SP5 - ONCOLOGIA (CA de Pulmão)

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1) DESCREVER A EPIDEMIOLOGIA DOS TUMORES 
MALIGNOS DE PULMÃO, ALÉM DA 
COMPREENSÃO ACERCA DA EPIDEMIOLOGIA, 
FISIOPATOLOGIA, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, 
FATORES DESENCADEANTES, ESTADIAMENTO, 
TRATAMENTO, PREVENÇÃO E TIPOS DE CÂNCER 
DE PULMÃO. 
 
 TIPOS DE CÂNCER DE PULMÃO 
A organização mundial de saúde divide o câncer de 
pulmão em dois subtipos histológicos principais: 
câncer de pulmão de pequenas células (CPPC) e 
câncer de pulmão de não pequenas células 
(CPNPC), este tipo de tumor se desenvolve com 
grande frequência e apresenta um dos maiores 
índices de mortalidade no Brasil e no mundo, 
entre os principais fatores que levam a formação 
deste tipo de tumor está o tabagismo, porém tem 
se observado nos últimos anos o crescimento 
deste tipo de câncer em pessoas que não são 
fumantes. O diagnóstico é realizado através de 
exames por imagem, com confirmação por exame 
citológico ou histopatológico e avaliação da 
disseminação do tumor (estadiamento). Os 
principais tratamentos realizados em pacientes 
com diagnóstico de CPNPC são: intervenção 
cirúrgica, radioterapia, quimioterapia e, 
recentemente, tratamento direto nos alvos 
moleculares. A definição do melhor tipo de 
tratamento ocorrerá de acordo com estadiamento 
e condições gerais do paciente. 
 
1. CARCINOMA NÃO PEQUENAS CÉLULAS 
(CPNPC) 
As células de CPNPC apresentam citoplasma 
abundante, núcleos pleomórficos com padrão de 
cromatina grosso, nucléolos proeminentes e 
arquitetura glandular ou escamosa pavimentosa. 
O CPNPC agrupa tumores que possuem 
similaridades prognósticas e comportamentais, os 
subtipos histológicos mais frequentes são o 
carcinoma de células escamosas, carcinoma de 
células grandes, e o adenocarcinoma. 
Em relação às alterações genéticas nos CPNPC, é 
importante ter conhecimento do receptor para 
fator de crescimento epidérmico (EGFR). O EGFR é 
uma glicoproteína da membrana plasmática, 
constituída por um domínio extracelular de ligação 
ao EGFR (ligando), uma região transmembranar e 
um domínio tirosina quinase intracelular. 
Estudos demonstraram que o EGFR é um dos 
genes com maior mutação em CPNPC, atualmente 
estas mutações são utilizadas como marcadores 
prognósticos no câncer de pulmão, e são utilizados 
como alvos de terapias específicas. 
As mutações no gene EGFR são observadas em 
cerca de 15% a 40% dos tumores de pulmão do 
tipo adenocarcinoma, com maior prevalência em 
mulheres não tabagistas ou ex tabagistas e 
raramente ocorrem em câncer de pulmão do tipo 
carcinoma de células escamosas. 
Outro fator associado à formação de câncer de 
pulmão é a proteína KRAS (Kirsten rat sarcoma 
viral oncogene homolog), esta proteína é uma das 
que acoplam na membrana através da ligação com 
lipídeos na região citoplasmática da membrana, a 
KRAS é importante na mitogênese, ela junto a 
outras proteínas atua transmitindo sinal da 
superfície da célula para outras estruturas 
celulares internas. A KRAS é uma das proteínas 
controlam as vias de sinalização, estas vias são as 
reguladoras de variados aspectos do crescimento 
normal das células e da transformação em células 
malignas. A KRAS apresenta alterações na maioria 
dos tumores devido às mutações ativadoras que 
ocorrem durante a formação destes. Mutações no 
prooncogene KRAS são observadas em 30% a 35% 
das neoplasias dos pacientes com 
adenocarcinoma de pulmão e geralmente estão 
associadas a um mau prognóstico. As mutações do 
gene KRAS são raras em outros tipos histológicos 
de CPNPC, como no carcinoma de células 
escamosas. 
SP4
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“Trava ou Solta...” 
Uma outra proteína que está associada à 
formação de tumores malignos no pulmão é a 
BRAF (B-Raf proto-oncogene, serine/threonine 
kinase). Esta proteína na sua forma ativa envia 
sinais através da MEK (mitogen-activated protein 
kinase kinase1) para ativar ERK (extracellular 
signal–regulated kinase), que atua na ativação de 
fatores de transcrição a jusante induzindo uma 
série de processos bioquímicos que incluem a 
diferenciação, proliferação, crescimento celular e 
apoptose. A hiperativação da BRAF pode dar início 
à formação de tumores. Tumores que expressam 
a BRAF são mais agressivos e invasivos. 
Mutações em EGFR, KRAS, BRAF, ocorrem 
isoladamente, pois participam da mesma via de 
sinalização, o que sugere que somente uma 
mutação na via pode ativar a cascata de 
sinalização e ser suficiente para a formação do 
câncer pulmonar. 
 
1.1. CARCINOMA EPIDERMOIDE OU ESCAMOSO 
OU ESPINOCELULAR 
Representa o segundo tipo histológico mais 
comum, responsável por 2/3 dos casos, 
principalmente em homens. 
As células escamosas não fazem parte do epitélio 
normal do pulmão. 
As células normais do pulmão se transformam em 
escamosas como tentativa de se adequar às 
agressões sofridas pela presença constante do 
agente agressor. Dessa forma, as células sensíveis 
ao passar por estresse mudam o tipo celular para 
suportar o ambiente hostil. Esse processo de 
transformação é conhecido como metaplasia. 
O carcinoma de células escamosas surge no 
pulmão de forma geral no brônquio central, tem 
crescimento endobrônquico e envolve também os 
lobos dos pulmões. 
Caracteriza-se histologicamente pela presença de 
pérolas de queratina, sendo facilmente 
identificável, com exceção de tumores menores e 
sem queratinização. 
Os sinais clínicos aparecem precocemente como 
tosses e hemoptise, por apresentar estes 
sintomas, o carcinoma de células escamosas 
possui grandes chances de ser diagnosticado nas 
fases iniciais, porém pode ocorrer o 
desenvolvimento de cavitações e disseminação 
para linfonodos regionais. Este tipo de tumor tem 
forte associação com o tabagismo crônico e é 
predominante em homens. 
 
A metaplasia é uma mudança reversível 
onde um tipo celular diferenciado, 
epitelial ou mesenquimal, é suprido por 
outro, de mesma origem embriológica. 
Nas células epiteliais, a metaplasia mais 
frequente é a transição da colunar para 
escamosa, como resposta, por exemplo, a 
irritação respiratória crônica. Em pessoas 
que possuem o hábito de fumar, as 
células epiteliais normais, colunares e 
ciliadas da traqueia e dos brônquios, são 
frequentemente substituídas por células 
escamosas estratificadas. 
 
1.2. ADENOCARCINOMA 
As células de adenocarcinoma de pulmão formam 
estruturas glandulares e possuem quatro subtipos 
histológicos: acinar, papilar, broncoalveolar e 
mucinoso. O tumor origina-se nos bronquíolos e 
avança de alvéolo a alvéolo, cobrindo os espaços 
alveolares; por isso, geralmente estão localizados 
na região periférica do pulmão e penetram em 
vasos linfáticos, por onde podem chegar à pleura 
e linfonodos hilares e formar metástases. Neste 
tipo de neoplasia, as metástases à distância 
aparecem frequentemente e os sintomas no local 
do tumor são inexistentes ou aparecem na fase 
tardia. 
O adenocarcinoma é o câncer de pulmão menos 
associado ao tabagismo. Ocorre em ambos os 
gêneros, é o mais comum entre mulheres e sua 
incidência vem aumentando nos últimos anos. 
 
↳ CARCINOMA BRONCOALVEOLAR 
É um subtipo do adenocarcinoma, representando 
cerca de 3% do total dos carcinomas 
broncogenicos. É derivado das células alveolares e 
se apresenta como massa, lesão difusa 
multinodular ou infiltrados alveolares 
(assemelhando-se com uma pneumonia). 
Caracteriza-se por se espalhar pelos espaços 
alveolares sem invadir os septos. Se manifesta na 
radiografia como uma consolidação. Existem dois 
tipos histológicos: o mucinoso (derivado das 
células caliciformes) e o não mucinoso (derivado 
dos pneumocitos tipo II). 
O subtipo broncoalveolar, por sua vez, é o que 
ocorre com maior frequência em não tabagistas. 
Os pacientes com carcinoma broncoalveolar 
possuem melhor prognóstico na fase inicial da 
doença, porém em estágio avançado o 
prognóstico é semelhante aos demais subtipos de 
adenocarcinoma de pulmão.As mutações neste 
subtipo histológico estão associadas à ação 
inibidora de tirosina quinases sobre o receptor 
para fator de crescimento epidérmico (EGFR) das 
células transformadas. 
 
1.3. CARCINOMA DE CÉLULAS GRANDES 
Através de analises histopatológicas mais 
minuciosas, acabou-se sugerindo que o carcinoma 
pulmonar de grandes células na verdade seja um 
carcinoma epidermoide ou adenocarcinoma tão 
indiferenciado (anaplásico) que não pode ser 
classificado dentro de nenhum desses subtipos. 
Representa <10% dos casos, sendo o subtipo 
menos frequente. Apresenta o pior prognostico 
dentro os carcinomas de não pequenas células. 
É formado por células volumosas, que possuem 
uma quantidade moderada de citoplasma e 
exibem núcleos proeminentes e pode localizar-se 
em qualquer parte do pulmão. 
 
2. CÂNCER DE PULMÃO DE PEQUENAS CÉLULAS 
(CPPC) 
O CPPC geralmente se apresenta como um tumor 
de localização central e, na maioria das vezes, o 
diagnóstico pode ser estabelecido através do 
exame citológico direto de escarro, broncoscopia 
(com coleta de material para biópsia e exame 
citológico) ou punção-biópsia pulmonar. Nos 
poucos pacientes em que não se consegue 
estabelecer o diagnóstico pelos métodos antes 
referidos, pode ser necessária a biópsia por 
mediastinoscopia, toracoscopia ou toracotomia. 
Eventualmente, o paciente se apresenta com 
nódulo pulmonar solitário e o diagnóstico é feito 
após sua ressecção. 
O curso clínico do CPPC é o mais agressivo de 
todos os tumores malignos de pulmão e, para os 
doentes não tratáveis, permite uma sobrevida 
mediana após o diagnóstico de apenas 3 meses. 
Esta neoplasia tende a se disseminar 
precocemente e, em mais de 60% dos casos, o 
paciente já se apresenta com doença extensa ao 
diagnóstico. 
Este tipo de tumor geralmente responde bem à 
quimioterapia, embora a maioria das vezes a 
resposta seja temporária. De 15% a 20% dos 
pacientes com doença limitada e menos de 5% 
daqueles com doença extensa estarão livres de 
doença por mais de 2 anos. 
O CPPC é uma patologia de origem 
neuroendócrina, sendo possível a identificação de 
granulações características com auxílio da 
microscopia eletrônica. As células de CPPC 
caracterizam-se por apresentar células com 
citoplasma escasso, núcleos ausentes ou 
pequenos e hipercromáticos com cromatina de 
padrão fino e nucléolos indistintos com bainhas de 
células difusas; o CPPC raramente acomete não 
fumantes. 
 
