Exame Físico da Vulva

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ANATOMIA DA VULVA
A genitália externa, representada pela vulva, inclui o
monte de Vênus, os grandes e os pequenos
lábios, o vestíbulo (meato uretral, introito vaginal,
hímen, glândulas parauretrais ou vestibulares
menores ou de Skene e glândulas vestibulares
maiores ou de Bartholin) e o clitóris.
EXAME FÍSICO DA VULVA
A paciente deve ser colocada na posição
ginecológica, de modo a expor mais facilmente a
genitália externa.
Ps: Na maioria dos
casos, essa posição é
suficiente. Contudo,
quando é preciso
analisar melhor a parede anterior da vagina, no
seu terço superior, torna-se necessária a posição
genupeitoral ou de “prece maometana”.
Nos casos de prolapso e de incontinência urinária
de esforço, a paciente deve também ser examinada
de pé, com as pernas entreabertas.
Independente das posições, o examinador coloca- se
entre as pernas da paciente; apoia o pé na escada e
repousa o cotovelo da mão que examina na coxa. A
finalidade disso é evitar tensão muscular e fadiga
que embotem a sensibilidade.
INSPEÇÃO
À inspeção, em repouso, examinam se a vulva, o
períneo e o ânus.
Na vulva, observam se:
✓ Implantação dos pêlos;
✓ Aspecto da fenda vulvar (fechada,
entreaberta, aberta);
✓ Umidade;
✓ Secreções;
✓ Hiperemia;
✓ Ulcerações;
✓ Distrofias;
✓ Neoplasias;
✓ Lesões cutâneas;
✓ Distopias;
✓ Malformações.
No períneo, investiga- se:
✓ Se está íntegro ou se há ruptura de I, II ou III
grau, complicada com extensão ao esfíncter
e ao canal anal;
✓ Cicatrizes de episiorrafias ou perineoplastia.
No ânus, procuram-se:
✓ Hemorróidas;
✓ Fissuras;
✓ Prolapso da mucosa;
✓ Malformações.
A seguir, o examinador entreabre os grandes lábios
e passa a observar o clitóris, o óstio uretral, o
hímen e o introito vaginal.
PESQUISA DE DISTOPIA
Terminada a inspeção em repouso, o examinador
solicita à paciente fazer esforço semelhante ao de
evacuar ou de urinar, observando se há protrusão
das paredes vaginais ou do colo que denuncie a
presença de distopia.
INFECÇÕES DO SISTEMA GENITAL FEMININO
No grupo das infecções estão incluídas as skenites,
as bartholinites, as vulvovaginites, as cervicites, as
endometrites e as anexites.
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Costumam dividir as infecções ginecológicas em
dois grupos, usando se como limite o orifício interno
do colo uterino:
1. Infecções altas (doença pélvica inflamatória -
endometrites e as anexites);
2. Infecções baixas (vulvovaginites e as
cervicites).
A propagação ascendente dos processos infecciosos
não ocorre com mais frequência em virtude da
existência de mecanismos locais de defesa que
funcionam como:
■ “Barreiras mecânicas”:
↳ Os pelos vulvares;
↳ Introito vaginal obliterado pelos pequenos
lábios;
↳ Muco cervical agindo como verdadeiro
tampão mucoso;
■ “Barreiras químicas”:
↳ Os bacilos de Döderlein;
↳ As lisozimas;
↳ Ácido undecilênico, os quais dão à vagina o
meio ácido necessário para sua
autodepuração.
VULVITES E VULVOVAGINITES
Nas vulvites, aparecem na pele dessa região
eritema, bolhas, pústulas, flictenas, furúnculos e
abscessos sebáceos.
São comumente denominados foliculites e
furunculoses, sendo causadas pela penetração de
microrganismos nos folículos pilosos e nas
glândulas sudoríparas.
Os sintomas principais são: dor, sangramento,
odor desagradável e prurido.
Entre as vulvites destacam-se: as micoses
superficiais, que se caracterizam principalmente
pelo prurido.
ISTs
As enfermidades são agrupadas em lesões
papulares, lesões planas e lesões granulomatosas.
LESÕES PAPULARES
A esse grupo pertencem o cancro mole e o cancro
duro. As lesões ocorreram secundariamente. A
diferenciação clínica entre o cancro mole e o cancro
duro baseia-se na consistência da base da lesão e
no número delas.
