Clínicas - Anamnese e Exame Físico da Dor UC14/P5

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1 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS V – ORTOPEDIA | P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL 
 
 
DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DA DOR 
• A dor pode ser classificada segundo vários aspectos: quanto 
ao modo de início e evolução; do ponto de vista 
fisiopatológico; e com relação às estruturas onde se origina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
DOR AGUDA 
• Indica que o organismo está sendo agredido ou que sua 
integridade está em risco. 
• Pode durar de segundos a semanas. 
• Se não tratada corretamente, pode se tornar crônica, passando 
de “sintoma” para “doença”. 
DOR CRÔNICA 
• Dura no mínimo 3 meses, mas que pode causar sofrimento por 
anos. 
• Demanda tratamento farmacológico e terapias múltiplas, 
abalando inclusive o emocional do paciente. 
• O mecanismo que transforma uma dor aguda em crônica é a 
plasticidade mal adaptativa do sistema nociceptiva.
DOR NOCICEPTIVA 
• Causada pela ativação dos nociceptores. 
• A transmissão dos impulsos é conduzida pelas vias nociceptivas até as regiões do SNC, onde são interpretados. 
• Causadas por agressões externas (picada de inseto, fratura de osso, corte de pele), a dor visceral (cólica nefrética, apendicite), 
a neuralgia do trigêmeo, a dor das lesões articulares e da invasão neoplásica dos ossos. 
Anamnese e Exame Físico da Dor 
DOR = uma experiência sensorial e emocional desagradável 
associada a uma lesão tecidual já existente, real ou 
potencial, ou relatada como se uma lesão existente. 
CLASSIFICAÇÃO DA DOR 
INÍCIO E EVOLUÇÃO FISIOPATOLÓGICO ESTRUTURAS DE ORIGEM 
AGUDA CRÔNICA NOCICEPTIVA 
NEUROPÁTICA MISTA 
PSICOGÊNICA SOMÁTICA VISCERAL 
REFERIDA 
IRRADIADA 
SUPERFICIAL 
OU PROFUNDA 
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CARACTERÍSTICAS DA DOR NOCICEPTIVA
• Ela é percebida simultaneamente com a estimulação provocada pelo fator causal, em geral, facilmente identificável. 
• A remoção da causa quase sempre é acompanhada pelo alívio imediato da dor. 
• Quanto menor o número de segmentos medulares envolvidos na inervação de uma estrutura, mais localizada será a dor (somática 
superficial). 
• Quanto maior o número de segmentos medulares, mais difusa é a dor (visceral e somática profunda). 
• A dor nociceptiva pode ser espontânea ou evocada. 
 ESPONTÂNEA: costuma ser relatada com várias designações (pontada, facada, agulhada, aguda, rasgando, latejante, 
surda, contínua, profunda, vaga, dolorimento). Todas sugerem lesão do tecido. Pode ser constante ou intermitente. 
▪ DOR CONSTANTE: ocorre continuamente, podendo variar de intensidade, mas sem desaparecer completamente. O 
indivíduo dorme e acorda com dor. 
▫ A dor neuropática costuma ser descrita como em queimação ou dormência e formigamento (disestesia). 
▪ DOR INTERMITENTE: ocorre esporadicamente, sendo sua frequência e duração bastante variáveis. Em geral, é 
descrita como dor em choque, aguda, pontada, facada, fisgada. Deve ser diferenciada das exacerbações da dor 
constante. 
▫ Ex: a alodinia e a hiperpatia, presentes na dor neuropática, e a hiperalgesia primária e secundária na dor 
nociceptiva. 
 EVOCADA: pode ser desencadeada por manobras como a de Lasègue na ciatalgia, que é a dor provocada por estiramento 
da raiz nervosa, ao se fazer a elevação do membro inferior afetado, ou lavar o rosto e escovar os dentes no caso de 
pacientes com neuralgia do trigêmeo. 
▪ Esses estímulos reproduzem a dor sentida espontaneamente pelo paciente. 
