Emergências Clínicas Aula 14 - Tc de tórax

Prévia do material em texto

Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 14: ANALISANDO TC DE TÓRAX 
1
1. Introdução 
 Raio X é o primeiro exame para qualquer queixa torácica; método de investigação inicial 
 USG possui indicações específicas, avaliando as características do tipo derrame pleural; 
utilizado para derrames menores que 200mL 
 FAST USG avalia derrame pleural e pneumotórax 
 TC quando o RX não esclarece, sendo o padrão ouro para patologias torácicas; método que 
esclarece 
 RNM não serve para avaliar parênquima pulmonar; indicado para exceção onde há 
contraindicação para a TC 
2. Passo a passo 
 Vasos 
 
*Parte superior de pulmão pela visualização da traqueia não bifurcada 
 
 
*O arco aortico trifurca em tronco braquicefálico, carotida comum esquerda e subclávia 
esquerda 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 14: ANALISANDO TC DE TÓRAX 
2
 
*Pulmão médio, abaixo da carina 
 
*Os principais vasos mediastinais possuem intima relação com o pulmão; quando não estão é 
indicativo de doença linfoproliferativas 
 
*Pulmão baixo 
 Mediastino 
 
“Y” mostra a 
artéria pulmonar 
direita e 
esquerda; tronco 
pulmonar 
Veia Ázigo 
Quinta câmara; 
aorta 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 14: ANALISANDO TC DE TÓRAX 
3
Obs. Sopro em rolha ou sopro de gaivota é a ruptura de septo; é uma das principais 
complicações pós IAM 
 Pulmão 
 
 
*Os vasos sempre acompanham os brônquios em paralelo; o brônquio nunca é maior – na 
normalidade – do diâmetro do vaso 
3. Anatomia radiológica torácica 
 Utiliza o mesmo princípio biofísico do raio x para a aquisição das imagens, mas consegue 
atravessar o paciente em todas as direções 
 A imagem é formada sem sobreposição de densidade 
 A diferença entre a singleslice e a multislice é o número de fileiras de detectores durante 
a rotação da ampola, ampliando a qualidade de imagem (maior precisão, maior nitidez) e 
tendo maior rapidez para a obtenção 
 Grau de exposição à radiação ionizante → TC é maior que o RX; Tc multislice maior que a 
Tc singleslice 
 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 14: ANALISANDO TC DE TÓRAX 
4
 Sempre apresentada em, pelo menos, duas janelas → Mediastino e pulmonar 
 
 Metodologia do ABCDE do trauma para avaliar 
❖ A → Vias aéreas; traqueia centrada; brônquio fonte direito e esquerdo; carina 
❖ B → Respiração; campos pulmonares direito e esquerdo; avalia o volume (simetria); 
avalia a transparência 
❖ C → Circulação; avaliação do coração e os grandes vasos 
❖ D → Diafragma; avaliação da cúpula frênica direita e esquerda 
❖ E → Algo a mais (demais estruturas); avaliação do arcabouço ósseo, clavícula, escapula, 
úmero, vertebras e arcos costais (anteriores e posteriores); avalia as partes moles 
musculares e subcutâneo; próteses, acessos, cateteres, sondas e drenos 
 Avaliação quanto à exposição de acordo com o biotipo do paciente: 
❖ Exposição → Pode ser adequada, super (película 
pouco queimada; vê muito os corpos vertebrais; 
pulmão muito preto; estruturas vasculares apagadas) 
e sub (película muito queimada; não visualiza os 
corpos vertebrais) 
❖ Posicionamento → Omoplata (escapula) fora do 
campo; se está ou não rodado sendo avaliada através 
do traçado vertical no centro do corpo vertebral 
(dentro do corpo vertebral tem os pedículos (mais na 
parte periférica) e no centro tem os processos 
espinhosos – faz o traçado nele) e horizontal para 
estabelecer a simetria entre o espaçamento das clavículas (borda medial da clavícula); 
outro parâmetro é através do posicionamento das escapulas (ideal quando a escapula 
está fora do campo) 
❖ Inspiração → Avalia a extensão longitudinal do campo pulmonar; a avaliação de é ou não 
satisfatório é feita pela contagem das vertebras anteriores (obliquas) e posteriores 
(horizontalizados); para um RX estar com inspiração satisfatória os campos pulmonares 
anteriores devem cobrir entre 7 e 9 e posteriores entre 9 e 11 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 14: ANALISANDO TC DE TÓRAX 
5
 Estruturas: 
 
