Método Científico - Caso 02

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ADDONAI TEIXEIRA MED 20 - FPS
Caso 02 - Agora é hora de iniciar a pesquisa…
Objetivos de Aprendizagem:
1 - Diferenciar os estudos de intervenção e observacionais, evidenciando seus desenhos de pesquisa.
2- Reconhecer os desenhos de pesquisa do estudo longitudinal e transversal, entendendo suas vantagens e
desvantagens.
3- Entender a aplicação dos estudos observacionais, analisando as suas medidas de associação e de
análise.
4- Definir o estudo de corte e de caso controle, apontando suas principais diferenças.
Desenho do Estudo
O estudo pode ser desenhado de diferentes formas, dentre as mais comuns, temos:
● Relato de caso e série de casos;
● Corte transversal;
● Caso-controle;
● Coorte;
● Ensaio clínico (intervenção);
● Revisão sistemática da literatura, com ou sem metanálise;
● Estudos qualitativos;
● Avaliação de serviços;
● Inquéritos CAP (Conhecimento, Atitude e Prática).
Os estudos observacionais são aqueles em que o pesquisador apenas observa os fenômenos que ocorrem
no grupo de sujeitos avaliado e estuda esse processo. Já nos estudos experimentais, o pesquisador aplica
uma intervenção (com condições especificadas pelo investigador) e examina seus efeitos, como nos
ensaios clínicos.
Variáveis de Análise
Variáveis independentes (preditoras) - determinam/afetam outras variáveis. São manipuladas pelo
pesquisador com o intuito de estabelecer uma relação de causa e efeito com as de desfecho. É preferível
que haja apenas uma variável preditora em uma pesquisa, uma vez que estudos com mais de uma podem
sofrer com covariância, onde as variáveis influenciam umas às outras. Assim, as estatísticas não se
mostram seguras o bastante para permitir tais interferências.
Variáveis dependentes (de desfecho) - são aquelas que são determinadas pelas anteriores, ou seja, o
evento que se deseja estudar. Resultam da manipulação das variações independentes.
Variáveis intervenientes (de confusão) - pode se associar às variáveis dependente ou independente, de
modo que afeta a relação de causa e efeito entre elas. O exemplo didático que a fonte trouxe foi o relato
de uma pesquisa que afirmava que o consumo café aumentaria o risco de se desenvolver câncer de
pâncreas, e as estatísticas de fato mostraram uma associação relevante. No entanto, descobriu-se depois
que o fator de risco era na verdade o fumo, e que os fumantes eram maiores consumidores de café. Com
isso, o café era uma variável de confusão.
Estudos Observacionais
São estudos que têm dois objetivos principais: descritivo, examinar as distribuições das variáveis
preditoras e de desfecho em uma população, e analítico, caracterizar as associações entre essas variáveis.
Dentro dos estudos observacionais temos 2 delineamentos básicos definidos de acordo com a sequência
temporal em que são feitas as aferições:
Estudo Transversal
No estudo transversal, todas as medições são feitas em uma única ocasião ou durante um curto período de
tempo. Sorteia-se uma amostra da população e examinam-se as distribuições das variáveis dentro dessa
amostra, designando as variáveis preditora e de desfecho com base na plausibilidade biológica e em
informações de outras fontes. Os delineamentos transversais são úteis quando se quer descrever variáveis
e seus padrões de distribuição. Por exemplo, no National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES, Inquérito Nacional sobre Saúde e Nutrição), uma amostra que deveria representar toda a
população dos Estados Unidos entre 1 e 74 anos foi entrevistada e examinada no início da década de
1970. Estudos transversais também podem examinar associações. Porém, nesse caso, as variáveis
preditoras e de desfecho são definidas apenas com base nas hipóteses de causa-efeito do investigador, e
não no delineamento do estudo. Essa definição é mais fácil para fatores constitucionais, como idade, raça
e sexo, pois, como eles não podem ser alterados pelo efeito de outras variáveis, só podem ser
considerados preditores. Os estudos transversais geralmente fornecem informações apenas sobre a
prevalência, isto é, a proporção que tem a doença ou condição clínica em um determinado momento. A
prevalência é útil para o médico que precisa estimar a probabilidade de o paciente que está sentado à sua
frente ter uma certa doença; quanto maior a prevalência, maior a “probabilidade pré-teste” da doença
(probabilidade antes de os resultados de diferentes testes diagnósticos estarem disponíveis). A prevalência
também é útil para o planejador da área da saúde que pretende saber quantas pessoas têm determinadas
doenças, para que possa alocar recursos para cuidar dessas pessoas.
Ao analisar estudos transversais, a prevalência do desfecho pode ser comparada entre os indivíduos com e
sem uma exposição, fornecendo a prevalência relativa do desfecho, o equivalente para estudos
transversais do risco relativo.