 
DOR NEUROPÁTICA 
• Também denominada dor por lesão neural ou por desaferentação, que é a privação de um neurônio de suas aferências, ou central 
quando é secundária a lesões do sistema nervoso central. 
• Este tipo de dor é gerado no sistema nervoso, independentemente de estímulo externo ou interno. 
• Pode ser intermitente ou evocada (alodinia e hiperpatia), 
 Intermitente: decorre da ativação das vias nociceptivas pela cicatriz formada no local da lesão ou por efapse que são 
impulsos motores descendentes que cruzam as vias nociceptivas no sítio de lesão do sistema nervoso. 
 Evocada: decorre de rearranjos sinápticos que sofreram desaferentação. A reinervação de células nociceptivas 
desaferentada por aferentes táteis, por exemplo, faz com que a estimulação tátil, ao ativar neurônios nociceptivos, 
provoque uma sensação dolorosa desagradável (alodinia). A substituição de sinapses inibitórias por excitatórias, o aumento 
da eficácia de sinapses outrora pouco efetivas e a ativação das inativas podem tornar tais células hiper-responsivas aos 
estímulos dolorosos, manifestando-se clinicamente sob a forma de hiperpatia. 
▪ Como a dor evocada depende da estimulação dos receptores e do tráfego dos impulsos pelas vias nociceptivas, ela 
pode ser aliviada pela secção cirúrgica da via neoespinotalâmica ou neotrigeminotalâmica na dor facial. 
 
 
ALODINIA = sensação desagradável provocada pela estimulação tátil de uma área com limiar aumentado de excitabilidade (região 
parcialmente desaferentada). 
HIPERPATIA = sensação desagradável, mais dolorosa que o comum, provocada pela estimulação nóxica, sobretudo a repetitiva, 
de uma área com limiar de excitabilidade aumentado, indicando região parcialmente desaferentada. 
HIPERALGESIA = resposta exagerada aos estímulos aplicados em uma região com limiar de excitabilidade reduzida. Pode 
manifestar-se sob a forma de dor a estímulos inócuos ou dor intensa a estímulos leves ou moderados. 
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CARACTERÍSTICAS DA DOR NEUROPÁTICA 
• Pode ser originada em afecções traumáticas, inflamatórias, vasculares, infecciosas, neoplásicas, degenerativas, 
desmielinizantes e iatrogênicas. 
• Seu início pode coincidir com a atuação do fator causal, porém, mais comumente, ocorre após dias, semanas, meses ou até 
anos. Em geral, o fator causal não pode ser removido, por ter deixado de agir ou por ser impossível interrompê-lo. 
• A maioria dos pacientes apresenta déficit sensorial clinicamente detectável e a distribuição da dor tende a sobrepor-se, pelo 
menos parcialmente, à perda sensorial. 
• A dor neuropática apresenta-se em uma das seguintes formas: constante, intermitente (ambas são espontâneas) e evocada. 
 DOR CONSTANTE: é descrita como dor em queimação, dormência ou formigamento, ou como dolorimento. Trata-se de 
uma disestesia (sensação anormal desagradável). 
▪ A forma constante da dor neuropática, ao contrário da dor nociceptiva, tende a ser agravada pela interrupção cirúrgica 
das vias da dor, pois tais procedimentos acentuam a desaferentação. 
 DOR INTERMITENTE: é mais frequente nas lesões nervosas periféricas e da medula espinal, sendo rara nas lesões 
encefálicas. É relatada como dor em choque. Lembra a dor da ciatalgia, mas diferencia-se dela pelo fato de seu trajeto não 
seguir o do nervo. 
DOR MISTA 
• É a que decorre por mecanismos nociceptivo e neuropático, conjuntamente. 
• Ocorre, por exemplo, em certos casos de dor causada por neoplasias malignas. 
• A dor decorre tanto do excessivo estímulo dos nociceptores quanto da destruição das fibras nociceptivas. 
DOR PSICOGÊNICA 
• Toda dor tem um componente emocional associado, o que varia é sua magnitude. 
• A dor denominada psicogênica, porém, é uma condição inteiramente distinta, na qual não há substrato orgânico, sendo gerada 
por condições emocionais. 
