Laboratório de Imagem (SOI III)

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Nathália Santana Rodrigues Sistemas Orgânicos Integrados III 
Laboratório de imagem 
LABORATÓRIO 1 – RAIO X de tórax normal 
O RAIO X de tórax é amplamente usado para detectar patologias pleuro-
pulmonares, mediastinais e do arcabouço ósseo. 
Quando bem empregado possui um ótimo custo benefício. 
Nenhum exame complementar substitui a história clínica e exame físico. 
Anatomia radiológica torácica 
Quais são os campos pulmonares? 
Quantos lobos tem cada pulmão? 
Quais as duas fissuras que separa os pulmões 
em lobos? 
 
 
 
 
Anatomia em PA 
 
 
Anatomia em perfil 
 
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Incidências básicas 
PA e perfil: 
 PA diz o lado e o perfil diz o lobo! 
 PA sozinho é incompleto, por isso sempre pedir o perfil, sendo o 
esquerdo o padrão. 
 Qual a utilidade do perfil? 
 Analisar as regiões retroesternal, retrocardíaca, seios costofrênicos 
posteriores, bem como para se ter uma percepção tridimensional. 
AP: quando o paciente estiver acamado ou devido a traumas. 
Ápico-lordótica: quando precisar analisar os campos pulmonares superiores e 
apicais. 
Decúbito lateral com raios horizontais (Laurell): para analisar estruturas 
patológicas móveis – derrame pleural é o principal. 
Oblíquas: avaliar os arcos costais 
Meios de detecção da qualidade da imagem 
 Informações do paciente sempre à direita; 
 Arcos costais e processos espinhos com a mesma distância dos dois 
lados, se não tiver a imagem está rodada; 
 Analisar a penetração da imagem – coluna está visível? Tá muito preta 
a imagem ou muito clara? 
 Paciente em apnéia inspiratória máxima – quando as hemicúpulas 
frênicas no 10 a 11 arcos costais posteriores. 
 
 
 
 Imagem deve ter a região cervical inferior, porção proximal dos 
úmeros e abdome superior – centralização. 
 
Avaliação do tórax 
1- Partes moles; 
2- Esqueleto torácico; 
3- Abdome superior, cúpulas diafragmáticas e seios costofrênicos; 
4- Mediastino; 
5- Hilos pulmonares; 
6- Pleura; 
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7- Pulmões 
 
Densidades radiológicas 
 
 Radiopaca – branco; radiotransparente é o escuro (ar). 
 
LABORATÓRIO 2 – Botão aórtico 
Anatomia cardíaca 
PA: 
Lado esquerdo possui 3 arcos: 
Arco inferior – borda do VE; arco 
médio é o tronco da artéria 
pulmonar; arco superior é o botão 
aórtico. 
Lado direito possui 2 arcos: 
Arco inferior é o AD e o superior é a 
VCS. 
 
 
Perfil: contorno anterior: VD, tronco da artéria pulmonar e botão aórtico; 
contorno posterior é VE e AE. 
 
 
O que pode levar a uma dilatação do arco aórtico? 
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 Aneurismas, HAS, coarctação, tortuosidades nos idosos, entre outras 
causas. 
 
 
 
Laboratório 3 – avaliação cardiovascular 
Cardiomegalia 
Índice cardiotorácico – deve ser menor ou igual a 50% do tamanho do tórax, se 
ultrapassar tem uma cardiomegalia. 
 Em PA, adultos e em radiografias de boa qualidade – casos em que faz 
essa avaliação. 
 
Edema intersticial 
Esses sinais indicam hipertensão vascular pulmonar, onde devido ao aumento 
pressórico irá ocorrer o extravasamento de líquido para o interstício. 
Muitas linhas! 
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 Cefalização/inversão do fluxo sanguíneo – os superiores vão passar a 
ser mais calibrozos. 
 
Edema ocorre mais nas 
bases, assim tem-se uma 
diminuição das trocas lá e 
pelo reflexo os vasos 
vasoconstrição, daí surge a 
inversão do fluxo. 
Eu vou conseguir ver os vasos 
superiores!!! 
 
 
 
 
 Borramento dos vasos e hilos pulmonares; 
 
 
 Linhas de Kerley – A, B e C – representam o líquido nos septos 
interlobulares: 
 B são as mais bem vistas; 
 São linhas horizontais periféricas nas bases pulmonares. 
 
 
Edema alveolar 
Transudato para o interior dos alvéolos, esse irá ser representado na 
radiografia por: 
 Opacidades bilaterais que irão se estender dos hilos para as periferias 
– edemas em asas de borboleta; 
 Pode ter broncograma aéreo ou derrame pleural associado. 
 
