Anamnese e exame físico do RN

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Ívina Morais Mayrink 
ANAMNESE E EXAME FÍSICO DO RN 
 
1) IDENTIFICAÇÃO: 
- NOME do RN_________. 
- O RN não foi registrado, então colocar: RN de ______ (nome da mãe) 
- Residente de: cidade, bairro 
- Idade: RN com _______ horas de vida - Acima de 72h pode anotar como dias. 
- Tipo parto: Cesária ou normal. 
- Classificação do RN (AIG / PIG / GIG) 
- Idade gestacional: ____ Semanas _______ Dias (Prematuro ou a termo) 
 
Queixa principal: O que a mãe está falando no dia, quais são as queixas e as dificuldades do 
momento. 
 
2) HDA (HISTORIA DA DOENÇA ATUAL): 
- Como o RN está hoje? 
Anotar qualquer alteração e/ou intercorrências ocorrida desde o nascimento até agora. 
Encontra-se internado? Qual o setor? Qual motivo da internação? Usando qual medicação? 
- Causa, etiologia, quantos dias em tratamento, qual o tratamento. 
 
- RN nasceu a termo, sem intercorrências, evacuações e diurese preservadas nas ultimas 24h, boa 
sucção do seio materno, sem queixas. 
- RN apresentou icterícia, grupo sanguíneo, hemolítica ou fisiológica, dias de fototerapia. 
- Prematuro: se está em ganho de peso satisfatório. 
- Sífilis: quais os exames alterados, tratamento e tempo de internação. 
- Ganho de peso, quanto está ganhando por dia (normal: 25-35g/dia). 
 
3) HPP (HISTÓRIA PATOLOGICA PREGRESSA + HISTÓRIA GESTACIONAL) 
a. PRÉ-NATAL: mãe ____ anos / _____ Consultas / anotar intercorrências (exemplo: ITU, HAS, 
Diabetes Gestacional). 
- Usou antibióticos? Fez exames? 
- Classificar as intercorrências sempre em trimestre. 
 
b. TIPO PARTO (se cesárea anotar indicação) _________. 
TBR ( tempo de bolsa rota ) ____ horas 
APGAR __/__. 
 
c. MÃE: 
- Grupo sanguíneo (Coombs indireto se tiver). 
- VDRL (da admissão ). 
- ANTI- HIV / HBsAg (data do ultimo exame). 
 
d. RN: grupo sanguíneo (Coombs direto, quando houver). 
Ívina Morais Mayrink 
 
4) HISTORIA ALIMENTAR: 
- Fez uso de leite materno exclusivo? Usa fórmula? 
- Alimentação com leite materno exclusivo, apresentando boa sucção com uso ou não da 
formula. 
 
5) VACINAÇÃO: em dia e com comprovação - BCG e Hepatite B. 
- Abaixo de 2kg não faz BCG (normalmente deixa pra fazer a de hepatite junto). 
 
6) ELIMINAÇÕES: micção (em 24 horas) e evacuações preservadas (em 24 horas). 
- Se já falou na HDA, não precisa mencionar. 
 
7) DNPM (DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR): 
- Adequado para idade? Avalia dos reflexos primitivos do RN. 
- Se quiser pular não tem problema, porque vai ser analisado com os reflexos primitivos. 
 
8) HISTÓRIA FAMILIAR: 
- Tempo, procedência, naturalidade dos pais, idade dos pais, situação conjugal, profissão; 
- Quantos irmãos, suas idades e se eles ficaram internados também (motivo); 
- Quantos moram juntos; 
- Se tem algum problema de saúde na família: câncer , hipertensão arterial , diabetes mellitus. 
 
9) HISTORIA SOCIAL: 
- Casa de alvenaria? Quantos cômodos? Quantas dormem em casa cômodo? Quantos moram 
na casa? Rede de agua e esgoto? Agua mineral? (Ferve? Filtro de barro? Torneira?) Animais 
dentro de casa? Luz elétrica ou não? 
 
10) DADOS NASCIMENTO: 
PESO = _______ gramas. 
ESTATURA = ______ CM 
PC : ______ CM 
 
11) ANTROPOMETRIA: 
PESO HOJE: ____ gramas. 
PESO ANTERIOR: _____ gramas. 
GANHO PONDERAL: ___ gramas/Dia. 
 
