Pele e Tecido Subcutâneo

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Fundamentos de Cirurgia João Vitor P. Gama – MED 103 UV 
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PELE E TECIDO SUBCUTÂNEO 
 
Pele é formada por 3 camadas: epiderme, membrana basal e hipoderme 
LESÕES TRAUMÁTICAS 
▪ Penetrantes ou não (contusas): apresentam soluções de continuidade da pele, bactérias que estão 
na pele penetram no tecido e são capazes de fazer infecção. 
▪ Cisalhamento: várias forças incidindo em um tecido localizado, gerando alteração da microcirculação 
(injúria, isquemia, necrose). Úlceras de pressão 
 
▪ Mordeduras: são muito infectadas, então lava-se a ferida, aproxima-se sem fechar completamente 
e faz-se antibioticoprofilaxia (amoxicilina/clavulanato) 
▪ Desluvamento: geralmente perda da pele e subcutâneo. Desluvamento do dedo por aliança é 
comum. 
LESÕES ÁCIDAS OU ALCALINAS 
▪ Causadas por exposição a substâncias caústicas 
▪ Tratamento inicial com irrigação copiosa da lesão com soro fisiológico 
▪ Ácido hidrofluórico: pode levar a queimaduras graves, profundas e arritmia cardíaca; precisa ser 
neutralizado com cálcio (gluconato de cálcio) 
▪ Extravasamento de fluidos intravenosos (alguns quimioterápicos) podem gerar queimaduras 
químicas. Lavagem e desbridamento das bolhas. 
LESÕES HIPOTÉRMICAS E HIPERTÉRMICAS 
▪ Lesões tópicas (pele) 
▪ Isquemia → necrose → desnaturação de proteínas → morte celular 
▪ Zona de coagulação (onde houve queimadura), zona de estase (troca celular), zona de hiperemia (vai 
diminuindo, formando uma área mais restrita) 
 
 
 
 
 
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LESÕES POR RADIAÇÃO (UVA, UVB, UVC) 
▪ UVA e UVB mais comum 
▪ Peles mais claras são mais sensíveis 
▪ Exposição prolongada pode evoluir para lesão maligna 
INFECÇÕES CUTÂNEAS E SUBCUTÂNEAS 
▪ Foliculite: processo inflamatório do folículo piloso, que são invadidos por bactérias da pele. 
Geralmente associada a prestobarba/máquinas/lâminas 
o Agente etiológico: estafilococos (S. aureus). 
o Clínica: pústulas superficiais no óstio piloso, processo localizado ou extenso, geralmente na 
barba, virilha etc. 
o Tratamento: tópico 
 
▪ Furúnculo: evolução da foliculite, com processo inflamatório e infeccioso da glândula sebácea 
(folículo pilossebáceo) 
o Agente etiológico: estafilococos (S. aureus). 
o Clínica: nódulo duro, eritematoso e doloroso, evoluindo para flutuação com secreção 
purulenta e material necrótico na parte central 
o Tratamento: tópico (drenagem quando estiver flutuação, analgesia e calor local quando 
estiver dura), antibiótico caso haja manifestações sistêmicas ou região periorbital/trígono 
perigoso (pode desenvolver meningite, cegueira) 
 
▪ Carbúnculo: processo inflamatório de múltiplos folículos pilossebáceos, junção de vários furúnculos 
o Agente etiológico: estafilococos (S. aureus). 
o Clínica: nódulo duro, eritematoso e doloroso, evoluindo para flutuação com secreção 
purulenta e material necrótico. Vários furúnculos juntos, múltiplos orifícios de drenagem. 
o Tratamento: tópico (drenagem), antibiótico nas mesmas indicações de furúnculo 
 
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▪ Hidradenite supurativa: processo inflamatório infeccioso das glândulas sudoríparas apócrinas, 
obstrução do canalículo por anti-transpirante, principalmente nas regiões axilar, occipital, periareolar 
e perineal. 
o Agente etiológico: estafilococos (S. aureus). 
o Clínica: sinais flogísticos 
o Tratamento: drenagem e suspensão dos desodorantes anti-transpirantes. Processo crônico 
precisa de retirada em bloco (toda a glândula/segmento da axila) 
 
o Doença de Verneuil: autoimune, ocorrendo degeneração de todas as glândulas sudoríparas 
apócrinas do corpo. Mais comum na região axilar, nádegas. Tratamento por ressecção em 
bloco (alta taxa de recidiva) 
 
