Válvula de uretra posterior (VUP)

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Urologia pediátrica 
Válvula de uretra posterior - VUP 
Epidemiologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento 
INTRODUÇÃO 
# CONCEITO 
Obstrução do trato urinário inferior decorrente de válvulas 
congênitas ou pregas mucosas situadas no lúmen da uretra 
posterior (geralmente ancoradas no verumontanum). 
 
COPUM-Congenital obstructing posterior urethral membranes 
EPIDEMIOLOGIA 
✓ Válvula de uretra posterior é a causa mais comum de 
obstrução do trato urinário inferior em meninos e representa 
a causa mais frequente de obstrução uretral em crianças. 
✓ As VUPs ocorrem exclusivamente em homens. O homólogo 
do verumontanum masculino, do qual as válvulas se 
originam, é o hímen feminino. 
✓ Ocorre 1 em cada 5.000 a 8.000 gestações. 
✓ Primeira causa congênita de falência renal e transplante 
renal pediátrico 
✓ Refluxo vesicoureteral ocorre em 33-50% dos casos. 
CLASSIFICAÇÃO 
De acordo com YOUNG (1919), as válvulas de uretra 
posterior podem ser classificadas em: 
✓ Tipo I: os folhetos da válvula originam-se em um dos lados 
da porção distal do verumontanum e estendem-se 
anteriormente para fundir-se na uretra membranosa. São 
consideradas variantes da crista uretral inferior, podem ser 
obstrutivas e correspondem a 95% dos casos. 
✓ Tipo II: os folhetos da válvula estendem-se da região 
superior do verumontanum ao colo vesical e são 
considerados não obstrutivos. 
✓ Tipo III: a membrana obstrutiva tem a forma de um anel 
com orifício central; se assemelha à estenose uretral e 
corresponde a 5% dos casos. 
 
↪ Na década de 1990, essa classificação foi contestada. A 
reavaliação sugeriu que as VUP são o resultado de uma única 
condição patológica de uma membrana oblíqua associada ao 
verumontanum, que foi definida como membrana uretral 
posterior obstrutiva congênita (COPUM). Nessa reavaliação, 
o COPUM foi diferenciado do colar de Cobb, que é definido 
como estenose uretral congênita causada por membrana 
transversa na uretra posterior e que não tem relação com o 
verumontanum. No entanto, esse novo sistema de 
classificação não foi amplamente adotado na prática clínica. 
 
 QUADRO CLÍNICO 
 
↪ Apresenta-se como duas cúspides que se abrem quando 
há fluxo anterógrado de urina, resultando em grau variado 
de obstrução e, consequentemente, apresentação clínica. 
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▶️ APRESENTAÇÃO PRÉ-NATAL 
Na apresentação pré-natal, ocorre hidroureteronefrose 
bilateral e presença de bexiga distendida com paredes 
espessas. Uma vez que a produção de urina fetal é o maior 
determinante dos níveis de fluido amniótico, estes podem 
ser normais ou reduzidos em graus variados → 
oligoidrâmnio. 
▶️ APRESENTAÇÃO PÓS-NATAL 
Sinais e sintomas diferem, dependendo da idade no 
momento da apresentação. 
↪ RECÉM-NASCIDOS podem ter bexigas palpáveis, ascite ou 
disfunção respiratória secundária à hipoplasia pulmonar *. 
• No neonato com válvula da uretra posterior, podem-se 
verificar retenção urinária, massas palpáveis nos flancos, 
febre como manifestação de infecção urinária, septicemia 
com anemia e icterícia, prejuízo do crescimento ou perda 
de peso, desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos. 
• Vômitos e diarreia podem ser manifestações de infecção 
e/ou de insuficiência renal. 
• A obstrução grave com displasia renal resulta em pouca 
produção urinária fetal com oligoidrâmnio e hipoplasia 
pulmonar secundária com possibilidade de síndrome de 
desconforto respiratório. 
• A válvula da uretra posterior é a principal causa de ascite 
urinária nesse grupo etário. 
↪ A ITU ocorre em 50% dos indivíduos APÓS 1 ANO. 
↪ Sintomas miccionais como perda de urina, urgência, 
enurese, ardor miccional, jato fino e interrompido e 
gotejamento estão presentes em CRIANÇAS MAIORES. 
* Níveis normais de líquido amniótico são necessários para 
a fase canalicular do desenvolvimento pulmonar, que ocorre 
entre 16 e 28 semanas de gestação. 
DIAGNÓSTICO 
Com a introdução rotineira da ultrassonografia na avaliação 
pré-natal, na maioria (2/3) dos pacientes o diagnóstico da 
VUP é feito ainda intrauterinamente (segundo e terceiro 
trimestres de gestação). 
Diagnóstico pré-natal 
✎ As informações clássicas obtidas com a ultrassonografia 
são o diâmetro anteroposterior (AP) da pelve renal, o 
volume de líquido amniótico, a espessura do córtex renal e 
sua ecogenicidade, a distensão da bexiga, a presença ou não 
de esvaziamento periódico e a espessura do detrusor, além 
da dilatação da uretra. 
↪ Achados ultrassonográficos pré - natais de hidronefrose 
bilateral, bexiga dilatada e uretra posterior dilatada (sinal de 
buraco de fechadura) em um feto masculino são sugestivos 
de PUV. Além disso, a parede da bexiga, que normalmente 
não ultrapassa 3 mm, pode ser espessada. A visualização 
ultrassonográfica da VUP não é possível devido ao seu 
pequeno tamanho. 
↪ A presença de oligoidrâmnio pode indicar obstrução 
urinária grave. 
↪ Outros achados de ultrassonografia renal pré-natal 
podem incluir aumento da ecogenicidade renal e cistos 
corticais sugestivos de displasia renal, que frequentemente 
estão associados a VUP. 
↪ Alguns autores consideram que os melhores sinais 
indicadores de VUP são o aumento da espessura do detrusor 
e a dilatação vesical. Para outros, o conhecido sinal em 
“buraco de fechadura” (key hole) pode não ser um preditor 
confiável de VUP. 
 