 
 
 
Ívina Morais Mayrink 
EXAME FÍSICO COMPLETO DO RN 
 
Higiene completa das mãos, água e sabão + álcool. 
Despir o RN, apenas manter a fralda 
Sempre crânio – caudal. 
#Ectoscopia: RN encontra-se ativo, reativo, hidratado, corado, anictérico, eupneico, acianótico. 
- Fácies (atípica, sindrômica). 
- Posição de semi-flexão: Tendência a ficar fletido. (Ativo ou hiperativo). 
- Choro forte. 
 
#Pele e anexos: observar e anotar presença de: 
- Palidez/pletora (vermelho); 
- Cianose (ao esforço – durante mamadas /ao chorar; pra ficar atento na hora de examinar o 
precórdio e ver se encontra sopro ou algo relacionado) – Acrocianose de extremidades (só mão e 
pé – ausente em lábios; normal/fisiológico); 
- Manchas (mongólicas, hiper/hipocrômicas, Cor do Arlequim) – imaturidade dos melanócitos, 
normalmente por mistura de raça; 
- Fosseta e estigma sacral: Seguir a parte da coluna pra ver se possui ou não; 
- Fenômeno Alerquim: pode durar de 3 – 5 segundo, normalmente no 3-5 dias de vida, fica metade 
pálida e metade vermelha, normalmente durante o choro; (Fisiológico) 
- Machinhas salmão: Imaturidade dos melanócitos (desaparece com os anos e normalmente é 
hereditário – os outros irmão tiveram); 
- Hemangioma (maculares/cavernosos): protuso, sente no tato, precisa de investigação; 
- Bolhas de sucção: devido a sucção antes de nascer e nasce com as marcas; 
- Equimoses; 
- Hematomas; 
- Eritema tóxico: Bolhinhas brancas e em volta um aro vermelho, pode começar da cabeça e chegar 
aos pés (todo corpo) – fisiológico (imaturidade das glândulas sebáceas); 
- Melanose pustulosa: Pintinhas vermelhas – fisiológico; 
- Nevus; 
- Laguno: cabelo em dorso, principalmente – Fisiológico, sai natural. 
- Unhas: presença e aspecto; 
- Icterícia (definir Zonas de Kramer e intensidade por +/4+). 
 
O RN é pletórico (rosa) devido à alta taxa de hemoglobina, que durante o tempo vai sendo 
degradada e como dentro das hemácias tem a bilirrubina, pode gerar a icterícia. 
Patológica: incompatibilidade ABO (mais comum) e RH (mais grave) e também pode ser fisiológica. 
*Se o RN tiver em fototerapia não consegue identificar em qual zona o RN está: Icterícia residual.
 
Zona 1: cabeça; 
Zona 2: até a cicatriz umbilical; 
Zona 3: da cicatriz umbilical até o joelho; 
Zona 4: pernas e braços; 
Zona 5: tudo, inclusive palmas e plantas. 
*Precisa apertar a pele do RN pra tirar o pletórico que pode sobressair. 
 
Ívina Morais Mayrink 
#Crânio: 
- Normocéfalo ou não; 
- Fontanela anterior normotensa (?) palpável há quantas polpas digitais? 
*Geralmente a anterior é maior que a posterior. 
Não são sindrômicas (precisa ter assimetria), mas são alterações anatomicas: 
Normal: região posterior arredondada e os lados simétricos; 
Plagiocefalia: pode ter a impressão de que um lado é mais achatado que o outro e uma orelha com 
implantação mais baixa que a outra; 
Braquicefalia: cabeça mais curta na parte antero-posterior, parte posterior mais achatada e 
elevação da parte posterior do topo da cabeça; 
Escafocefalia: cabeça comprida na região antero-posterior. 
- Bossa serosanguinolenta: aparece na junção dos ossos, ultrapassa as suturas; 
- Céfal-hematoma: Coleção serossanguínea que é delimitada e fica embaixo do periósteo – aparece 
como um carocinho; 
- Acalvagamento de suturas ou deformidades e anotar (Palpar todo o crânio); 
Implantação de cabelos (Aplasia cutânea congênita - fisiológico: malformação da pele e a tendência 
é cicatrizar e não nascer cabelo no local) lesões de couro cabeludo e anotar qualquer alteração. 
 