 
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Derrame pleural – sinal do menisco 
 
 
Laboratório 4 – Estenose e insuficiência mitral 
Insuficiência: fechamento inadequado, aí tem uma sobrecarga volumétrica. 
 Aumento de AE e VE, sinais de congestão pulmonar quando casos 
graves. 
Estenose: abre pouco, assim ocorre uma sobrecarga pressórica. 
 Hipertensão venosa pulmonar, aumento de AE, edema intersticial com 
linhas de kerley e edema alveolar, sinais de ICC e aumento do VD. 
Ambas podem estar associadas. 
Principais achados: 
 Edema intersticial pulmonar, linhas de kerley, cefalização do fluxo e 
aumento da área cardíaca. 
 Aumento das câmaras: 
 AE – quando aumentado ele cresce em direção ao espaço 
retroesternal; VE; VD. 
Sinal do duplo contorno 
 Aumento proeminente 
de AE; 
 AE cresce por trás do AD, 
aí tem esse sinal; 
 Primeiro contorno é o AE 
e o segundo é do AD. 
 
 
 
 
 
Ecocardiograma 
 Através dele você consegue ver tudo de coração, valva e vasos. 
 Se estão funcionando bem, qual a espessura das paredes... 
 
Laboratório 5 – Derrame pericárdico e exames vasculares 
Derrame pericárdico 
Avaliação por: 
 Radiografia convencional quando tiver no mínimo 200 ml; 
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 Menos de 50 ml pode ser visto no ecocardiograma; 
 TC e ECG podem ser feitos. 
Achados radiológicos: aumento difuso da área cardíaca – o coração fica 
parecendo uma capaça de água – Sinal da moringa. 
 
USG do coração – ecocardiografia: 
 Pode ser usado para analisar o funcionamento do coração/valvas, 
espessura das paredes cardíacas e tamanho das câmaras, entre outras 
coisas; 
 No caso de derrame, vai ter um espaço preto “dentro” de 2 linhas 
brancas. 
Tomografia computadorizada – TC: 
 Vai ter uma coloração cinza em volta do coração que vai indicar o 
derrame; 
 Na imagem tem 
derrame pleural também. 
 
TC – você olha de baixo 
(pés do paciente) para 
cimba (cabeça dele) 
Pericárdio parietal 
ECG: 
 Vai ter baixa voltagem em todas as derivações – o líquido presente ali 
vai aumentar a distância do elétrodo do coração funcionando como 
um isolante elétrico; 
 Taquicardia sinusal – forma do corpo de compensar o baixo 
enchimento diastólico; 
 Característica patognomônica – alternância elétrica do QRS devido ao 
coração está boiando ali no saco – movimentopendular do coração. 
 
 
Diagnóstico por imagem nos exames vasculares 
Angiografia: 
 Arteriografia (artéria) e a venografia/flebografia (veia); 
 Método invasivo – pela ingestão de contraste iodado (fluoroscopia); 
 Uso de radiação ionizante; 
 Avaliação da permeabilidade do vaso – até onde o contraste vai? 
 Radiologia intervencionista; 
 Uso de radiação e possíveis reações ao contraste são as desvantagens. 
 
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Angiotomografia computadoriza (angioTC): 
 Método não invasivo; 
 Uso de radiação ionizante e meio de contraste iodado. 
 
Angiorressonância: 
 Sem radiação ionizante e contraste iodado; 
 Avaliação bem precisa dos vasos. 
 
Você vê basicamente os vasos, e as demais estruturas adjacentes são 
transparentes. 
USG com doppler: 
 Sem radiação e contraste; 
 Avalia a estrutura e fluxo sanguíneo; 
 Biótipo do paciente (p.ex. obeso) e o operador podem ser 
desvantagens. 
 
 
LABORATÓRIO 6 – USG com doppler 
Termos na USG 
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 Reforço – quando tem branco através de uma estrutura preta. 
 Sombra – preto depois de uma estrutura branca como um cálculo. 
 Hiper, hipo ou iso é sempre comparando a uma outra estrutura. 
 
USG com doppler 
Técnica: 
 Paciente em decúbito dorsal, com joelho levemente rotacionado para 
lateral, cerca de 15 graus; 
 O exame inicia no ligamento inguinal, na raiz da coxa, na junção da veia 
safena magna com a veia femoral comum; 
 O examinador segue com o transdutor, varrendo de proximal para 
distal do membro; 
 Testa a compressibilidade venosa; 
 Avalia a estrutura vascular e o fluxo no Doppler colorido e pulsátil. 
 