✎ ATENÇÃO - Quando a uretero-hidronefrose está associada 
a dilatação vesical persistente deve-se suspeitar do 
diagnóstico de VUP, embora esses achados 
ultrassonográficos possam ocorrer em pacientes com 
síndrome de prune belly, megaureter primário e refluxo 
vesicoureteral. Entretanto, a associação de ecogenicidade 
aumentada, oligoidrâmnio e distensão vesical aumentam o 
valor preditivo da ultrassonografia, havendo relato de que 
100% das crianças com esses achados apresentavam VUP. 
▶️ IMPORTANTE ⇨ No US antenatal a identificação de 
hidronefrose BILATERAL, ureteres dilatados, bexiga 
ESPESSADA, dilatação da uretra posterior e oligoidrâmnio, 
sugere obstrução infravesical por VUP em fetos do sexo 
masculino. 
 
 
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Diagnóstico pós-natal 
▶️ Clínica: 
↪ Nas crianças com obstrução infravesical e oligoidrâmnio 
pode ocorrer, já ao nascimento, dificuldade respiratória pela 
hipoplasia pulmonar secundária ao oligoidrâmnio. 
↪ No exame físico do recém-nascido pode ser detectada 
distensão abdominal secundária à dilatação vesical 
(bexigoma), que costuma ser facilmente palpável. Outra 
possibilidade é a presença de ascite urinária. 
↪ A micção ocorre geralmente em gotejamento ou com jato 
fraco, embora jato uretral de aspecto aparentemente normal 
não exclua obstrução infravesical.. 
↪ O espectro de apresentação clínica após o período 
neonatal é bastante amplo e varia desde episódios de 
infecção urinária com ou sem urossepse, bexiga palpável, 
retardo do desenvolvimento pôndero-estatural, dificuldade 
à micção, incontinência noturna e diurna, hematúria, 
incontinência urinária (paradoxal) e disfunção da ejaculação 
até quadro de uremia e insuficiência renal crônica. 
▶️ Métodos de imagem e exames complementares: 
Todos os recém-nascidos com história de hidronefrose pré-
natal devem ser avaliados quanto à possibilidade de 
apresentarem obstrução uretral. 
↪ Os exames ultrassonográficos realizados pós-parto 
possam apresentar resultado falso-negativo para 
hidronefrose atribuído a depleção costumeira de volume 
dentro das 48 horas seguintes ao nascimento. Entretanto, 
apesar disso, nos casos mais graves é possível a detecção da 
hidronefrose. 
↪ A URETROCISTOGRAFIA é o exame padrão para avaliação 
do trato urinário e confirmação da presença da VUP. O 
contorno vesical pode aparecer liso ou trabeculado, 
irregular, com pseudodivertículos de dimensões variadas 
(bexiga de esforço). 
↪ Tipicamente, a uretra prostática aparece alongada e 
dilatada, com colo vesical elevado ⇨ URETRA EM PEÃO!!!. 
↪ Pode ocorrer refluxo vesicoureteraluni ou bilateral. 
↪ A dosagem sérica de ureia e creatinina dão indícios da 
função renal no momento do diagnóstico. Devem ser 
realizados exames de urina (rotina e cultura). 
↪ Após o primeiro mês de vida deve ser feita a avaliação da 
função renal relativa pela cintilografia renal com DMSA. 
 
