Síndrome Coronariana Aguda (SCA)

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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Síndrome Coronariana Aguda 
Abordagem inicial 
Nos quadros clínicos de SCA podemos encontrar o paciente 
realizando o famoso “Sinal de Levine”, que corresponde à 
exibição de mão fechada em movimentos circulares sobre o 
tórax. 
Avaliação geral: 
Na emergência, caso um paciente dê entrada com dor 
torácica, devemos inicialmente realizar uma avaliação geral, 
através do: ver, ouvir e palpar, ou seja, realização ABCD. 
- A: avaliamos o segmento cefálico 
 Avaliar vias aéreas se pérvias e se há secreção; 
 Avaliar a presença de estase de jugular e a 
centralização da traqueia; 
 Avaliar se há roncos, estertores, estridor e tosse na 
ausculta; 
 Palpação buscando dor, crepitações e reversão 
com manobras de VA (caso o paciente esteja 
inconsciente, uma vez que proporciona queda da 
base da língua). 
- B: avaliamos a caixa torácica; 
 Avaliar o esforço respiratório  tiragem intercostal, 
batimento da asa do nariz, assimetria de expansão; 
 Fazer a ausculta cardíaca e pulmonar, buscando 
por sinais de congestão pulmonar; 
 Realizar a palpação em busca de crepitações, dor e 
enfisema subcutâneo. 
- C: avaliamos a perfusão 
 Avaliar se há palidez cutânea, sudorese profusa, 
taquipneia e se o precórdio está ativo ou calmo; 
 Fazer a ausculta cardíaca em busca de presença 
de bulhas extras e sopros; 
 Na palpação vamos avaliar o Pulso, FC, se a pele 
está fria e pegajosa e tempo de enchimento capilar, 
- D: avaliamos o sistema nervoso; 
 Avaliação da consciência  Escala de Glasgow; 
 Avaliação das pupilas. 
A partir disso, iremos proceder realizando o MOVER: 
- Monitorização: eletrocardiográfica e PNI; 
- Oxigênio: Oximetria de pulso e com cateter de O2 se SPO2 
<90%; 
- Venóclise; 
- Exame físico/ECG (feito em até 10 minutos); 
- Remédios/reperfusão se SST. 
Posteriormente iremos realizar uma história clínica “ampla”, 
através da avaliação de: 
- A: alergias; 
- M: uso de medicamentos que fez ou faz uso; 
- P: passado médico; 
- L: last episode, ou seja, o último episódio que aconteceu; 
- A: ambiente, ou seja, como iniciou e aconteceu o evento de 
dor torácica. Neste caso, é importante avaliar as 
características da dor: irradiação, característica, fatores de 
melhora/piora, intensidade, início e duração, sintomas 
associados e localização. 
Classificação da Dor torácica: 
 
Neste caso precisamos sempre afastar as causas que mais 
matam na emergência, dessa forma, temos o seguinte 
fluxograma: 
 
Síndrome Coronariana com supra de ST 
Fisiopatologia e classificação: 
A SCA ocorre devido um processo progressivo de 
aterosclerose, de modo que gera a formação de placas 
instáveis, a qual facilmente pode ser romper, expor fator 
tecidual e gerar trombose da artéria ou estáveis. 
A SCA pode ser dividida em: 
- SCA sem supra de ST (SCASST): representam uma oclusão 
subtotal ou total caso ainda exista uma boa perfusão 
colateral; 
 Angina instável: a isquemia ainda não é capaz de 
gerar necrose, o que não promove a elevação dos 
marcadores de necrose miocárdica. 
 IAM sem supra de ST: a isquemia promove 
necrose/injúria tecidual, há elevação dos 
marcadores de necrose miocárdica. 
 Apesar de não ter supra de ST, pode gerar 
alteração da onda T. 
- SCA com supra de ST (SCACST): ocorre uma oclusão 
coronária total. 
 IAM com supra de ST. 
 
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- Diferenciação práticas e diagnósticas da SCA: Para tal, 
precisamos realizar: 
 Anamnese; 
 Marcadores de necrose; 
 ECG em até 10 minutos. 
 