Em relação ao fluxo: 
 Laminar: só vejo uma cor. 
 Turbilhonamento: vermelho e azul misturados no mesmo vaso. 
Vermelho sempre vai em direção ao transdutor e o azul é o contrário. 
Doppler pulsátil: serve para avaliar as velocidades do fluxo sanguíneo 
 Inspiração – o fluxo venoso aumento. Na expiração ele diminui. 
 
 
HEPATOESPLENOMEGALIA 
 
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Fígado 
Órgão intraperitoneal – fica no hipocôndrio direito, projetando-se para o 
epigástrico; 
O seu aumento é determinado pelo exame físico, os exames de imagem (US, 
TC e ressonância – RAIO X não é um bom método) são um complemento 
apenas: 
 Existem diversas variações anatômicas, então não tem um padrão para 
definir a hepatomegalia, porém alguns são mais aceitos: 
1- Maior que 3 cm do rebordo costal – Definição semiológica; 
2- Bordas arredondadas; 
3- Fígado ultrapassa o polo renal direito inferior; 
4- Lobo direito maior que 15 cm e esquerdo maior que 10. 
 
Hepatimetria – medir as dimensões hepáticas na USG. 
Baço 
Aspecto de bola murcha – boa definição do hilo, bordas definidas e anguladas; 
 Esplenomegalia – baço globosos, com bordas arredondadas e 
dimensões aumentadas, as vezes ultrapassa o rebordo costal e desloca 
estruturas. 
Determinação do seu aumento é subjetiva, mas existem medidas que ajudam 
nisso, as mais aceitas são: 
 Volume – 125 a 300 ml no adulto; 
 Índice esplênico – comprimento x largura – não pode passar de 600, se 
passou está aumentado; 
 Comprimento menor que 13 cm. 
 
 
 
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Normal – variação anatômica. 
Hepatomegalia – aumento global e não 
de apenas um lobo – Não achar que o 
lobo de Ride é anormal, é apenas uma 
variação anatômica. 
 
 
 
 
Hemangioendotelioma epitelioide 
 
 
 
 
 
 
 Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética, em geral, 
estarão reservadas a casos que exijam complementação da USG ou 
casos específicos que vão depender da suspeita clínica. 
Tromboembolismo pulmonar – TEP 
USG Doppler – para ver se tem TVP 
 
Dilatação pode ser o trombo na parede do vaso. 
Achados radiográficos 
 
 Sinal de Westermark – oligemia (pouco sangue) – leito vascular e do 
nada não vejo mais; 
 Sinal da Palla – dilatação da artéria pulmonar; 
 Corcova – opacidades triangulares (base na pleura e o ápice vai em 
direção ao ápice pulmonar - área de infarto. 
IMAGENS DA AULA 
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Cintiolografia ventilação perfusão 
 Injeção intravenosa de Tecnécio 99 - uso de radiografias ou 
tomografias; 
 O decaimento destes isótopos permite sua detecção, sendo possível 
avaliar se aquele segmento recebe fluxo do isótopo, vindo por via aérea 
ou hematogênica. 
 V presente / Q ausente – V/Q alta! 
 
TC 
 O vaso preenchido normalmente é branco, aí do nada fica preto ou 
cinza. 
 
 
 
Tuberculose pulmonar 
 
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TB primária 
 Parte média pulmonar – opacidades alveolares ou intersticiais focais 
ou multi – QUALQUER REGIÃO PULMONAR, porém mais frequente 
na parte pulmonar média; 
 Adenomegalia hilares ou mediastinais; 
 Complexo de Ranke/ 
complexo primário da tuberculose 
– nódulos cicatrizados que 
representam os granulomas – TB 
INATIVA. 
 
 
TB primária ativa – adenomegalias 
 
TB pós-primária/secundária – LOBO SUPERIOR OU SEGMENTO SUPERIOR 
DO L. INFERIOR 
 Opacidades heterogêneas grandes; 
 Sem ou com cavitação – são cavernas/bolas redondas (Bola com meio 
preto e demarcação branca). 
o Em direção a cavidade tem tipo 
estrias – indicam disseminação 
brôncogênica do conteúdo da 
cavitação – sugere doença ativa. 
 
Disseminação broncogênica! 
 
 
 
 
Fibrose na TB puxa as estruturas para o 
seu lado. 
 