 FISIOPATOLOGIA 
Várias alterações genéticas são conhecidas no 
desenvolvimento do câncer de pulmão. 
Entre elas, são descritas mutações ativadoras ou 
amplificações de proto-oncogenes tais como 
BRAF, EGFR, ERBB2, KRAS, NRAS, PIK3CA e família 
MYC. 
Por outro lado, mutações inativadoras, deleções 
ou hipermetilação de regiões promotoras podem 
afetar a função dos genes supressores tumorais 
como LKB1, BRG1, MYC, PTEN, P16, RB e TP53. A 
presença dessas alterações está correlacionada 
com os subtipos histológicos de câncer de pulmão, 
bem como o hábito de fumar. 
 
Os dois proto-oncogenes mais frequentemente 
mutados em carcinomas pulmonares são EGFR, 
em 10 a 30%, e KRAS (Kirsten rat sarcoma vírus), 
isoforma mais encontrada do oncogene RAS. 
 
A atividade da via EGFR é deflagrada através da 
atuação de vários ligantes, entre eles EGF, TGF-a 
(transforming growth factor-a), anfirregulina e 
outros. O efeito observado é ativação de cascatas 
de sinalização como a via de MAPK (mitogen--
activated protein kinase), de PI3K 
(fosfatidilinositol 3-quinase) e de outros 
transdutores de sinais e fatores de transcrição, 
responsáveis por proliferação celular, invasão e 
metástases. 
 
As mutações de EGFR são mais frequentes em 
pacientes do sexo feminino, de origem asiática, 
com adenocarcinomas e com história pobre em 
tabagismo. A maioria das mutações específicas de 
EGFR ocorre entre os éxons 18 e 21, sendo as mais 
características a substituição de leucina por 
arginina na posição 858 do éxon 21 e deleção no 
éxon 19. Essas mutações causam ativação 
constitutiva da atividade de tirosina-quinase de 
EGFR por desestabilizar sua conformação de 
autoinibição, que é normalmente mantida na 
ausência de estímulo 
por um ligante. 
 
Mutações de KRAS ocorrem nos éxons 2 e 3 do 
gene. KRAS codifica uma GTPase abaixo, na via de 
sinalização do EGFR, e está associado a pior 
prognóstico em câncer de pulmão e exposição 
significativa a tabaco. 
 
A proteína Ras é ponto fundamental na via de 
sinalização mediada por 
EGFR, capaz de ativar a quinase serina/treonina 
RAF, quinases ativadas por mitógenos ERK 
(extracelular receptor kinase), PI3K e diversas 
outras proteínas que se translocam para o núcleo 
e promovem proliferação celular. Uma vez que 
mutações em EGFR e KRAS ocorrem em 
adenocarcinomas de pulmão com etiologia 
distinta, a coexistência de mutações em ambos é 
extremamente rara. 
 
O gene PI3KCA codifica a subunidade catalítica de 
PI3K, atua como oncogene e está comumente 
ativado por mutações pontuais ou amplificação 
em diversos tipos de cânceres. No câncer de 
pulmão, mutações são infrequentes e 
amplificação é o principal mecanismo de ativação, 
principalmente em carcinomas escamosos. 
 
Em contrapartida, o gene supressor tumoral PTEN 
tem ação inibidora da PI3K. Nesse caso, sua perda 
de expressão ocorre principalmente em 
carcinomas escamosos e câncer de pulmão de 
células pequenas (CPCP). 
 
O oncogene EML4-ALK representa um novo alvo 
molecular em CPNPC. Inicialmente, representa a 
fusão da porção N-terminal de EML4 (echinoderm 
microtubule-associated protein-like 4) com o 
domínio intracelular quinase de ALK (anaplastic 
lymphoma kinase). Está associado à idade jovem, 
ao diagnóstico da neoplasia e ausência de 
exposição ao tabaco. 
 
Mutações em EGFR e KRAS e translocações EML4-
ALK são mutuamente exclusivas, sugerindo que 
esta tenha impacto oncogênico importante e 
dessa forma é um alvo terapêutico promissor em 
pacientes com câncer de pulmão EGFR não 
mutado. 
 
TP53 é o gene supressor tumoral mais 
frequentemente mutado nas neoplasias humanas. 
A proteína p53 age como fator de transcrição 
capaz de ativar genes reguladores do ciclo celular, 
apoptose e reparo de DNA. Entre pacientes com 
CPCP (carcinoma pulmonar de células pequenas), 
em que o hábito de fumar está presente em todos 
os casos, TP53 está inativo em até 90% das vezes. 
No CPCNP (carcinoma pulmonar de células não 
pequenas), a incidência varia entre 48 e 71%, de 
acordo com o tipo histológico e com história de 
tabagismo. 
Outros genes supressores tumorais 
frequentemente alterados no câncer de pulmão 
não pequenas células são LKB1 e BRG1. Ambos 
estão localizados no braço curto do cromossomo 
19 e podem ser alterados por mutações, indels ou 
deleção de um alelo seguido de perda de 
heterozigozidade do outro. LKB1 é uma proteína 
com atividade de serina/treonina quinase. Ela tem 
como alvo principal a AMPK, um importante 
sensor da demanda celular de energia, capaz de 
ativar diversas vias de sinalização, incluindo 
mTOR19. 
Mutações de LKB1 ocorrem preferencialmente em 
tumores de fumantes e são encontrados em 
concomitância às mutações de KRAS, mas não de 
EGFR. 
BRG1 codifica uma proteína da família SWI/SNF, 
componente central do complexo de 
remodelamento da cromatina. Curiosamente, 
mutações em BRG1 e amplificações em MYC são 
mutuamente exclusivas, o que sugere que ambas 
estejam conectadas na patogênese tumoral. 
Nesse sentido, MYC e BRG1 têm sido implicadas na 
promoção e manutenção do estado de 
indiferenciação celular, típico das células 
tumorais. 
 
 QUADRO CLINICO 
Como mais de 85% dos pacientes com câncer de 
pulmão morrem nos primeiros cinco anos pós-
diagnóstico, a importância do diagnóstico 
precoce, em estádio inicial, especialmente no 
estádio I, onde a sobrevivência é de 60 a 90% com 
o tratamento cirúrgico, deve ser realçada. A 
presença de sintomas é sinal de mau prognóstico. 
Observa-se25% de sobrevida em cinco (5) anos 
para pacientes com neoplasia de pulmão, 
sintomáticos, enquanto que foi de 56% para os 
assintomáticos. 
 
↳ Assintomáticos 
Em teoria, um indivíduo com câncer de pulmão 
começa com uma única célula maligna e a divisão 
celular se segue em uma razão constante de 
duplicação. Assim, 1 cm do tumor representa 
trinta (30) duplicações e um (1) bilhão de células. 
A identificação, neste volume celular, é difícil, 
porque Rx de tórax, raramente, detecta tumores 
com menos de 1cm. 
Fumantes com doença pulmonar obstrutiva 
crônica têm maior risco de câncer que aqueles 
com função pulmonar normal. Observa-se que a 
taxa de risco para neoplasia de pulmão, entre 
aqueles indivíduos com VEF1 (volume expiratório 
forçado no primeiro segundo) menor que 60% do 
previsto, foi de 6,07, quando ajustada para a carga 
tabágica. 
 
↳ Sintomáticos 
A presença de sintomas na época do diagnóstico 
varia de 40%, em população de “screening” de 
massa, a 98%. Os sintomas podem ser causados 
por extensão local, metástases e efeitos 
paraneoplásicos ou sistêmicos. 
↳ Efeitos Locais 
• Tosse - é o sintoma mais comum (45 a 75%). A 
fístula traqueoesofágica deverá ser lembrada em 
pacientes com tosse paroxística violenta, após 
alimentação; esta complicação é mais comum nos 
casos de tumor de esôfago que nos casos de tumor 
de pulmão. Tosse com grandes volumes de 
secreção mucóide pode estar presente em 
carcinoma bronquioalveolar. 
• Hemoptise - A incidência de hemoptise está 
entre 27 a 57%. A hemoptise maciça é pouco 
frequente, mas foi observado, que em hemoptise 
maciça, 20% tem carcinoma broncogênico e, 
destes, 50% morrem. Estes óbitos foram 
atribuídos à asfixia. 
• Dor Torácica - está presente em 27 a 49% dos 
casos de neoplasia de pulmão. O tipo de dor é 
frequentemente intermitente do lado do tumor, 
tornando-se intensa e persistente devido à 
extensão para mediastino, pleura ou parede 
torácica. 
• Sibilos ou Estridor - sibilos localizados sugerem 
obstrução do brônquio, enquanto que obstrução 
da grande via aérea produz estridor. Neste último, 
a análise da curva fluxo-volume pode ser útil, na 
identificação de lesão de traqueia ou laringe. 
• Dispneia - está presente em aproximadamente 
37% da população com câncer de pulmão. As 
causas de dispneia incluem obstrução de grande 
via aérea, intrínseca e extrínseca, pneumonite 
obstrutiva ou atelectasia, derrame pleural, 
linfangite, derrame pericárdico, embolia tumoral, 
tromboembolismo, e condições comórbidas, 
como doença pulmonar obstrutiva crônica e 
insuficiência cardíaca. 
 