▪ Infecções necrosantes dos tecidos moles: lesão grave, com bactérias bem mais virulentas 
(bacterioides, Clostridium, Gram-) 
o Gangrena gasosa (miosite gangrenosa): mionecrose grave, pós-trauma, procedimento 
cirúrgico ou injeções IM. 
▪ Agente etiológico: Clostridium perfringes 
▪ Clínica: ferida com ou sem necrose, presença de crepitação (produção de gás pela 
bactéria), aumento da resposta inflamatória (bactéria cai na corrente sanguínea, sinais 
de sepse) 
▪ Tratamento: desbridamento agressivo e antibióticos de largo espectro 
o Fasciite necrotizante: infecção bacteriana grave, extensa necrose da fáscia superficial e 
profunda e da gordura subcutânea, com envolvimento secundário da pele. Mais comum em 
imunocomprometidos (DM, obesos, neoplasias) 
▪ Agente etiológico: estreptococo, enterobactérias, estafilococo, anaeróbios 
bacterioides (posteriormente, conseguem sobreviver em meio de necrose) 
▪ Clínica: semelhante a celulite (área extensa de hiperemia, necrose), sinais sistêmicos 
▪ Tratamento: desbridamento agressivo e antibióticos de largo espectro 
 
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▪ Síndrome de Fournier: tipo de fasciite que acomete fáscia do subcutâneo e pele precocemente. 
Extensa necrose de pele e subcutâneo, com raro envolvimento secundário de planos profundos. 
Geralmente em imunocomprometidos. 
o Agente etiológico: estreptococo, enterobactérias, estafilococo, anaeróbios bacterioides 
(posteriormente, conseguem sobreviver em meio de necrose) 
o Clínica: lesão necrótica (principalmente perineal), com evolução rápida e comprometimento 
extenso 
o Tratamento: desbridamento agressivo e antibióticos de largo espectro, pós-operatório na UTI 
 
LESÕES POR PRESSÃO 
▪ Pressão prolongada e excessiva no tecido, que leva a diminuição do fluxo vascular cutâneo, deixando 
os tecidos locais funcionalmente isquêmicos. 
▪ Geralmente no tornozelo, sacro, calcâneo, escápula e cabeça. 
▪ Mais comum em paraplégicos, acamados, internações prolongadas 
▪ Pressão >60 mmHg por 1h → trombose venosa, degeneração muscular e necrose tecidual 
▪ Tratamento: mudança de decúbito a cada 2h; desbridamento da área necrótica. Retalho caso a lesão 
seja muito extensa, terapia de pressão negativa também facilita cicatrização por segunda intenção. 
 
INFECÇÕES VIRAIS CUTÂNEAS E SUBCUTÂNEAS 
▪ Papiloma vírus: infecção pelo HPV 
o Verruga comum (Verruca vulgaris), verruga plantar, verruga plana, verrugas venéreas 
(Condylomata acuminata). 
o Aparecem em diversos locais, trauma na verruga com sangramento pode ser uma das causas 
de aparecimento em outros locais. 
o Condiloma tem algumas cepas que são precursoras de carcinoma. 
o Tratamento: Ressecção química (podofilina, formalina ou ácido fenol-nítrico) ou cirúrgica 
 
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▪ Piodermite gangrenosa: lesão necrótica de crescimento rápido. Associada a algumas vasculites e 
ocorrência de embolização de arteríolas capilares (induzida por imunossupressão ou processo 
inflamatório crônico). 
o Associada a doença intestinal inflamatória, neoplasias malignas e doenças autoimunes. 
o Tratamento: corticoides e ciclosporina 
 
LESÕES CUTÂNEAS E SUBCUTÂNEAS 
▪ Cistos (epidérmicos, dermoides, tricolemais): “cisto sebáceo”, formação cística formada por cápsula 
revestida por epitélio e conteúdo de ceratina, folículo sebáceo obstruído. 
o Clínica: liso, arredondado, duro e bem definido, pode estar aderido ao tecido adjacente. 
o Diagnóstico diferencial entre os tipos por meio de histopatológico. 
o Tratamento: ressecção 
o Cisto infectado: doloroso, às vezes com sinais de flutuação e eritema. Tratamento por 
drenagem, sem ressecção no momento. 
o Cistosepidérmicos: mais comum, localizado em qualquer parte do corpo, “cisto sebáceo 
antigo” 
 
o Cistos dermoides: congênitos, acontecem pelo aprisionamento do epitélio durante o 
fechamento da linha média fetal. Localização em qualquer local entre o nariz e a testa (mais 
comum próximo à sobrancelha). 
 
o Cistos tricolemais: segundo mais comum, mais comum no couro cabeludo de mulheres. 
 
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▪ Ceratose seborreica: relacionada à exposição ao sol, consideradas lesões pré-malignas (carcinoma 
espinocelular). Mais comum em pacientes idosos 
o Clínica: placas pequenas pigmentadas (pardas e pretas). Superfície verrucosa, granulosa, 
cistos córneos. 
o Tratamento: ressecção cirúrgica, crioterapia, eletrocoagulação ou cauterização química. 
 
▪ Nevos: adquiridos, lesões benignas 
o Clínica: verrucosos ou planos 
o Tratamento: ressecção cirúrgica, crioterapia, eletrocoagulação ou cauterização química. 
o Juncionais: mais superficiais, células se acumulam na epiderme 
o Compostos: migram pela epiderme 
o Dérmicos: repousam completamente na derme 
 
▪ Nevos melanocíticos congênitos: menos de 1% dos neonatos. Gigantes tem maior probabilidade de 
se transformarem em lesões malignas. 
o Clínica: podem ser lesões extensas, castanho-marrom até marrom-escuro e negra, podendo 
ser pilosos. Acentuada pigmentação na região central. 
o Tratamento: ressecção e retalho quando é extenso. 
 
