Diagnóstico Diferencial de Lesões Pigmentadas

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Diagnóstico Diferencial de Lesões Pigmentadas
Gabriely Confessor do Vale Pereira ⚕ UFRN
Lesões Pigmentadas
● Ocorrem na mucosa bucal, em geral são manchas (máculas), que têm coloração diferente da mucosa normal.
● Possuem ampla variedade de entidades clínicas podendo serem fisiológicas ou patológicas onde podem ser manifestações de doenças sistêmicas ou de neoplasias malignas.
● Com relação à etiologia, são causadas pela deposição de pigmentos cuja origem pode ser endógena ou exógena.
 ➝ Pigmentação endógena: a mais comum é a melanina, mas também pode ocorrer por hemoglobina, bilirrubina e hemossiderina; alguns distúrbios sistêmicos também podem ter esse tipo de pigmentação.
 ➝ Pigmentação exógena: deposição de material estranho, ingestão de metais e medicamentos.
● São classificadas em melanocíticas ou não melanocíticas.
OBS.: a lesão melanocítica mais comum é a mácula melanótica seguida no nevo enquanto de que a não melanocítica é a tatuagem por amálgama. As mulheres são mais acometidas. Mucosa jugal é onde elas mais ocorrem, depois mucosa alveolar e gengiva.
OBS.: as lesões pigmentadas podem se assemelhar muito clinicamente, por isso é importante estar atenta aos sinais e sintomas associados para fazer o diagnóstico diferencial.
Lesões Melanocíticas 
● Acontecem devido a deposição de grânulos de melanina pelos melanócitos entre as células epiteliais.
● O grau da pigmentação depende da quantidade de melanina liberada e da profundidade do pigmento em relação à superfície.
Pigmentação Fisiológica
● São manchas provocadas pelo aumento da produção e deposição de melanina. Podem ter origem genética ou serem estimuladas por fatores endócrinos.
● É simétrica e persistente, mais comum em melanodermas (indivíduos negros).
● Mais comum na gengiva inserida mas pode acontecer na mucosa jugal e língua (raro).
● O diagnóstico é clínico e não requer tratamento a não ser que o paciente se queixe da estética quando se pode realizar a melanoplastia.
 ➝ A melanoplastia expõe o tecido conjuntivo para remover a pigmentação, pode ser feita por crioterapia, enxerto gengival livre, terapia com laser ou instrumentos manuais cortantes.
Efélides 
● São as sardas. Máculas pequenas, hiperpigmentadas, homogêneas e de bordas irregulares.
● Acontecem em regiões onde há aumento na produção de melanina com ou sem aumento dos melanócitos.
● Ficam mais escuras quando em exposição solar e seu surgimento também está relacionado a essa exposição.
● São mais comuns em pele mas também podem aparecer nas regiões oral e perioral sendo mais comum no vermelhão do lábio inferior (onde mais radiação incide).
● Não há tratamento, o paciente só deve estar atento à proteção solar para evitar o escurecimento ou aparecimento de novas manchas.
Melanose da Gravidez 
● Alguns sinônimos são melasma e máscara gravídica.
● Acontece devido a proliferação de melanócitos e aumento de melanina influenciados por alterações hormonais (reposição, gravidez, contraceptivos).
● Hiperpigmentação simétrica (ocorre nos lados esq/dir) mais comum no terço médio da face.
● O tratamento é complicado (dermatológico) mas a alteração pode-se resolver após o parto ou descontinuação da terapia hormonal.
Melanose do Fumante 
● Ocorre devido aos componentes do tabaco estimularem maior atividade dos melanócitos.
OBS.: alguns autores defendem que o próprio calor do cigarro pode levar a esse estímulo protetor dos melanócitos.
● 21,5% dos fumantes, sendo as mulheres mais acometidas (acredita-se na influência de hormônios).
● Com uso de cigarro acontece mais na gengiva vestibular anterior e pelo cachimbo no palato e mucosa jugal.
● É tempo e dose-dependente.
● Acontece regressão com a suspensão do hábito não sendo indicada a remoção cirúrgica.
Mácula Melanótica
● Pigmentação plana e castanha da mucosa que corresponde ao acúmulo focal de melanina e possível aumento do número de melanócitos.
● A causa é incerta.
● Geralmente são únicas mas podem ser múltiplas.
● São lesões circunscritas, arredondadas ou ovaladas com até 7cm.
● Mais comum em mulheres, a região mais afetada é o vermelhão do lábio inferior mas também pode ocorrer em mucosa jugal, gengiva e palato.
● Não é dependente da exposição solar.
● Histologicamente é possível visualizar grânulos de melanina ao longo da camada basal. No conjuntivo, pode-se ver alguns melanófagos e grânulos de melanina livres, esse fenômeno se 
chama “incontinência melânica”.
● Não necessita de nenhum tipo de tratamento.