• Tende a ser difusa, ou de localização imprecisa. Algumas vezes, pode ser bem localizada, mas, nesse caso, sua topografia 
corresponde à da imagem corporal que o paciente tem da estrutura que julga doente. Assim, se ele imagina ter um infarto do 
miocárdio, a área dolorida localiza-se no mamilo esquerdo e não na região retroesternal ou na face interna do braço esquerdo, 
como ocorre na dor por isquemia miocárdica. 
• A dor psicogênica muda de localização sem qualquer razão aparente. Quando o paciente se refere à irradiação da dor, não segue 
o trajeto de qualquernervo. 
• Sua intensidade é variável, mas quase sempre é agravada pelas condições emocionais do paciente. Pode ser relatada como 
muito intensa, excruciante, lancinante, incapacitante e costuma ser descrita de maneira dramática. 
• Sinais e sintomas de depressão e/ou ansiedade são com frequência identificáveis. 
DOR SOMÁTICA SUPERFICIAL 
• É a forma de dor nociceptiva provocada pela estimulação de nociceptores do sistema tegumentar. Tende a ser bem localizada e 
relatada como picada, pontada, queimor, sempre de acordo com o estímulo que a provocou. 
• Sua intensidade é variável e, de certo modo, proporcional ao estímulo. Decorre, em geral, de trauma, queimadura e processo 
inflamatório. 
DOR SOMÁTICA PROFUNDA 
• É uma dor nociceptiva decorrente de ativação dos nociceptores de músculos, fáscias, tendões, ligamentos e articulações. 
• Suas principais causas são: estiramento muscular, contração muscular isquêmica, exercício exaustivo prolongado, contusão, 
ruptura tendinosa e ligamentar, síndrome miofascial, artrite e artrose. 
• É uma dor mais difusa que a dor somática superficial. Sua localização é algo imprecisa, sendo, em geral, descrita como 
dolorimento, dor surda, dor profunda e, no caso de dor muscular isquêmica, como cãibra. 
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• Sua intensidade é proporcional à do estímulo causal, indo de leve a intensa. 
DOR VISCERAL 
• É a dor nociceptiva decorrente da estimulação dos nociceptores das vísceras. 
• É profunda e tem características similares às da dor somática profunda, ou seja, é difusa, de difícil localização e descrita como 
um dolorimento ou dor surda, que tende a se acentuar com a atividade funcional do órgão acometido. 
• A dor visceral pode estar relacionada com quatro condições: (a) comprometimento da própria víscera (dor visceral verdadeira); 
(b) comprometimento secundário do peritônio ou pleura parietal (dor somática profunda); (c) irritação do diafragma ou do nervo 
frênico; (d) relacionada a um reflexo viscerocutâneo (dor referida). 
DOR REFERIDA 
• Pode ser definida como uma sensação dolorosa superficial percebida distante da estrutura onde se a originou (visceral ou 
somática). 
• Característica importante da dor irradiada é que obedece claramente à distribuição metamérica. 
 
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• A explicação da dor referida é a convergência de impulsos dolorosos viscerais e somáticos, superficiais e profundos, para 
neurônios nociceptivos, localizados no corno dorsal da medula espinal, sobretudo na lâmina V. 
• São exemplos de dor referida: dor na face interna do braço (dermátomo T1) em pacientes com infarto agudo do miocárdio; dor 
epigástrica ou periumbilical (dermátomos T6 a T10) na apendicite; dor no ombro (dermátomo C4) em indivíduos com lesão 
diafragmática ou irritação do nervo frênico. 
 
• Na apendicite, a dor começa na região epigástrica ou periumbilical (dor referida) e, posteriormente, por irritação do peritônio 
parietal suprajacente, passa a ser sentida na fossa ilíaca direita (dor somática profunda). 
DOR IRRADIADA 
• Caracteriza-se por ser sentida à distância de sua origem, mas em estruturas inervadas pela raiz nervosa ou em um nervo cuja 
estimulação é responsável pela dor. Exemplo clássico é a ciatalgia, provocada pela compressão de uma raiz nervosa por hérnia 
de disco lombar. 