 Incidências (direcionamento da entrada a saída do RX): 
❖ AP → Utilizado quando o paciente não consegue ficar em ortostase ou que não é 
colaborativo 
❖ PA → Melhor incidência, pois não tem falsa cardiomegalia; deixa as bordas mais 
definidas; sinal patognomônico dessa incidência é a bolha ar gástrica; sinais sugestivos 
de PA (escápula fora do campo; tamanho do coração menor e mais verticalizado; 
tamanho menor dos grandes vasos da base; menor calibre dos vasos intrapulmonares; 
maior diâmetro longitudinal dos campos pulmonares; maior numero de costelas e 
espaçamento entre elas) 
❖ Perfil 
❖ A necessidade de ter duas incidências é para evitar a sobreposição das densidades 
*Quanto maior a distância, maior distorção haverá 
 Imagem das estruturas que são avaliadas: 
 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 14: ANALISANDO TC DE TÓRAX 
6
4. Janela de mediastino 
 No raio x a imagem é apresentada no plano longitudinal 
❖ Coronal → Se for AP ou PA 
❖ Sagital → Se for perfil 
 Na tomografia a imagem é adquirida no plano axial ou transversal 
❖ Superior = Anterior 
❖ Inferior = Posterior 
5. Janela de pulmão 
 O pulmão é dividido em segmentos 
 O direito possui três lobos 
 O esquerdo possui dois lobos 
 
 Observa-se uma tonalidade mais acinzentada 
 
*Os brônquios acompanham os vasos demonstrando na imagem de acordo com a 
incidência da radiação (perpendicular redondo e paralelo fica linear) 
6. Padrões na TC 
 Padrão ouro para doenças do parênquima pulmonar 
 Aumento da atenuação 
❖ Menos preto e mais branco 
❖ Reduz a transparência 
❖ Padrão alveolar/ consolidação 
❖ Vidro fosco → Não é visto no raio X; padrão intersticial 
❖ Pneumonia viral → Padrão intersticial 
❖ Pneumonia bacteriana → Padrão consolidativo 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 14: ANALISANDO TC DE TÓRAX 
7
 Diminuição da atenuação 
❖ Mais preto e menos branco 
❖ Enfisema 
❖ Fibrose 
 Padrão intersticial → Opacidade reticular ou nodular 
 Nódulos e massas 
 Linfonodomegalias 
 Redução do volume pulmonar 
 Doenças pleurais 
7. Tc de tórax – técnicas 
 Tc de tórax sem contraste (corte de 2mm) 
 Tc de tórax com contraste (corte de 2mm) 
 Tc de tórax em alta resolução → Solicitado em doenças apenas difusas; corte de 1mm; 
intervalos de 10mm para o próximo corte quando enviado após a reconstrução 
❖ Avaliação de pacientes com suspeita de doença infiltrativa pulmonar, mas com achados 
normais ou inespecíficos ao raio x 
 Angio-Tc do tórax → Solicitado para doenças vasculares; sempre com contraste; contraste 
específico; cortes muito finos (1mm) sem intervalo; direcionada com o tempo específico 
do vaso avaliado 
8. Padrão de alta atenuação 
 Aumento da atenuação se refere à opacificação na Tc de alta resolução 
 Quando obscurece os vasos subjacentes, chama-se consolidação, que se refere ao 
preenchimento do espaço aéreo por sangue, pus, edema ou células 
 Quando não obscurece os vasos subjacentes, chama-se opacidade em vidro fosco 
 Ambos indicam doença ativa e reversível 
 Consolidação X vidro fosco → Padrões de aumento da atenuação 
 
*Sinal do broncograma aéreo visto tipicamente na pneumonia comunitária, quando os 
alvéolos estão cheios líquido; quando há o apagamento do contorno o sinal radiológico é 
o da silhueta; apagamento dos vasos; consolidação 
 
*Aumento da atenuação sem apagar os vasos, indicando que o líquido está fora do 
alvéolo (intersticial); vidro fosco 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 14: ANALISANDO TC DE TÓRAX 
8
 