#Olhos: 
- Esclera (ictéricas – pode ou não aparecer na zona 1, hemorrágicas – pode ser por traumatismo do 
parto, normalmente absorve); 
- Estrabismo; 
- Microfitalmia; 
- Glaucoma; 
- Catarata congênita: pontinho branco; 
- Hemorragias conjutivais; 
- Conjuntivite ... 
 
#Nariz: Atípico. Presença de rinorréia, nariz em sela, millium sebáceo: maior e pode dar em várias 
regiões do corpo (Não confundir com hiperplasia sebácea que são pontinho pequenos do lado do 
nariz); 
 
#Orelhas: normoimplantadas (implantação baixa: linha do pavilhão auditivo abaixo da linha do 
olho) conduto auditivo externo pérvio, presença de apêndices (pendúnculos) cutâneos, etc. 
 
#Orofaringe: observar presença de fenda palatina, lábio leporino, dentes decíduos, língua presa, 
pérolas de Epstein e anotar; 
 
#Pescoço: mobilidade ativa e passiva presentes ( torcicolo congênito, tumores, massa, cisto 
braquial, pescoço alado , higroma cístico, bócio congênito ) e anotar 
 
#Tórax: inspeção (abaulamentos, mamilo supra-numerários, espaço intermamilaramplo com tórax 
em forma de escudo (S. Turner), outras deformidades. 
- Ausculta cardíaca e respiratória com anotações das frequências cardíacas e respiratórias (em 1 
minuto). 
- RCR 2T BNF SEM SOPROS 
FC:____ bpm. 
Ívina Morais Mayrink 
*Classificação de sopro de 1 – 6 (1 – 3 sopro sem frêmito, 4-6 normalmente acompanhado de 
frêmito) 
- Murmúrio vesicular sem ruídos adventícios, ausência de esforço respiratório FR: ____ irpm. 
Palpar Clavículas (íntegras / fraturas?), inspeção das mamas (hipertrofia, hiperemia, etc.) – sempre 
com os braços mobilizados. 
- Observar presença de esforço respiratório e/ou gemência. 
 
#Abdome: 
- Palpação (pesquisar visceromegalias), sem distensão (?) e ausculta (Ruídos hidroaéros, peristalse). 
- Observar se há hérnias (umbilical/inguinais), abaulamentos, retrações ou alguma anomalia. 
- Examinar coto umbilical (com álcool a 70%) e observar a saída de secreção ou hiperemia e anotar.
 
- Abdômen em ameixa: Síndrome Prune-Belly - associado a doença renal. 
- Onfalocele e Gastrosquise. 
 
#Membros: 
- Manobra de Ortolani: Reflete a perninha, abre e faz a rotação. 
- Edemas, deformidades, (polidactilia - Conte os dedos, sindactilia, pé torto congênito, 
encurtamento, paralisias, etc.), prega palmar única e anotar , pulsos femorais presentes. 
 
#Genitália: anotar sexo e pesquisar anomalias (hermafroditismo/ambígua); 
 
- Masculina: presença dos testículos palpáveis, bilateralmente, em bolsa escrotal avaliando e 
consistência (torção/tumor), hidrocele (aumento da bolsa escrotal e quando incide uma luz 
ultrapassa), epispádia, hipospádia (pode ser distal ou proximal – diferenças da saída do meato 
uretral), etc. 
 
- Feminina: extrofias/sinéquias de pequenos lábios, hímem perfurado, leucorréia – fisiológica ou 
não, sangramentos, cistos, hipertrofia de clitóris, anomalias anorretais. 
 
#Ânus: evacuação presente (em 24 horas) – perfurado. 
 
#Reflexos: pesquisar e anotar reflexos primitivos. 
- Sucção; 
- Procura ou busca; 
- Moro; 
- Preensão palmo-plantar; 
- Marcha reflexa; 
- Esgrimista (tônico cervical assimétrico) 
 
#Reflexo vermelho: anotar se normal ou alterado. 
- Com oftalmoscópio.