ANESTÉSICOS

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AULA 2 – PRINCÍPIOS DE ANESTESIA 
DANIELA FRANCO 
DEFINIÇÃO DE ANESTÉSICOS LOCAIS 
Ésteres ou amidas que bloqueiam de forma reversível a 
condução nervosa evitando ou aliviando a dor. São 
medicações capazes de inibir de forma reversível a geração 
e a condução do potencial de ação, bloqueando as funções 
sensitiva, motora e autonômica de uma fibra nervosa. 
CLASSES DO ANESTÉSICO LOCAL 
A cadeia intermediária do anestésico local liga-se ao anel 
aromático por uma ligação do tipo éster ou do tipo amida, 
classificando, assim, os anestésicos locais em dois grupos: 
aminoésteres e aminoamidas. 
 
Qual classe pode afetar o feto durante a gestação? Os 
aminoésteres provocam maior depressão fetal pois se ligam 
pouco as proteínas maternas. Os mais indicados para 
gestante é Marcaína e duranest. 
TIPOS DE ANESTESIA 
a. Tópica 
 
b. Local: Constitui-se na administração de anestésico local 
no tecido subcutâneo adjacente à área a ser operada. 
Propiciar analgesia para realização de procedimentos 
cirúrgicos pequenos, passíveis de serem realizados com esta 
técnica (suturas, retirada de pequenos tumores da pele, 
dissecções vasculares, fistulas artério-venosas etc.) e 
suportáveis pelo paciente, associada ou não à sedação. 
 
c. Regional 
c.1 – Bloqueio de nervo periférico: Constitui-se na 
administração da solução de anestésico local na 
proximidade de um nervo, acarr etando cessação da 
condução dos impulsos nervosos que por ele trafegam, 
propiciando anestesia e/ou bloqueio motor da área por ele 
inervada. Em conjunto, apresentam a vantagem de uma 
anestesia mais regionalizada, com menor impacto na 
fisiologia do paciente, possibilitando, por vezes, a realização 
de procedimentos de urgência em pacientes gravemente 
enfermos, restringindo o impacto global peroperatório. 
A localização do nervo pode ser realizada pela técnica da 
pesquisa de parestesia ou pela pesquisa de contração 
muscular, com o auxílio de um estimulador de nervos 
periféricos. 
C.2 – BLOQUEIO DE PLEXO BRAQUIAL 
O plexo braquial origina-se das raízes nervosas de C5 a TI, 
podendo receber contribuição de C4 e T2. O bloqueio dos 
nervos do plexo braquial são feitos com anestésicos locais e 
bloqueiam a condução nervosa para o membro superior à 
partir do ombro. Apesar de sua aplicação ser um pouco 
incomoda para o paciente, promove grande analgesia pós 
operatória, pois seus efeitos perduram por várias horas após 
sua aplicação. Seu maior risco é durante a aplicação, pois 
existe o risco de injeção intravesoa acidental ou lesão dos 
nervos pela agulha, hoje porem, esse risco é minizado pelo 
uso do ultra som durante o procedimento de injeção. 
 
O plexo braquial pode ser atingido pelas vias interescalênica, 
supraclavicular e axilar. Na via supraclavicular (clássica) o 
plexo braquial é bloqueado em sua passagem sobre a 
primeira costela. Paciente em decúbito doral com a cabela 
voltada para o lado contrário ao do bloqueio, o membro a 
ser anestesiado fica em ligeira abdução. Após assepsia, 1 cm 
a cima da clavícula (entre o escaleno anterior e médio), 
introduz agulha (antes aspira para ver se não ta em vaso) em 
direção caudal medial buscando a primeira costela. Quando 
o plexo for atingido tem sensação de choque, tem que ser 
sentida em todos os dedos, quando acontecer injeta tudo. 
C.3 – BLOQUEIO INTRAVENOSO REGIONAL (BIER ) 
Consiste na injeção de grande quantidade de volumes de 
soluções anestésicas locais por via intravenosa enquanto a 
circulação para o membro é ocluída por um torniquete. 
Elevação do membro para drenagem espontânea do 
conteúdo venoso. Um cateter venoso é colocado na porção 
distal do membro em questão e o braço ou perna é 
exsanguinado pela colocação de uma atadura de Esmarch. A 
seguir, o torniquete é insuflado e a solução anestésica é 
injetada. É necessária a aplicação de torniquete duplo para 
aliviar a dor da aplicação do torniquete. 
O torniquete proximal é insuflado inicialmente, após iniciado 
os efeitos do do anestésico, o torniquete distal é insuflado e 
o proximal desisnsuflado. Geralmente feita para 
procedimentos rápidos, pois seu efeito dura por volta de 40 
minutos. 
É necessário estar atento aos cuidados neste tipo de 
procedimento, pois é importante monitorar a insuflação do 
torniquete, pois se este for desinsuflado, o anestésico 
contido no sistema venoso do paciente, irá agir 
sistemicamente, ocasionando diversos efeitos indesejáveis, 
principalmente cardíacos. 
C.4 – BLOQUEIO DE NEURO-EIXO 
Anestesia raquideana, um anestésico local é injetado no 
espaço subaracnóide atraves de punção feita em espaço 
lombar inferior e se mistura ao liquido cefalorraquideano 
(LCR), ocorrendo o bloqueio nervoso reversível das raízes 
nervosas anteriores e posteriores, levando o individuo a 
perda da atividade autonômica, sensitiva e motora. 
 
