Anamnese da dor

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1 Laura Ellen | H. Clínicas |P5 |Dor 
ANAMNESE E EXAME FÍSICO DA DOR 
 
CLASSIFICAÇÃO DA DOR 
Podemos classificar a dor quanto: 
1. Modo de início e evolução; 
2. Fisiopatologia; 
3. Ao local onde se origina. 
QUANTO AO INÍCIO E À EVOLUÇÃO 
Pode ser: aguda ou crônica. 
DOR AGUDA DOR CRÔNICA 
• Indica que o 
organismo está sendo 
agredido; 
• Pode durar segundos 
ou semanas; 
• Podem torna-se 
crônica. Deixa se ser 
sintoma e passa a ser 
doença. 
• É aquela que dura no 
mínimo 3 meses; 
• Pode causar 
sofrimento por anos. 
O mecanismo que transforma uma dor aguda em 
crônica é a plasticidade mal-adaptativa do sistema 
nociceptivo. 
PONTO DE VISTA FISIOPATOLÓGICO 
Pode ser: nociceptiva, neuropática, mista e psicogênica. 
DOR NOCICEPTIVA 
• É aquela causada pela ativação de nociceptores; 
• Há transmissão dos impulsos pelas vias nociceptivas até o sistema nervoso central onde são 
interpretados; 
• Exemplos: 
o Situações causadas por agressões externas (picada de insetos, fraturas, cortes na pele); 
o Dor visceral; 
o Neuralgia do trigêmeo. 
• Características da dor nociceptiva: 
o É percebida simultaneamente com a estimulação provocada pelo fator causal 
o A remoção do agente normalmente causa alívio imediato; 
o Pode ser: 
▪ Somática superficial: quando tem menor número de segmentos medulares 
envolvidos e uma dor mais localizada. 
▪ Visceral e somática profunda: quando acomete um grande número de segmentos 
medulares, sendo mais difusa a dor. 
Sindrome Dolorosa 
 
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o A dor nociceptiva pode ser: 
▪ Espontânea: costuma ser relatada com várias designações: pontada, facada, 
agulhada, aguda, rasgando, latejante, surda, contínua, profunda, vaga, 
dolorimento. Todas sugerem lesão tissular. A dor espontânea pode ser constante ou 
intermitente: 
• Dor constante: aquela que não some, pode variar de intensidade. Ex: Dor 
neuropática, descrita como queimação ou dormência e formigamento. 
• Dor intermitente: é aquela que ocorre algumas vezes, sendo sua frequência e 
duração bastante variáveis. Em geral, é descrita como dor em choque, 
aguda, pontada, facada, fisgada. Exemplos: 
o Alodinia e hiperpatia na dor neuropática 
o Hiperalgesia primária e secundária na dor nociceptiva 
▪ Evocada: pode ser desencadeada com determinados movimentos em certas 
situações. Exemplo: 
• Manobra de lasegue 
• Lavar o rosto e escovar os dentre no caso de pacientes com neuropatia do 
trigêmeo. 
ALODINIA HIPERPATIA HIPERALGESIA 
Sensação de dor provocada 
por um estímulo tátil 
normalmente indolor. 
Sensação de mais dor que o 
comum em um estímulo 
nóxico. 
Resposta exagerada de dor 
em um local que não dói 
muito. 
 
DOR NEUROPÁTICA 
• Também denominada de dor por lesão neural ou por desaferentação ou central quando e 
secundária a lesões do sistema nervoso central; 
• Pode apresentar-se de 3 formas: constante, intermitente e evocada; 
• É uma dor gerada no sistema nervoso, independente de estímulo externo ou interno; 
• A secção do trato neoespinotalâmico, eficaz em eliminar a dor nociceptiva, agrava a dor 
neuropática, pois permanece o componente constante; 
• Mecanismo fisiopatológico: desaferentação. 
o Desaferentação → é quando um neurônio é privado de suas aferências 
o Quando ocorre a desaferentação aparecem diversas alterações incluindo 
degeneração dos terminais pré-sinápticos, reinervação do local desaferentado por 
axônios vizinhos por brotamento (sprouting), substituição de sinapses inibitórias por 
excitatórias, ativação de sinapses anteriormente inativas e aumento da eficácia de 
sinapses antes pouco eficazes ou latentes. 
o A células desaferentadas tronam-se hipersensíveis (células explosivas). Este seria o 
mecanismo fisiopatológico da dor descrita como em queimação ou formigamento. 
• Mecanismo fisiopatológico: 
o Componente constante da dor neuropática ser devido a hiperatividade das vias 
envolvidas 
• Dor intermitente: decorre da ativação das vias nociceptivas pela cicatriz formada no local da 
lesão ou por efapse (do grego ephapsis) que são impulsos motores descendentes que cruzam 
as vias nociceptivas no sítio de lesão do sistema nervoso. 
o A secção cirúrgica completa da via neoespinotalâmica ou neotrigeminotalâmica, na 
dor facial, por exemplo, elimina essa modalidade de dor. 
• Dor evocada: decorre de rearranjos sinápticos que sofreram desaferentação. 
 