Pontos Fortes:
● Não é necessário esperar pela ocorrência do desfecho. Isso faz com que esses estudos sejam
rápidos e de baixo custo e evita o problema das perdas no seguimento;
● pode ser incluído como primeiro passo em um estudo de coorte ou ensaio clínico com pouco ou
nenhum custo adicional. Os resultados definem as características demográficas e clínicas do
grupo de estudo na linha de base e podem às vezes revelar associações transversais interessantes;
Pontos Fracos:
● É difícil estabelecer relações causais a partir de dados oriundos de um corte transversal no
tempo.;
● São também pouco práticos para estudar doenças raras, a não ser que a amostra tenha sido
sorteada de uma população de pessoas doentes e não da população geral;
● Uma vez que os estudos transversais medem apenas a prevalência, e não a incidência, é preciso
cautela ao buscar inferir sobre causalidade, prognóstico ou história natural de uma doença. Um
fator que está associado a uma maior prevalência pode ser causa da doença, mas também pode
estar associado a uma duração mais prolongada;
Séries de inquéritos transversais têm um eixo temporal longitudinal, mas não são um estudo de coorte,
pois uma nova amostra é sorteada a cada vez. Como resultado, não é possível avaliar mudanças em cada
indivíduo, e os achados podem ser influenciados por pessoas entrando ou saindo da população (e,
portanto, das amostras) devido a nascimentos, a óbitos e à migração.
Estudos de Coorte
Em um estudo de coorte, as aferições ocorrem ao longo de um período de tempo em um grupo de
participantes que foram identificados no início do estudo (“a coorte”). Assim, a característica que define
os estudos de coorte é que um grupo é reunido no início do estudo e acompanhado longitudinalmente.
Estudos de coorte prospectiva - Em um estudo de coorte prospectiva, seleciona-se uma amostra de
sujeitos e, então, medem-se em cada sujeito características que poderão predizer desfechos subsequentes.
A partir daí, esses sujeitos são seguidos no tempo por meio de medições periódicas dos desfechos de
interesse.
Em um estudo de coorte prospectiva, os passos são:
1. Definir os critérios de seleção e recrutar uma amostra da população (“a coorte”).
2. Medir as variáveis preditoras e, se adequado, os níveis basais da variável de desfecho.
3. Considerar a opção de armazenar amostras, imagens, etc. para análise posterior dos preditores.
4. Seguir a coorte ao longo do tempo, minimizando perdas no seguimento.
5. Medir as variáveis de desfechos durante o seguimento.
Pontos Fortes:
● Ao contrário dos delineamentos transversais, ele permite calcular a incidência – número de casos
novos de uma condição que surgem ao longo do tempo;
● Como os níveis da variável preditora são aferidos antes da ocorrência do desfecho, esse
delineamento permite também estabelecer a sequência temporal das variáveis, fortalecendo a
inferência causal para uma associação;
● Impede que a aferição da variável preditora seja influenciada pelo desfecho ou pelo conhecimento
da ocorrência deste e permite ao investigador medir variáveis importantes de forma mais
completa e acurada do que seria possível com uma abordagem retrospectiva.
Pontos Fracos:
● A inferênciacausal é difícil e a interpretação é frequentemente complicada pela influência de
variáveis confundidoras;
● É uma forma cara e ineficiente para se estudar desfechos raros. Os delineamentos de coorte são
mais eficientes para desfechos dicotômicos comuns e imediatos e para desfechos contínuos.
Estudos de coorte retrospectiva - difere do delineamento prospectivo pelo fato de que a montagem da
coorte, as aferições da linha de base e o seguimento ocorreram no passado. Esse tipo de estudo só é
possível se houver dados adequados disponíveis sobre as variáveis preditoras em uma coorte de sujeitos
montada por outros motivos, como um banco eletrônico de dados clínicos ou administrativos.
Pontos Fortes:
● Têm muitos dos pontos fortes dos estudos de coorte prospectiva, tendo também a vantagem de
serem muito mais baratos e de consumirem menos tempo;
● Os sujeitos já foram reunidos, as aferições basais já foram feitas e o período de seguimento já foi
encerrado;
Pontos Fracos:
● Controle limitado que o investigador tem sobre como delinear a estratégia de amostragem e o
seguimento da população e sobre a natureza e a qualidade das aferições na linha de base;
● Os dados existentes podem ser incompletos, inacurados ou não terem sido medidos da forma
ideal.
Estudos de coortes múltiplas e controles externos - Começam com duas ou mais amostras separadas de
sujeitos: em geral, um grupo exposto a um potencial fator de risco e um ou mais grupos não expostos ou
com níveis mais baixos de exposição. Uma vez definidas coortes apropriadas para o estudo que tenham
níveis diferentes de exposição ao preditor de interesse, procede-se à medição de outras variáveis
preditoras, ao seguimento da coorte e à aferição dos desfechos, como em qualquer outro tipo de estudo de
coorte.
