdução
Epidemiologia
Definição
É um transtorno de humor no qual o indivíduo
apresenta oscilações entre pontos altos do temperamento
(mania) e baixos (depressão).
Etiopatogenia
Genética
Neurobiologia:
Tálamo
Corpo estriado
ventral
Córtex órbito-
frontal
Amígdala Hipocampo
Verme cerebelar
Córtex pré-frontal
dorsolateral
Giro do cíngulo
anterior
Expressão do TB
Circuitos cerebrais envolvidos na fisiopatologia
Disfunções complexas da transdução intracelular de sinais
e da expressão gênica -> alteração de neurotransmissores
Alterações nos sistemas de neurotransmissão gabaérgico,
glutamatérgico e de neuropeptídeos
Proteínas G acoplam receptores a canais iônicos e
realizam a transdução da ativação dos
neurotransmissores
Grande parte das drogas que atuam no SNC são agonistas
ou antagonistas de receptores acoplados a proteínas G 
Nos portadores de TB ocorre aumento dos níveis e da
atividade de proteínas G 
Pacientes em mania, não medicados: aumento de
acoplamento de receptores ligados a proteínas G, com
normalização após tratamento com lítio ou valproato
Lítio, Valproato, etc promovem inibição da proteína
quinase GSK3-beta
Impacta no desenvolvimento cognitivo e emocional
Causa dificuldades interpessoais, educacionais e
financeiras
Foco do tratamento: melhorias a curto e longo prazo
Detecção precoce + tratamento farmacológico ideal +
suporte psicossocial= melhora funcional, melhores
prognósticos a longo prazo
O diagnóstico pode ser um desafio; 35 a 45% dos
pacientes - diagnosticados equivocadamente como tendo
depressão unipolar
Não existe instrumento de triagem ideal ou teste
diagnóstico
Mood disorder questionnaire facilita o diagnóstico
Obter história colateral do ponto de vista de familiares ou
amigos -> o paciente geralmente não tem insight da
doença
Avaliar história familiar de TB
História familiar positiva: parentes de primeiro grau
aumenta a probabilidade de TB II em 8 a 18 vezes
Transtorno bipolar tipo I
Transtorno bipolar tipo II
Transtorno ciclotímico
Transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por
substância/medicamento
 Transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a
outra condição médica
Outro transtorno bipolar e transtorno relacionado
especificado
Transtorno bipolar e outro transtorno relacionado não
especificado
INeuroquímica- neurotransmissores
Neuroquímica- transdução de sinais intracelulares
Transtorno bipolar
Emerge nos anos formativos da vida de um indivíduo:
Importante:
TB e transtornos relacionados (DSM-5)
TRANSTORNO BIPOLAR
Mila Vitória- Psiquiatria 2021.2
Padrões básicos de sintomas de transtornos do humor:
depressão e mania
Idade média de início - 17 e 21 anos
Risco de suicídio 15-20 vezes maior que o da população
geral; 25-60% tentam pelo menos uma vez; 4 a 19%
cometem
Estudos em famílias, de adoção e de gêmeos mostram alta
herdabilidade (79 a 83%)
Fatores de risco ambientais, bem como eventos de vida
negativos/estressantes levam ao 1º episódio
Episódios depressivos podem ocorrer tanto no TDM e no
TB I. Como diferenciar? história do paciente, evolução e
história familiar
Sintomas atípicos (ansiedade, hipersonia e hiperfagia)
Retardo psicomotor
Sintomas psicóticos
Idade de início precoce na infância/adolescência
Episódios mais longos
História familiar positiva para transtorno bipolar
Início abrupto
Refratariedade aos AD
Sazonalidade
Múltiplas recorrências
Depressão pós-parto
Sintomas de hiperventilação ou mistos
Irritabilidade importante
Humor depressivo e perda de interesse ou de prazer:
sintomas-chave da depressão
Queixas frequentes: dor emocional tipo agonia e
incapacidade de chorar
Redução da energia, menos motivação
Dificuldades com o sono (insônia terminal e despertares
múltiplos)
Agravamento de condições médicas coexistentes