Indicação: Habitualmente, são utilizados para 
procedimentos abdominais do andar inferior e pelve, 
paredes torácica e abdominal e membros inferiores. 
 
Anestésicos: Os anestésicos são divididos em hiperbaros, 
isóbaros (mesma densidade) e hipóbaros (menos denso), 
sendo os primeiros mais densos que o LCR, importante para 
deslocamento do anestésico no espaço subaracnoide. 
Atualmente as anestesias são realizadas com anestésicos 
hiperbaros pela sua maior facilidade na aplicação, uma vez 
que controla-se melhor a "altura" da anestesia. 
 
A punção é feita na posição sentada ou decúbito lateral ou 
sentado, sendo possível direcionar a posição do bloqueio. 
Habitua-se a palpação da crista ilíaca e localização no nível 
lombar L4/L5 de maior abertura da lamina e facilidade de 
punção. A agulha é introduzida perpendicularmente ou 
ligeiramente inclinada acompanhando a direção das apófises 
espinhosas. Quando toca a dura-máter tem escoamento do 
liquor. 
 
Pode provocar algumas respostas fisiológicas, como: 
hipotensão, que é causada pela vasodilatação, 
desencadeada após o bloqueio dos nervos simpáticos, que 
controlam o tônus vasomotor, o que resulta em acumulo 
periférico. Quanto maior o nível sensitivo (NS) de bloqueio 
atingido, maior será o nível do bloqueio simpático. Em 
bloqueios muito altos, pode ocorrer a parada respiratória. 
Aracnoidite pode vir da reação inflamatória a medicação 
mas principalmente ao antisseptico utilizado (iodo), com 
aderências da aracnoide e conseguinte dor lombar e 
irradiada. A cefaléia pós punção, sendo causada pelo 
extravasamento de LCR pelo orifício da punção, o que 
provoca na posição ortostática, uma tensão intracraniana 
nos vasos e nervos meníngeos, na duramater, que pode se 
prolongar por até duas semanas. Como tratamento, é 
indicado repouso e hidratação, na persistência, é indicado o 
tamponamento com sangue autólogo, cerca de 15 ml no 
espaço epidural. 
Anestesia epidural: baseia-se na aplicação de anestésico em 
um espaço virtual entre o ligamento amarelo e a dura-mater. 
As principais vantagens são a menor incidência de cefaléia, 
quando comparada a raqui, a possibilidade de realização de 
bloqueios mais restritos às faixas de dermátomos e a maior 
facilidade de realização de técnicas com utilização de cateter 
(analgesia contínua). Como desvantagens, temos o volume 
maior de anestésico e consequentemente o maior risco de 
toxicidade, seu inicio mais lento, hipotensão (mais lenta que 
na raqui). 
 
