Icterícia Neonatal

Prévia do material em texto

Icterícia Neonatal 1
�
Icterícia Neonatal
Hiperbilirrubinemia Benigna Neonatal e Icterícia Fisiológica 
Renovação das células fetais, imaturidade hepática e aumento da circulação entero-hepática
Ocorre em RN: 60% dos RN a termo e 80% dos RN pré-termos
Bilirrubina não-conjugada
Aparece após as 24h
Aumento diário de bilirrubina → < 5m/dL/dia 
Mecanismo
Glóbulos vermelhos → menor vida útil (85 dias vs 120 dias) e renovação
Depuração ineficiente → atividade da UGT em bebês é 1% menor que a do adulto até as 
14 semanas de idade 
Circulação entero-hepática em ambiente estéril
Pico e tempo de resolução
Varia de acordo com a genética, etnia e IG
Brancos e afro-americanos a termo
Pico em 48 a 96 h de idade (7 a 9 mg/dL) e se atingirem o percentil 95 → 13 a 
18 mg/dL
Icterícia Neonatal 2
Leste asiático 
Pico em 72 a 120h de idade → 10 a 14 mg/dL
Tempo de resolução
1 a 2 semanas após o nascimento (1 semana brancos e afro-americanos com 
fórmula e 10 dias em bebês do leste asiático)
Persistência → hiperbilirrubinemia / icterícia prolongada → requerem avaliação dos 
níveis séricos de bilirrubina para descartar colestase 
Hiperbilirrubinemia significativa I patológica
Causas principais ⇒ aumento da produção ou diminuição da excreção
Bilirrubina conjugada e não conjugada, geralmente sintoma de uma condição subjacente.
Pode aparecer antes das 24h
Anemias hemolíticas, incompatibilidades de grupos sanguíneos, síndromes genéticas 
(Gilbert e Crigler-Najjar), deficiência enzimáticas da G6PD (glicose 6 fostato 
desidrogenase)
Aumento diário de bilirrubina → > 5m/dL/dia 
Etiologia
Icterícia Neonatal 3
Aumento da produção
Hemólise isoimune-mediada: incompatibilidade ABO ou Rh
Defeitos hereditários na membrana dos glóbulos vermelhos: esferocitose 
hereditária e eliptocitose
Defeitos enzimáticos eritrocitários → G6PD, piruvato quinase 
Sepse → mecanismo não conhecido, acredita-se que o estresse oxidativo 
danifica os eritrócitos neonatais
Outras causas de aumento da produção de bilirrubina → policetemia, 
cefalohematomas
Bebês macrossômicos → policetemia e eritropiese ineficas 
Eliminação diminuída
Síndrome de Crigler-Najjar I e II → ausência ou diminuição da UGT1A1
Síndrome de Gilbert → mutações no gene da UGT1A1 
O genótipo Gilbert parece apenas se tornar clinicamente relevante quando 
os recém-nascidos afetados apresentam aumento da produção de bilirrubina 
ou aumento da circulação entero-hepática de bilirrubina
Polimorfismo OATP-2 → proteína transportadora de ânions orgânicos OATP-2
Outras causas: diabetes materno, hipotireoidismo congênito, galactosemia e 
pan-hipopituitarismo
Aumento da circulação entero-hepática
Icterícia Neonatal 4
Obstrução e comprometimento da motilidade intestinal → aumento da 
circulação entero-hepática
O mecanismo subjacente da "icterícia do leite materno" não é 
conclusivamente conhecido. O leite humano contém altas concentrações de 
beta-glucuronidase, que catalisa a hidrólise do ácido beta-D-glucurônico
Em contraste, há quantidades desprezíveis de beta-glucuronidase na 
fórmula infantil, e bebês alimentados com fórmula têm níveis mais baixos de 
bilirrubina do que aqueles que recebem leite humano.
No entanto, a hiperbilirrubinemia não conjugada prolongada associada ao 
leite humano é benigna e parece não haver benefício para o uso desses 
agentes [ 41 ]. Como resultado, não recomendamos esses agentes para o 
tratamento da icterícia do leite materno.