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o A reinervação de células nociceptivas desaferentadas por aferentes táteis, por 
exemplo, faz com que a estimulação tátil, ao ativar neurônios nociceptivos, provoque 
uma sensação dolorosa desagradável (alodinia). 
o A substituição de sinapses inibitórias por excitatórias, o aumento da eficácia de 
sinapses outrora pouco efetivas e a ativação das inativas podem tornar tais células 
hiper-responsivas aos estímulos dolorosos, manifestando-se clinicamente sob a forma 
de hiperpatia. 
o ela pode ser aliviada pela secção cirúrgica da via neoespinotalâmica ou 
neotrigeminotalâmica na dor facial. 
• Causas de dor neuropática: 
o Neuropatia diabética 
o Neuropatia alcoólica 
o Neuropatia por deficiência de B12 
o Neuralgia pós-herpética 
o Dor da síndrome do membro fantasma 
o Dor por avulsão do plexo braquial 
o Dor após trauma raquimedular 
o Dor após acidente encefálico (dor talâmica) 
 
• Características da dor: 
 
Dor neuropática (DN) é aquela que decorre diretamente de lesão ou doença no sistema 
nervoso somatossensitivo. A ocorrência da DN está, portanto, condicionada a presença de 
síndrome sensitiva superficial, decorrente do comprometimento das fibras finas Aδ e C no sistema 
nervoso periférico (SNP) ou das vias espinotálamocorticais no sistema nervoso central (SNC), 
estruturas que são responsáveis pela percepção e integração dos estímulos tácteis superficiais, 
térmicos e dolorosos. Assim, a depender da localização da(s) lesão(ões), a DN pode ser 
periférica (SNP) ou central (SNC), encefálica ou mielopática. 
 
Diferentemente do observado na dor nociceptiva, na DN evidenciam-se sinais sensitivos 
“negativos” ou deficitários, como a hipoestesia térmica, ao frio e/ou ao calor, a hipoalgesia e a 
hipoestesia táctil superficial. 
 
A ocorrência de sinais “positivos” ou de hipersensibilidade, como a alodínea mecânica ou 
térmica, a somação temporal ou hiperpatia e a hiperalgesia são comuns na DN e ocorrem nas 
mesmas áreas com sintomas deficitários; estes podem também ser encontrados na dor 
nociceptiva, sendo, portanto, menos específico do que os sinais “negativos” para o diagnóstico 
da DN. 
 
O diagnóstico da DN é centrado na anamnese e exame neurológico com ênfase na avaliação 
da sensibilidade. Os consensos diagnósticos classificam a DN em possível quando da presença 
de dor com distribuição neuroanatomicamente plausível com lesão no SNP ou SNC, provável 
quando esta é associada a deficits somatossensitivos com a mesma distribuição, e definitivo 
quando, além dos critérios para DN provável, tem-se a presença de exame complementar que 
ateste a ocorrência de lesão ou doença nas vias somatossensitivas. Os métodos diagnósticos 
complementares podem ter papel relevante em casos selecionados, mas comumente são 
dispensáveis para o diagnóstico e manejo da DN. Os testes comprobatórios visam confirmar o 
comprometimento das vias somatossensitivas. Destacam-se os exames de imagem, sobretudo a 
 
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ressonância magnética para o diagnóstico de lesões no SNC ou SNP, estudos eletrofisiológicos, 
velocidade de condução nervosa e potencial evocado a laser. A biópsia de pele permite 
evidenciar a depleção de terminações nervosas intradérmicas e é empregada em contexto de 
pesquisa. 
 