Punção: A introdução da agulha pode ter abordagem 
mediana(menos vasos sangüíneos peridurais no caminho e 
execução mais segura). Na abordagem mediana, uma agulha 
de Tuohy é introduzida perpendicular à pele e paralela ao 
plano da mesa e avançada cuidadosamente até obter 
firmeza (localização no ligamento interespinhoso). O mandril 
é retirado e a agulha avançada até identificação do espaço 
peridural. 
A identificação do espaço epidural pode ser feita através de 
duas técnicas: (1) técnica da gota pendente, em que uma 
gota de anestésico colocadano orifício proximal da agulha é 
abruptamente aspirada quando se atinge o espaço peridural 
(pressão subatmosférica, mais em punção torácica); e (2) 
técnica da perda de resistência (mais utilizada), em que uma 
seringa contendo ar ou líquido é adaptada na agulha 
peridural, e o conjunto avançado enquanto é mantida 
pressão no interior da seringa, que é abruptamente perdida 
ao ser atingido o espaço peridural (passagem para além do 
ligamento amarelo). 
 
Os anestésicos mais comuns utilizados tanto na raqui como 
na peridural incluem: Lidocaina, Bupivacaina e a 
Ropivacaina. 
As complicações incluem: Bloqueios insuficiente, e falhas, 
dor ou reflexos vicerais, dificuldade de passagem do cateter 
epidural, punção inadvertida da dura- mater, com bloqueio 
total, PCR, convulsões, hipotensão e hematoma. Local de 
depósito do anestésico na Raquinestesia e Anestesia 
Peridual 
 
d. Geral: definida como uma depressão reversível do sistema 
nervoso central, induzida por medicamento, que resulta na 
perda de resposta e percepção de todos os estímulos 
externos 
MECANISMO DE AÇÃO DOS ANESTÉSICOS 
LOCAIS 
- Agem na membrana celular 
- Impedem a geração e a condução do impulso através do 
bloqueio dos canais de sódio 
Atuam predominantemente pelo bloqueio dos canais de 
sódio da membrana celular neuronal, reduzindo a amplitude 
e a velocidade de despolarização da membrana. Dessa 
forma, impedem que seja alcançado o limiar de 
excitabilidade para o potencial de ação, evitando sua 
propagação ao longo da fibra nervosa. 
O comprometimento das funções da fibra nervosa depende 
geralmente da dose, concentração e tipo do anestésico local 
utilizado. Assim, a função sensitiva é inibida com 
concentrações anestésicas menores do que a função 
motora, concentrações menores do mesmo anestésico local 
podem propiciar bloqueio sensitivo adequado com mínimo 
bloqueio motor. 
 
- A ordem do bloqueio se da pela fibra de menor para a de 
maior espessura. 
 
-A absorção sistêmica dos anestésicos vai depender da 
conjugação de alguns fatores: dose total e local de aplicação/ 
injeção, características físico-químicas e associação com 
vasoconstrictor. Obviamente, quanto maior a dose total 
(volume X concentração) utilizada, maior será a taxa de 
absorção sistêmica. São fatores fisico-químicos que 
favorecem a passagem de substâncias através das 
membranas biológicas: grau de ionização, lipossolubilidade, 
ligação às proteínas e tamanho das moléculas. A 
lipossolubilidade pode apresentar efeitos antagônicos, 
favorecendo a absorção pela passagem através das 
membranas e reduzindo-a pelo maior depósito local dos 
anestésicos no tecido gorduroso subjacente à área de 
injeção. O uso de vasoconstrictor acarreta redução da 
perfusão tissular e menor absorção, com menor 
concentração plasmática. 
- Os anestésicos locais são vasodilatadores, o que facilita 
absorção e aumenta o risco de toxicidade, por isso associa 
um vasoconstritor (único anestésico vasoconstritor é a 
cocaína) 
PROPRIEDADES DESEJADAS: 
- bloqueio reversível do nervo 
- irritação mínima para os tecidos 
- boa difusibilidade através dos tecidos 
- baixa toxicidade sistêmica 
- eficácia 
- início de ação rápido 
- duração do efeito adequada 
 
FATORES QUE INTERFEREM NA AÇÃO 
DESEJADA: 
a. Tamanho molecular 
b. Solubilidade lipídica 
c. Tipo de fibra bloqueada 
d. pH do meio 
e. Concentração do anestésico 
f. Associação com vasoconstritores 
 
O grau de ionização, dado pela correlação entre o pH do 
meio e pKa (pH no qual 50% da substância se encontra na 
forma ionizada) do anestésico local, determina a proporção 
de moléculas polares e apolares, estas últimas favorecendo 
a absorção. A lipossolubilidade pode apresentar efeitos 
antagônicos, favorecendo a absorção pela passagem através 
das membranas e reduzindo-a pelo maior depósito local dos 
anestésicos no tecido gorduroso subjacente à área de 
injeção. O uso de vasoconstrictor acarreta redução da 
perfusão tissular e menor absorção, com menor 
concentração plasmática. 
 
