Técnica Operatória Prova prática

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Eliézer da Cunha Rodrigues | AD2024
Guia para a prova prática
Quando não suturar? Mordedura, ferida infectada, presença de corpo estranho e ferida aberta
por mais de 6h.
Limpeza da lesão (com água corrente e solução degermante) → Aproximação das
bordas → Aplicação de curativo → Profilaxia antirrábica e antitetânica →
Antibioticoterapia
Ponto simples ● Ponto mais utilizado nos procedimentos cirúrgicos;
● Boa coaptação superficial e profunda;
● Pele, subcutâneo, tecido muscular e aponeuroses;
● Utilizado para reduzir espaço morto, fechar vísceras ocas e para a
anastomose de vasos,
Chuleio simples
(contínuo)
● Subcutâneo, fáscias (peritônio, fáscia muscular) e paredes de órgãos internos
— De modo geral, pode ser utilizado em qualquer tecido cujas bordas sejam
pouco espessas e que estejam próximas;
● A partir do tensionamento do fio, exerce moderada função de hemostasia;
Desvantagem: o afrouxamento de uma única alça compromete a tensão de toda a
sutura, o que prejudica o processo de cicatrização.
Chuleio
ancorado
(contínuo)
● Com o ancoramento do fio, se diferencia do chuleio simples por uma melhor
distribuição da tensão e por função hemostática. Todavia, é também mais
isquemiante do que o chuleio simples;
● Anastomoses intestinais e cirurgias ginecológicas (nas quais é necessário o
manejo/prevenção do sangramento).
Desvantagem: o afrouxamento de uma única alça compromete a tensão de toda a
sutura, o que prejudica o processo de cicatrização.
Donatti ● Duas transfixações: (1) pele e subcutâneo e (2) transepidérmica);
● Lesões de pele em locais de alta tensão e mobilidade (como cotovelos e
panturrilhas); feridas com bordas muito afastadas; e junção de tecido
muscular;
● Produz leve eversão das bordas, mas com firmeza de aproximação;
Desvantagem: maior risco de resposta inflamatória
Ponto em U ● Semelhante ao Donatti, exceto pela orientação da alça (horizontal);
● Tecidos cuja tensão impede a perfeita aproximação das bordas;
● Regiões da pele de tensão moderada (couro cabeludo), tecidos frágeis (pele
de idosos) e, de modo geral, na aproximação simples de estruturas (tecido
muscular não submetido à tensão);
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Desvantagens: se muito apertado, prejudica o suprimento sanguíneo das bordas da
lesão, comprometendo o processo de cicatrização; pior resultado estético.
Ponto em ‘X’ ● Utilizado em lesões cujo sangramento dificulta a realização de outras
suturas;
● Ponto de constrição — Função hemostática;
● O cruzamento das alças pode ser feito sobre a pele ou no profundo da lesão;
Desvantagem: altera o suprimento sanguíneo das bordas da lesão;
Intradérmico ● Utilizado em tecidos de baixa tensão;
● Ótimo resultado estético — Utilizado na cesariana e nas cirurgias de face
Ao selecionar um fio, devemos buscar o que suscita a menor reação tecidual — uma vez que
esse processo afeta a cicatrização, tanto estética quanto funcionalmente. Ainda, devemos ter
em mente o coeficiente de atrito do fio em relação ao tecido a ser suturado, pois esses fatores
definem a segurança do nó.
Qual a função do fio? Manter dois tecidos unidos, enquanto se processa o restabelecimento
cicatricial. À medida em que a resistência tênsil se reintegra, o fio é absorvido.
Catgut simples
Barato;
Úmido, incha e tende ao
afrouxamento dos nós por
perda da resistência;
Desfia.
Biológico
(serosa bovina
selecionada)
Multifilamentar Absorvível
7 a 10 dias
Produz reação
inflamatória intensa com
recrutamento de
polimorfonucleares e
digestão enzimática
proteolítica do fio
Mucosa (devido à
rápida cicatrização).