DOR MISTA 
• É a que ocorre por mecanismos nociceptivo e neuropático; 
• Exemplo: em neoplasias malignas. 
 
DOR PSICOGÊNICA 
• É uma dor que não tem substrato orgânico, sendo geradapor condições emocionais 
• Características: difusa ou de localização imprecisa, muda de localização sem razão 
aparente, intensidade variável (agravada pelas questões emocionais do paciente) 
• No exame físico não há achados relevantes relacionados à dor 
• Avaliação psíquica costuma identificar depressão, ansiedade ou transtorno somatoforme. 
 
DOR NOCIPLÁSTICA 
 
Várias condições dolorosas crônicas ocorrem na ausência de lesão ou de injúria tecidual 
definível e sem que exista lesão das vias somatossensitivas, não preenchendo, portanto, critérios 
para o diagnóstico de dor nociceptiva ou neuropática. Estas são conhecidas por dores 
disfuncionais ou mais modernamente denominadas dores nociplásticas ou nocidisplásticas e 
decorrem, entre outros possíveis mecanismos, de anormalidades no processamento central da 
informação nociceptiva. A fibromialgia é a condição mais prototípica deste grupo, também 
composto por outras condições muito prevalentes como as lombalgias crônicas de etiologia 
indeterminadas, as cefaleias primárias, a síndrome do intestino irritável, dores torácicas primárias, 
entre outras. 
 
A fibromialgia, assim como muitas cefaleias primárias, entre elas a enxaqueca, não causa 
somente dor. Os doentes se queixam de uma gama de sintomas que podem acometer diversos 
sistemas, como digestório, cognitivo, nervoso periférico, urinário, e neurovegetativo, além de 
apresentar grande impacto sobre o sono e humor. 
 
Recentes avanços mostraram que doentes com dores disfuncionais possuem alterações centrais 
do processamento doloroso, tanto nas vias centrais de integração nociceptiva como nos seus 
sistemas descendentes inibitórios e moduladores. Essas diversas alterações têm sido exploradas 
na busca de marcadores biológicos. 
ESTRUTURAS DE ORIGEM DA DOR 
Pode ser: somática (superficial e profunda), visceral e irradiada) 
DOR SOMÁTICA SUPERFICIAL 
• É a forma de dor nociceptiva provocada pela estimulação de nociceptores do sistema 
tegumentar; 
• Tende a ser bem localizada e relatada como picada, pontada, queimor, sempre de acordo 
com o estímulo que a provocou; 
 
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• Sua intensidade é variável e, de certo modo, proporcional ao estímulo. Decorre, em geral, de 
trauma, queimadura e processo inflamatório. 
DOR SOMÁTICA PROFUNDA 
• É uma dor nociceptiva decorrente de ativação dos nociceptores de músculos, fáscias, 
tendões, ligamentos e articulações; 
• Suas principais causas são: estiramento muscular, contração muscular isquêmica, exercício 
exaustivo prolongado, contusão, ruptura tendinosa e ligamentar, síndrome miofascial, artrite e 
artrose; 
• Dor difusa, localização imprecisa; 
• Sua intensidade é proporcional ao estimulo causal. 
DOR VISCERAL 
• É a dor nociceptiva decorrente da estimulação dos nociceptores das vísceras; 
• Tem características similares as da dor somática profunda; 
• Características: difusa, de difícil localização, descrita como dor surda ou dolorimento. 
• Pode estar relacionada a quatro condições: 
1. Comprometimento da própria víscera (dor visceral verdadeira) 
2. comprometimento secundário do peritônio ou pleura parietal (dor somática profunda) 
3. irritação do diafragma ou do nervo frênico; 
4. relacionada a um reflexo viscerocutâneo (dor referida). 
Dor visceral manifesta-se como sensação vaga, difusa, e mal localizada, o que decorre da baixa 
densidade de receptores e da extensa divergência das aferências sensoriais, compostas por 
fibras amielínicas de condução mais lenta. Na sua instalação, a dor visceral comumente é 
sentida na linha média, ao nível do esterno inferior ou epigástrio, e pode evocar fortes reações 
neurovegetativas, como variações da frequência cardíaca e da pressão arterial, sudorese 
profusa, palidez cutânea, náuseas e vômitos e, invariavelmente, associa-se a mal-estar, além de 
forte componente emocional e comportamento de imobilismo. Dores viscerais comumente 
evocam posturas antálgicas de flexão do tronco e abdome. 
Em minutos ou horas, a dor visceral pode ser sentida na superfície corporal nas quais a inervação 
coincide com a inervação somática no respectivo nível (convergência de aferentes viscerais e 
somáticos), o que constitui a dor viscero-somática referida. 
DOR REFERIDA 
• Compreende a uma sensação dolorosa superficial 
percebida distante de onde se originou (visceral ou 
somática); 
• Obedece a distribuição metamérica; 
• Mecanismo fisiopatológico: deve-se a convergência de 
impulsos dolorosos viscerais e somáticos, superficiais e 
profundos, para neurônios nociceptivos localizados no 
corno dorsal da medula espinal, sobretudo na lâmina V. 
Como o sistema tegumentar apresenta um suprimento 
nervoso nociceptivo muito mais exuberante do que o das 
estruturas profundas os impulsos dolorosos provenientes 
das estruturas profundas seriam interpretados pelo 
 