CONTRA-INDICAÇÃO DO USO DE 
VASOCONSTRITORES 
Os vasoconstritores servem para retardar a absorção e 
reduzir a toxicidade. Soluções muito concentradas leva a 
vasoconstrições locais e podem levar a isquemia. Portanto, 
é contra indicada a portadores de hipertensão arterial grave, 
hipertiroidismo, cardiopatia grave, arterioscletose 
avançada. 
 
Relação com glicose 
 
 TIPOS DE ANESTÉSICOS LOCAIS 
 
a. Lidocaína: (xilocaína): É o cloridrato de dietilamino-2-6-
acetoxilidida. O mais usado, baixa toxicidade, inicio 
rápido e duração intermediária, efeito antiarrítmico 
(corrige fibrilação ventricular, EV), pode vir associado 
com epinefrina. Intensa atividade bloqueadora e não 
causa irritação de tecidos. Dose máx.: 4,5 mg / kg. Dose 
máx. por sessão: 300 mg b. 
 
b. Bupivacaína (marciana): É cloridrato de 2-
6dimetilanilida do ácido I-n-butil-DL piperidino-2-
carboxílico. Longa duração e início lento, bloqueio mais 
sensível que motor mais cardiotóxica que a Lidocaína. O 
efeito da anestesia epidural pode durar de 2 a 6 horas, 
bloqueio de plexo braquial até 8 e bloqueio tronculares 
até 12. 
OBS: esse se fixa avidamente no sangue materno o que 
restringe sua passagem pela placenta. Anestésicos 
locais deprimem o feto. Uso desta preferível na 
gestação. 
 
c. Efeito dos vasoconstritores: diminui sangramento e 
absorção. NÃO USAR EM TECIDOS SUPRIDOS POR 
ATÉRIAS TERMINAIS (GANGRENA !!!). Dose máx. de 
lidocaína com VC: 7 mg / kg. Dose máx. por sessão: 300 
mg 10. 
 
d. Efeitos sistêmicos e toxicidade 
 a. Fenômenos alérgicos: 
 i. Raros 
 ii. Anestésicos do tipo éster ( possuem em sua 
composição química o ácido paraaminobenzóico 
(PABA), um potente alérgeno.) 
 iii. Dermatite alérgica 
 iv. Crise asmática 
 
 b. SNC 
 i. Estimulação, inquietação e tremor; ou até 
mesmo convulsões 
 ii. Depressão 
Doses menores levam o paciente a relatar parestesia 
perioral, gosto metálico na boca, zumbidos e escotomas 
visuais. Doses maiores podem acarretar tonteira, abalos 
musculares, convulsões localizadas e, em casos mais 
graves, convulsões generalizadas e coma 
 
 c. Músculo liso 
 i. Deprimem as contrações do intestino 
 ii. Relaxam os músculos lisos vasculares e 
brônquicos 
 
 d. Sistema cardiovascular 
 i. Reduz contração miocárdica (arritmias) 
 ii. Dilatação arteriolar – hipotensão 
A dose de anestésico local necessária para 
comprometimento do aparelho cardiovascular é maior 
do que para comprometimento do sistema nervoso 
central, e a bupivacaína, dentre os anestésicos locais, é 
considerada o de maior cardiotoxicidade 
 
 e. Sangue 
 i. Hemólise 
 
Ordem crescente de toxicidade: procaína (novocaína), 
lidocaína (xilocaína), mepivacaína (carbocaína), bupivacaína 
(marciana), tetracaína (pontocaína), dibucaína (nupercaína). 
 
TRATAMENTOS DA TOXICIDADE 
A intoxicação é proporcional a toxidade da droga, 
quantidade e rapidez com que se acumula no sistema 
nervoso. São depressores do SNC. 
 