Subcutâneo
Catgut cromado Biológico
(fitas de colágeno
provenientes do
intestino de
bovinos)
Multifilamentar Absorvível
21 a 28 dias
A velocidade de
perda da
resistência tênsil
é menor que no
Catgut simples
Produz reação
inflamatória intensa com
recrutamento de
polimorfonucleares e
digestão enzimática
proteolítica do fio
Mucosa (devido à
rápida cicatrização).
Subcutâneo
Vicryl (Poliglactina)
Não desfia, não incha, fixa
bem o nó, não perde a
resistência tênsil no
momento da Cx;
Afetado em baixa
proporção por secreções
digestivas.
Sintético Multifilamentar
Trançado e
revestido
Absorvível
60 a 90 dias
Após a absorção
do fio, o infiltrado
inflamatório
desaparece
Reação mínima;
Maior risco de infecção
Cirurgias
ginecológicas,
urológicas e
abdominais;
Ex: ligação do
mesoapêndice, do
peritônio, da
aponeurose
abdominal
Coaptação das
bordas do
subcutâneo;
Algodão Biológico Multifilamentar Não-absorvível
Nylon (Poliamida) Sintético Monofilamentar Não-absorvível Praticamente não
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Altamente resistente;
Fio mais utilizado para
as suturas de pele,
inclusive para pontos
intradérmicos (sem
remoção do fio);
Multifilamentar
(que é pouco
utilizado
atualmente)
produz reação de
corpo estranho,
podendo ser utilizado
de maneira universal
Seda
Baixa resistência tênsil
(menos resistente que
os fios inabsorvíveis
sintéticos)
Biológico Multifilamentar
Torcido e
revestido com
resina
Não-absorvível
*Embora
considerado
não absorvível,
pode
desaparecer
depois de
muitos anos
Em razão de sua
origem biológica,
produz aumentada
reação de corpo
estranho e formação
de granuloma*. A
reação persiste
durante anos.
*Histiócitos, mononucleares,
linfócitos, células gigantes
Hemostasia —
Ligadura e
laqueadura
vascular (um dos
fios mais
utilizados);
Sutura
gastrointestinal
Polipropileno
(Prolene)
Assim como o Nylon, é
extremamente
resistente;
Utilizado em
procedimentos nos
quais o fio precisa
ultrapassar a
resistência tênsil do
tecido em tempo
Sintético Monofilamentar Não-absorvível Praticamente não
produz reação do
corpo estranho
Correção de hérnia
incisional ou
inguinal pela
sutura de uma
aponeurose
Anastomose
vascular;
Intradérmico;
Prótese cardíaca.
Ex: ponte safena
Fio metálico
Mais resistente
Fio mais inerte, com
menor reação de
corpo estranho
Cicatrização óssea
Fechamento de
esterno em
cirurgias cardíacas
*Dado que se constituem do trançamento de fios mais finos, os fios de sutura multifilamentares
provocam maior trauma na pele e apresentam maior risco de infecção (uma vez que há mais
espaços para o crescimento de microrganismos). Em contrapartida, são mais maleáveis,
flexíveis e de menor memória.
** A parede abdominal necessita de 6 meses para atingir 90% de sua resistência tênsil. Sendo
assim, se eu suturar essa aponeurose com um Catgut cromado, há grande risco de o paciente
desenvolver uma hérnia incisional no futuro. Isso porque não dei o tempo necessário para que o
tecido se reconstituísse, antes que o fio fosse absorvido.
Agulhas de sutura
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Forma ● Reta (1)
● Semi-retas (2): ¼ de círculo e ⅜ de círculo;
● Curvas (2): ½ círculo e ⅝ de círculo.
Formato da ponta ● Cilíndrica com ponta cônica — Não apresenta capacidade de
corte, somente de penetração por perfuração. Assim, é
preferencialmente utilizada em tecidos de fácil transposição
(isto é, tecidos delicados).