 
 
 
 
 
Outros achados: 
Bronquiectasias, derrame pleural, fibrose lobar, fibrose pulmonar 
maciça, espessamento pleural (Fibrotórax) e aspergiloma. 
 
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PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA? 
 
 
 
Tuberculose hematogênica 
 Caseo – linfáticos – ducto torácico – coração direito – circulação 
pulmonar – TB miliar. 
 Caseo na veia – coração esquerdo – órgãos distantes. 
TB MILIAR – pontos brancos difusos. 
 
 
Doença pulmonar obstrutiva crônica - DPOC 
Consiste em duas doenças: 
 Enfisema – perda das paredes alveolares; bronquite crônica – quadro 
de tosse produtiva por 3 meses porano, cerca de 2 anos seguidos. 
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No enfisema, tem a perda dos septos alveolares, 
aí tem uma alteração nesse equilíbrio e o pulmão 
tende a expandir – HIPERINSUFLAÇÃO 
Bronquite crônica – quadro de tosse produtiva por 
3 meses por ano, cerca de 2 anos seguidos. 
Nos exames de imagens, os sinais do enfisema são 
mais notórios. 
 
Achados radiológicos do enfisema 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HIPERINSUFLAÇÃO: aumento do diâmetro ântero-posterior (tórax em barril) 
e do retroesternal; retificação das cúpulas frênicas. 
HIPERTRANSPARÊNCIA – mais preto que o normal, pois tem mais ar e menos 
partes (tem a destruição dos septos) 
POBREZA VASCULAR PERIFÉRICA 
BOLHAS OCASIONAIS – enfisema bolhoso 
CORAÇÃO EM GOTA – pequeno 
CORAÇÃO PEQUENO NEM SEMPRE É DOENÇA, EM LONGILINEOS ELE É 
ASSIM EM CONDIÇÕES NORMAIS. 
Cor pulmonale – dilatação das artérias pulmonares, VD e AD (borramento dos 
hilos pulmonares) – FASE AVANÇADA 
 Ectasia – dilatação anormal. 
IMAGENS 
 
 
 Normal 
 
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 Hiperinsuflação, retificação das cúpulas frênicas (enfisema); dilatação 
do arco aórtico com placas de ateromas calcificadas (doença 
cardiovascular). 
 
 
 Hiperinsuflação, retificação, dilatação das artérias pulmonares (estão 
mais proeminentes) e pobreza vascular periférica. 
 
 Quais alterações tem aqui??? 
 
 
 
 
NORMAL X ALTERADO 
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Achados na TC 
Hipodensas – cor preta/ hiperdensas – cor branca. Aumentou a densidade? Tá 
mais branco. Diminuiu? Tá mais preto. 
Enfisema – cor preta. 
Tipos: 
 Centrolobular: destruição septal central com uma ateríola central. 
 
 
O ponto branco é a artéria interlobular. 
Os pontos pretos (redução da densidade) são os locais de destruição – 
roído de traças, em volta deles tem o paquênquima pulmonar normal. 
 
 Parasseptal: subpleurais - com formações císticas e bolhosas 
delimitadas por septos interlobulares (fios brancos dividindo essas 
coisas redondas pretas); 
 
 
Cistos – bolas menores que 1 cm, e bolhas são as maiores que 1 cm. 
Enfisema – uma fila X fibrose pulmonar – várias filhas, uma sobre a 
outra. 
 
 Panlobular: lesões maiores, difusas e coalescentes. 
 
 
ALTERADO X NORMAL 
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 Bolhoso: – fase avançada de qualquer um dos três tipos – havendo 
extensas e comprometedoras lesões bolhosas. 
 
 
Essas estruturas pretas – resultado de bolhas aderidas. 
 
Doenças pleurais 
Derrame pleural, espessamentos das pleuras, pneumotórax e tumores 
Diagnóstico: radiografias PA, Laurell e perfil. TC e US. 
 
Derrame pleural 
Classificação quanto a forma e localização: 
 Livre – líquido livre – LAURELL mostra isso; 
 Loculado/septado/encistado – líquido preso – mais viscoso, 
inflamatório – empiema; 
 Cisural – tumor fantasma – derrame ocorre perto das cissuras – aí ele 
fica redondo parecendo um tumor; 
 Infrapulmonar/subpulmonar – tem a elevação de uma hemicupula 
frênica c/ retificação do seio. Quando é devido a doenças sistêmicas 
pode ser bilateral. Sempre ver o seio e bolha gástrica (fica pertinho do 
seio, quando tem um aumento da distância o que pode sugerir que tem 
derrame). 
 PA sozinha é incompleta, perfil junto. 
 