 
 
Dor referida e dor irradiada. 
A. Dor referida. O estímulo 
doloroso procedente de 
uma víscera é conduzido 
pelo neurônio aferente 
visceral (1) e penetra na 
medula com o neurônio 
aferente somático (2), 
responsável pela 
sensibilidade superficial 
daquele metâmero. Seja 
qual for a origem do 
estímulo – pele ou víscera 
–, este será conduzido aos 
centros superiores através 
do feixe espinotalâmico (3). 
B. Dor irradiada por hérnia 
discal entre L4 e L5 
(lombociatalgia), 
comprimindo a raiz de L5. A 
dor é irradiada para a 
nádega, face posterolateral 
da coxa e posterolateral da 
perna. 
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ANAMNESE 
• Todo paciente com dor deve ser avaliado de maneira sistematizada, levando em consideração dez características – decálogo 
semiológico da dor. 
DECÁLOGO SEMIOLÓGICO DA DOR 
Localização 
• Região onde o paciente sente a dor. 
• Deve-se solicitar ao paciente que aponte o dedo ou a mão na área onde sente dor. 
• É importante que todos os locais sejam registrados quando o paciente relata dor em mais de um 
local e devem ser interpretados separadamente, para saber se a dor é irradiada ou referida ou de 
diferentes causas. 
• Lembrar que a dor referida em diferentes locais pode indicar uma mesma doença – dor em múltiplas 
articulações na doença reumática... 
• Avaliar a sensibilidade na área onde se localiza a dor e adjacências. 
• A hipoestesia indica dor neuropática, se for descrita como queimação ou formigamento. 
• A hiperestesia (hipersensibilidade aos estímulos táteis) e hiperalgesia (hipersensibilidade aos 
estímulos álgicos) traduz reações que ocorrem em uma área sem comprometimento da inervação 
sensorial. 
• Alodinia e hiperpatia que ocorrem em uma área de hipoestesia são indicadores de dor neuropática. 
• Sem dúvida, a correta localização da dor é sempre fundamental para identificar sua causa. 
• Lembrar que a dor somática superficial tende a ser mais localizada, enquanto a somática profunda 
e a visceral, assim como a neuropática, tendem a ser mais difusas. 
Irradiação 
• A dor pode ser estritamente localizada ou irradiada, quando segue o trajeto de uma raiz nervosa ou 
nervo, ou referida, cujo mecanismo é diferente. 
• Não se deve confundir dor referida e dor irradiada. 
• O reconhecimento da localização inicial da dor e de sua irradiação pode indicar a estrutura nervosa 
comprometida, o que é fundamental no raciocínio diagnóstico. 
• Exemplos: neuralgia occipital, cervicobranquialgia, dorsalgia... 
• A dor irradiada pode surgir em decorrência do comprometimento de qualquer raiz nervosa, podendo 
o território de irradiação ser conhecido pelo exame do mapa dermatomérico. 
Qualidade ou caráter 
• Para que seja definida a qualidade ou o caráter da dor, solicita-se ao paciente para descrever a 
sensação que a dor provoca. 
• Não raro o paciente experimenta dificuldade em relatar a qualidade da dor. Quando isso ocorre, 
pode-se oferecer a ele uma relação de termos “descritores”, mais usados e solicitar que escolha 
aquele ou aqueles que descrevam a dor de maneira mais adequada. 
• A importância prática desta característica é que o caráter da dor pode auxiliar a definir o processo 
patológico subjacente. Ex: dor de cabeça latejante ou pulsátil é sugestiva de enxaqueca, abscesso e 
odontalgia. 
Intensidade 
• É um componente relevante da dor. Aliás, é o que costuma ter mais importância para o paciente. 
Resulta da interpretação global dos seus aspectos sensoriais, emocionais e culturais. Como é uma 
experiência sensorial subjetiva, a avaliação da intensidade feita pelo paciente é o elemento 
fundamental desta característica. 
• ESCALAS DE DOR: em adultos, prefere-se, uma escala analógica, a qual consiste em uma linha 
reta com um comprimento de 10 centímetros, tendo em seus extremos as designações sem dor e 
pior dor possível. 