CANCRO DURO: O cancro duro é geralmente único,
tem base endurecida, por vezes é ulcerado
discretamente na superfície e indolor. Representa o
ponto de inoculação da sífilis, daí ser chamado de
protossifiloma. Pode localizar se na vulva, na vagina,
no colo do útero e na boca. A pesquisa direta do
Treponema pallidum, seu agente etiológico, e os
testes sorológicos (VDRL, RPR [rapid plasma reagin],
FTA ABS) selam o diagnóstico.
CANCRO MOLE: O cancro mole, causado pelo
bacilo de Ducrey (cancro de Ducrey), é
extremamente doloroso, a sua base é mole e as
lesões disseminam-se. O diagnóstico é confirmado
pelo encontro do Haemophilus ducreyi no exame
bacteriológico.
LESÕES PLANAS
As lesões planas incluem a sífilis e o herpes genital.
Pápulas planas, com extensão em superfície,
podem aparecer na fase tardia da sífilis ou na
infecção viral do tipo Herpes hominis.
LESÕES HERPÉTICAS: As lesões herpéticas
transformam-se em vesículas “em chuveiro”, sobre
base eritematosa. Acompanham-se de prurido e
de ardor.
Quando as lesões planas se associam às lesões
verrucosas, deve-se pensar em outra enfermidade
viral: o condiloma acuminado, causado pelo
papilomavírus humano (HPV), que pode tomar
grandes proporções principalmente durante a
gravidez. O condiloma acuminado produz secreção
purulenta, sangramento e dor.
LESÕES GRANULOMATOSAS
As lesões granulomatosas compreendem o
linfogranuloma venéreo e o granuloma inguinal ou
donovanose.
NEOPLASIAS VULVARES
A região vulvar pode sofrer modificações da
umidade e da ventilação causadas por pêlos, por
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vestuário inadequado e por contato com secreções
e com urina quando são precárias as condições de
higiene. Além disso, a utilização de sabonetes, de
desodorantes, bem como alterações metabólicas
determinadas por diabetes, propiciam o
aparecimento de uma afecção de aspecto
polimorfo, denominada distrofia vulvar.
As “distrofias vulvares”, atualmente denominadas
neoplasia intraepitelial vulvar (NIV), são
classificadas quanto ao seu grau de diferenciação,
em NIV I, II e III.
Clinicamente, apresentam-se como lesões
branco avermelhadas, atróficas ou hipertróficas.
Sintoma predominante: prurido.
Fatores de risco: vulvite crônica, o papilomavírus
humano (HPV) e o condiloma acuminado.
DISTOPIAS OU PROLAPSO GENITAIS
Prolapso genital significa deslocamento para baixo
do útero e da vagina, geralmente acompanhados
da bexiga e do reto.
O prolapso vaginal pode ocorrer sem descida do
útero, mas a recíproca não é verdadeira.
Costumam acompanhar o prolapso uterovaginal
diversas alterações, chamadas de “lesões satélites”,
as quais compreendem:
↳ Cistocele (procidência da bexiga);
↳ Retocele (procidência do reto,);
↳ Incontinência urinária de esforço (perda
involuntária de urina, aos mínimos esforços,
consequente a alterações anatômicas do
ângulo uretrovesical);
↳ Enterocele (procidência do peritônio e das
alças intestinais);
↳ Alongamento hipertrófico do colo uterino.
Para que se caracterize o prolapso uterino, é
necessário que o órgão se desloque em bloco
(corpo e colo), como um todo, no sentido caudal. Se
o corpo do útero permanece em sua situação
normal, não há prolapso e, sim, alongamento
hipertrófico do colo. Pode haver, entretanto,
concomitância das duas alterações.
O diagnóstico do prolapso genital e de suas “lesões
satélites” depende fundamentalmente da
identificação das estruturas prolabadas.
CLASSIFICAÇÃO DO PROLAPSO
Estágio I: o ponto mais distal do prolapso está, no
máximo, a 1 cm acima do hímen, ou seja, não
ultrapassa esse nível (–1 cm)
Estágio II: o ponto de referência mais distal do
prolapso está entre 1 cm acima ou 1 cm abaixo do
hímen.
Estágio III: a porção mais distal do prolapso está a
mais de 1 cm abaixo do plano do hímen, porém o
comprimento vaginal total é menor que 2 cm
Estágio IV: em essência, seria uma completa
eversão.
O prolapso é classificado quando faz a manobra!
Estágio I: O colo não ultrapassa a fúrcula vaginal
Estágio II: O colo ultrapassa a fúrcula vaginal
Estágio III: O colo e pedaço do corpo ultrapassam a
fúrcula vaginal
Estágio IV: Prolapso total
Para diferenciar a alongamento hipertrófico do colo
do prolapso é preciso fazer o exame especular.