↳ Efeitos Metastáticos 
Metástases extrapulmonares para câncer de 
pulmão ocorrem mais frequentemente para o 
fígado, suprarrenais, ossos e cérebro. 
• Rouquidão e Paralisia de Diafragma - 
Rouquidão, como primeiro sintoma, ocorre em 
18% dos pacientes. Paralisia da corda vocal 
esquerda é a mais comum, devido à localização e 
trajeto do nervo laríngeo-recorrente esquerdo. A 
paralisia de corda vocal bilateral é mais rara. 
Paralisia diafragmática é usualmente 
assintomática, é achado radiológico. A paralisia de 
diafragma, em 1/3 dos casos, teve o câncer de 
pulmão como causa. 
• Derrame Pleural - sabe-se que em torno de 7% 
dos pacientes com câncer de pulmão estão 
envolvidos com derrame pleural maligno. Estes 
derrames pleurais são exsudatos sero-
sanguinolentos e são, comumente, associados 
com adenocarcinomas. Nem todos os derrames 
pleurais, em pacientes com neoplasia de pulmão, 
são devidos a metástases pleurais, outras causas 
são: obstrução linfática, pneumonite pós-
obstrutiva ou atelectasia e infarto pulmonar. 
Portanto se faz necessário realizar toda uma 
propedêutica para o diagnóstico de infiltração. 
• Coração - Em estudos “post-mortem”, 
metástase no pericárdio e derrame no pericárdio 
ocorreram em 30%, e todos os tipos histológicos 
podem evoluir com esta manifestação clínica. Os 
sintomas e sinais mais comuns são: dispneia, 
tosse, pulso paradoxal, estase jugular e aumento 
da área cardíaca. 
• Fígado - Metástases hepáticas estão presentes, 
em casos de necropsias, em cerca de 30% dos 
casos de carcinoma espinocelular e de 60% do 
carcinoma de pequenas células. No período do 
estadiamento, as metástases hepáticas são 
encontradas em 26% dos pacientes. Inicialmente, 
os casos são assintomáticos. Aumento do volume 
do fígado, nódulos hepáticos palpáveis podem 
estar presentes. Icterícia e ascite são infrequentes. 
Alterações bioquímicas (TGO e TGP) podem 
identificar casos assintomáticos de metástases 
hepáticas. 
• Suprarrenal - Em autópsias, metástases 
suprarrenais estão presentes em 25 a 40% de 
pacientes com câncer de pulmão, mas a 
insuficiência de suprarrenal é raramente 
observada clinicamente. Menos da metade das 
massas de adrenal são malignas, portanto é 
necessário confirmar o diagnóstico com biópsia 
com agulha. 
• Óssea - Metástase óssea é frequente, em 
especial para carcinoma de pequenas células; os 
corpos vertebrais são os mais frequentemente 
envolvidos, usualmente ela é osteolítica. Sabe-se 
que, em carcinoma não pequenas células, 34% de 
mapeamento ósseo é alterado, porém apenas 8% 
confirmaram ser lesão maligna pela biópsia óssea. 
Um dos indicadores clínicos de metástases é a dor 
torácica, a sensibilidade óssea, e a elevação dos 
níveis de fosfatase alcalina ou cálcio sérico. 
• Sistema Nervoso Central - Pacientes com 
metástases cerebrais podem ser assintomáticos 
ou ter sintomas não focais, como dor-de-cabeça, 
náusea, vômito, tontura ou, então, sintomas focais 
de hemiparesias, déficit de nervos cranianos ou 
perda de campo visual. Em autópsias, estas 
metástases estão frequentes, em um percentual 
de 26 a 38%. O tipo histológico mais propenso a 
desenvolver este tipo de metástase é o carcinoma 
de pequenas células e o que menos 
frequentemente envolve o sistema nervoso 
central é o carcinoma espinocelular. Em 10% dos 
carcinomas de pequenas células, a metástase 
cerebral já estava presente no momento do 
diagnóstico. Também são frequentes causas de 
compressão extradural da medula espinal. A 
meningite carcinomatosa pode ocorrer. 
 
 FATORES DESENCADEANTES 
O cigarro é, de longe, o mais importante fator de 
risco para o desenvolvimento do câncer de 
pulmão. O risco de ocorrência do câncer de 
pulmão e de morte pela doença aumenta quanto 
maior a intensidade da exposição ao tabagismo. A 
mortalidade por câncer de pulmão entre fumantes 
é cerca de 15 vezes maior do que entre pessoas 
que nunca fumaram, enquanto entre ex-fumantes 
é cerca de quatro vezes maior. 
Outros fatores de risco são: exposição ocupacional 
a agentes químicos ou físicos (asbesto, sílica, 
urânio, cromo, agentes alquilantes, radônio entre 
outros), água potável contendo arsênico, altas 
doses de suplementos de betacaroteno em 
fumantes e ex-fumantes. 
Os trabalhadores rurais, da construção civil, 
curtume, fundição de metais, indústrias (alumínio, 
borracha, cimento e gesso, gráfica e papel, têxtil, 
metalúrgica, metal pesado, nuclear, 
eletroeletrônicos, aeronaves, aparelhos médicos, 
vidro; fertilizantes), mineração, fábrica de 
baterias, produção de pigmentos, bombeiros 
hidráulicos, encanadores, eletricistas, mecânicos 
de automóvel, mineiros, pintores, soldadores, 
sopradores de vidro, trabalho com isolamento, em 
navios e docas, conservação do couro, limpeza e 
manutenção podem apresentar risco aumentado 
de desenvolvimento da doença. 
Se o trabalhador exposto a algum dos agentes ou 
circunstâncias de exposição citados acima 
também fumar, o risco de câncer pode ser bem 
maior, devido ao efeito sinérgico entre tabagismo 
e alguns agentes químicos e/ou físicos. 
 
↳ História familiar 
Há claramente uma predisposição genética para o 
desenvolvimento do câncer de pulmão. Esta 
influência genética é um dos fatores que explicam 
o porquêde nem todos os fumantes inveterados 
desenvolverem câncer. Indivíduos com um 
parente de primeiro grau com câncer de pulmão 
apresentam maior risco de desenvolvê-lo, 
principalmente se também forem fumantes ou 
apresentarem alguma exposição ocupacional. 
Quanto mais parentes tiverem tido câncer ou 
quanto mais jovem sejam os familiares com 
câncer, maiores os riscos. 
 
↳ Fatores genéticos 
Uma vez que somente 10 a 15% dos fumantes 
desenvolvem câncer do pulmão, é provável que 
outros fatores, além dos ambientais, sejam 
responsáveis ou corresponsáveis pela doença. 
Existem evidências de que a hereditariedade 
tenha um peso nesse processo. Não há 
conhecimento preciso sobre marcadores 
genéticos envolvidos com o câncer do pulmão, 
mas estudos recentes o têm relacionado a uma 
alteração do citocromo 450 e do cromossomo 22. 
 
↳ Poluição atmosférica 
A possível contribuição da poluição ambiental no 
desenvolvimento do câncer do pulmão, apesar de 
muitos estudos, continua controversa. O risco 
atribuído a sua influência na origem do câncer do 
pulmão varia de < 1 a 10%. O ar ambiente está 
contaminado comumente por diversos 
carcinógenos oriundos dos veículos a motor e das 
diferentes indústrias, sendo plausível que a 
poluição atmosférica tenha algum significado no 
risco de aparecimento do câncer do pulmão. 
Um forte argumento a favor do efeito danoso da 
poluição atmosférica baseia-se no fato de que há 
um gradiente consistente entre o meio urbano e o 
rural na incidência do câncer do pulmão, que varia 
de 1,1 a 1,9. Essa diferença sugere que o indivíduo 
que vive nas grandes cidades tem risco maior de 
ser acometido pelo câncer do pulmão, 
possivelmente devido à maior exposição aos 
carcinógenos, tais como os hidrocarbonetos 
policíclicos e a fumaça do óleo diesel. 
↳ Radônio 
O radônio é um gás inerte e ubíquo que está 
presente no solo e nas rochas, principalmente em 
minas e em túneis. Ele é liberado na atmosfera ou 
na água, em quantidades variáveis, dependendo 
da temperatura ambiente, da pressão barométrica 
e da umidade relativa. Suas mais importantes 
fontes ambientais são o material de construção 
civil e o solo abaixo dessas construções. Do ponto 
de vista da saúde ocupacional, é sabido, já há 
muito anos, do alto risco de adoecimento pelo 
câncer do pulmão a que estão sujeitos os 
trabalhadores das minas de urânio, mesmo os não 
fumantes. 
Desde 1955, Doll estimou que o radônio poderia 
ser responsável por aproximadamente 1% dos 
casos de câncer do pulmão. Os produtos 
resultantes do decaimento do radônio emitem 
partículas alfa que, ao ser inaladas, irradiam o 
trato respiratório e promovem a carcinogênese. 
 
↳ Asbestos e outras fibras minerais 
O asbesto é uma importante causa ocupacional do 
câncer do pulmão, situação conhecida desde 
1930. Aqueles que trabalham com isolantes 
térmicos contendo o asbesto sofrem maior risco 
de adoecer pelo câncer do pulmão (risco relativo 
de aproximadamente 4%). Ainda não está 
perfeitamente definido se o asbesto causa o 
câncer do pulmão devido ao intenso processo de 
fibrose pulmonar que provoca ou se a neoplasia 
desenvolve-se independentemente da fibrose. 
 
↳ Sílica 
Os pacientes portadores de silicose têm alto risco 
de desenvolver câncer do pulmão (risco relativo 
de aproximadamente 4%). Estudos realizados com 
trabalhadores expostos à sílica – em várias 
indústrias, incluindo mineração e cimento, 
pedreiras, construção de túneis, fábrica de 
porcelana e de cerâmicas – demonstraram que o 
câncer do pulmão pode aparecer mesmo na 
ausência clínica de silicose (risco relativo de 
aproximadamente 1,5%). 
 
↳ Cromo, níquel e arsênico 
O cromo e o níquel são utilizados em vários 
processos industriais. Os trabalhadores que lidam 
com essas substâncias têm risco relativo para o 
câncer do pulmão de aproximadamente 4%. A 
maioria das evidências da capacidade 
carcinogênica do arsênico é proveniente dos 
estudos com refinadores de cobre. O arsênico 
inorgânico está presente no minério de cobre e é 
removido durante a sua refinação. O risco relativo 
para o câncer do pulmão em trabalhadores com o 
cobre varia de 1 a 8%, dependendo da exposição 
cumulativa. 
 
 Dieta 
Vários alimentos têm sido estudados como 
potenciais protetores contra o desenvolvimento 
do câncer de pulmão. Os mais estudados incluem 
antioxidantes, vegetais crucíferos (couve, repolho, 
couve-flor, brócolis e couve de Bruxelas) e 
vitamina B. Embora pareça haver uma ligação 
entre a ingestão desses alimentos e a incidência de 
câncer, nenhum trabalho até hoje conseguiu 
demonstrar benefícios reais com nenhum tipo de 
dieta. 
 
 Hidrocarbonetos aromáticos 
policíclicos 
Esses compostos resultam da combustão 
incompleta de matéria orgânica em vários 
processos industriais. Os motores a diesel também 
os produzem. O risco relativo para câncer de 
pulmão é 15 vezes maior para as pessoas expostas 
aos hidrocarbonetos aromáticos policíclicos do 
que para as não expostas. 
 