OBS.: apesar de ser uma lesão benigna pode se assemelhar clinicamente ao melanoma precoce (maligno) e por essa razão é indicada a biópsia. Por acometer mais mulheres e estar no vermelhão do lábio pode haver queixa estética e assim deve ser feita a remoção cirúrgica pode ser realizada até com laser.
Melanoacantoma ou Melanoacantose 
● Pigmentação da mucosa oral incomum, benigna, adquirida, caracterizada por melanócitos dendríticos dispersos por todo o epitélio (deveriam estar apenas na camada basal).
● Processo reativo a traumas mais comum em negras na 3° e 4° décadas de vida.
● Mais comum em mucosa jugal mas pode acometer qualquer região.
● Sofre rápido aumento de tamanho fazendo diagnóstico diferencial com o melanoma que também tem essa característica.
OBS.: o melanoacantoma tem bordas definidas enquanto o melanoma não.
● Pode ser único, bilateral ou multifocal.
● Histologicamente é visto a acantose e os melanócitos ao longo do epitélio.
OBS.: a imunohistoquímica usa anticorpos específicos para as células para que elas possam ser identificadas. Quando há dúvida se a lesão é de origem melanocítica se utiliza essa técnica que na imagem abaixo usou o Melan-A para detecção dos melanócitos dispersos.
● Por ter alta taxa de crescimento se faz a biópsia incisional e muitos autores falam que há regressão espontânea da lesão após esse procedimento. O melanoacantoma não precisa de tratamento, não tem potencial de transformação maligna.
A: início da lesão
B: aumento alarmante de tamanho
C: remissão após biópsia incisional
Nevo Melanocítico 
● Há discussão se se trata de uma anomalia do desenvolvimento (o que se considera) ou de uma neoplasia benigna.
● Lesão congênita pigmentada caracterizada pela proliferação benigna e localizada de células névicas, que se agrupam e formam ninhos.
OBS.: as células névicas têm origem da crista neural (mesma origem dos melanócitos). São basofílicas e arredondadas.
● O nevo é mais comum em pele sendo raro na mucosa bucal e quando acontece é mais comum no palato.
● Se apresenta como mácula, que pode ou não ser elevada, geralmente plana, de coloração homogênea que pode ir de acastanhada a enegrecida/azulada a depender da quantidade de melanina e profundidade dela no tecido.
● Histologicamente pode ser dividido em três tipos: 
 ➝ Nevo juncional: o agrupamento de células névicas acontece na interface epitélio-conjuntivo.
 ➝ Nevo composto: os ninhos se formam tanto no epitélio como no conjuntivo.
OBS.: as lâminas apresentam as tecas tanto no epitélio como no conjuntivo.
 ➝ Nevo intramucoso ou intradérmico: o agrupamento fica confinado no conjuntivo. Esse é o tipo mais comum em boca.
OBS.: na imagem vê-se os agrupamentos de células névicas, que podem ou não apresentar melanina na região mais superficial, e que se chamam “tecas”
Nevo Azul 
● Se localiza mais profundamente no tecido conjuntivo e suas células têm aspecto fusiforme (alongado).
OBS.: o tom azul desse tipo de nevo é explicado pelo efeito Tyndall que diz que, em substância coloidal, a cor com menor comprimento de onda é a que tem maior dispersão da luz, ou seja, a que é mais visível. O azul e a cor com menor comprimento de onda dentre as visíveis e na boca o tecido funciona como um colóide, por isso o nevo é visto dessa cor. Esse mesmo raciocínio se aplica para todas as lesões bucais azuis (rânula, carcinoma, etc.)
● Na lâmina vê-se as células fusiformes no conjuntivo.
Tumor Neuroectodérmico Melanocítico da Infância
● Neoplasia pigmentada rara; acredita-se que as células que a originam são derivadas da crista neural.● Acomete crianças no primeiro ano de vida afetando a maxila anterior. O crescimento desse tumor é rápido e ele pode apresentar a cor azulada ou enegrecida (a depender da quantidade de melanina).
● A lesão pode causar destruição óssea e deslocamento dos germes dentários adjacentes.
● Exames complementares mostram elevados níveis de ácido vanilmandélico na urina (achado presente em lesões que têm origem de células da crista neural).
● 6% dos casos são malignos.
● O tratamento é a remoção.
● Histologicamente, vê-se ilhas de células que são nutridas pelo estroma (tecido conjuntivo) adjacente.
 ➝ No maior aumento, as células basofílicas centrais são neuroblásticas (primitivas) e na periferia estão células epitelióides (parecem as epiteliais) que contêm melanina.
Melanoma 
● Origina-se da transformação neoplásica de melanócitos ou de células névicas.
● 90% dos casos ocorre em pele, e representa apenas 0,5% das neoplasias melanocíticas malignas na boca.
● A etiologia é desconhecida.