(diabetes, hipertensão, doença cardíaca)
Diminuição da libido e do desempenho sexual
Variação diurna dos sintomas –> melhoram à noite
Sintomas cognitivos
Marca-chave: estado de humor elevado, expansivo ou
irritável. A euforia ou alegria patológica, assim como a
elação ou expansão do eu
O estado predominante de euforia no início do curso da
doença com irritabilidade posterior
Humor: exaltado, eufórico, elevado, alegria exagerada ou
irritável
Fala: rápida, tom mais alto, pode não dar pra entender
Pensamento: rápido, acelerado, pode ter bloqueios e ser
desconexo
Sensopercepção: alucinações
Memória e orientação: geralmente preservadas e se tiver
alteração é por conta do taquipsiquismo, falta de atenção,
muito distraído, hipotenacidade
Transtorno Bipolar tipo I
Fatores mais associados com a depressão bipolar:
Episódios depressivos:
Episódios maníacos:
Exame do estado mental:
Juízo de realidade: delírios de grandeza ou alguma coisa
que não seja compatível com essa autoestima inflada,
achar que está sendo perseguido, por exemplo
Controle dos impulsos: há um descontrole, paciente muito
mais impulsivo, compulsivo com compras por exemplo,
pode estar mais desinibido
Julgamento: prejudicado, não consegue avaliar a realidade
do mundo de forma correta
Insight: ausente no momento do episódio
Autoestima inflada ou grandiosidade
Redução da necessidade de sono
Mais loquaz que o habitual
Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os
pensamentos estão acelerados 
Distratibilidade
Aumento da atividade dirigida a objetivos ou agitação
psicomotora
Envolvimento excessivo em atividades prazerosas com
elevado potencial p/ consequências dolorosas
 Disforia ou humor depressivo acentuado
Interesse ou prazer diminuído em todas ou quase todas as
atividades 
Retardo psicomotor quase diário
 Fadiga ou perda de energia
Sentimentos de inutilidade ou de culpa excessiva ou
inapropriada
Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida
recorrente sem plano específico, tentativa de suicídio ou
plano específico para cometer suicídio
DSM-5 - episódio maníaco
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente
elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e
persistente da atividade dirigida a objetivos ou da energia,
com duração mínima de uma semana (ou qualquer duração,
se a hospitalização for necessária)
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento da
energia ou atividade, 3 ou mais dos seguintes sintomas
persistem (4 se o humor apenas irritável) e estão presentes
em grau significativo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
C. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto
de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou
profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de
prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem
características psicóticas
D. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma
substância ou a outra condição médica
DSM-5 - Episódio maníaco ou hipomaníaco comcaracterísticas mistas
A. São atendidos todos os critérios para um episódio maníaco
ou hipomaníaco, e pelo menos 03 dos sintomas a seguir estão
presentes durante a maioria dos dias do episódio atual ou
mais recente de mania ou hipomania:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
B. Sintomas mistos são observáveis por outras pessoas e
representam uma mudança em relação ao comportamento
habitual do indivíduo
C. Se satisfazem todos os critérios de mania e depressão
simultaneamente, o diagnóstico deve ser de episódio maníaco
com características mistas, devido ao prejuízo acentuado e à
gravidade clínica da mania plena
TRANSTORNO BIPOLAR
Mila Vitória- Psiquiatria 2021.2
Automutilação
Intolerância às frustrações 