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Resumo dos métodos de imagem 
1. USG: pode revelar hidronefrose bilateral grave e bexiga 
distendida, geralmente por obstrução infravesical; no 
período antenatal, ecogenicidade renal, dilatação do trato 
urinário e oligodrâmnio sugerem fortemente a hipótese de 
válvula de uretra posterior; 
2. Uretrocistografia miccional: deve ser realizada 
imediatamente quando as condições permitirem, pois 
confirma o diagnóstico de válvula da uretra posterior; os 
achados são de dilatação da uretra prostática (uretra “em 
peão”), hipertrofia do colo vesical, pouco fluxo distal, bexiga 
irregular (trabeculação e divertículos) e refluxo 
vesicoureteral em 50%; 
3. Cintilografia renal dinâmica (DTPA) e estática (DMSA): 
fornecem informações sobre a excreção renal, a filtração 
glomerular e a função tubular proximal de cada rim. São 
úteis no controle sequencial evolutivo após o tratamento 
inicial ou definitivo. 
TRATAMENTO 
Os objetivos principais do tratamento devem ser de 
maximizar a função renal, manter normal a função vesical e 
minimizar morbidades. 
Nos recém-nascidos com suspeita diagnóstica de VUP, o 
cateterismo vesical e a antibioticoprofilaxia devem ser 
prontamente instituídos até que a criança tenha condições 
clínicas de realizar a avaliação radiológica. A estabilização 
respiratória e hemodinâmica, além da monitorização 
rigorosa dos eletrólitos e da função renal, devem ser obtidas 
para a posterior definição da conduta. 
→ Nos casos de crianças com ESTABILIDADE respiratória, 
função renal normal, ausência de infecção e uretra que 
possibilite manipulação deve-se optar pelo tratamento 
endoscópico visando a destruição da válvula. 
→ Já nas crianças de baixo peso (< 2000 gramas), rins 
palpáveis, ascite, refluxo vesicoureteral bilateral de alto 
grau, insuficiência respiratória, infecção urinária refratária 
ou septicemia deve-se optar pela derivação externa. 
 
▶️ ABLAÇÃO endoscópica primária ➪ procedimento de eleição 
no tratamento da VUP e deve ser realizada após a 
estabilização inicial do paciente. 
↪ Sondagem vesical de demora deve ser mantida por um a 
dois dias após o procedimento. 
↪ Nos pacientes com derivação urinária em que o 
tratamento cirúrgico da válvula foi postergado, é 
recomendada a reconstrução do trato urinário 
(fechamento da vesicostomia ou ureterostomia) 
concomitante à ablação da válvula. 
 
 
▶️ DERIVAÇÕES urinárias ➪ Se a ablação da válvula primária 
não puder ser feita, geralmente por razões técnicas, a 
vesicostomia é o próximo procedimento de preferência, pois 
permite uma boa drenagem do trato urinário, o que alivia a 
contrapressão e é um procedimento reversível. 
↪ A VESICOSTOMIA é procedimento simples e efetivo para 
resolução da obstrução vesical, além de apresentar baixas 
taxas de complicações. 
↪ A derivação urinária pela vesicostomia, apesar de 
prudente em casos selecionados, não deve ser proposta 
como vantajosa em relação à ablação endoscópica. 
Atualmente, sua indicação fica restrita aos casos de 
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inviabilidade de abordagem endoscópica em função do 
baixo peso do recém-nascido e em crianças com refluxo 
vesicoureteral bilateral de alto grau, com piora da função 
renal ou septicemia. 
✓ RESUMINDO… A conduta emergencial é a drenagem 
urinária vesical com antibioticoterapia baseada na função 
renal. Aguarda-se a recuperação clínica da criança e em 
seguida tratamento da VUP por cauterização endoscópica da 
válvula por via retrógrada ou anterógrada. No caso de 
descompensação metabólica grave e sepse, indica-se 
derivação com ureteroscopia alta ou com vesicostomia. 
 
Evolução natural e Prognóstico 
 
✓ Já são bem conhecidas as repercussões para o sistema 
urinário secundárias à obstrução parcial infravesical. Em 
resumo, a resistência imposta ao fluxo da urina induz 
hipertrofia do detrusor, gerando tensão muscular e pressão 
intravesical capazes de esvaziar totalmente o conteúdo 
vesical. Essa fase de compensação permanece enquanto a 
progressiva hipertrofia do detrusor for suficiente para 
vencer 
a resistência uretral. 
✓ Com o passar do tempo, que depende da intensidade do 
processo obstrutivo, a pressão intravesical gerada pela 
hipertrofia do detrusor não consegue mais vencer a 
resistência uretral, resultando no aparecimento progressivo 
de urina residual. Com a descompensação da função do 
detrusor, a pressão intravesical é transmitida aos ureteres, 
pelve renal, cálices e glomérulos ocasionando a perda 
progressiva da função renal. 
 
 
 
✓ São complicações decorrentes da hidronefrose antenatal e 
seu tratamento: 
a) Refluxo vesicoureteral; 
b) Deterioração da função renal com insuficiência renal 
crônica; 
Urologia pediátrica 
c) Dilatação do trato urinário superior; 
d) Continência (pode levar a incontinência). 
 
Mesmo com o diagnóstico precoce e possibilidade de 
tratamento intrauterino, é ainda grande a evolução para 
insuficiência renal crônica nas crianças com VUP. 
 
✓ As consequências da VUP têm influência durante toda a 
vida do paciente. Cerca de 30% desses evoluem para 
insuficiência renal crônica até os 18 anos de idade, o que 
implica na instituição de terapia renal substitutiva, diálise ou 
transplante renal. 
✓Aumento da mortalidade e morbidade secundária à 
hipoplasia pulmonar e à insuficiência renal.