● Quando em boca é muito mais agressivo que em pele, pois tem um crescimento vertical muito rápido o que aumenta a chance de metástase pela corrente sanguínea, e possui um prognóstico sombrio.
● Clinicamente é uma extensa lesão que pode ser um tumor ou placa/mancha irregulares; pode ter diferentes colorações.
OBS.: a lesão pode ser enegrecida/acastanhada; ter a coloração da mucosa ou ser eritematosa e nesses casos é chamada de “melanoma amelanótico”.
● As localizações mais comuns são palato duro e rebordo alveolar. Acomete indivíduos entre 5° e 6° décadas de vida sem predilieção por sexo.
● Histologicamente, há proliferação desordenada de melanócitos morfologicamente variados, apresentando melanina ou não, no conjuntivo. No epitélio há presença também de melanócitos atípicos.
● O tratamento é a remoção radical da lesão com ampla margem de segurança, quimio/radioterapia.
Doença de Addison 
● Doença auto-imune também é chamada de insuficiência adrenocortical primária.
● A hipófise secreta ACTH para estimular a glândula adrenal a secretar diversos outros hormônios. Na doença de Addison essa glândula é reconhecida como estranha e atacada. A falta dos hormônios que deveriam ser produzidos pela adrenal causa um feedback positivo na hipófise que passa a secretar ainda mais ACTH. Em altas taxas esse hormônio estimula a atividade dos melanócitos causando uma pigmentação mucocutânea.
● Além da destruição autoimune, a doença de Addison também pode ser causada por infecções, AIDS e tumores metastáticos.
● Outros sintomas são irritabilidade, depressão, hipotensão e fraqueza, perda de pelo além da pigmentação mucocutânea. O vitiligo pode estar associado.
● É uma doença que pode ser fatal se não tratada.
● O diagnóstico requer medição do cortisol sérico (que estará baixo pois é um dos hormônios que deveria ser produzido pela adrenal) e níveis plasmáticos de ACTH (que vai estar alto).
● É importante diagnosticar a causa (se tumor, infecção, etc.) para tratá-la.
● O tratamento é feito com reposição dos hormônios que não estão sendo produzidos (esteróides).
Síndrome de Peutz-Jeghers
● É uma condição rara e de base genética.
● Os portadores apresentam múltiplos pólipos intestinais que têm risco de transformação maligna, pigmentação mucocutânea, e risco de desenvolvimento de neoplasias malignas em vários órgãos.
OBS.: a pigmentação oral e perioral é uma manifestação inicial que pode ocorrer na infância ou adolescência. 
● Transmissão autossômica dominante.
● Tem ocorrência familiar (doença genética), se manifesta mais comumente na 2° década de vida e não têm preferência de gênero.
Lesões Não Melanocíticas 
● Vasculares e causadas por corpo estranho ou medicamentos.
Hemangioma
● Lesão benigna natal ou que se desenvolve nas primeiras semanas de vida.
● Cresce rapidamente, pela proliferação de células endoteliais, mas tem uma involução gradual diminuindo de tamanho conforme o paciente cresce.
Malformação Vascular
● É uma anormalidade no desenvolvimento da vasculatura embrionária.
● Está presente ao nascimento, crescendo de forma proporcional ao paciente, é persistente e não involui.
● Pouca atividade proliferativa.
● O tratamento pode ser feito com aplicação de agente esclerosante (Ethamolin), fotocoagulação (laser) ou excisão cirúrgica (risco de sangramento).
 Sarcoma de Kaposi
● Neoplasia vascular maligna e rara.
● Está muito associada aos HIV + e HHV-8 (herpesvírus).
● O paciente pode apresentar máculas ou vesículas em pele vermelhas, arroxeadas ou enegrecidas
● Geralmente a manifestação primária é em boca sendo mais comum em palato duro, gengiva e língua.
 Tatuagem por Amálgama 
● Pode ser que não apareça na radiografia e nesses casos é indicada a biópsia.
Pigmentação por Metais Pesados 
● Ocorre com trabalhadores da área que são expostos cronicamente e sofrem uma intoxicação sistêmica pelos metais.
● Na boca, forma-se uma linha azul ou preta na margem gengival denominada “linha de Burton”.
Melanose Induzida por Drogas
● Acontece pela própria deposição da droga ou estímulo da produção de melanina.
● Antimaláricos, antivirais (AZT), estrógenos, quimioterápicos, etc., usados a longo prazo.
Anamnese
● É a base para um atendimento correto e deve ser sempre muito bem feita.
● Investigar as histórias médica e odontológica - saber se o paciente tem algum sintoma sistêmico associado, se já teve alguma lesão prévia, se usa algum medicamento que possa indicar a alteração, tempo de evolução da lesão, seus hábitos, etc.
● Os exames físicos intra e extra bucais devem ser detalhados.
● Exames laboratoriais sempre devem ser requisitados quando houver necessidade.