Mudanças de humor abruptas e claramente relacionadas
a estressores externos
Predominância de humor irritável (humor eufórico
infrequente)
Impulsividade e comportamento de risco crônicos
Instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e
do humor, com grande impulsividade
Início precoce e impreciso, com curso prolongado
Euforia genuína e longos períodos livres de sintomas são
muito raros
Violação dos direitos de outrem com desprezo por eles
Início precoce e impreciso, que acontece ao longo da vida,
sem relação a um episódio maníaco
Necessidade constante de sentir-se admirado,
grandiosidade e falta de empatia com início precoce e
impreciso
A grandiosidade não está relacionada a alterações de
humor ou prejuízo de funcionalidade
Inicia, com mais frequência, com depressão (75% das
vezes em mulheres, 67% em homens)
É uma condição recorrente
Maioria dos pacientes: episódios depressivos e maníacos
(10 a 20% experimentam somente maníacos)
Episódios maníacos costumam iniciar rápido, mas podem
evoluir por poucas semanas
Episódio maníaco não-tratado pode durar 3 meses
Com a progressão da doença há diminuição do intervalo
de tempo entre os episódios
Número médio de episódios maníacos - 9 (2 a 30)
Após cerca de 5 episódios o intervalo tende a se
estabilizar em 6 a 9 meses
Pode ocorrer em crianças e adolescentes (1%), já aos 8
anos de idade
Início do transtorno em pessoas idosas é relativamente
incomum
Prognóstico do TB I pior do que do TDM
50 a 60% dos pacientes apresentam controle significativo
com o lítio
Idade de início precoce
Mau estado ocupacional pré-mórbido
Sintomas psicóticos
Manifestações depressivas entre os episódios
Sexo masculino
Presença de episódios mistos
Ciclagem rápida
ITB I- diagnóstico diferencial
TDM, TB II, Transtorno Ciclotímico, TB devido a outra condição
médica, TB induzido por substância/medicamento, TDAH, TAG,
Transtorno da personalidade borderline narcisista e
antissocial
Transtorno da personalidade borderline
Transtorno da personalidade antissocial
Transtorno da personalidade narcisista
TB I- curso e prognóstico
TB I- fatores de mau prognóstico
Comorbidades como TDAH e ansiedade
Dependência de álcool
Eventos de vida negativos
Antecedentes familiares de transtornos psiquiátricos
Curta duração dos episódios maníacos 
Idade avançada de início
Poucos pensamentos suicidas 
Poucos problemas psiquiátricos ou médicos
Carbonato de lítio: eficácia de 70% a 80% da mania,
especialmente a mania pura
Carbamazepina, divalproato e ácido valpróico: mania mista
ou disfórica, ciclagem rápida, mania psicótica, mania com
múltiplos episódios, comorbidade de ansiedade, abuso de
álcool e substâncias
Antipsicóticos
Antidepressivos (ter cuidado, pois pode haver virada
maníaca)
Mania aguda: requer, por vezes medicação adjuvante
(benzodiazepínico ou antipsicótico)
ECT – todas as fases do TB
1º linha: lítio, lamotrigina (limitada), divalproato, quetiapina,
lítio ou divalproato + quetiapina, risperidona de depósito,
aripiprazol (limitada), ziprazidona (limitada)
2º linha: carbamazepina, lítio + divalproato, lítio + carba,
lítio ou divalproato + olanzapina, lítio + risperidona, lítio +
lamotrigina
Autoestima inflada ou grandiosidade
Redução da necessidade de sono
Mais loquaz que o habitual
Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os
pensamentos estão acelerados
Distratibilidade
Aumento da atividade dirigida a objetivos ou agitação
psicomotora
Envolvimento excessivo em atividades prazerosas com
elevado potencial p/ consequências dolorosas
Fatores de bom prognóstico:
TB I- Tratamento
Objetivos: garantia da segurança do paciente; avaliação
diagnóstica completa; plano de tratamento para os sintomas
imediatos e profilaxia das recorrências; redução do número e
da gravidade dos estressores.
