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Ed 
Desculpe, mas não tenho informações suficientes para responder a essa pergunta. O preenchimento do diagrama de Ishikawa é uma ferramenta de análise de causa e efeito que requer informações específicas sobre o acidente em questão. Além disso, a pergunta não fornece detalhes suficientes sobre o acidente em si. Seria necessário mais informações para identificar as causas raiz.
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