Prevenção e tratamento: 
1 – monitorizar o paciente 
2 – sedar o paciente para afastar hiperemotividade 
3 – selecionar o anestésico e respectiva dose 
4 – ajustar dose de acordo com idade, peso, e condições 
físicas 
5 – qualquer que seja o volume, aspirar com o êmbolo da 
seringa antes de injetar o anestésico, para evitar a sua 
introdução na corrente sanguínea. 
6 – suspender a injeção se o paciente apresentar sinais de 
superdosagem. Seda com benzodiazepínico se preciso da 
Oxigênio. 
7- Se ocorrer convulsões: injetar na veia uma dose 
progressiva de relaxante muscular (quelicin) até acabar 
convulsões, se tiver depressão respiratória entuba. 
8 – se tiverqueda de pressão injetar EV araminol 
9 -em caso de parada cardíaca instituir imediatamente a 
massagem externa do coração. 
 
 
 
 TÉCNICA DE APLICAÇÃO 
a. Cuidados de assepsia e antissepsia 
b. Campo estéril 
c. Elevação de bolha intradérmica (opcional) 
d. Injeção ao longo das bordas da ferida / incisão 
e. Tempo para iniciar o procedimento: aguardar tempo de 
ação 
 
CASOS 
1. Você está passando em um estágio no Pronto Socorro e 
o médico plantonista solicita sua ajuda para o atendimento 
de um paciente (60 kg) que se feriu com uma faca de 
cozinha. Ele apresenta um ferimento corto-contuso de 
aproximadamente 1 cm na polpa digital do 2º dedo da mão 
esquerda. Você decide então realizar uma sutura usando 
um fio de nylon. 
 
a. Quais os cuidados de assepsia e antissepsia? 
R: CLOREXIDINE OU PVPI ALCOÓLICOS, CAMPO ESTÉRIL 
(ATENTAR PARA A COLOCAÇÃO DE GORRO, MÁSCARA E 
LUVAS ESTÉREIS !!!) 
 
b. Quais os tipos de anestesia podem ser realizados? 
R: LOCAL OU TRONCULAR 
 
c. A enfermeira lhe entrega um tubete de lidocaína 2% com 
vasoconstritor. Qual a sua conduta? Por quê? 
R: NÃO DEVE SER UTILIZADO VASOCONSTRITOR EM TECIDOS 
SUPRIDOS POR ARTÉRIAS TERMINAIS DEVIDO AO RISCO DE 
ISQUEMIA E NECROSE. 
 
d. Qual o volume máximo de anestésico a ser injetado? 
R: Lidocaína 2% - 1 ml contém 20 mg de lidocaína 1 tubete 
de 1.8 ml contém 36 mg de lidocaína Paciente tem 60 kg 
então dose máxima (4,5 mg/kg) será de 270 mg Logo, 270 
dividido por 36 = 7,5 tubetes (13,5 ml) 
 
e. Quanto tempo deve ser aguardado para a realização da 
sutura? 
R: De 4 a 5 minutos. 
 
f. Após a sutura o paciente apresenta eritema acentuado 
e prurido na polpa digital. O que pode ter acontecido? 
R: DERMATITE ALÉRGICA 
 
2. Você, como mais novo médico da sua família, foi 
chamado para acompanhar seu primo no pós-operatório 
imediato de uma cirurgia de reconstrução ligamentar do 
joelho, em que foi realizada uma anestesia raquideana. Seu 
primo está preocupado porque o efeito da anestesia 
"passou" já que ele está começando mexer as pernas, mas 
não tem sensibilidade. Ele então te pergunta: - Isso é 
esperado nesse tipo de procedimento ou será que foi 
"cortado algum nervo" e ficarei "paraplégico" para 
sempre? 
R.: Sim, isso é esperado nesse tipo de anestesia. Os 
anestésicos tem a capacidade de difusão nos meios lipídicos 
e através das membranas dos axônios, e assim são 
influenciados pela espessura das fibras nervosas em 
questão, bem como a presença de bainha de mielina ou não. 
As fibras mais finas são anestesiadas em doses de 
concentração menores, bem como são mais rapidamente 
afetadas. No retorno das funções apos a raquianestesia 
ocorre o inverso, ou seja, os nervos de maior calibre 
retornam a função normal ANTES dos nervos de menor 
calibre, uma vez que a concentração de anestésico no meio 
está reduzindo gradualmente. Assim os nervos de menor 
calibre (simpáticos e sensibilidade) serão os últimos a 
retomar as funções habituais. A sequência do efeito da 
anestesia (instalação) se dá: nervos do sistema 
simpático/parassimpático --> sensibilidade térmica --> 
sensibilidade de dor aguda --> sensibilidade discriminatória 
(tato fino) --> propiocepção e pressão profunda.