Falhas na amamentação
Ingestão inadequada de fluidos e calorias → hipovolemia e perda de peso
Eliminação mais lenta de bilirrubina e circulação entero-hepática 
aumentada
Importante garantir a amamentação segura 
Metabolismo da Bilirrubina 
Estágio fetal → placenta é responsável pela eliminação de bilirrubina
Produção
Ocorre nas células nucleadas
Degradação de hemoglobina e eritropoiese ineficaz (90%) + Proteínas c/ heme (10%) 
Heme + Hemeoxigenase → Biliverdina → Biliverdina + Biliverdina redutase → bilirrubina 
A proteção aos tecidos contra a bilirrubina é feita através da sua captação rápida e 
da ligação com a albumina
Eliminação
Captação Hepática: bilirrubina circulante + albumina → fígado → bilirrubina + ligandina
Conjugação: UGT1A1 + bilirrubina + ácido glicurônico → bilirrubina conjugada 
Excreção biliar → secreção da bilirrubina na bile por transportadores canaliculares → 
excreção no trato digestivo
Icterícia Neonatal 5
Circulação entero-hepática: 
Adulto: bilirrubina conjugada + bactérias → urobilina e estercobilina 
Bebê: bilirrubina conjugada + beta-glucoronidase → bilirrubina não conjugada → 
reabsorção pela parede intestinal → circulação → fígado
Icterícia Neonatal 6
Fatores de risco
Hiperbilirrubinemia grave a extrema
Níveis de bilirrubina acima do percentil 95
Icterícia nas primeiras 24h 
Doença Hemolítica
Incompatibilidade de grupo sanguíneo
Doenças enzimáticas (G6PD)
IG inferior a 36 semanas → maturidade do sistema hepático
Irmãos que receberam fototerapia antes
Cefalohematoma ou hematoma significativo ao nascimento
Amamentação exclusiva abaixo do ideal
Distúrbios Genéticos: Síndromes de Crigler-Najjar e Gilbert
Mãe do leste asiático 
Fatores de risco menores
BT → maior que 75 ou menor ou igual a 95 
Icterícia antes da alta
Bebê macrossômico de mãe diabética
Policetemia
Gênero masculino
Idade materna maior ou igual a 25 anos
Medicamentos: sulfisoxazol, moxalactama e ceftriaxona → redução da ligação com a 
albumina 
Fatores atenuantes
Nível de BT ou TcB na zona de baixo risco
IG > ou = a 41 a 42 semanas
Alimentação exclusiva co mamadeira
Alta neonatal após 72h
Raça negra
Icterícia Neonatal 7
Manifestações clínicas
Icterícia
Deposição de bilirrubina na pele ou tecido subcutâneo, no entanto, não é um método 
confiável para avaliar a concentração sérica ou identificar bebes em risco de aumento 
rápido.
Progressão céfalo-caudal → face 5mg/dl
Abdome → 15 mg 
Planta dos pés → 20 mg
BT e TCB → medidos em qualquer criança c/ icterícia abaixo do umbigo ou conjuntival
Icterícia conjuntival
Esclera
Outros achados
Palidez devido à anemia, cefalohematomas, hematomas e hepatoesplenomegalia.
Disfunção Neurológica Induzida por BIlirrubina
TB > ou == a 30mg
Apoptose e ou necrose das células cerebrais → disturbios na visão, audição, marcha, 
fala, cognição e linguagem.
Encafalopatia por bilirrubina aguda.
Na fase inicial, os sinais clínicos podem ser sutis. O bebê está com sono, mas 
desperta e, quando acordado, apresenta hipotonia leve a moderada e choro 
agudo. É um desafio diagnosticar ABE durante esta fase.
Intermediário - Se não houver intervenção, a fase intermediária evolui com 
progressão e persistência da hiperbilirrubinemia. A criança pode ficar febril e 
letárgica com uma sucção fraca ou irritável e nervosa com uma sucção forte. O choro 
pode ser estridente e o bebê é difícil de consolar. A hipertonia leve a moderada se 
desenvolve, começando com o arqueamento para trás do pescoço (retrocolis) e 
tronco (opistótono) com estimulação. Uma transfusão neste estágio pode prevenir 
BIND permanente.
Avançada - A fase avançada é caracterizada por apnéia, incapacidade de se 
alimentar, febre, convulsões e um estado semicomatose que progride para coma. A 
hipertonia se apresenta como retrocolis e opistótonos persistentes com ciclismo ou 
contração muscular das mãos e pés. O choro é inconsolável ou pode ser fraco ou 
ausente. A morte é devida a insuficiência respiratória ou convulsões intratáveis.
