Noções de Cirurgia Ortognática

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Noções de Cirurgia Ortognática	
Cirurgia Ortognática: reposicionamento cirúrgico dos maxilares. É parte integrante do tratamento de pacientes portadores de deformidades dento-esqueléticas. 
Deformidade dento-esquelética: causam uma maloclusão devido a alteração esquelética da face. 
· Definição:
· Alterações das normais proporções faciais e inter-relação entre os arcos dentários (Proffit, 2005);
· São alterações dos componentes esqueléticos da face associadas a má oclusão dentária (Peterson, 1998).
· Prevalência
· Indivíduos com face longa e mordida aberta anterior são estereotipicamente considerados menos inteligentes;
· Mento frágil e incisivos superiores protruídos, afetam adversamente oportunidades de promoção do trabalho;
· Etiologia:
· Estima-se que a hereditariedade esteja associada em até 50% das alterações do esqueleto facial;
· Os fatores ambientais são os maiores responsáveis de um desenvolvimento de uma deformidade – pode aumentar ou diminuir de acordo com o meio, que é o principal agravante da situação
· Pode ser adquirida devido fraturas, fenda, queimaduras e etc.
· Síndrome de Goldenhar: um lado da face se desenvolve mais do que outra, gerando uma assimetria, que pode ser tratada com Ortognática
· Ortodontia para Ortognática: alinhamento, nivelamento e descompensação dentária, ou seja, piora a condição do paciente para melhorar cirurgicamente;
· O período ideal para operar é quando o surto de crescimento puberal já passou (mulheres depois dos 17 e homens depois dos 18 anos) – isso diminui o risco de recidivas; quando a deformidade afeta muito a vida do paciente, podemos interferir no momento que for;
· O correto para tratamento é ortodontia pré-op, cirurgia e orto pós-op; 
· ADQUIRIDA:
· Anquilose temporomandibular pode causar deformação facial pois afeta o crescimento do lado em que se manifesta;
· Infecção neonatal pode causar deformidade, sendo do tipo adquirida, por ter ocorrido nas vias aéreas superiores, o paciente não possuía palato mole (havia fibrose no lugar), o que segurou o osso impedindo seu desenvolvimento;
· Hiperplasia condilar: face não se desenvolve corretamente devido a essa condição, 
Podemos fazer um modelo do paciente a partir da tomografia computadorizada, auxiliando no diagnóstico. Podemos colocar medpor (um polímero) que é feito no protótipo e é colocado no paciente, diminuindo o tempo cirúrgico, diminuindo o risco de infecção e lacerando menos os tecidos. 
· Diagnóstico:
· Precisa avaliar se realmente é um caso cirúrgico;
· A equipe deve ser biprofissional (cirurgião + ortodontista); mas é mais adequado ser multiprofissional (com psicólogo e fono – para sanar vícios musculares); em alguns casos é necessário otorrino e neuro também;
· Primeiro devemos fazer:
· Avaliação clínica (qual a queixa? Informações da saúde);
· Avaliação tomográfica (diagnóstico e previsão);
· Escaneamento intrabucal – sobrepõe no programa da TC, para verificar se está certo
· Avaliação fotográfica (confirma a TC?) – jogada dentro do software para levar os tecidos moles para a reconstrução 3D;
· Previsão cirúrgica – satisfaz a queixa? Não é 100% fiel, mas é próximo a isso. 
· Assim, teremos um DIAGNÓSTICO. 
· Com base no diagnóstico, estabelecemos um plano de tratamento. 
“Uma face sem proporções não é esteticamente atrativa, enquanto uma face proporcional é aceitável mesmo quando não bela” – Albrecht Dürer, séc. XVII.
A análise facial pode ser feito com análise dos 1/5 ou análise dos 1/3 (mais usado); o 1/3 inferior da face feminina, é comum ser menor. 
Com as imagens do Dolphin faz um guia cirúrgico virtual, que é imprimido tridimensionalmente em resina. 
· Diagnóstico:
A equipe deve ser multiprofissional, com ortodontia, cirurgia, psicologia e fonoaudiologia. Em algumas situações precisa de um neurologista e/ou otorrinolaringologista. 
Devemos fazer uma avaliação clínica (qual a queixa?), seguida de uma avaliação tomográfica (diagnóstico e previsão), escaneamento intrabucal (irá para um software junto com a tomografia), avaliação fotográfica (confirma a fotografia) e fazemos uma previsão cirúrgica no software (Dolphin), verificando se satisfaz a queixa. Tudo isso é feito para garantir um diagnóstico correto. 
Tratamento ortodôntico: 
É diferente do tratamento convencional, com o tempo a mordida piora. 
O tratamento ortodôntico pré-operatório pode levar de 8 a 24 meses. Ela faz um preparo do caso e deixa a intercuspidação com modelos em Classe I. Isso piora a maloclusão (quando é classe III, fica mais classe III). 
Quando pega os modelos separados e coloca em classe I, deve encaixar. 
Depois de operado, ainda necessita de um tratamento ortodôntico pós-operatório, que dura de 6-12 meses e finaliza o caso, fazendo um refinamento. É importante para manter a intercuspidação adequada, diminuindo as chances de recidivas. 
Após a cirurgia, demora geralmente um mês para o ortodontista poder atuar novamente. Mas sempre devemos avaliar o quadro do paciente, com regressão de edema, condição de abertura bucal e etc. 
Quando o paciente está pronto no ponto de vista ortodôntico para operar, o paciente deve estar a pelo menos 3 semanas com fio retangular passivo, e então faz um escaneamento ou molda o paciente, pois há uma pequena movimentação dentária. É fundamental para que o guia cirúrgico fique fiel. 
Após o uso do fio retangular passivo por três semanas, fazemos uma tomografia computadorizada de todo esqueleto facial com o paciente ocluindo ou com um guia que o mantém em cêntrica; também é feito o escaneamento bucal. Ambos são levados para o software, que faz um diagnóstico e simulação da cirurgia. A partir disso fazemos a impressão de um guia cirúrgico para o paciente. Devemos testar no paciente, e o guia deve encaixar perfeitamente. 
Procedimento cirúrgico:
· Osteotimias mais utilizadas em Ortognática:
· Maxila: Le Fort I
· Mandíbula: separação sagital bilateral do ramo mandibular
Le Fort, viu padrões de fratura:
1. Le Fort 1: baixa de maxila – está na base do nariz; cortamos do pilar zigomático até a abertura do piriforme. Nós fragilizamos a maxila aos poucos, até podermos soltá-las. 
O corte deve ser feito pelos menos 3-4 mm dos ápices dentários (principalmente caninos e molares); a serra corta todos os nervos que dão vitalidade aos dentes, porém, volta a vitalidade (não se sabe porquê).
Usamos um cinzel curvo que é colocado posteriormente ao túber, e com um martelo solta a maxila do restante. 
Após quebrar a maxila, colocamos um guia intermediário, que o deixa com a boca fechada. Então, fixamos a maxila em uma nova posição. 
2. Le Fort 2: piramidal. Sobre nos ossos nasais – usada 
3. Le fort 3: disjunção do víscero-crânio e do.....- não é usada
· Separação sagital bilateral:
Separa o ramo do corpo mandibular, e a mandíbula avança. Devemos incisionar e descolar os tecidos para expor o local. Com uma serra reciprocante fazemos o primeiro corte (são três, um em cima da língula da mandíbula, o segundo desce medialmente a linha obliqua até a região de molar e o terceiro até a base da mandíbula). 
É comum seccionar os nervos, e é comum a perda de sensibilidade da área que o nervo comanda. No pós-operatório imediato sempre ocorre. Quando volta a sensibilidade, é normalmente em até um mês, depois não volta muito. Existe um período de disestesia, em que o paciente sente várias sensações, como choque, ardência, formigamento e etc, que é o período em que o nervo está se recuperando. Não há uma ligação coerente entre o estímulo gerado e o que está sendo interpretado pelo cérebro. Com o reparo, o estímulo passa a se normalizar. 
Geralmente usa uma mini placa com parafusos de 5mm e travamento apenas na cortical vestibular.
Quando é uma cirurgia em apenas um osso (maxila OU mandíbula) não é necessário o guia cirúrgico. 
Ao remover o bloqueio, precisa manter em classe I, se não, bloqueia novamente e remove os parafusos, e refaz. 
· Considerações finais:
· Há necessidade de equipe multidisciplinar
· A prioridade é melhorar a função mastigatória, fonatória, respiratória
· As proporções faciais são trabalhadas· O tratamento ortodôntico é necessário tanto antes quanto depois da cirurgia
· Não é uma cirurgia para tratar DTM (em alguns casos a DTM pode até piorar ou não altera)
· Não é um tratamento a curto prazo (dependendo da deformidade)