Definição de IAM: 
O Infarto agudo do miocárdico se baseia na curva de 
troponina, ou seja, 2 marcadores demonstrando elevação da 
troponina + 1 dos fatores abaixo: 
- História clínica; 
- ECG; 
- Ecocardiografia transtorácica; 
- Cateterismo; 
- Autopsia. 
OBS: É preciso salientar que apesar da definição se basear na 
curva de troponina, não devemos aguardar os resultados da 
troponina para tomar conduta, uma vez que tempo é 
músculo. 
Injúria miocárdica x infarto: 
A injúria miocárdica é tudo que pode lesar os miócitos, que 
consequentemente, eleva os marcadores de necrose 
miocárdica, quando essa injúria é aguda dizemos que há um 
infarto. 
Ou seja, troponina elevada não podemos dizer que é 
sinônimo de infarto e sim de injúria miocárdica. 
Quadro clínico da SCA com ST: 
As características da dor são as seguintes: 
- Característica: em aperto, peso ou queimação; 
- Fator de melhora: melhora com uso de nitrato; 
- Fator de piora: piora com estresse físico ou emocional; 
- Intensidade: é variável; 
- Início e duração: > 30 min e início agudo; 
- Sintomas associados: 
 Dispneia; 
 Náuseas e vômitos; 
 Desmaio; 
 Diaforese; 
 Palpitações. 
- Localização: retroesternal; 
- Irradiação: pode irradiar para MMSS, mandíbula e epigástrio. 
OBS: Importante salientar que cerca de 30% dos pacientes 
podem se apresentar sem dor. Por isso, precisamos pensar nos 
equivalentes isquêmicos, que nos faz pensar em uma 
disfunção do VE pela presença de dispneia súbita, edema 
agudo de pulmão, localização atípica (Epigastralgia), 
presença de náuseas/vômitos, sudorese, tontura e 
palpitações. Os pacientes que mais apresentam esse tipo de 
infarto sem dor são as mulheres, idosos e os que apresentam 
diabetes. 
Abordagem diagnóstica: 
Para realizar o diagnóstico da SCA, inicialmente iremos 
classificar a dor torácica em relação à SCA em: 
- Tipo A: definitivamente anginosa, ou seja, é um quadro típico 
 angina típica; 
- Tipo B: provavelmente anginosa, ou seja, eu não tenho todas 
as características clássicas da dor torácica do SCA  angina 
atípica (provável); 
- Tipo C: provavelmente não anginosa, ou seja, presença de 
equivalentes isquêmicos  dor torácica não cardíaca; 
- Tipo D: definitivamente não anginosa. 
 
 
Fatores de risco para SCA: 
- Idade: Homens > 45 anos e mulheres > 55 anos; 
- IAM prévio; 
- História familiar em parente de 1º grau: Homens < 55 anos e 
mulheres < 65 anos; 
- Hipertensão; 
 
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- Diabetes; 
- Dislipidemia; 
- Obesidade; 
- Tabagismo; 
- Sedentarismo. 
Exame físico: 
O exame físico na SCA é pouco expressivo. Contudo, 
precisamos pensar nas principais alterações que nos faz 
pensar em uma falência de VE, de modo que a partir disso 
podemos pensar em prognóstico e gravidade. 
 
OBS: Sempre precisamos palpar pulsos para afastar dissecção 
aórtica, de modo que nesta condição iremos encontrar uma 
diferença entre os membros. 
Alterações eletrocardiográficas: 
A partir do ponto J (Primeira deflexão após a onda S) iremos 
ver um supra de ST com: 
- > 2 mm nas precordiais (V1-V6) ou; 
- > 1 mm nas periféricas (aVF, aVR, D1, D2 e D3). 
Importante dizer qual parede que está o supra: 
 
OBS: A parede anterior extensa pega: V1, V2, V3, V4, V5, V6, 
D1 e aVL.  Como são perfundidos pela artéria descendente 
anterior que é ramo do tronco da coronária esquerda, e o VE 
é responsável por jogar o sangue para aorta, o sangue 
acaba se acumulando para trás, ou seja, para pulmão  
Usar drogas vasoativas. 
OBS1: Sempre que temos infarto de parede inferior, ele 
também pode estar representando um infarto de VD ou de 
parede posterior, por isso precisamos complementar o 
eletrocardiograma com V3r, V4r (para ver as outras partes do 
VD que não era visualizado, então colocamos essas outras 
derivações) V7, V8 e V9 (para visualizar a parede posterior de 
pessoas que tem a perfusão feita pela artéria circunflexa)  
No infarto de VD geralmente há hipotensão associada, então 
não devemos usar morfina e fornecer volume (Se infarto de 
VD; se parede posterior do VE não faz volume porque joga 
sangue para frente e na sua falência acumula-se para trás). 
OBS2: Sempre que tem infra em parede anterior (V1-V3), 
precisamos pedir V7, V8 e V9 para poder avaliar supra em 
parede posterior. 
 
 
OBS: O bloqueiode ramo esquerdo novo também é 
considerado uma alteração isquêmica equivalente ao Supra 
de ST, uma vez que o BRE mascara o supra, já que ele tem o 
seu próprio supra. Neste sentido, temos critérios que devem 
ser avaliados para pensarmos em IAM com supra e não BRE. 
 
 
 
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Além disso, precisamos entender o que é imagem espelho: 
- Condição que ocorre geralmente quando há grandes 
infartos com supra de ST (ele que comanda a imagem 
espelho), gerando grandes infras de ST na parede 
contralateral (espelho). 
As paredes ventriculares que mais frequentemente refletem 
imagens recíprocas são: 
- Anterosseptal (V1 a V4) X inferior (D2, D3 e aVF); 
- Anterosseptal x ínfero-dorsal (D2, D3, aVF e V7, V8); 
- Anterosseptal x posterior ou dorsal (V7 e V8); 
- Ântero-lateral (D1, aVL, V5 e V6) x inferior. 
Síndrome coronariana sem supra de ST 
Introdução: 
A síndrome coronariana aguda sem supra de ST pode ser 
dividida em: 
- Angina instável: 
 Não há lesão necrótica  marcadores negativos; 
 ECG sem supra de ST. 
- IAM sem supra de ST: 
 Há necrose subendocárdica  marcadores 
positivos; 
 ECG sem supra de ST. 
Ambas são provenientes de uma oclusão parcial das artérias 
epicárdicas ou por uma oclusão total dos ramos perfurantes. 
Achados eletrocardiográficos: 
- Onda T apiculada  Isquemia subendocárdica; 
- Inversão da onda T  Isquemia subepicárdica; 
- Infradesnivelamento do segmento ST  Injúria miocárdica. 
OBS: É importante seriar o ECG e marcadores de necrose 
miocárdica, fazendo de 3-3 horas. 
OBS: Alta do paciente com dor torácica: é feito através da 
avaliação do escore Heart. 
 
 Caso o paciente tenha história previa de DAOP, 
AVC, doença aterosclerótica, placas em carótidas, 
ou seja, história de doenças vasculares 
ateroscleróticas, ele vai receber 2 pontos, 
independente do fator de risco. 
 
 Posteriormente surgiu o Heart Pathwat, uma vez que 
o Heart Score ainda dava alta indevida para cerca 
de 1-1,8% dos pacientes. Nessa evolução, você 
realiza o Heart Score e posteriormente dosa a 
troponina após 3 horas, sendo que para esta ser 
positiva precisa de uma variação entre a primeira e 
segunda troponina de 20%. 
 
 Caso a troponina de 6 horas positivar ou a 
observação clínica acabar mudando a 
história acerca do paciente ou não há 
diagnósticos diferenciais, devemos retornar 
as perguntas de quando a troponina é 
positiva. 
 
 Se IAM sem supra ou alterações dinâmicas 
ou isquêmicas do ST-T ou grace > 140 
iremos promover um CATE precoce, para 
evitar que a oclusão vire total. 
Terapia para SCA 
Pilares do tratamento: 
A terapia para SCA se baseia em 3 pilares: 
- Pilar da reperfusão: está na base, porém só é indicada 
quando há alteração eletrocardiográfica como Supra de ST. 
Entre as terapias de reperfusão temos:  em até 12 horas. 
 Reperfusão mecânica: angioplastia coronariana; 
 Reperfusão medicamentosa: trombólise. 
- Pilar da terapia antitrombótica: neste caso teremos: 
 Antiagregantes plaquetários: AAS 300 mg + 300 ou 75 
mg Clopidogrel. 
 
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 Anticoagulantes: Enoxparina 0,5-0,75 mg/kg SC.  
EVITAR ANTES DO ANGIOPLASTIA 
- Pilar da terapia anti-isquêmica: consiste em controlar os 
sintomas principais, visando reduzir a demanda miocárdica. 
 Está no topo da terapia, uma vez que não modifica 
mortalidade. 
 Nitrato 5 mg, sublingual: exceto se infarto 
de VD, hipotensão e uso de Sildenafil; 
 Nitroglicerina IV  em pacientes com dor 
refratária e hipertensos, e sem 
contraindicações ao nitrato; 
 Morfina 2-10 mg, IV; 
Tratamento geral: 
Esse tratamento geral é indicado em todas as síndromes, não 
importando se é angina instável, IAMCSST (além dessa terapia 
geral temos ainda o pilar da reperfusão) ou IAMSST. 
Inicialmente sempre vamos começar com uma terapia 
adjuvante, através de antitrombóticos: 
1. AAS infantil  200-300 mg mastigável; 
2. 2º antiagregante: Clopidogrel 300 mg, contudo se > 
75 anos iremos utilizar apenas 75 mg. 
3. Anticoagulante: HEPARINA DEVE-SE EVITAR ANTES DO 
CATETERISMO. 
OBS: O AAS e o clopidogrel devem ser feitos precocemente. 
Posteriormente iremos fazer uma terapia anti-isquêmica 
através de: 
1. Nitrato: Isordil: 5 mg, sublingual de 5/5 minutos, no 
máximo 3x  Deve-se evitar o uso se IAM de VD, 
hipotensão ou uso de sildenafil nas últimas 24 horas; 
2. Morfina: caso tenha uma dor refratária ao uso do 
nitrato, sendo feita de 2-10 mg, IV  Deve-se evitar 
se IAM de VD. 
OBS: O nitrato e a morfina são contraindicados no IAM de VD, 
pois o VD age em um regime de volume, logo, se eu dou 
nitrato e morfina eles promovem venodilatação, o que reduz o 
retorno venoso para o VD, promovendo choque 
cardiogênico. 
Por fim, iremos fazer Oxigenioterapia caso Sat <90 ou 94%, 
através de cateter nasal 3L/min. 
MONABICHE: 
É um mnemônico que ajuda a lembrar quais drogas a serem 
usadas no IAM, porém não é feito na ordem dita. 
 
OBS: Betabloqueadores são contraindicados em caso de 
broncoespasmos, congestão pulmonar ou choque 
cardiogênico, BAV e hipotensão na fase aguda do infarto  
Promove controle da FC e consequentemente do consumo 
miocárdico. 
OBS1: IECA: deve ser feito nas primeiras 24 horas após a fase 
aguda do infarto  tem como objetivo evitar o 
remodelamento cardiaco, que é prejudicial ao coração. 
Estratégias de reperfusão: 
Quando eu tenho um eletrocardiograma com supra de ST ou 
BRE novo devemos proceder realizando a terapia de 
reperfusão com urgência, de modo que não necessita de 
marcadores de necrose miocárdica e/ou radiografia de 
tórax. 
- Angioplastia: se os sintomas < 12 horas  é sempre superior 
a trombólise se ambas disponíveis; 
- Trombólise: se sintomas < 12 horas, sendo preferível se < 3 
horas. 
 
Protocolo IAM SAMU 192: 
Devemos acionar preferencialmente pelo telegram, sendo 
indicado quando há IAM com supra de ST e BRE novo. Porém, 
ele também pode ser acionado quando há choque 
cardiogênico, arritmia grave ou BAVT. 
É realizado o protocolo CATE, enquanto a ambulância do 
SAMU está vindo buscando angioplastia: 
- C: dobrar a dose do clopidogrel ou dose total de 600 mg; 
- A: acesso venoso periférico em MSE; 
- T: tricotomia: radial direita e inguinal bilateral  vias de 
acesso da angioplastia; 
- E: evitar enoxparina. 
CASO NÃO HAJA vaga para ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA ou caso 
tenha MAIS QUE 120 MINUTOS DO INÍCIO DO QUADRO, iremos 
 
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pensar se o paciente tem contraindicação para trombólise, 
sendo elas: 
 
Caso exista contraindicação relativa, irá informar a equipe do 
protocolo IAM para tentar procurar melhor um centro de 
referência para a angioplastia. Caso não tenha 
contraindicação a TROMBÓLISE iremos: 
- Acesso venoso exclusivo ou lavado com SF 20 mL  onde 
há glicose há uma redução do efeito do trombolítico; 
- PA < 185 x110 mmHg  controlar a PA com drogas 
vasoativas; 
- Realizar um ECG pré-trombólise imediatamente antes; 
- Iniciando o procedimento: Enoxparina 0,5-0,75 mg/kg, SC, 
seguido de Tenecteplase de acordo com idade em bolus 
rápido (5-10 segundos). 
OBS: Se o paciente tiver > 75 anos, pelo maior risco de 
sangramento iremos fazer dose do trombolítico pela metade. 
 
APÓS A TROMBÓLISE, IREMOS: 
- Não devemos realizar procedimentos e sondagens por 6 
horas; 
- Manter a monitorização cardíaca; 
- Repetir ECG após, 30, 60 e 90 minutos para avaliar a 
reperfusão, de modo que ela é considerado com sucesso se 
presente 2 dos 4 critérios abaixos. 
 Caso falha de terapia fibrinolítica: angioplastia de 
resgate é indicada, não importando mais o tempo. 
 
- Idealmente realizar a ANGIOPLASTIA DE RESGATE em até 24 
horas após reperfusão; 
- Buscar vaga de UTI para poder avaliar possíveis 
complicações mecânicas e elétricas, anginas pós-IAM, 
pericardiopatias e insuficiência cardíaca.