• É solicitado ao paciente que indique a intensidade da dor em algum ponto dessa linha. O resultado 
é registrado com um valor de zero a dez. Esta escala não exclui o componente subjetivo, mas melhora 
a avaliação da intensidade. 
• Para adultos com baixa escolaridade, crianças e idosos, para os quais a compreensão da escala 
analógica visual pode ser difícil, podem-se utilizar as escalas de representação gráfica não numérica, 
como a de expressões faciais de sofrimento: sem dor, dor leve, dor moderada e dor intensa. 
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A. escala subjetiva; B. escala analógica; C. escala de expressão facial (não numérica). 
Duração 
• Inicialmente, determina-se com a máxima precisão possível a data de início da dor. Quando é 
contínua, calcula-se sua duração de acordo com o tempo transcorrido entre o início e o momento da 
anamnese. Se for cíclica, deve-se registrar a data e a duração de cada episódio doloroso. 
• Se é intermitente e ocorre várias vezes ao dia, são registradas a data de seu início, a duração média 
dos episódios dolorosos, o número médio de crises por dia e de dias por mês em que se sente dor. 
Estes elementos da história contribuem para o raciocínio diagnóstico. 
• Dependendo da duração, a dor pode ser classificada em aguda ou crônica. 
Evolução 
• Trata-se de uma característica de grande relevância, que revela a maneira como a dor evoluiu, desde 
seu início até o momento da anamnese. Duração e evolução são características semiológicas que se 
completam e são investigadas simultaneamente. 
• O não reconhecimento da forma inicial de apresentação da dor (caso o paciente só seja visto 
tardiamente) torna mais difícil a caracterização da dor. 
Relação com funções 
orgânicas 
• Essa característica é avaliada, tendo em conta a localização da dor e os órgãos e estruturas situados 
na mesma área. 
• Quase sempre, a dor é acentuada pela atividade funcional do órgão em que se origina. 
• Uma exceção a essa regra é o alívio da dor da úlcera péptica duodenal pela ingestão de alimentos; 
isso porque ela se deve à hipercloridria, e não à atividade duodenal. 
Fatores 
desencadeantes ou 
agravantes 
• São os fatores que desencadeiam a dor, ou a agravam. 
• As funções orgânicas estão entre estes fatores, porém outros podem ser identificados. 
• Devem ser procurados ativamente, pois, além de ajudarem a esclarecer o diagnóstico, seu 
afastamento constitui parte importante do tratamento. 
Fatores atenuantes 
• São os que aliviam a dor, incluindo funções orgânicas, posturas ou atitudes que protegem a estrutura 
ou função do órgão onde é originada (atitudes antálgicas), incluindo repouso, distração, analgésicos 
opioides e não opioides, anti-inflamatórios hormonais e não hormonais, relaxantes musculares, 
antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos, anestésicos locais, fisioterapia, acupuntura, 
bloqueios anestésicos, procedimentos cirúrgicos e outras intervenções. 
• No que se refere aos medicamentos, indagar nomes, doses e períodos em que foram usados. 
• A resposta a qualquer tipo de tratamento pode ser de grande utilidade na avaliação da dor. 
Manifestações 
concomitantes 
• Identificar as manifestações clínicas relacionadas à enfermidade de base é de grande valia para o 
diagnóstico. 
• Todas essas características semiológicas são importantes, mas geralmente a localização e a intensidade se destacam. 
 
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EXAME FÍSICO 
• O exame do paciente com dor deve abranger todos os sistemas corporais, pois a dor é uma manifestação frequente de doença 
sistêmica. 
• Um achado de exame clínico por si só quase nunca é patognomonico, mas, geralmente, funciona para confirmar suspeitas 
advindas da análise da história e para selecionar pacientes para estudos de imagem ou testes diagnósticos invasivos, 
• Ao contrário da dor aguda, a crônica não é normalmente associada a aumento de sinais vitais ou a caretas. 
• Exames neurológicos e musculoesqueléticos completos são particularmente úteis na avaliação da dor.