 Fatores relacionados com o 
hospedeiro 
Três tipos de doenças estão associadas ao risco de 
câncer do pulmão e merecem atenção especial: 
tumores da cabeça e pescoço, síndrome da 
imunodeficiência adquirida e algumas doenças 
pulmonares não malignas. Entre os pacientes com 
neoplasias da cabeça e do pescoço – doenças 
intimamente relacionadas com o tabagismo – o 
risco de ocorrência de câncer do pulmão é quatro 
vezes maior do que nos pacientes da mesma 
idade, fumantes, mas que não tenham esse tipo de 
tumor. Trabalho de Mallefato et al. mostrou que 
mais de 50% dos tumores de pulmão, 
diagnosticados em pacientes com tumores da 
cabeça e do pescoço, são primários e não 
metástases. 
A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana 
(HIV) está associada ao aparecimento de algumas 
neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfoma não 
Hodgkin e câncer do colo uterino. Ainda não está 
definido se a infecção pelo HIV aumenta a 
probabilidade de o paciente vir a sofrer de câncer 
do pulmão. Mas o trabalho de Parker et al. sugere 
que os indivíduos infectados pelo HIV têm risco 6 
½ vezes maior de desenvolver câncer do pulmão 
do que a população não infectada. 
Algumas doenças pulmonares não malignas estão 
relacionadas à maior incidência de câncer do 
pulmão, especialmente o adenocarcinoma. Entre 
elas, a mais comum é a doença pulmonar 
obstrutiva crônica (DPOC). Pacientes com 
enfisema pulmonar têm seis vezes maior 
probabilidade de apresentar câncer do pulmão do 
que os fumantes sem enfisema. Lesões fibróticas 
cicatriciais da tuberculose também coexistem com 
maior probabilidade de ocorrência de câncer do 
pulmão, no local da infecção primária – são os 
chamados “scar carcinomas”. 
 
 EPIDEMIOLOGIA 
O câncer de pulmão é o segundo mais comum em 
homens e mulheres no Brasil (sem contar o câncer 
de pele não melanoma). É o primeiro em todo o 
mundo desde 1985, tanto em incidência quanto 
em mortalidade. Cerca de 13% de todos os casos 
novos de câncer são de pulmão. 
A última estimativa mundial (2012) apontou 
incidência de 1,8 milhão de casos novos, sendo 
1,24 milhão em homens e 583 mil em mulheres. 
No Brasil, a doença foi responsável por 26.498 
mortes em 2015. No fim do século XX, o câncer de 
pulmão se tornou uma das principais causas de 
morte evitáveis. 
O tabagismo e a exposição passiva ao tabaco são 
importantes fatores de risco para o 
desenvolvimento de câncer de pulmão. 
Em cerca de 85% dos casos diagnosticados, o 
câncer de pulmão está associado ao consumo de 
derivados de tabaco. 
O cigarro é, de longe, o mais importante fator de 
risco para o desenvolvimento do câncer de 
pulmão. A taxa de mortalidade de 2011 para 2015 
diminuiu 3,8% ao ano em homens e, 2,3% ao ano 
em mulheres, devido à redução na prevalência do 
tabagismo. 
A taxa de incidência vem diminuindo desde 
meados da década de 1980 entre homense desde 
meados dos anos 2000 entre as mulheres. 
Em geral, a chance de um homem desenvolver 
câncer de pulmão em sua vida é de cerca de 1 em 
15, enquanto para uma mulher, esse risco é de 1 
em 17. Esses números incluem tanto os fumantes, 
como os não fumantes. Para os fumantes, o risco 
é muito maior, enquanto que para os não 
fumantes, esse risco é obviamente menor. 
Os homens da raça negra têm 15% mais chances 
de desenvolver câncer de pulmão do que os 
brancos. A incidência do câncer de pulmão é 14% 
mais baixa em mulheres negras do que em 
brancas. As mulheres de ambas as raças têm taxas 
mais baixas do que os homens, mas essa diferença 
está diminuindo. A incidência do câncer de pulmão 
vem caindo entre os homens ao longo das últimas 
décadas e recentemente começou a cair também 
entre as mulheres. 
A taxa de sobrevida relativa em cinco anos para 
câncer de pulmão é de 18% (15% para homens e 
21% para mulheres). Apenas 16% dos cânceres são 
diagnosticados em estágio inicial (câncer 
localizado), para o qual a taxa de sobrevida de 
cinco anos é de 56%. 
A maioria das estatísticas sobre câncer de pulmão 
inclui dois tipos o câncer de pulmão de pequenas 
células e o câncer de Pulmão de não pequenas 
células. Em geral, cerca de 15% de todos os 
cânceres de pulmão são de pequenas células e 
85% são de não pequenas células. 
O Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima que 
para cada ano do triênio 2020/2022, sejam 
diagnosticados no Brasil 30.200 novos casos de 
câncer de pulmão, traqueia e brônquio (17.760 em 
homens e 12.440 em mulheres). Esses valores 
correspondem a um risco estimado de 16,99 casos 
novos a cada 100 mil homens e 11,56 para cada 
100 mil mulheres. 
O câncer de pulmão ocorre principalmente em 
pessoas mais velhas. A maioria dos pacientes 
diagnosticados com câncer de pulmão tem 65 
anos ou mais, enquanto um pequeno percentual 
de casos é diagnosticado em pessoas com menos 
de 45 anos. A idade média no momento do 
diagnóstico é de 70 anos. 
O câncer de pulmão é a principal causa de morte 
por câncer entre homens e mulheres, 
representando aproximadamente 25% de todas as 
mortes por câncer. Anualmente, morrem mais 
pessoas de câncer de pulmão do que de câncer 
colorretal, câncer de mama e câncer de próstata 
combinados. 
 
 ESTADIAMENTO 
O câncer do pulmão não é uma doença de 
comportamento uniforme, pois engloba diversos 
tipos histológicos, com atividade biológica e 
agressividade diferentes. Conhecer o tipo 
histológico e a extensão anatômica da doença é 
fundamental para indicar o tratamento adequado 
e prever o prognóstico de cada caso. 
O estadiamento do câncer do pulmão baseia-se 
nos critérios anatômicos do sistema TNM. O 
estadiamento não inclui outros fatores 
prognósticos como o performance status, a 
condição cardiorrespiratória, idade, tipo 
histológico e invasão extracapsular. O 
estadiamento reflete a ressecabilidade, ou seja, a 
possibilidade de remover cirurgicamente toda a 
neoplasia. Por outro lado, a operabilidade é dada 
pelo estadiamento e por todos os outros fatores 
acima mencionados. 
O sistema TNM foi adaptado às neoplasias 
pulmonares não pequenas células no fim da 
década de 60. Desde então, passou por várias 
modificações, adequando-se a métodos 
diagnósticos mais eficientes e a terapêutica mais 
avançada. A popularização da tomografia 
computadorizada a partir da década de 80 fez com 
que os métodos de imagem assumissem 
importância fundamental no estadiamento. 
Dados publicados nos anos 80 mostraram a 
necessidade de conhecer com precisão a extensão 
da doença antes de indicar o tratamento. Ao 
mesmo tempo em que as operações mais extensas 
eram sistematizadas, percebia-se a importância 
das metástases linfonodais como fatores 
limitantes da sobrevida e a mediastinoscopia 
começa a ter um papel importante no 
estadiamento. A partir daí, as modificações 
instituídas nos esquemas de classificação superam 
as deficiências dos métodos mais antigos, 
determinando um sistema mais simples, objetivo 
e preciso, compreendido e aceito por todos os 
elementos da equipe multidisciplinar envolvida no 
tratamento do câncer pulmonar. 
Os esquemas de estadiamento modernos exigem 
precisão, pois tendem a orientar a indicação 
cirúrgica e o tratamento neoadjuvante e 
adjuvante. As regras atuais distinguem o tumor 
com invasão local potencialmente ressecável (T3) 
da invasão não ressecável (T4). Da mesma forma, 
as metástases para linfonodos mediastinais 
cirurgicamente ressecáveis, que são 
caracterizados como N2, são diferenciadas dos 
linfonodos mediastinais contralaterais ou 
extratorácicos (supraclaviculares, pré-escalênicos, 
cervicais), agora denominados N3. Estas lesões, 
embora consideradas não cirúrgicas, são 
acessíveis à terapêutica localizada (radioterapia). 
Em 1997, estudando os grupos cooperativos dos 
últimos 10 anos, Mountain publicou a mais 
recente revisão dos critérios de estadiamento 
aceitos pela American Joint Commitee on Cancer 
(AJCC) e Union Internationale Contre le Cancer 
(UICC). Os agrupamentos foram reorganizados e 
novas classificações foram abertas. Assim, os 
grupos I e II, que acolhem a doença localizada, têm 
indicação de tratamento semelhante (cirurgia) e 
foram subdivididos para acolher pacientes cujo 
prognóstico é mais próximo. O grupo T3N0M0 foi 
deslocado para o estádio IIB, pois seu prognóstico 
é melhor que a classificação anterior, que o 
colocava como IIIA. A divisão do estádio III em dois 
subgrupos segue a mesma orientação: a divisão 
IIIA caracteriza pacientes com prognóstico 
reservado, que apresentam doença ressecável, e o 
estádio IIIB representa o grupo de pacientes com 
doença irressecável. 
Finalmente, os pacientes não enquadrados no 
estádio IV são aqueles que necessitam de 
tratamento sistêmico por apresentar doença 
disseminada. Nódulos satélites 
intraparenquimatosos foram classificados como 
T4. Nódulos em outros lobos foram classificados 
como M1. 
As regras atuais utilizadas para o estadiamento do 
câncer de pulmão são as seguintes: 
 
↳ Tumor primário 
(T) Tx...........Tumor provado pela presença de 
células neoplásicas nas secreções 
broncopulmonares ou em lavados 
broncoalveolares, porém não identificado pela 
radiografia ou broncoscopia, ou qualquer tumor 
que não possa ser localizado. 
T0...........Nenhuma evidência de tumor primário. 
T1s..........Carcinoma in situ. 
T-1..........Tumor com menos de 3cm no seu maior 
diâmetro, circundado por pleura ou tecido 
pulmonar em toda a sua extensão, sem evidência 
de invasão proximal a um brônquio lobar ao 
exame endoscópico. 
T-2..........Tumor com qualquer das seguintes 
características: Mais de 3cm no maior diâmetro; 
Invade a pleura visceral; Provoca atelectasia ou 
pneumonite crônica obstrutiva; Estende-se à 
região hilar, porém, à broncoscopia, o tumor deve 
estar a pelo menos 2cm distal à carina principal. 
T-3..........Tumor de qualquer dimensão, com: 
Invasão direta da parede torácica (incluindo 
tumores do sulco superior), do diafragma, do 
pericárdio ou pleura mediastinal, sem invadir 
estruturas viscerais, grandes vasos ou corpo 
vertebral; Tumores de qualquer tamanho 
localizados a menos de 2cm da carina principal. 
T-4..........Tumor de qualquer tamanho invadindo 
mediastino, comprometendo coração, grandes 
vasos, traqueia, esôfago, corpo vertebral ou 
carina, ou tumores de qualquer dimensão, 
acompanhados de derrame pleural com citologia 
positiva. 
 