*Consolidação; setas mostrando o broncograma aéreo 
 
*Vidro fosco – janela de pulmão 
 
*Vidro fosco 
 
*Vidro fosco; aumento da área cardíaca 
9. Protocolo dos exames de COVID 19 
 TCAR → Atenuação em vidro fosco 
 Não está indicado o uso domeio de contraste endovenoso 
 Pacientes com quadro clínico e laboratorial de suspeita da doença, especialmente 
naqueles com quadro clínico mais grava 
 A Tc do tórax não deve ser realizada no rastreamento da doença, mas nos pacientes 
hospitalizados sintomáticos com radiografias normais ou com achados indeterminados 
 Os exames de imagem estão indicados na avaliação de complicações e pesquisa de 
diagnóstico alternativo 
 Raio X de tórax → Geralmente normal nas fases iniciais, quando a Tc já evidencia achados 
típicos 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 14: ANALISANDO TC DE TÓRAX 
9
 
Paciente do sexo feminino, 59 anos, apresentou quadro de febre após viagem internacional. O 
RT-PCR foi positivo para COVID-19. Tc com 5 dias após início do quadro 
 
 Achados dos exames de imagem 
❖ Padrão de opacidade me vidro fosco, bilateral, periférico e predominantemente basal 
❖ Ausência de Linfonodomegalia, derrame pleural, escavação e nódulos 
❖ Cerca de 50% dos pacientes podem ter Tc normal na fase inicial → 0-2dias do início dos 
sintomas 
❖ Pode evoluir para fibrose em presença de doença pulmonar grave 
❖ Considerar outros diagnósticos em presença 
➢ Derrame pleural 
➢ Linfonodomegalia 
➢ Lesão ou lesões pulmonar(es) escavada(s) 
➢ Padrão de consolidação lobar 
➢ Padrão de “árvore em brotamento” 
 Padrão de derrame pleural → Visualizado na janela de mediastino 
 
*Exame com contraste 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 14: ANALISANDO TC DE TÓRAX 
10
 Padrão de linfonodomegalias → Visualizado na janela de mediastino 
 
*Exame com contraste; bolinhas é linfonodomegalias 
 Padrão de lesão pulmonar escavada 
 
 Padrão de consolidação lobar 
 
 Padrão de nódulos centrolobulares tipo “árvore em brotamento” 
 
*Praticamente patognomônico em pacientes com tuberculose 
 Diagnóstico diferencial 
 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 14: ANALISANDO TC DE TÓRAX 
11
10. Padrão de baixa atenuação - enfisema 
 Enfisema envolve o alargamento anormal e irreversível do espaço aéreos distal, associado 
à destruição parenquimatosa 
 
*Enfisema bolhoso 
 
*Enfisema 
11. Padrão de espessamento septal interlobular em “favo de mel” – Honeycombing 
 O termo padrão em favo de mel é usado para 
descrever uma doença fibrosante em estágio final, 
irreversível e com prognóstico pobre 
 A TCAR mostra espaços císticos aéreos de 
distribuição subpleural e basal associada ou 
espessamento de septos interlobulares 
 Esse achado na TCAR pode ser acompanhado por 
outros sinais de fibrose, tais como bronquiectasias 
de tração 
12. Anormalidade reticular espessamento do septo interlobular 
 Opacidades reticulares são vistas na TCAR como resultado de espessamento dos septos 
interlobulares por edema, infiltração de células neoplásicas ou fibrose 
 
*As setas mostram o espessamento dos septos interlobulares 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 14: ANALISANDO TC DE TÓRAX 
12
13. Múltiplos pequenos nódulos metastáticos 
 
14. Padrão nodular – nódulo solitário 
 Pensa em tumor primário 
 Verificar o tamanho → Se maior que 1cm fala a favor de benignidade 
 Contorno espiculado tem maior indicativo para malignidade 
 
15. Bronquiectasia de tração 
 Dilatação anormal da árvore brônquica como consequência de fibrose intersticial 
 Achado de anel de sinete → Quando há a inversão do diâmetro do brônquio e o vaso 
 
 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 14: ANALISANDO TC DE TÓRAX 
13
16. Revisão 
 Alargamento de mediastino 
 