▪ Nevos displásicos (atípicos): neoplasias vasculares benignas, arteriais ou venosas, de crescimento 
rápido. Precursores para melanoma maligno. 
o Clínica: diâmetro > 5 mm e componente plano proeminente, 2 entre 3 características 
(contorno assimétrico e irregular, bordas pouco distintas, pigmentação variada) 
o Tratamento: ressecção 
 
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▪ Hemangioma: neoplasias vasculares benignas, crescimento rápido durante o primeiro ano de vida 
(até 90% involuem durante a infância) 
o Tratamento: agudo é limitado aos que comprometem respiração visão ou alimentação e aos 
que provocam trombocitopenia e insuficiência cardíaca de alto débito. Corticoides e 
interferon parecem diminuir o crescimento, mas na maioria conduta expectante (observação) 
 
▪ Lipoma: tumor benigno do tecido adiposo, alguns podem ser associados aos lipossarcomas. 
o Clínica: mole, arredondado e às vezes lobulado, crescimento lento, geralmente não doloroso. 
Localizado nos braços, tronco e pescoço. A pele suprajacente é normal e se desloca sobre ele. 
o Tratamento: ressecção cirúrgica quando as lesões são muito extensas. 
 
TUMORES MALIGNOS CUTÂNEOS 
▪ Carcinoma basocelular: origem na camada basal da epiderme, normalmente com crescimento lento 
e raramente metastatizam (basoespinocelular) 
o Clínica: lesões pequenas (< 2 mm) 
o Tratamento: para lesões pequenas faz-se curetagem com eletroddissecção e vaporização a 
laser, para lesões extensas e/ou agressivas faz-se ressecção com margem de segurança (0,5 a 
1 cm) 
o Nodular: Nódulo cístico/ulcerativo é o mais frequente (70%): coloração creme, bordas roliças 
e peroladas com úlcera central, lesão eritematosa e descamativa. Acomete mais o tronco. 
 
o Pigmentado: coloração amarronzada a negra. Faz diagnóstico diferencial com nevo 
(pigmentado tem grau de elevação maior, nevo é mais plano) 
 
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o Morfeiforme (faz teleangiectasias): lesão plana em formato de placa, mais agressivo. 
 
o Micronodular 
o Infiltrativo 
▪ Carcinoma espinocelular: origem nos queratinócitos epidérmicos, menos comum que o basocelular. 
Mis invasivos (tendência maior a metástase, mais comum para cadeia linfonodal). Relacionados a 
dano solar cumulativo. 
o Tratamento: ressecção cirúrgica com margem de 1 cm. Carcinomas com espessura > 4 mm 
tem maior taxa de recidiva. 
o Áreas queimadas (Úlceras de marjolin), osteomielite crônica ou áreas lesionadas 
anteriormente: lesões crônicas podem se tornar carcinomas espinocelular. Podem ter 
metástase precoce. Tratamento com ressecção precoce. 
o In situ: Doença de Bowen (lesões perianais, semelhante a assaduras), indicado realizar biópsia 
o In situ no pênis: Eritoplasia de Queyrat, alguns podem evoluir para amputação 
 
▪ Melanoma maligno: origem na transformação dos melanócitos, mais de 14% possuem padrão 
familiar. 90% originados na pele e 4% são metástases sem sítio primário conhecido. 
o Diagnóstico diferencial de nevo por meio de histopatológico. 
o Tratamento: excisão com margem de 1 cm (< 1 mm profundidade), 2 cm (2-4 mm), 2-3 cm (> 
4 mm). Tecido adjacente deve ser removido até a fáscia, retirando todos os canais linfáticos. 
Todos os linfonodos positivos à microscopia devem ser removidos. 
o Prognóstico: Níveis de Clark (quanto mais profundo mais grave e menor sobrevida) e índice 
de Breslow (quanto mais profundo menor a sobrevida/tempo de vida) 
 
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▪ Carcinoma de Merckel: raro, difícil diagnóstico, geralmente agressivo. Origem neuroendócrina. 
▪ Sarcoma de Kaposi: associado aos portadores de HIV. Lesões agressivas que causam lesão tecidual. 
▪ Doença de Paget extra-mamária 
▪ Angiossarcoma: crescimento rápido, agressivo, sem responder a quimio/radioterapia 
▪ Dermatofibrossarcoma: crescimento rápido, agressivo, sem responder a quimio/radioterapia 
▪ Lipossarcoma: crescimento rápido, agressivo, sem responder a quimio/radioterapia 
FUTURO DA CIRURGIA CUTÂNEA 
▪ Enxertos autólogos 
▪ Expansão tecidual com balão 
▪ Materiais sintéticos, cadavéricos, bovino e de peixe 
▪ Curativo biológico com pele de tilápia 
▪ Cultivar (meio de cultura) pele do paciente para depois fazer o enxerto