Recorrências, morbidade substancial, mortalidade significativa,
sobrecarga financeira= necessidade de evitar novos episódios
Manutenção do tratamento
Transtorno Bipolar tipo II
Requer um ou mais episódios depressivos maiores e pelo
menos um episódio hipomaníaco durante o curso da vida
DSM- 5: episódio hipomaníaco
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente
elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e
persistente da atividade dirigida a objetivos ou da energia,
com duração mínima de QUATRO DIAS CONSECUTIVOS e
presente na maior parte do dia, quase todos os dias
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento da
energia ou atividade, 3 ou mais dos seguintes sintomas
persistem (4 se o humor apenas irritável) e estão presentes
em grau significativo :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
TRANSTORNO BIPOLAR
Mila Vitória- Psiquiatria 2021.2
Não é mais considerado uma condição “mais leve” que o
TB I
Quantidade de tempo com depressão e instabilidade do
humor representa prejuízo grave no funcionamento
Mais problemas conjugais que TB I
Risco maior de tentar e completar suicídio que TB I
Inicia mais precocemente que TB I
Curso clínico: episódios de humor recorrentes que
consistem de um ou mais episódios depressivos maiores e
pelo menos um episódio hipomaníaco
Apresentam-se, ao clínico, durante um episódio depressivo
maior e são improváveis de queixar-se inicialmente de
hipomania
Início frequente com episódio depressivo
Tipicamente, os episódios de hipomania por si não causam
prejuízo
Os prejuízos resultam dos episódios depressivos maiores
e de um padrão persistente de mudanças de humor
imprevisíveis
Podem não ver os episódios hipomaníacos como
patológicos, embora possa haver comprometimento de
outros pelo comportamento do indivíduo
Informações clínicas de outros frequentemente úteis
Número de episódios (ambos episódios hipomaníacos e
depressivos maiores) na vida tende a ser maior do que
para TDM ou TBI
O intervalo entre os episódios de humor no curso do TB II
tende a diminuir com a idade do indivíduo
Idade média de início: 20 anos
Ansiedade, uso de substâncias ou transtornos da
alimentação - precede o diagnóstico
Ciclagem rápida - pior prognóstico
Ciclagem rápida - presença de pelo menos 4 episódios de
humor nos 12 meses anteriores que preencham critérios
de EM, hipomaníaco ou depressivo maior
C. O episódio está associado a uma mudança clara no
funcionamento que não é característica do indivíduo quando
assintomático
D. A perturbação do humor e a mudança no funcionamento
são observáveis por outras pessoas
E. O episódio NÃO é suficientemente grave a ponto de causar
prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional
ou para necessitar de hospitalização. Existindo características
psicóticas, por definição, o episódio é maníaco
F. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma
substância
Tratamento TB II
Características clínicas do TB II
Retorno ao nível anterior de funcionamento social é mais
provável para indivíduos mais jovens e com menos
depressão severa
Recuperação funcional - poucos anos de doença e ser
casado
Alto risco de suicídio -> tentativa de suicídio em
aproximadamente 1/3 dos indivíduos com TB II
Prevalência da taxa de tentativa de suicídio similar entre TB
II e TB I , porém a letalidade da tentativa é mais alta no TB II
20% transitam diretamente para outro episódio de humor
sem recuperação entre os episódios
Jamais preenche os critérios para um episódio de mania,
hipomania ou depressão maior
Conceito: durante o período inicial de 2 anos (ou 1 ano para
crianças e adolescentes):Epidemiologia: prevalência de 0,4 a 1%; H=M; mulheres
buscam mais tratamento; coexiste geralmente com o
transtorno de personalidade borderline
Geralmente inicia na adolescência ou adulto jovem
Início insidioso e curso persistente
Risco de 15-50% dos indivíduos com transtorno ciclotímico
de desenvolver TB I ou TB II
Prevalência do transtorno ciclotímico em parentes de
pacientes com TB I >>> em parentes de pacientes com
outros transtornos mentais e em indivíduos mentalmente
sadios
Períodos eufóricos: defesa contra temas depressivos
subjacentes
Queixas comuns: dificuldades conjugais e instabilidade nos
relacionamentos 
Sintomas semelhantes aos do TB II, porém menos graves
Abuso de álcool e outras drogas é comum
Estabilizadores de humor: carbamazepina e valproato
Cuidado ao usar AD - hipomania ou mania
Psicossocial: compreender condição e desenvolver manejo
para oscilações do humor
TB II- risco e prognóstico
TB II > TB I
Ansiedade, tempo vivido em depressão, número de episódios,
disforia pré-menstrual, percentual feminino, abuso de álcool
(mulheres)
TB I > TB II
Hospitalizações, agitação, irritabilidade, intervalos
interepisódicos, gravidade dos episódios depressivos, duração
do episódio depressivo, aspectos psicóticos, percentual
medicado
Transtorno Ciclotímico
Presença de períodos hipomaníacos e depressivos por pelo
menos 2 anos em adultos (1 ano em crianças)
- os sintomas devem ser persistentes (presentes mais dias do
que não)qualquer intervalo livre de sintomas não pode ter
duração maior do que 2 meses
Diagnóstico diferencial
Condições médicas e relacionadas a substâncias; Transtornos
de personalidade borderline, anti-social, histriônica e narcisista;
TB II; TDAH
Tratamento: