Aula 2 - Exame do estado mental, marcha e equilibrio, força e tônus

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Aula 2: Exame do estado mental, Marcha e Equilíbrio 
 
13/10/2021 
 
Eulália – Estado Mental 
Maria – Marcha e Equilíbrio 
Foi – Força 
Toda – Tônus 
Contente - Coordenação 
Reencontrar - Reflexos 
Seu - Sensibilidade 
Namorado – Nervos cranianos 
Idiota – Irritação meníngea 
Estado Mental 
O exame do estado mental aborda 2 questões: 
- Nível de consciência: tem relação com nível de alerta, o 
quanto o paciente está acordado, vigil. 
- Função cognitiva: memória, atenção, cálculo. 
A forma mais comum de avaliar a consciência é através da 
escala de coma de Glasgow 
 
Total máximo: 15 pontos 
Total mínimo: 3 pontos 
O teste de rastreio da função cognitiva do paciente é o Mini 
Exame do Estado Mental. Esse teste é pontuado até 30, em 
que é avaliado alguns aspectos: orientação no tempo e 
espaço, memória imediata, atenção e cálculo, evocação e 
linguagem. 
Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) 
 
Pontuação do MEEM de acordo com a escolaridade 
 
Marcha – equilíbrio dinâmico 
A marcha é um movimento extremamente complexo que 
necessita de combinação de várias funções. 
- Participam do processo de marcha e postura: 
• tônus muscular 
• sistema vestibular 
• impulsos proprioceptivos dos músculos, tendões e 
articulações; 
• impulsos exteroceptivos da superfície do corpo; 
• reflexos labirínticos, posturais de endireitamento; 
• estímulos visuais. 
Assim, marcha e postura podem ser afetadas por 
anormalidades: 
Neurologia 
 
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• Tônus muscular, da força muscular, da propriocepção, da 
função vestibular, da disfunção dos gânglios da base e 
cerebelo e suas conexões. 
Como avaliar uma marcha normal? 
Deve-se observar os seguintes aspectos: movimento do 
quadril; largura da base; simetria da altura dos pés; 
comprimento da passada; mobilização dos MMSS e mãos; 
virada; direção do olhar. 
A observação desses aspectos deve ser iniciada no momento 
em que o paciente adentra o consultório, mas depois 
pedimos à ele para que ande pelo consultório para fazermos 
essa avaliação de forma mais criteriosa. 
Caso seja notada algum evento diferente do padrão no 
equilíbrio dinâmico deve-se procurar o motivo, pode-se 
estar diante de uma marcha patológica. 
Marcha – equilíbrio dinâmico 
- Exame: solicitar ao paciente que ande uma determinada 
distância, vire e retorne e só pare de andar ao seu comando. 
É necessário que o paciente esteja com joelhos a 
amostra e pés descalços para melhor visualização 
dos movimentos. 
Observar: largura da base, altura dos pés, oscilação dos 
braços, movimentos das mãos e pernas, postura, equilíbrio. 
• andar na ponta dos pés (avalia fraqueza muscular distal, 
integridade de S1); 
• andar nos calcanhares (avalia fraqueza muscular distal, 
integridade de L4); 
Detecção de fraqueza sutil na musculatura distal 
dos MMII. 
• andar em linha reta, com os dedos de um pé tocando o 
calcanhar do outro pé (sensibiliza avaliação cerebelar – 
ataxia); Marcha em Tanden ou fila indiana 
• saltar no mesmo lugar usando um pé de cada vez (avalia 
fraqueza muscular, propriocepção e função cerebelar); 
• levantar de uma cadeira sem apoio dos braços, subir 
escadas (avalia fraqueza muscular proximal). 
Pode-se pedir ao paciente que ande rápido e pare rápido sob 
comando, para revelar alguma anormalidade sutil na marcha 
(ataxia e parestesias não evidentes no andar habitual). 
Parâmetros a serem analisados: sequência do 
andar, comprimento e simetria das passadas, 
elevação correta dos joelhos, balanceio correto dos 
braços, toque do pé no solo (calcanhar), posição do 
tronco e da cabeça, se o paciente segue uma linha 
reta durante o movimento e se a virada ocorre 
normalmente. 
 
Marchas anormais 
Marcha da hemiparesia espástica (ceifante): 
Também é conhecida como marcha helicoidal, marcha 
hemiplégica, marcha de Todd. 
- Causada por lesão das vias corticoespinhais ou do primeiro 
neurônio (ex: AVC). 
• Braço flexionado em rotação interna; 
• Perna estendida; 
• Flexão plantar do pé e dedos (deformidade equina); 
• Puxa e arrasta o pé no chão, encostando os dedos no chão; 
•. Pode inclinar a pelve para ajudar a erguer os dedos. 
Marcha parkinsoniana (distúrbio do movimento 
hipocinético): 
- Causada por doença nos gânglios da base (ex: DP). 
Os gânglios da base modulam o sinal motor quanto 
à velocidade e à amplitude dos movimentos. Então, 
quando há doença nos gânglios da base há 
alteração nesses fatores. 
• Marcha de pequenos passos, lenta e arrastada; 
• Tronco, cabeça e pescoço inclinados para frente, joelhos 
flexionados; 
• Perda dos movimentos automáticos; 
• Diminuição da oscilação dos MMSS. 
 
 
 
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Avaliação do equilíbrio estático – SINAL DE ROMBERG 
A posição de pé depende de quê? Integridade da visão, da 
propriocepção, dos órgãos vestibulares, do cerebelo e da 
integridade muscular. 
- EXAME: solicitar ao paciente que fique de pé, com os pés 
juntos, braços estendidos ao lado corpo e observar o 
equilíbrio e oscilações do corpo com os olhos abertos e 
depois com os olhos fechados. 
SINAL DE ROMBERG POSITIVO: agravamento acentuado do 
equilíbrio ao fechar os olhos, com oscilações acentuadas 
e/ou tendência à queda. 
Quando o sinal de Romberg está presente? Na perda da 
propriocepção, lesões vestibulares (pseudo-Romberg) e em 
pacientes histéricos. 
Em pacientes com ataxia cerebelar ocorre instabilidade 
postural, e ao fechar os olhos essa instabilidade é acentuada, 
o que não pode ser considerado sinal de Romberg positivo. 
Por isso, para fazer a pesquisa do sinal de Romberg, 
recomenda-se alargar a base. 
O sinal de dança dos tendões, observação dos tendões de 
Aquiles e do tibial anterior que ressaltam de forma irregular, 
é característico das ataxias cerebelares. 
Força muscular 
Todo planejamento do movimento motor se inicia no lobo 
frontal, de lá sai os primeiros neurônios que vão formar o 
sistema piramidal ou o trato corticoespinhal. O primeiro 
neurônio passa pela coroa radiada, cápsula interna, bulbo, 
decussação das pirâmides e chega até a medula. Na medula 
o primeiro neurônio faz sinapse com o segundo neurônio. O 
segundo neurônio vai até o músculo. 
Gânglios da base: conferem amplitude e velocidade ao 
movimento. 
Cerebelo: confere direção e distância do movimento. 
Primeiro e segundo neurônios: conferem força muscular. 
Trato corticoespinhal → responsável pela motricidade 
voluntária cruzada 
O exame da força avalia principalmente a contração 
muscular voluntária. 
Diminuição da força = fraqueza = paresia 
Ausência de força = paralisia = plegia 
- Exame: teste a força muscular pedindo o paciente que 
desloque a parte do corpo examinado contra sua resistência; 
contra a gravidade ou, que movimente o membro sem 
gravidade ou observe traços de contração. SEMPRE 
COMPARAR OS 2 LADOS! 
 
Graduação da força 
 
Assim, o termo paresia se refere as classificações de força 
entre o grau IV e o grau I. Enquanto, o grau 0 se refere à 
paralisia. 
 
Manobras para avaliação de força nos membros superiores 
Sempre fazer bilateral 
 
 
 
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Exame da força muscular - Testar MMSS (20-30 segundos) 
Manobra de Mingazzini → mãos pronadas e estendidas, 
olhos fechados 
Teste do desvio do pronador → mãos supinadas e 
estendidas, olhos fechados 
 prestar muita atenção, paciente com hemiparesias 
leves pode conseguir. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exame da força muscular - Testar MMII 
 
Se houver queda da perna durante a manobra de Mingazzini 
e Barré para MMII interpreta-se como plegia (se não manter) 
/paresia (se conseguir manter por algum tempo) 
Anormalidades da força muscular 
Tônus muscular 
É definido como a tensão do músculo relaxado, ou seja, sua 
atividade basal OU a resistência a movimento passivo na 
ausência de contração voluntária. 
A ação do primeiro neurônio sobre o segundo neurônio é 
inibitória!! O primeiro neurônio regula o segundo neurônio, 
e é por isso que muito reflexos queexistem no bebê somem 
com a maturidade, uma vez que o primeiro neurônio vai 
regular mais o segundo neurônio. 
Lesão do primeiro neurônio → tônus muscular fica 
aumentado, não tem ninguém para regular a ação do 
segundo neurônio. 
 
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Lesão do segundo neurônio → tônus muscular fica 
diminuído. 
O exame do tônus é realizado na posição passiva. 
- Exame: movimentar passivamente os membros: punhos, 
cotovelos, ombro, quadril, joelhos e observar a resistência 
dos músculos, assim como a flexibilidade e limite de 
movimento. SEMPRE COMPARAR OS 2 LADOS! 
Diminuição do tônus = hipotonia 
Aumento do tônus = hipertonia 
Anormalidades do tônus muscular 
O tônus não é dado apenas pela conexão entre o primeiro 
e segundo neurônios, participam do tônus tanto os gânglios 
da base quanto o cerebelo, eles são moduladores do sinal 
motor. 
→ Hipotonia: 
• pode ser causada por doenças da unidade motora, doenças 
cerebelares, sono profundo, coma, lesão de segundo 
neurônio, etc; 
• ao exame nota-se uma resistência diminuída ao 
movimento passivo. 
→ Hipertonia: 
• pode ser causada por lesões do trato corticoespinhal 
(primeiro neurônio), do sistema extrapiramidal (gânglios da 
base), transtornos cerebrais difusos, etc. 
Rigidez extrapiramidal (lesão dos gânglios da base) 
- Também chamada de rigidez de “cano de chumbo” ou 
plástica; 
- Aumento difuso do tônus afetando agonistas e 
antagonistas e igualmente em todo limite do movimento 
(flexão e extensão); 
- “Rigidez de roda dentada”: qualidade espasmódica da 
hipertonia. Comum na doença de Parkinson. Decomposição 
do movimento (movimento mais sentido que visto). 
Rigidez piramidal (lesão no primeiro neurônio) 
- Também chamada de rigidez espástica (ESPASTICIDADE); 
- A rigidez não é uniforme por todo limite do movimento, 
varia com a velocidade do movimento e tem um padrão de 
acometimento muscular (flexores dos MMSS e extensores 
dos MMII); 
- Sinal do Canivete: se caracteriza por uma resistência inicial 
no movimento de estender o antebraço sobre o braço, 
seguida por uma diminuição dessa resistência conforme o 
ângulo-arco do movimento aumenta.