Icterícia Neonatal 8
Encefalopatia bilirrubínica crônica (kernicterus)
Paralisia cerebral coreoatetoide (PC; coreia, balismo, tremor e distonia
Perda auditiva neurossensorial devido a neuropatia auditiva
Anormalidades do olhar, especialmente a limitação do olhar para cima.
Hipoplasia do esmalte dentário, que é uma sequela de longo prazo de 
hiperbilirrubinemia severa a extrema
Hiperbilirrubinemia e autismo
Icterícia de parte média + SS e SINT ⇒ avaliar melhor → icterícia não fisiológica
o que é teste de Coombs? o que sãoreticulócitos?
Diagnóstico
Zonas de Kramer
Icterícia Neonatal 9
Exame físico para icterícia 
Testes de bilirrubina 
Medição transcutânea de bilirrubina
Medição de bilirrubina sérica 
Diferenciação de bilirrubina direta (conjugada) e indireta (não conjugada)
Avaliação do grau de icterícia baseado em nomograma → crianças > 95 º percentil 
devem ser avaliados para patológica icterícia
Outros testes laboratoriais 
Icterícia Neonatal 10
Hemograma completo (incluindo contagem de reticulócitos, Grupo sanguíneo, Teste 
de Coombs direto e indireto.
Tratamento
Fototerapia 
Fototerapia é o tratamento primário em neonatos com hiperbilirrubinemia não conjugada.
Indicações
Para bebês nascido ≥ 35 semanas gestação, limiar de bilirrubina os níveis de tratamento 
são baseados na American Academy of Pediatrics (AAP fototerapianomograma , que 
divide os bebês em três grupos de risco
Baixo risco ≥ 38 semanas e bem
Risco médio bebês: : ≥ 38 semanas com fatores de risco (por exemplo, isoimune 
hemolítica doença, Deficiência de G6PD, sepse), ou 35-37 semanas e bem
Alto risco bebês: 35-37 semanas comfatores de risco 
Para bebês nascido < 35 semanas gestação, limiar bilirrubina os níveis de tratamento 
são mais baixos porque bebês prematuros correm maior risco de neurotoxicidade.
Procedimento
Exposição à luz azul (não UV, com comprimento de onda: 420-480 nm) → 
fotosiomeização (principal) se foto oxidação da bilirrubina não conjugada para formas 
solúveis em água → excreção
Continua até atingir níveis menores que 15 mg
Suplementação para prevenir desidratação
Proteção dos olhos
Contra-indicações
Uso de medicamentos fotossenbilizantes
Porfiria eritropoiética congênita → fotossensibilidade 
História familiar a de porfiria 
Colaterais
Diarreia e desidratação
Icterícia Neonatal 11
Alterações na pele e erupções cutâneas
Separação do RN da mãe
Aumento do risco de Leucemia Mielóide Aguda
Síndrome do bebê bronzeado
Bebes com elevado bilirrubina direta
Acumulo anormal de pigmentos de cor bronze
Reverssível, resolvendo-se lentamente após a cessão da fototerapia
Exsanguíneo Transfusão
Método mais rápido de diminuir a bilirrubina sérica
Indicações
Bebe termo com bilirrubina sérica acima de 20 mg/dL 
Resposta inadequada à fototerapia e aumento sérico de bilirrubina elevado ( > 
1mg/dL/hora em menos de 6h)
Encefalopatia aguda por bilirrubina
Doença hemolítica grave
Procedimento
Transfusão em quantidades de 5-20 mL pela via umbilical até a bilirrubina sérica ficar 
abaixo do 95 percentil
Colaterais
Maior mortalidade e morbidade por infecções
Acidose
Trombose
Hipotensão 
Desbalanço eletrolítico
Imunoglobulina Intravenosa
Indicações
Causas imunológicas ou na presença de incompatibilidade Rh, ABO ou outro grupo 
sanguíneo
Icterícia Neonatal 12
Dose: 500-1000 mg/kg
Prognóstico e prevenção
Favorável na maioria dos casos
Em casos raros, kernicterus pode ocorrer, levando ao dano permanente do tecido nervoso
Prevenção
Nutrição enteral adequada para a diminuição da circulação entero-hepática
Aleitamento 
Alimentação rica em proteínas
Em casos de desidratação → fórmulas ricas em proteínas ao invés de água e glicose
Icterícia associada ao aleitamnto
⬆ significativo da bilirrubina indireta após o 7 dia, com concetrações maiximas entre 10-30 
mg atingidas durante as 2 e 3 semanas de vida.