↳ Linfonodos (N) 
Nx..........Metástases linfonodais não 
demonstráveis. 
N-0..........Ausência de metástases linfonodais. 
N-1..........Metástases linfonodais para a região 
peribrônquica, linfonodos hilares ipsilaterais ou 
ambos, incluindo extensão direta (cadeias 10, 11). 
N-2..........Metástases para linfonodos 
mediastinais ipsilaterais ou subcarinais (cadeias 2, 
4, 5, 6, 7, 8, 9 homolaterais).N-3..........Metástases para linfonodos 
contralaterais, mediastinais ou hilares ou 
linfonodos cervicais ou pré-escalênicos, ipsi ou 
contralaterais. 
 
↳ Metástases a distância (M) 
Mx..........Metástases não demonstradas. 
M-0..........Ausência de metástases. 
M-1..........Presença de metástases a distância. 
 
 
 
O estadiamento moderno envolve avaliações 
complexas que incluem clínico, cirurgião, 
endoscopista, radiologista e patologista. A 
importância dos métodos de imagem é cada vez 
mais evidente, principalmente no que concerne à 
avaliação dos critérios de ressecabilidade. 
 
2) DISCUTIR SOBRE A OCORRÊNCIA DE 
METÁSTASES PULMONARES, TUMOR DE 
PANCOAST E SÍNDROME DA VEIA CAVA 
SUPERIOR. 
 
 METÁSTASES PULMONARES 
A incidência de metástases para o parênquima 
pulmonar originadas de neoplasias primárias 
extratorácicas varia de 20% a 54%. A frequência 
com que metástases pulmonares são encontradas 
em pacientes com neoplasias primárias 
conhecidas depende do estágio da doença em que 
o paciente se encontra. Assim sendo, em estágios 
precoces, a prevalência de metástases 
pulmonares é menor. 
A ressecção cirúrgica de metástases pulmonares 
tornou-se opção terapêutica bem estabelecida, 
sendo indicada em casos selecionados de 
pacientes com implantes secundários de tumores 
sólidos variados. A ressecção completa das 
metástases é imprescindível para se prolongar a 
sobrevida desses pacientes. 
Em pacientes com neoplasias que sabidamente se 
disseminam para os pulmões, a realização de 
tomografia computadorizada de tórax para 
rastreamento deve ser considerada. 
De maneira geral, as metástases pulmonares 
podem desenvolver-se por disseminação 
hematogênica, linfática, através do espaço 
pleural, pelas vias aéreas ou por invasão direta. 
Destas, a forma hematogênica é a mais frequente. 
As metástases hematogênicas comumente 
formam múltiplos nódulos arredondados, de 
tamanhos variados, que predominam nas porções 
inferiores dos pulmões, poupando os ápices. 
Eventualmente, contudo, assumem aspectos 
menos típicos, podendo dificultar o diagnóstico 
radiológico. Os aspectos menos comuns são a 
cavitação, a calcificação, a ocorrência em regiões 
pulmonares atípicas, as formas micronodulares, a 
confluência e a presença do sinal do halo, entre 
outras. 
Cavitação: A frequência de cavitação em nódulos 
metastáticos é muito menor do que a observada 
nos tumores primários. Os carcinomas de células 
escamosas são considerados como o tipo de 
tumor que mais frequentemente causa 
metástases escavadas, compondo cerca de 70% 
destas. 
Tumores de cabeça e pescoço em homens, 
tumores do aparelho ginecológico e do intestino 
grosso são os sítios primários mais comuns, 
embora qualquer tumor primitivo, a princípio, 
possa originar metástases escavadas. 
 
 
As cavitações provavelmente se originam tanto de 
necrose tumoral quanto da formação de 
mecanismo valvular, devido à infiltração 
neoplásica para o interior de vias aéreas distais. As 
paredes das cavitações mais frequentemente são 
espessas e irregulares, mas podem também ser 
finas, semelhantes a cistos. 
Calcificação: A presença de calcificação em nódulo 
pulmonar comumente sugere natureza benigna, 
mais frequentemente do tipo granuloma ou 
hamartoma. Entretanto, calcificação ou 
ossificação podem ocorrer em nódulos 
metastáticos. A ocorrência de calcificação em 
lesão maligna pulmonar, no entanto, é achado 
incomum. Sarcomas e carcinomas podem produzir 
metástases calcificadas; dentre os primeiros, 
destacam-se os osteossarcomas, os 
sinoviossarcomas e os condrossarcomas. Os tipos 
mais comuns de carcinomas com calcificação são 
os adenocarcinomas mucinosos e os papilares. 
 
 
 
 Confluência: De modo semelhante ao carcinoma 
bronquíolo-alveolar, as metástases de 
adenocarcinoma podem disseminar-se pelo 
parênquima pulmonar ao longo das paredes 
alveolares intactas. Assim sendo, os 
adenocarcinomas metastáticos podem 
manifestar-se, radiologicamente, como nódulos 
do espaço aéreo, consolidação com broncograma 
aéreo de permeio, opacidades em vidro fosco 
focais ou extensas, e nódulos com sinal do halo. A 
ocorrência deste padrão de crescimento tumoral é 
rara, tendo sido vista por Gaeta et al. em apenas 
seis dos 65 pacientes com metástases de 
adenocarcinomas do trato gastrointestinal por 
eles estudados. Adenocarcinomas de mama e 
ovários também podem mostrar este padrão de 
metástases. 
 
 
 
Metástase solitária: A presença de nódulo 
pulmonar solitário em pacientes com neoplasia 
maligna conhecida torna necessária a 
determinação da sua etiologia, uma vez que a 
probabilidade deste nódulo corresponder a 
metástase é de apenas 25%. Em uma série de 800 
pacientes com neoplasia extratorácica associada a 
nódulo pulmonar solitário, Cahan et 
al. observaram que, após confirmação 
histopatológica, aproximadamente 500 nódulos 
correspondiam a neoplasia primária pulmonar, e 
apenas 196 eram nódulos metastáticos solitários. 
Em uma série de 426 pacientes submetidos a 
toracoscopia para investigação de nódulo 
pulmonar, 46% eram metástases solitárias. A 
frequência de metástase solitária confirmada 
cirurgicamente em pacientes sem história de 
malignidade é de 0,4% a 9%. 
A probabilidade de um nódulo solitário 
representar uma metástase pulmonar varia de 
acordo com o tipo histológico do tumor, sendo 
mais frequentemente visto em melanoma, 
sarcomas e carcinomas de cólon, mama e rim. 
Distribuição atípica: Os nódulos pulmonares 
metastáticos mais frequentemente se apresentam 
distribuídos nas regiões mais inferiores dos 
pulmões. Em estudos de autópsia, 82% a 92% dos 
implantes pulmonares secundários se localizam na 
periferia dos pulmões, e a maioria (75%) tende a 
apresentar distribuição nas porções mais basais 
deste órgão. 
Qualquer alteração vascular que cause desvio do 
fluxo sanguíneo preferencial para outras áreas do 
pulmão que não as bases poderá levar a uma 
distribuição semelhante dos nódulos 
metastáticos. Dessa forma, a ocorrência de 
nódulos metastáticos será maior onde predominar 
o aporte sanguíneo. 
 
 
Padrão micronodular: Usualmente, as metástases 
pulmonares se apresentam como múltiplos 
nódulos, geralmente de limites precisos e de 
tamanhos variados. 
As metástases hematogênicas micronodulares são 
menos frequentes e costumam ser mais 
numerosas na periferia e bases pulmonares, 
apresentando distribuição randômica em relação 
à estrutura lobular. O diagnóstico diferencial com 
doenças granulomatosas pode ser bastante difícil. 
 
 TUMOR DE PANCOAST 
Em 1924, Pancoast descreveu o síndrome de 
Pancoast (SP) que consiste num conjunto de 
sintomas e sinais secundários ao envolvimento 
tumoral (tumor de Pancoast) de estruturas do 
sulco superior do tórax: plexo braquial, pleura 
parietal, primeiro e segundo arcos costais e corpos 
vertebrais adjacentes, primeiro e segundo nervos 
torácicos, cadeia simpática paravertebral e gânglio 
estrelado (neste último caso, sob a forma de 
síndrome de Claude-Bernard-Horner). 
Clinicamente, apresenta-se com dor no ombro e 
região supra-clavicular, face dorsal do membro 
superior ipsilateral, hipoestesia no cotovelo e 
antebraço, evoluindo com fraqueza e hipotrofia 
muscular, assim como dor na distribuição do nervo 
cubital. 
A maioria dos casos de SP estão associados a um 
carcinoma broncogénico de não pequenas células, 
(frequentemente epidermóide e 
adenocarcinoma); causas menos comuns são 
outras neoplasias malignas primárias do tórax, 
neoplasias metastáticas e hematológicas, doenças 
infecciosas, síndromes tóracicos neurogénicos e 
amiloidose pulmonar. A maioria dos tumores é 
diagnosticado histologicamente através da biopsia 
aspirativa transtorácica. O diagnóstico por 
broncoscopia costuma ser menos útil, uma vez 
que a maioria das lesões apresentam localização 
periférica. Exames imagiológicosdo fígado, osso e 
cérebro devem ser realizados para avaliar a 
presença de metástases. A abordagem terapêutica 
é essencialmente cirúrgica. O tratamento dos 
tumores de sulco superior com quimioterapia e 
radioterapia pré-operatoriamente representa 
uma opção na abordagem de tumores de 
Pancoast. A radioterapia pode ser utilizada como 
o único tratamento em doentes com lesões 
irressecáveis ou sem condições clínicas para 
intervenção cirúrgica. 
A síndrome de Pancoast é uma manifestação rara 
de envolvimento torácico dum CHC. O CHC é o 
tumor primário do fígado mais comum, tem 
etiologia multifatorial (cirrose, VHB, VHC, 
hemocromatose, défice de α1-antripsina) e tem 
elevada mortalidade. Dissemina frequentemente 
para o pulmão (37-70%) e nódulos linfáticos 
regionais (23-45%). A incidência de metástases 
ósseas é baixa (2-20%) e os locais mais comuns são 
vértebras e costelas; a disseminação faz-se 
normalmente por via hematógénica; os doentes 
podem apresentar como primeira manifestação 
dor óssea, uma vez que a disseminação pode 
ocorrer antes de aparecer sintomatologia 
hepática. 
 
 SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR 
A Síndrome da Veia Cava Superior (SVCS) surge 
quando há diminuição ou obstrução do fluxo 
venoso da cabeça, pescoço e extremidades 
superiores através da veia cava superior (VCS), por 
trombose ou compressão extrínseca desta. 
A primeira descrição de SVCS foi publicada por 
William Hunter em 1757, que descreveu o caso 
clínico de um doente com obstrução da VCS 
associada a aneurisma aórtico sifilítico. Os 
aneurismas da aorta mantiveram-se como a 
segunda causa de SVCS, depois das neoplasias 
torácicas malignas primárias, até 1900. A 
incidência de mediastinite sifilítica e tuberculosa 
diminuiu drasticamente a partir do início do século 
XX. As neoplasias pulmonares e os tumores 
mediastínicos primários tornaram-se as causas 
mais frequentes. Entre as causas malignas 
encontram-se a neoplasia do pulmão (50% dos 
casos), os mesoteliomas, os linfomas, os timomas, 
a metastização mediastínica (tumores da mama e 
tumores das células germinativas), tumores da 
tireóide (medulares e foliculares), teratomas e 
angiossarcomas. Nas últimas duas décadas, o 
aumento exponencial de procedimentos 
endovenosos fez disparar os casos de SVCS de 
etiologia benigna, que atualmente correspondem 
a 40%. As causas benignas mais frequentes são: 
procedimento endovenoso prévio (a principal 
causa), fibrose mediastínica, doença 
granulomatosa fúngica como a histoplasmose e 
tumores benignos. 
A prevalência de SVCS devido a pacemaker está 
descrita entre 1:40000 a 1:250. A SVCS nesses 
doentes começa inicialmente com um processo de 
trombose, com sintomatologia mínima. O stress 
mecânico induzido pelos fios de pacemaker leva a 
inflamação da parede da veia. A lesão endotelial 
permanente inicia uma reação fibrótica que, 
eventualmente, leva à redução significativa do 
lúmen da VCS e suas tributárias, com o 
desenvolvimento da SVCS. Os fatores 
predisponentes para o desenvolvimento de SVCS 
são a trombofilia, terapêutica hormonal e a 
infecção. O intervalo médio entre a inserção de 
pacemaker e o desenvolvimento de 
sintomatologia é de 48 meses. 
Os sintomas, que podem ser muito debilitantes, 
geralmente começam com sensação de 
preenchimento da cabeça ou do pescoço (81%), 
ortopneia (72%), lipotímia (34%) e problemas 
visuais (25%). As cefaleias intensas com 
compromisso da qualidade de vida também são 
características. Outros sintomas como dispneia, 
disfagia, disfunção cognitiva, disfonia e edema da 
glote com risco de asfixia também podem ocorrer. 
Os sinais apresentados são edema da face e do 
pescoço (97%), desenvolvimento de circulação 
colateral no tórax (91%), cianose facial (56%) e 
edema do membro superior (53%). A gravidade da 
síndrome da VCS depende da velocidade de 
progressão da obstrução e do grau de 
desenvolvimento de colateralização. 
 
 
 
 
 
 
3) DEFINIR E CARACTERIZAR CUIDADOS 
PALIATIVOS, RECONHECENDO A IMPORTÂNCIA 
(ENTIDADES QUE OS REALIZAM) E DISCUTIR 
ACERCA DE POLÍTICAS PÚBLICAS SOBRE 
CUIDADOS DO PACIENTE COM NEOPLASIA DE 
PULMÃO ASSOCIADO A MEDIDAS DE SUPORTE 
PARA SEUS FAMILIARES (HUMANIZAÇÃO). 
 
 CUIDADOS PALIATIVOS 
As doenças ameaçadoras da vida, sejam agudas ou 
crônicas, com ou sem possibilidade de reversão ou 
tratamentos curativos, trazem a necessidade de 
um olhar para o cuidado amplo e complexo em 
que haja interesse pela totalidade da vida do 
paciente com respeito ao seu sofrimento e de seus 
familiares. Este tipo de cuidado foi definido em 
2002 pela Organização Mundial de Saúde (OMS) 
como Cuidados Paliativos. 
O cuidado paliativo é a abordagem que visa a 
promoção da qualidade de vida de pacientes e 
seus familiares, através da avaliação precoce e 
controle de sintomas físicos, sociais, emocionais, 
espirituais desagradáveis, no contexto de doenças 
que ameaçam a continuidade da vida. A 
assistência é realizada por uma equipe 
multiprofissional durante o período do 
diagnóstico, adoecimento, finitude e luto. 
Para uma adequada prática de cuidados paliativos 
são necessários conhecimento e compreensão dos 
seguintes princípios norteadores: 
 Iniciar o mais precocemente possível o 
acompanhamento em cuidados paliativos 
junto a tratamentos modificadores da doença. 
Incluir toda a investigação necessária para 
compreender qual o melhor tratamento e 
manejo dos sintomas apresentados. 
 Reafirmar a vida e sua importância. 
 Compreender a morte como processo natural 
sem antecipar nem postergá-la. 
 Promover avaliação, reavaliação e alívio 
impecável da dor e de outros sintomas 
geradores de desconforto. 
 Perceber o indivíduo em toda sua completude, 
incluindo aspectos psicossociais e espirituais 
no seu cuidado. Para isso é imprescindível uma 
equipe multidisciplinar. 
 Oferecer o melhor suporte ao paciente 
focando na melhora da qualidade de vida, 
influenciando positivamente no curso da 
doença quando houver possibilidade e 
auxiliando-o a viver tão ativamente quanto 
possível até a sua morte. 
 Compreender os familiares e entes queridos 
como parte importante do processo, 
oferecendo-lhes suporte e amparo durante o 
adoecimento do paciente e também no 
processo de luto após o óbito do paciente. 
As principais doenças que requerem cuidados 
paliativos segundo as estimativas globais da OMS 
no contexto dos adultos (indivíduos com 15 anos 
ou mais) são doenças cardiovasculares (38%), 
neoplasias (34%), Doença Pulmonar Obstrutiva 
Crônica (DPOC – 10%), HIV/Aids (10%) e outras 
(ver figura 2). Na figura 3 podem ser vistas as 
principais doenças em crianças (considerando 
indivíduos até 14 anos). 
 
 Importância 
Na literatura internacional esse tipo de 
abordagem é associado de maneira consistente a 
uma série de benefícios e melhorias; dentre eles 
pode-se destacar: melhor planejamento prévio de 
cuidados, melhora da qualidade de vida, redução 
de sintomas desagradáveis, maior satisfação dos 
pacientes e do núcleo cuidador e menor utilização 
do sistema de saúde. 
Outro importante benefício relatado em trabalhos 
que avaliam o tratamento paliativo é o efeito 
desse tipo de abordagem nos familiares. 
Conversar sobre os cuidados de fim de vida e a 
percepção positiva dos familiares sobre a 
assistência nessa fase se mostrou um fator 
protetor para o desenvolvimento de depressão e 
luto complicado. Transtornos de saúde mental 
têm um impacto importante na vida das pessoas e 
na sociedade. Uma melhor assistência paliativa 
poderia reduzir potencialmente esse impacto em 
familiares enlutados. 
Estudos mostram que a maioria das pessoas ao 
redor do mundo preferiria falecer em casa. No 
entanto, metade falece em hospitais (com grandes 
variações regionais). Ao mesmo tempo, há indícios 
na literatura de uso excessivo de medidas 
agressivas no fim de vida e deum uso aquém do 
que seria ideal de cuidados paliativos nessa fase. 
Sugerindo, assim, que temos espaço para 
desenvolver esse tipo de abordagem com 
potencial de trazer benefícios tanto para os 
pacientes como para o sistema de saúde, 
otimizando os recursos e oferecendo uma 
assistência alinhada com as preferências de 
cuidados. 
Não existe um único local em que se pode realizar 
cuidados paliativos. O local mais indicado é onde o 
paciente que necessita deste tipo de cuidado 
estiver, ou seja, no domicílio, na instituição 
hospitalar, ambulatório, instituição de longa 
permanência ou hospice. A qualidade do cuidado 
e o local onde é realizado também se torna 
significativo para o processo de luto vivenciado 
durante o adoecimento e após o falecimento do 
paciente. 
 
Como avaliar? 
Desde o início falamos em priorizar a qualidade de 
vida dos pacientes, garantir bem estar e alívio da 
dor. Para avaliar o paciente, inicialmente, são 
utilizadas escalas de funcionalidade ECOG e 
Karnorfsky. 
Essas escalas não são elementos de prognóstico, 
mas para avaliar a funcionalidade do paciente e 
compreender seu estado geral. 
 
 
 
Onde atender? 
Estabelecido o diagnóstico e entendido que o 
paciente necessita de cuidados paliativos há 
avaliação de qual modalidade de atendimento 
será ofertada e ela depende muito da 
funcionalidade do paciente. 
Essa orientação segue uma sequência lógica de 
atendimento, pois pacientes com funcionalidade 
preservada e condições de estar em casa podem 
ter o atendimento ambulatorial, com todo suporte 
ofertado de forma sistemática e contínua. 
Pacientes com determinada limitação de 
funcionalidade, em geral moderada, podem 
receber atendimento domiciliar, os conhecidos 
home care, quando o suporte profissional é 
ofertado em casa garantindo conforto ao 
paciente. 
Porém, em situações específicas de piora clínica 
ou quando o diagnóstico já ocorre em estágios 
avançados de doença pode existir a necessidade 
de internamento para cuidados hospitalares. 
Neste último aspecto pode haver internação 
hospitalar para atendimento e controle de 
agudizações da doença ou serviço de Hospice 
(Unidades de Cuidados Paliativos, em inglês) que, 
neste caso, define o tipo de atendimento 
específico para pacientes em cuidados paliativos 
exclusivos. O ideal é que os pacientes que já 
estejam em Hospices não necessitem de 
internamento hospitalar, porém, pode ser 
necessário se o Hospice não tiver todo aparato 
físico e humano para atendimento. 
 