Quanto ao tipo de líquido acumulado: 
 Hidrotórax – líquido 
 Empiema - pus 
 Misto – hidro + pneumo – quando a pessoa sofre um trauma, tem ar 
acumulado e pode ter sangue também. 
 Pneumotórax – ar – tem controvérsias quanto se ele é um tipo de 
derrame ou não. 
 Hemotórax - sangue 
 Quilotórax – quilo 
 
Radiografia – paciente em ortostática – em pé ou sentado. Quando deitado, 
líquido se espalha e eu posso não ver o derrame. 
Sinais radiológicos do derrame pleural livre: 
 Sinal do menisco/damoiseau; 
 Opacidade completa de um hemitórax – quando ele é muito grande 
pode ter desvio de estruturas; 
 Velamento do seio e cúpulas frênicas; 
 Falsa elevação do diafragma – infrapulmonar – falsa porque tem 
acúmulo de liquido e esse cobre o diafragma e você ao ver acha que 
ele subiu. 
Incidências: 
 PA e AP somente acima de 200 ml de líquido consegue ser visto, 
quando pequeno não dá p notar. 
 Perfil – 75 ml para frente consigo ver. Laurell (derrame livre) 
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Cadê o pulmão? 
Deslocamento de estruturas 
mediastinais como a traqueia para o 
lado oposto ao que aconteceu o 
derrame. Setinha mostra isso. 
 
 
 
 
 
 
Derrame do lado esquerdo. 
Tem o sinal do menisco – 
líquido tende a aderir nas 
bordas formando um U. 
Velamento do seio costofrênico 
e cúpula diafragmática. 
Distância entre a caixa e o 
pulmão é grande. 
Provavelmente é por uma 
causa inflamatória pois é 
unilateral. Quando for por 
causas sistêmicas como ICC é 
geralmente bilateral. 
Pneumonia? TB? TUMOR? 
Traqueia é preta porque lá passa ar. 
Derrame pleural infrapulmonar 
Falsa elevação do diafragma 
 
 
 
 
 
 
 Para saber se a elevação é líquido peço laurel. 
 Segunda imagem posso ver a diferença entre o pulmão e os arcos 
costais o que sugere a presença de líquido. 
 Derrame pleural livre porque ele se desloca no decúbito. 
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 Líquido 
não mobiliza, não 
forma o sinal do 
menisco. 
 TC – dá 
pra ver a 
densidade do 
líquido. 
 Janela 
mediastino 
 
 
PNEUMOTÓRAX – ar no espaço pleural que leva a dor e dispneia súbita. 
Hipertimpanismo, abolição de MV e FTV. 
 
Achados radiológicos: 
 Hipertransparência e avascular na periféria; 
 Colapso passivo do pulmão; 
 Pleura visceral visível na borda do pulmão, fina, branca e precisa – linha 
de pleura visceral; 
 Desvio ou não do mediastino – se houver pode sugerir um 
pneumotórax hipertensivo. 
 
Seta branca indica a linha da pleural visceral. A 
partir dela não tem trama vascular. 
Trama vascular chega até a pleural parietal??? 
Pneumotórax diferente do derrame, ele 
começa a se acumular primeiro no ápice, 
porque é ar, ar tem densidade pequena. 
Raio X em PA em posição ortostática e 
expiração (contraste) 
 
 
Linha da pleura visceral, colapso 
pulmonar, sem trama após a linha – 
lado direto. 
TRAMA VASCULAR E LINHA DA 
PLEURA – OLHA SEMPRE. 
 
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 Linha retificada – líquido + ar – derramemisto. 
 Estruturas comprimidas = aumento da pressão intratorácica = 
prejudica o retorno venoso porque as cavas não enchem, porque elas 
enchem ao nível de baixa pressão – sem sangue no coração direto. 
 Pode ter parada cardíaca. 
PH – desvio abrupta das estruturas contralaterais. 
 Avascular e muito preto do lado esquerdo. 
 Linha da pleural visceral 
 Pulmão colabado 
 Desvio de estruturas 
 
ESPESSAMENTO PLEURAL – quando se tem o aumento da pleural por 
irritação. Inflamação por exemplo. 
 Costal – residual a derrames 
 Apical 
 Mediastinal – pensar em TB e causas neoplásicas 
 
Achados radiológicos: 
 Parece o 
derrame, mas não se 
modifica com o 
LAURELL, porque ele 
não é líquido. 
 Essa linha branca 
próxima a pleura é o 
espessamento.