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cérebro como oriundos do tegumento e o paciente percebe a dor naquele local. 
• Exemplos: 
o Dor na face interna do braço (dermátomo T1) em pacientes com infarto agudo do 
miocárdio; 
o Dor epigástrica ou periumbilical (dermátomos T6 a T10) na apendicite; 
o Dor no ombro (dermátomo C4) em indivíduos com lesão diafragmática ou irritação do 
nervo frênico. 
DOR IRRADIADA 
• É aquela sentida longe da sua origem, mas em estruturas inervadas pela raiz nervosa ou em 
um nervo cuja estimulação é responsável pela dor. 
• Exemplo: ciatalgia. 
ANAMNESE 
A anamnese do doente com dor visa caracterizar a experiência dolorosa em suas variadas 
dimensões. A partir de uma pormenorizada caracterização da dor – localização, 
desencadeantes, caráter e ritmicidade – deve também atentar-se para sintomatologia 
associada, nas esferas sensitiva, motora, neurovegetativa, cognitiva, psicocomportamental. 
A anamnese do paciente com dor deve atentar para a presença de quadros álgicos pregressos 
como dores articulares, “reumatismos”, cefaleias, dores abdominais ou pélvicas com início na 
adolescência ou infância; desencadeantes de dor como a alimentação, ritmo menstrual, 
afecções sistêmicas como febres ou emagrecimentos, estressores físicos ou psicossocial; 
hipersensibilidade ao toque, cheiros, ruídos; hipervigilância; múltiplos sintomas somáticos, como 
gastrointestinais, ginecológicos, urológicos, neurológicos, com diagnósticos prévios de dispepsia 
funcional, síndrome do intestino irritável, cistite intersticial ou síndrome da bexiga irritável, cefaleia 
tensional, disfunção temporomandibular; grande tensão emocional relacionada aos sintomas, a 
presença de ansiedade, medo, pensamentos e ideações catastrofizantes. Tão importante 
quanto avaliar a dor é reconhecer a repercussão desta na vida do indivíduo, as limitações 
funcionais tanto no ambiente pessoal como profissional. 
Necessário ainda atentar-se para história familiar de dor crônica e de morbidades psiquiátricas; o 
componente genético da expressão da sintomatologia dolorosa é polimórfico e comumente 
relevante. 
CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS DA DOR 
A análise da dor leva em conta 10 características: 
1. Localização 
a. Pedir para que o paciente identifique o local que dói; 
b. Em certas circunstâncias é melhor que o paciente aponte o local. 
2. Irradiação 
a. Se sente em outra região 
3. Qualidade ou caráter 
a. “Como é essa dor?” 
b. Descrição da sensação que a dor provoca 
c. Se é contínua ou intermitente 
d. Ex. latejante, pulsátil, dor em choque, dor em cólica, dor em pontada, dor surda, dor em 
cãibra 
 