 ENTIDADES QUE REALIZAM CUIDADOS 
PALIATIVOS 
Os cuidados paliativos podem ser realizados nas 
casas dos pacientes, por programas desenvolvidos 
em hospitais, casas de repouso, por hospices 
independentes ou outros sistemas de saúde. 
Em qualquer situação, os cuidados paliativos são 
projetados para estarem disponíveis 24 horas por 
dia, 7 dias por semana. O seu médico ou assistente 
social do hospital poderá ajudar a decidir qual o 
tipo de programa de cuidados paliativos é o mais 
adequado para você e sua família. 
 Em casa 
A maioria das pessoas prefere realizar os cuidados 
paliativos em casa. Mas as pessoas que moram, 
por exemplo, em casas de repouso podem receber 
os cuidados paliativos nesses locais. Nesses casos, 
essas instalações são consideradas atendimento 
domiciliar, uma vez que a instalação é o lar do 
paciente. 
A maioria dos seguros de saúde oferecem home 
care, bem como programas de cuidados paliativos 
independentes e serviços a domicílio. Embora os 
programas de cuidados paliativos em casa contem 
com uma equipe de enfermeiros, médicos e outros 
profissionais, o cuidador principal é geralmente 
um familiar ou amigo, que é o responsável pela 
supervisão e cuidado do paciente. Essa pessoa 
acompanha o paciente a maior parte do tempo e 
é treinada para os cuidados básicos. 
É importante saber que os cuidados paliativos em 
casa exigem um cuidador junto ao paciente 24 
horas por dia, 7 dias por semana. Isso pode ser um 
problema para pacientes que moram sozinhos, ou 
se seu parceiro ou filhos têm empregos de tempo 
integral. Mas uma programação criativa e um bom 
trabalho em equipe junto com os amigos e entes 
queridos podem superar esse problema. 
Quando um paciente inicia o programa de 
cuidados paliativos, geralmente um membro da 
equipe de cuidados paliativos o visitará em casa 
para conhecê-lo melhor e compreender suas 
necessidades. Os retornos são programados de 
acordo com as necessidades individuais do 
paciente e podem ser reprogramados 
regularmente. Para atendimento de necessidades 
ou crises 24 horas por dia, os programas de 
cuidados paliativos têm uma enfermeira de 
plantão que atende ligações dia e noite, faz visitas 
domiciliares ou envia um membro da equipe. 
 Programas independentes 
Existem programas independentes que realizam 
os cuidados paliativos em suas próprias unidades 
ou na casa do paciente. Esse tipo de programa 
pode beneficiar aos pacientes que não têm um 
cuidador dedicado em casa. 
 Hospital 
Os hospitais geralmente têm um programa de 
cuidados paliativos. Isso permite que os pacientes 
e suas famílias tenham acesso fácil tanto aos 
serviços de suporte e que o paciente recebam 
atendimento 24 horas por dia para ajudar a 
controlar os sintomas. Alguns hospitais têm uma 
unidade de cuidados paliativos especial, enquanto 
outros disponibilizam uma equipe de cuidados 
paliativos que visita os pacientes com doença 
avançada em qualquer sala de internação do 
hospital. Em outros hospitais, o pessoal do serviço 
onde está internado o paciente trabalhará junto 
com a equipe de cuidados paliativos. 
 Casas de repouso 
Algumas casas de repouso têm uma pequena 
unidade de cuidados paliativos. Geralmente, o 
pessoal da enfermagem é treinado para oferecer 
o serviço ou podem ter parcerias com seguros de 
saúde ou programas independentes. O que pode 
ser uma boa opção para pacientes que requeiram 
cuidados paliativos, mas não têm como fazê-lo em 
casa. 
O INCA tem em seu complexo o Hospital do Câncer 
IV (HC IV), que é a unidade de cuidados paliativos 
do Instituto. 
Para os pacientes com melhor capacidade 
funcional e de deslocamento até o hospital são 
disponibilizadas as consultas no Ambulatório, o 
que é ideal para a manutenção de sua autonomia 
e mobilidade. 
Aos que já apresentam uma capacidade funcional 
comprometida e que por isso são impedidos de 
comparecer ao hospital, é ofertada a Assistência 
Domiciliar. 
Para os pacientes que não têm indicação de 
Assistência Domiciliar após avaliação e não têm 
condições de se deslocar até o hospital, é 
oferecido o Ambulatório a Distância, que 
estabelece parceria com a unidade de saúde 
próxima do paciente. 
Em situações agudas, o paciente tem à sua 
disposição o serviço de Emergência para 
atendimento presencial e orientações por 
telefone. 
Nos casos em que são necessários o 
monitoramento dos sintomas, com a intervenção 
imediata dos profissionais e os cuidados ao fim de 
vida, o HC IV está preparado para receber o 
paciente na Internação Hospitalar. 
 
 POLITICAS PÚBLICAS 
 
↳ Ministério da Saúde - Secretaria de Atenção 
à Saúde 
PORTARIA Nº 957, DE 26 DE SETEMBRO DE 2014 - 
Aprova as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas 
do Câncer de Pulmão. 
Art. 1º Ficam aprovadas, na forma do Anexo desta 
Portaria, as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas 
– Carcinoma de Pulmão. 
§ 1º As Diretrizes, objeto deste Artigo, que contêm 
o conceito geral do carcinoma de pulmão, critérios 
de diagnóstico, tratamento e mecanismos de 
regulação, controle e avaliação, são de caráter 
nacional e devem ser utilizadas pelas Secretarias 
de Saúde dos Estados e dos Municípios na 
regulação do acesso assistencial, autorização, 
registro e ressarcimento dos procedimentos 
correspondentes. 
§ 2º É obrigatória a cientificação ao paciente, ouao seu responsável legal, dos potenciais riscos e 
efeitos colaterais relacionados ao uso de 
procedimento ou medicamento preconizado para 
o tratamento do carcinoma de pulmão. 
§ 3º Os gestores estaduais e municipais do S US, 
conforme a sua competência e pactuações, 
deverão estruturar a rede assistencial, definir os 
serviços referenciais e estabelecer os fluxos para o 
atendimento dos indivíduos com a doença em 
todas as etapas descritas no Anexo desta Portaria. 
 
↳ A prevenção do câncer e a promoção da 
saúde: um desafio para o Século XXI 
Em oncologia encontra-se o termo prevenção 
classificado em níveis primário e secundário. 
A prevenção primária situa-se no período anterior 
à doença, incluindo medidas inespecíficas de 
proteção de indivíduos contra riscos e danos. 
Refere-se a toda e qualquer ação voltada para 
redução da exposição da população a fatores de 
risco da doença, tendo como objetivo reduzir a sua 
ocorrência, por meio da promoção da saúde e 
proteção específica. 
Portanto, a prevenção primária divide-se nas 
ações de promoção e nas ações de proteção 
específicas contra fatores d e riscos para o câncer, 
sendo que a promoção da saúde se relaciona às 
medidas inespecíficas da prevenção primária, 
como luta contra o tabagismo, orientações sobre 
dieta saudável e proteção solar e a proteção 
específica, refere-se às ações mais diretas, como a 
vacinação e o exame de Papanicolau. 
O Instituto Nacional do Câncer considera como 
principais fatores d e risco para o câncer: o 
tabagismo; o alcoolismo; os hábitos alimentares, 
principalmente em relação ao consumo de 
alimentos ricos em gordura, nitritos, alcatrão e 
afla toxina; as radiações, sendo estas as 
ionizantes e as radiações ultravioletas natural, 
provenientes do sol; o uso de medicamentos, 
que podem ter efeito carcinogênico ou ainda 
supressores imunológicos; o uso de hormônios e 
fatores reprodutivos; o contato com os agentes 
infecciosos e parasitários; a exposição 
ocupacional, com exposição a agentes químicos, 
físicos ou biológicos e; a poluição do ambiente 
geral. 
A prevenção primária destaca-se como a melhor 
alternativa quando comparada ao diagnóstico ou 
mesmo ao tratamento do câncer. Visto que apesar 
de sermos incapazes de mudar nossa 
predisposição genética, podemos ter a 
possibilidade de intervenção para prevenir 
exposições e os fatores causais do câncer. 
A prevenção secundária é o rastreamento 
(screening) do câncer. Entende-se por 
rastreamento uma avaliação de indivíduos 
assintomáticos, para classificá-los como 
candidatos a exames mais refinados de avaliação, 
com o objetivo de descobrir um câncer oculto ou 
uma afecção pré-maligna que pode ser curada 
com tratamento. O rastreamento é a única 
estratégia potencialmente capaz de reduzir a 
mortalidade em dois grupos de câncer: aqueles 
encontrados com frequência, para os quais o 
tratamento, se metastatizados, não é curativo e 
aqueles cujas causas não são conhecidas e, 
portanto, a possibilidade de prevenção primária 
não existe. Ele está baseado na suposição d e que 
o diagnóstico precoce do câncer resultará na sua 
descoberta antes que ocorram metástases fatais. 
O rastreamento é factível para diversos tipos de 
câncer incluindo o de mama, o da cérvice uterina, 
o de intestino grosso, o de estômago e o 
melanoma maligno. São exemplos de ações para 
detecção precoce a colpo citologia, a mamografia 
e o autoexame da boca. 
É indiscutível que a prevenção do câncer é uma 
prática possível. As práticas de prevenção, 
entretanto, não estão sendo aplicadas e m sua 
plenitude. Estas dependem d a vontade dos 
políticos, da sensibilização dos profissionais de 
saúde, e da motivação dos pacientes. Ainda hoje, 
muitas mulheres continuam morrendo por câncer 
de colo uterino por falta de detecção e diagnóstico 
precoce, ou seja, as medidas a dotadas até o 
momento, não tiveram o impacto desejável. 
Sendo assim, quatro programas de prevenção e 
detecção precoce deveriam ser considerados 
prioritários à nossa realidade. A prevenção dos 
cânceres do colo uterino, de mama, de boca e de 
pele. Porém, estes programas continuam a 
enfrentar problemas para se desenvolver. 
 