○ Utilizada, por exemplo, para a sutura de serosa no
intestino.
● Cilíndrica de ponta romba — Por ser praticamente
atraumática, é utilizada em tecidos friáveis (ou seja, que se
fragmentam facilmente) e bastante irrigados, como Fígado,
Pâncreas e Baço.
As demais agulhas têm pontas com formato triangular, que lhes
confere capacidade traumática e cortante. Essas agulhas rasgam o
tecido e progridem através da pele, levando junto o fio. São utilizadas,
por tanto, para a penetração de tecidos mais resistentes.
● Triangular reversa;
● Ponta Premium;
● Espátula;
● Trocáter;
● Diamond Point;
● Tapercut.
*Deve-se utilizar o porta-agulha para remover a agulha e o fio do invólucro, de modo a evitar
dissoluções da continuidade da pele do cirurgião.
Fios muito finos
7-0, 8-0, 9-0,
10-0, 11-0, 12-0
Microcirurgias
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Fios finos
4-0, 5-0, 6-0
Cirurgia plástica, sutura de pele, anastomose vascular e reconstrução de
estruturas finas
Fios
intermediários
1, 2-0, 3-0
Cirurgia abdominal e ginecológica
Fios grossos
1, 2,3
Apresentando grande força tênsil, são utilizados para sutura de parede
abdominal ou torácica sob tensão e para junção de músculos
Fio 5 Alta resistência — Utilizado para fechamento de esterno em cirurgias
cardíacas
● Nó de sapateiro — Utilizado para evitar a tração das estruturas que estamos tentando aproximar
(normalmente vasos); os cabos estão, portanto, soltas.
● O trançamento dos cabos antes da realização do nó é essencial. Se não o fizermos, será
necessário cruzar as mãos para concluir o nó da forma correta, uma manobra expansiva e
inadequada para o ambiente de cirurgia. Caso não façamos o trançamento dos cabos em
momento algum, o nó se forma com baixo grau de aperto e com uma torção em sua porção final.
Quando soltos os cabos, essa torção sofre um ‘twist’ (uma rotação) da estrutura. Se essa
estrutura for um vaso, por exemplo, ele pode se romper.
Paramentação, antissepsia e calçamento de luvas
● Obrigatórios: pijama cirúrgico, touca e máscara. O propé pode ser substituído por um calçado de
uso exclusivo no bloco cirúrgico.
● Antissepsia/escovação: Realizada com o objetivo de degermação (ou seja, de máxima remoção
da flora bacteriana de transição) e de remoção de células mortas e gordura. Com ela, tem-se
uma ação residual que previne, ao menos temporariamente, o crescimento bacteriano.
○ A maior parte dos germes se encontra na camada mais superficial da pele. Apenas 10 a
20% das bactérias se alojam nos folículos pilosos, e as glândulas sudoríparas não são
próprias à sobrevivência de microrganismos, pois o suor é uma solução ácida e
bactericida (além do sentido de sua liberação, que levaria as bactérias para a camada
superficial).
○ Em condições normais, a flora bacteriana é estável e de baixa virulência — variando de
acordo com a idade, com o local do corpo, as condições clínicas do organismo e o tipo de
atividade externa.
○ Flora de transição — Composta por germes de fácil transmissão, não aderidos à pele e
com os quais o organismo entra em contato com relativa frequência. Bactérias
gram-positivas e gram-negativas, como Streptococcus pyogenes, Pseudomonas
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aeruginosa, Klebsiella, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, etc.
○ Flora residente — Populações de microrganismos cuja composição e tamanho são
relativamente estáveis na pele. De difícil remoção (em razão da sua aderência ao tecido),
alojam-se na camada superficial da pele, nos folículos pilosos e, muito reduzidamente,
nas glândulas sudoríparas.
○ É impossível esterilizar a pele sem destruí-la