Em um estudo de dupla coorte (que pode ser conduzido de forma prospectiva ou retrospectiva), os passos
são:
1. Selecionar duas ou mais coortes com níveis diferentes da exposição (preditor principal).
2. Medir outros preditores.
3. Medir variáveis de desfecho no seguimento.
As amostras em um estudo de dupla-coorte são escolhidas com base nos níveis de uma determinada
variável preditora. Por outro lado, em um estudo de caso-controle, as amostras são escolhidas com base
na presença ou na ausência do desfecho.
Uma variante do delineamento de coortes múltiplas é comparar os desfechos de membros de uma coorte
com dados de um censo ou registro de uma população diferente.
Pontos fortes:
● Pode ser a única forma factível de estudar exposições raras e exposições a potenciais fatores de
risco ocupacionais ou ambientais;
● O uso de dados de censos ou registros para constituir um grupo-controle externo tem as vantagens
adicionais de dar uma base populacional e de ser mais econômico;
● Os pontos fortes desse delineamento são semelhantes aos dos demais estudos de coorte.
Pontos fracos:
● Problema do confundimento é acentuado em estudos de coortes múltiplas, pois as coortes são
montadas a partir de populações diversas que podem diferir de formas importantes (por outros
fatores que não a exposição à variável preditora) a ponto de influenciar os desfechos.
Riscos, chances (odds) e taxas são três formas de estimar a frequência de um desfecho dicotômico
durante o seguimento; as taxas de incidência, que levam em conta o número de pessoas-tempo entre os
participantes que permanecem vivos e livres de eventos no estudo, são a base para abordagens modernas
de cálculo das razões de azares multivariadas, por meio dos modelos de azares proporcionais de Cox.
As inferências sobre causa e efeito são fortalecidas medindo e ajustando para todas as possíveis variáveis
confundidoras. O viés na avaliação dos desfechos pode ser prevenido padronizando as aferições e
cegando as pessoas responsáveis pela avaliação do desfecho quanto aos valores das variáveis preditoras.
Estudos de Caso-controle
O caso-controle é um desenho de estudo que inverte a sequência temporal de causa-efeito observada no
estudo de coorte. Portanto, primeiro temos a seleção de uma amostra de pacientes com desfecho (casos) e
depois a de outra amostra sem o desfecho (controle). Depois das seleções serão comparados os níveis das
variáveis preditoras nas amostras para que sejam determinadas quais que têm relação com o desfecho. Os
estudos caso-controle possuem algumas variações, dentre elas temos 2 explicadas no Hulley:
1. Caso-controle aninhado - tem a característica de poder controlar o viés de amostragem e de
aferição e economizar recursos financeiros se as variáveis preditoras dependerem de aferições
caras que podem ser feitas em material biológico armazenado ou em imagens coletadas no início
do estudo de coorte;
2. Caso-controle com amostragem por incidência-densidade - dá a possibilidade de analisar as
relações de risco, levando em consideração as mudanças que ocorrem ao longo do tempo nos
níveis dos fatores de risco e as perdas no seguimento.
Em um estudo de caso-controle, os passos são:
● Definir os critérios de seleção e recrutar uma amostra de uma população de casos e uma segunda
amostra de uma população de controles.
● Medir os valores atuais de variáveis relevantes, muitas vezes complementando com informações
históricas.
Pontos fortes:
• Permitem estudar doenças raras, já que não dependem da ocorrência natural da doença, mas sim da
identificação dos casos e da sua posterior comparação com um grupo de controles;
• Por ser retrospectivo, permite estudar uma grande quantidade de fatores que se suspeite da relação com
a doença em questão, com um pequeno aumento dos custos do estudo;
• É muito mais barato, mais fácil em termos logísticos e que permite tirar conclusões mais rápidas do que
os estudos de coorte.
Pontos fracos:
• Não permitem estabelecer uma sequência temporal entre a exposição e a doença, não dá para ter a
certeza sobre a exposição ou doença ter surgido primeiro e nem se a exposição que causa a doença ou se a
doença a causa a exposição;
• Não há como estimar diretamente a incidência ou prevalência da doença nem o risco ou excesso de
risco. Melhor trabalhar com incidência para evitar viés de prevalência;
• Só é possível estudar uma única doença (uma vez que o critério de escolha das amostras é precisamente
a presença ou não da doença a ser estudada), apesar de se poder pesquisar a sua relação com as várias
exposições;
• Dificuldades em selecionar os controles;
• Existe vieses de seleção que surgem tanto na seleção dos casos como na dos controles e vieses na
medição das variáveis em estudo;
•Pode ser necessário realizar a seleção dos casos e controles utilizando-se pareamento ou na fase de
análise podem ser necessários ajustes por restrição de categorias.