↳ Programa Nacional de Controle do 
Tabagismo – INCA 
O Instituto Nacional de Câncer José Alencar 
Gomes da Silva (INCA) é o órgão do Ministério da 
Saúde responsável pelo Programa Nacional d e 
Controle do Tabagismo (PNCT) e pela articulação 
da rede de tratamento do tabagismo no SUS, em 
parceria com estados e municípios e Distrito 
Federal. 
A rede foi organizada, seguindo a lógica de 
descentralização do SUS para que houvesse o 
gerenciamento regional do Programa tendo como 
premissa a intersetorialidade e a integralidade das 
ações. Cabe lembrar que desde 1989, o INCA 
desenvolve ações voltadas para o tratamento do 
tabagismo. Atualmente, nos 26 estados da 
Federação e no Distrito Federal, as secretarias 
estaduais de saúde possuem coordenações do 
Programa de Controle do Tabagismo que, por sua 
vez, descentralizam as ações para seus respectivos 
municípios atuando de forma integrada. Assim, o 
tratamento de tabagismo no Brasil é desenvolvido 
com base nas diretrizes do PNCT que está sob a 
coordenação e gerencia mento da Divisão de 
Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco 
(Ditab), do INCA. 
As ações educativas, legislativas e econômicas 
desenvolvidas no Brasil vêm gerando uma 
diminuição da aceitação social do tabagismo, 
fazendo com que um número cada vez maior de 
pessoas queira parar de fumar, evidenciando a 
importância de priorizar o tratamento do fumante 
como uma estratégia fundamental no controle do 
tabagismo. 
Cabe destacar ainda que desde 2002, o Ministério 
da Saúde vem publicando e atualizando portarias 
que incluem o tratamento do tabagismo na rede 
SUS – tanto na atenção básica quanto na média e 
alta complexidade. Tais portarias definem formas 
de abordagem e tratamento do tabagismo, 
aprovam o plano para implantação, protocolo 
clínico e diretrizes terapêuticas, determinam a 
disponibilização pelo Ministério da Saúde aos 
municípios com unidades de saúde que 
realizam o tratamento para o tabagismo, dos 
materiais de apoio e medicamentos uti lizados 
para esse fim, formas de adesão ao tratamento 
do tabagismo pelos municípios, além de definir o 
financiamento dos procedimentos a serem 
utilizados. 
É importante destacar que ao ingressar no 
programa de tratamento do tabagismo as gestões 
da s diferentes instâncias assumem o 
compromisso de organização e implantação das 
ações para o cuidado da pessoa tabagista. O 
tratamento inclui avaliação clínica, abordagem 
mínima ou intensiva, individual ou em grupo e, se 
necessário, terapia medicamentosa juntamente 
com a abordagem intensiva. 
O PCDT é um documento oficial do Sistema Único 
de Saúde (SUS) que estabelece os critérios para o 
diagnóstico do tabagismo, o tratamento, o uso de 
medicamentos e outros insumos apropriados, o 
acompanhamento e também trata dos resultados 
terapêuticos. 
Cabe lembrar que com a publicação da Portaria nº 
571/GM/MS de 05 de abril de 2013, foram 
revogadas a Portaria nº 1.035/GM/MS de 31 de 
maio de 2004 e a Portaria nº 442/SAS/MS de 13 de 
agosto de 2004 e seus anexos, cujas orientações 
foram posteriormente revalidadas pela Portaria nº 
761/SAS/MS de 21 de junho de 2016 até que fosse 
aprovado e publicado o novo Protocolo Clínico 
com as adequações metodológicas orientadas 
pela Comitê. Portanto, o atual APCD substitui as 
orientações técnicas do tratamento do tabagismo 
constantes no Protocolo Clínico e Diretrizes 
Terapêuticas - Dependência à Nicotina - 
constantes do Anexo II da Portaria nº 442/SAS/MS 
de 13 de agosto de 2004. É importante salientar 
que as orientações do PNCT estãode acordo com 
as principais diretrizes internacionais relacionadas 
ao tratamento do tabagismo. Dessa forma, o SUS 
oferece ao fumante brasileiro que deseje parar de 
fumar um tratamento adequado, com 
metodologia embasada em evidências científicas. 
 
 HUMANIZAÇÃO 
O trabalho integrado de uma equipe é 
fundamental para o sucesso do tratamento 
oncológico. O papel do enfermeiro oncológico é 
prestar assistência ao paciente em todas as fases 
do tratamento. Do diagnóstico da doença, a 
quimioterapia, radioterapia ou a cirurgia. 
Enfatizando a prevenção de complicações, 
detectando precocemente os efeitos colaterais e 
adotando condutas para controle dos próprios. 
Prestando cuidado diferenciado, especializado e 
que incorpore os aspectos psicossociais da pessoa 
e sua família, obtendo assim um cuidado holístico 
que responda a todas as necessidades do 
individuo. 
Também são pertinentes ao enfermeiro 
oncologista as atribuições de atividades 
administrativas para verificação de liberações e 
agendamento dos procedimentos de tratamento, 
além de ter papel educacional orientando tanto o 
paciente quanto os familiares durante o 
tratamento. 
Isso se apresenta logo após o diagnóstico e a 
decisão do tratamento realizado pelo médico 
oncologista, o enfermeiro avalia o paciente 
quanto a aspectos de acesso venoso, confere o 
protocolo de tratamento a ser realizado, verifica a 
toxicidade das medicações, faz orientação 
referente ao protocolo, conferem informações 
como peso e altura, doses de quimioterápicos e 
medicações de suporte para 
quimioterapia. Caracterizando deste modo a 
consulta de enfermagem. Garantindo assim 
segurança e maior eficácia na administração dos 
protocolos. 
Com a consulta uma das mais importantes 
condutas do enfermeiro é na escolha do 
dispositivo de infusão do quimioterápico, o que é 
muito importante para o sucesso do tratamento. 
Nesta avaliação o enfermeiro analisa a rede 
venosa do paciente e junto à equipe 
multidisciplinar escolhe a melhor opção para o 
tratamento a ser realizado. Alguns medicamentos 
poderão ser infundidos em veias periféricas, por 
punção periférica. Porém, para algumas 
medicações, protocolo, por fragilidade venosa ou 
dependendo da avaliação clínica, poderá ser 
indicado o implante do cateter totalmente 
implantado (Port- A – Cath) ou o Cateter Venoso 
central de inserção periférica (PICC), que são 
acesso mais profundo em uma veia central de 
maior calibre. 
O enfermeiro é o profissional com qual o paciente 
terá mais contato durante o tratamento, sendo 
importante para detectar inicialmente as 
alterações clínicas, psicológicas e até mesmo 
nutricionais. 
O enfermeiro é fundamental para o tratamento 
oncológico e junto à equipe multidisciplinar 
proporcionam uma assistência digna, integral, 
com respeito e qualidade. 
 
Que cuidados devo ter para proteger meu 
paciente e as pessoas que ajudam a cuidar dele? 
 Lave sempre as mãos com água e sabão 
antes e depois que cuidar do seu paciente. 
 Retire anéis, pulseiras e relógios porque 
eles podem transmitir doenças ao 
paciente. 
 Dê banhos regulares no paciente. 
 Mantenha a casa limpa e arejada, 
principalmente o quarto do paciente. 
 Mantenha roupas de cama limpas e 
troque-as regularmente. 
 Procure não deixar que pessoas com gripe, 
resfriado ou outra virose fiquem 
abraçando e beijando o seu paciente. 
 
Como diminuir o risco de queda? 
 Retire tapetes do caminho do paciente. 
 Evite que o paciente ande de meia. 
 Dê preferência ao uso de calçado de 
borracha. 
 Não deixe os pisos encerados ou 
molhados. 
 Mantenha os locais por onde o paciente 
anda bem iluminados. 
 Afaste os móveis para facilitar a locomoção 
do paciente. 
 Coloque tapetes antiderrapantes dentro e 
fora do banheiro, principalmente no local 
do banho. 
 No caso de uso de cama hospitalar, 
mantenha sempre as grades elevadas, 
especialmente na ausência do cuidador 
formal. 
 No caso de cadeira de rodas, antes de 
mobilizar o paciente, confira se as rodas 
estão travadas. 
 Evite que o paciente fique 
desacompanhado em casa. 
 
Como faço para virar o paciente na cama? 
 Fique do lado correspondente ao 
movimento de rolar, para evitar a queda 
do paciente. 
 Se ele estiver de barriga para cima, peça 
que dobre os joelhos. Caso não tenha 
forças, faça isso por ele. 
 Peça que gire os joelhos dobrados para o 
lado desejado junto com o tronco (virada 
em bloco). Você poderá ajudá-lo apoiando 
uma mão no quadril dele e a outra atrás do 
ombro. 
 
Como faço para levantar meu paciente da cama? 
 Vire o paciente para o lado desejado antes 
de levantá-lo. 
 Evite levantá-lo de barriga para cima, para 
que ele não machuque a coluna. 
 Quando for virá-lo de lado, vire o tronco e 
pernas num só movimento (em bloco), 
evitando assim torções de coluna. 
 Para chegar até a posição sentada, levante 
o paciente abraçando-o pelo tronco. 
 Evite puxar ou segurar o paciente por um 
braço ou perna. Dessa forma você diminui 
o risco de machucá-lo. 
 
Que cuidados devo ter ao ajudar o paciente a 
sentar-se? 
 Sempre que for sentar seu paciente, dê 
preferência a assentos mais altos, 
próximos à altura dos joelhos. 
 Lembre-se de encostar a parte de trás dos 
joelhos do paciente no sofá, na cama ou na 
cadeira antes de sentá-lo. 
 
Uma tarefa que requer uma atenção especial é 
quando o paciente está acamado. Devido ao 
estado de saúde, essas pessoas, na maioria dos 
casos, encontram-se debilitadas e precisam de 
apoio, paciência e compreensão. 
Os cuidados com a higiene, alimentação e 
transporte são fundamentais para evitar 
problemas durante o tratamento. Manter a 
limpeza do ambiente, do leito e o cuidado nas 
trocas de roupas, no banho e no preparo dos 
alimentos deve ser rotina para evitar infecções e 
complicações. Não só o cuidador, mas todas as 
pessoas que têm contato com o acamado devem 
manter a higiene e sempre lavar bem as mãos 
antes de tocar em qualquer utensílio ou alimento 
do paciente. 
Mais do que cuidar do corpo, as pessoas doentes 
precisam também de apoio moral para não se 
sentirem um “peso” para seus familiares e 
cuidadores. Trabalhar a autoestima pode ajudar 
muito na melhora do estado do paciente. Por isso, 
é função de todos que convivem com ele garantir 
que se sinta querido e, sempre que possível, 
integrá-lo às atividades da família. 
 
FAMILIARES 
Historicamente, o Serviço Social teve foco central 
no trabalho com famílias, com a preocupação de 
pensar os sujeitos em seu contexto social. 
Atualmente, muitos assistentes sociais mantêm a 
família como objeto de discussão e intervenção 
profissional. 
A intervenção do Serviço Social do INCA, junto aos 
usuários e seus familiares, se dá através de 
instrumentos técnico-operativos utilizados no 
atendimento individual e no trabalho de grupo. 
São instrumentos importantes de abordagem aos 
pacientes e familiares, possibilitando uma 
aproximação à sua realidade social econômica, 
identificando as demandas que se colocam frente 
à condição da doença e as respostas possíveis a 
elas nas políticas sociais e outros recursos sociais. 
No hospital do Câncer II, cenário de 
desenvolvimento do nosso trabalho, o Serviço 
Social se insere no processo de assistência às 
usuárias, a partir do seu ingresso ao hospital e em 
seu seguimento institucional, na perspectiva de 
atenção integral às necessidades apresentadas, 
objetivando uma assistência de qualidade. 
Entende-se que a família precisa fazer parte de 
todo o processo de tratamento das pacientes, 
desde sua chegada à Unidade, com atenção de 
toda equipe multidisciplinar. O diagnóstico de 
câncer é carregado de temores e preocupações e 
a família não fica imune a esse sofrimento. Além 
disso, os pacientes vão demandar suporte familiar 
para enfrentar a doença/tratamento. Assim, abrir 
espaço para