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4. Intensidade 
a. A intensidade é fundamental para a escolha do esquema terapêutico; 
b. Uso das escalas de dor 
5. Duração 
a. Tende a definir com a máxima precisão a data de início da dor; 
b. Pode ser: contínua (registrar o tempo transcorrido entre o inicio e o momento da 
consulta), cíclica (registrar a data e a duração de cada episódio doloroso), intermitente 
(registrainício, duração dos ciclos, crises); 
c. Pode classificar com base na duração a dor em aguda (menos de 1 ou 3 meses) ou 
crônica (mais de 3 meses) 
6. Evolução 
a. Investigação da evolução da dor; 
b. Se é súbita ou insidiosa; 
c. Definir a concomitância da atuação do fator causal e início da sensação dolorosa 
d. A dor pode modificar a sua forma ao longo do tempo 
i. Uma dor crônica pode sofrer alterações de intensidade em um mesmo dia 
(ritmicidade) ou surgir em surtos periódicos, ao longo dos meses ou anos 
(periodicidade). 
7. Relação com funções orgânicas 
a. Avalia-se com base na localização da dor e os órgãos e estruturas situados na mesma 
área 
b. Quase sempre a dor é acentuada pela atividade funcional do órgão em que se origina. 
Exceção: alívio da dor da úlcera péptica duodenal pela ingestão de alimentos 
8. Fatores desencadeantes ou agravantes. 
a. Fatores que levam ou pioram a dor 
9. Fatores atenuantes 
a. São aqueles que melhoram a dor 
b. Pode ser funções orgânicas, posturas ou atitudes; medicamentos; repouso, terapias não 
farmacológicas, etc. 
i. No caso de medicamentos perguntar: nomes, doses e períodos de uso 
10. Manifestações concomitantes (sintomas associados) 
a. Buscar manifestações clínicas que tenham relação com a enfermidade de base 
Dentre essas 10, a localização e intensidade são as principais. 
ESCALAS DE DOR 
Servem para avaliar a INTENSIDADE da dor do paciente. 
ESCALAS COM EXPRESSÕES: sem dor, dor leve, dor moderada, dor intensa, dor muito intensa e 
pior dor possível. Tem a desvantagem de ser subjetiva. 
ESCALA ANALÓGICA: consiste em uma linha reta com um comprimento de 10 centímetros, tendo 
em seus extremos as designações sem dor e pior dor possível. É solicitado ao paciente que 
indique a intensidade da dor em algum ponto dessa linha. O resultado é registrado com um valor 
de zero a dez. Esta escala não exclui o componente subjetivo, mas melhora a avaliação da 
intensidade. 
ESCALA DE REPRESENTAÇÃO GRÁFICA NÃO NUMÉRICA: Usada com crianças, idosos e adultos 
com baixa escolaridade. Tem-se expressões faciais de sofrimento: sem dor, dor leve, dor 
moderada e dor intensa. 
 
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EXAME FÍSICO 
O exame físico começa quando o paciente entra. 
O exame físico do doente com dor deve seguir a sistematização da semiologia clássica, 
avaliação dos sinais clínicos gerais e dos aparelhos (cardiovascular, digestório, respiratório...). 
Recomenda-se especial atenção ao exame do aparelho locomotor e exame neurológico; estes 
comumente revelam os mecanismos de dor em casos refratários. 
A fácies e atitude do paciente, o biótipo a postura estática e dinâmica, por vezes antálgica, são 
importantes, sobretudo em comportamentos espontâneos. A presença de edemas, mudanças 
na coloração da pele ou das mucosas e adenomegalias podem revelar afecções sistêmicas. 
O exame neurológico é de grande valia no diagnóstico diferencial das síndromes dolorosas. A 
propedêutica do equilíbrio, da marcha, velocidade dos movimentos, tônus muscular, força e 
coordenação, pesquisa de reflexos superficiais e profundos permitem diagnosticar a presença 
de lesões ou disfunções no SNC ou SNP. A avaliação dos nervos cranianos é importante, 
sobretudo nas algias craniofaciais. 
O exame da sensibilidade somática merece uma atenção especial, sobretudo quando há 
descritores de dor como queimor (“queimação”), choques, “repuxões”, ardor (“ardências”), 
parestesias (“formigamentos”) ou disestesias, dores com descritores térmicos como “dor fria” ou 
“dor quente”, comuns na DN. O exame da sensibilidade dolorosa, térmica e táctil é de particular 
importância no paciente com dor crônica. A detecção de áreas hipo ou hiperalgesia, ou outras 
alterações da sensibilidade como hiperpatia e alodínea (térmica ou mecânica) podem ser 
realizadas com alfinetes, filamentos e diapasão, algodão, entre outros dispositivos.