 Calcificação vascular 
 
 Nódulo pulmonar com apagamento do contorno do AD (sinal da silhueta) 
 
 Infiltrado reticulo-nodular acometendo ambos os campos pulmonares 
 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 14: ANALISANDO TC DE TÓRAX 
14
 TEP – trombo em cavaleira 
 
*Tamanho de trombo não influencia na gravidade 
 Linfoma mediastinal → Alargamento mediastinal causado por 5ts (timoma, teratoma, 
terrível linfoma, tireoide (bócio mergulhante) e aneurisma de aorta torácica) 
 
*Afastamento dos vasos do pulmão por massa (4ts) 
 Bronquiectasia -anel de sinete 
 
 Favo de mel 
 
*Comum em fibrose idiopática 
Sinal do trilho do trem 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 14: ANALISANDO TC DE TÓRAX 
15
 Desvio mediastinal para a esquerda 
 
*Atelectasia de lobo inferior de pulmão esquerdo 
 Adenocarcinoma de lobo superior esquerdo 
 
*Adenocarcinoma é mais periférico e o carcinoma escamocelular é mais central; se comprimir o 
plexo braquial causa a síndrome de Pancoast 
Tríade de Honer com ptose parcial, miose e anidrose ipselateral ao tumor 
 Cavitação 
 
 Broncograma aéreo com consolidação pulmonar 
 
*Pneumonia bacteriana 
Broncograma aéreo 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 14: ANALISANDO TC DE TÓRAX 
16
 Padrão vidro fosco 
 
*Pneumonias virais, congestão pulmonar; inflamação intersticial 
 
*Covid 
 TEP bilateral 
 
 Pneumotórax 
 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 14: ANALISANDO TC DE TÓRAX 
17
 Enfisema pulmonar clássico de DPOC – mais periférico 
 
*Região superior do pulmão 
 Enfisema pulmonar clássico de deficiência de alfa 1 antitripsina (DAAT) – mais central 
 
* A deficiência de alfa-1 antitripsina é a ausência congênita de uma antiprotease pulmonar 
primária, alfa-1 antitripsina, que leva ao aumento da destruição tecidual mediada pela 
protease e enfisema em adultos. 
 Cavitação da tuberculose – árvore em brotamento 
 
 Bola fúngica – Criptococo e paracoco 
 
Cavitação 
Árvore em 
brotamento 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 14: ANALISANDO TC DE TÓRAX 
18
 Derrame pleural 
 
 Metástase em bala de canhão 
 
*Especialmente em tumores de mama, ósseo e bexiga 
Tuberculose 
miliar 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 14: ANALISANDO TC DE TÓRAX 
19
 Timoma 
 
 Aneurisma de aorta 
 
*Dissecção de aorta 
17. Sinais 
 Linfonodo de Virshow → Linfonodo supraclavicular esquerdo 
 Irish → Lindonodo axilar 
 Sister Mary Joseph → Linfonodo periumbilical 
 Tumor de Krukenberg → Metástase do tumor gastrointestinal para tumor de ovário 
 Prateleira de Blumer → Infiltração de saco de ovário 
 Síndrome de Trousseau → Distúrbio de coagulação 
 Síndrome de Lesser-Trélat → Ceratose seborreica 
 Síndrome de Pancoast → Compressão de vasos – especialmente do plexo braquiocefálico 
 Síndrome de Horner → Ptose, miose e anidrose ipsilateral ao tumor 
 
 
Referências bibliográficas 
Aula de Dr. Murilo Ramos (13/10/2021) 
Aula de Dra. Adriana (15/03/2021 – 22/03/2021) 
Tratado de radiologia: InRad HCFMUSP, volume 1: neurorradiologia : cabeça e pescoço / editores Giovanni Guido 
Cerri, Claudia da Costa Leite, Manoel de Souza Rocha. — Barueri, SP: Manole, 2017. 
Melo Alessandro Severo Alves de, Moreira Luiza Beatriz Melo, Marchiori Edson. Lesões traumáticas do mediastino: 
aspectos na tomografia computadorizada. Radiol Bras [Internet]. 2003 Oct [cited 2021 Mar 15]; 36(5): 283-286. 
Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842003000500006&lng=en. 
https://doi.org/10.1590/S0100-39842003000500006.