A manifestação da osteomielite crônica é mais variável. A maioria dos pacientes tem dor sobre o sítio afetado, exceto quando esta dor é mascarada p...

A manifestação da osteomielite crônica é mais variável. A maioria dos pacientes tem dor sobre o sítio afetado, exceto quando esta dor é mascarada por uma neuropatia sensorial subjacente. Outros sintomas clássicos da inflamação, como calor, eritema e enduração, também podem ser observados. Alguns pacientes (e não outros) desenvolvem sintomas sistêmicos, como suores noturnos, perda de peso e anorexia. Uma infecção extensa, destruição óssea ou envolvimento de um disco ou espaço articular podem limitar o uso ou a amplitude de movimentos da área afetada. A osteomielite relacionada ao uso de uma prótese infectada pode ser insidiosa e deve ser diferenciada do afrouxamento que ocorre sem infecção. De modo semelhante, é difícil estabelecer o diagnóstico de osteomielite em casos de pacientes com infecção sobrejacente do tecido mole. Os pacientes podem queixar-se de uma ferida drenando secreção purulenta, os quais podem ser intermitentes ou podem não estar evidentes no momento da apresentação. Os pacientes com infecção aguda ou crônica podem ter história de traumatismo cego ou perfurante na área afetada, ou de ulceração ou ferida prévias. Uma terapia antimicrobiana prévia poderia levar a uma manifestação atípica e mais indolente. A osteomielite vertebral geralmente se manifesta com lombalgia, que pode ser recente ou de longa duração. O aparecimento costuma ser insidioso e inespecífico, com febre e dor localizada na coluna espinal em cerca de 10 a 40% dos pacientes. Com frequência, demora meses até o diagnóstico correto ser estabelecido. A infecção não tratada pode acarretar complicações neurológicas, com déficits detectados em cerca de 1/3 dos pacientes. A osteomielite no pé diabético, que ocorre com maior frequência em indivíduos com neuropatia, pode ser assintomática. A suspeita desta condição deve ser considerada em casos de indivíduos que tenham uma úlcera ampla, profunda ou crônica e localizada sobre um osso. Ocasionalmente, uma osteomielite que não levanta suspeita é detectada por exames de imagem na ausência de uma ferida aberta no pé ou sem que haja infecção de tecido mole. De modo semelhante, a osteomielite associada a úlceras de pressão (em geral, sacral ou no calcanhar) também pode ser assintomática em pacientes com comprometimento da medula espinal ou outro tipo de comprometimento neurológico, mas quase sempre é acompanhada de perda de tecido mole profundo. Exame físico É bastante comum a osteomielite causar sensibilidade e muitas vezes produz enduração sobre a área afetada. Na infecção de longa duração ou na exacerbação aguda de uma infecção crônica, em geral há envolvimento de tratos sinusais cutâneos, frequentemente com drenagem. A infecção vertebral pode causar sensibilidade sobre a coluna espinal, embora este seja um sinal pouco confiável. Alguns tipos de infecção crônica, como, por exemplo, o abscesso de Brodie (um abscesso crônico formado junto ao osso), podem exibir uma manifestação bastante indolente. Em pacientes com lesões ulceradas do pé diabético, a osteomielite sem suspeita clínica é uma ocorrência frequente. As técnicas de imagem ideais permitem identificar esta condição em até 1/3 dos casos.9 Revisões sistemáticas sobre a acurácia dos vários exames usados na detecção da osteomielite em pacientes com úlcera podal diabética descobriram que a presença de um osso não exposto ou a existência de um resultado positivo em um teste de sonda-osso (osso palpável com uma sonda metálica cega [Figura 5]) apresentam sensibilidade igual a 0,6; especificidade igual a 0,9; e razão de verossimilhança igual a 6 – enquanto uma área de úlcera maior que 2 cm2 exibe uma razão de verossimilhança positiva aproximadamente igual a 7. A história clássica de uma osteomielite aguda hematogênica foi ilustrada no Caso clínico e reforçada no item anterior. A anamnese deve buscar fatores que baixam a imunidade do indivíduo. Entre eles, destacam-se desnutrição, anemia falciforme, diabetes, alcoolismo, pacientes em quimioterapia e Aids. A identificação desses fatores de risco é importante não só para fins diagnósticos, uma vez que reforçam a hipótese de osteomielite, mas também para fins de prevenção, uma vez que, com sua eliminação ou controle, diminui-se a chance de recrudescência e de novas infecções. Um interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA) deve ser feito sistematicamente em busca de possíveis “portas de entrada” da bactéria que atingiu a corrente sanguínea e chegou até o osso. Infecções de pele (celulites), IVAS, pneumonias e infecções urinárias estão entre os focos mais comuns. Mas, como mencionado, em grande parte dos casos não se identificam tais focos. Quanto aos antecedentes pessoais, sempre se deve perguntar sobre história de trauma na região, em especial fraturas expostas. Antecedentes de cirurgias no local da infecção podem indicar uma infecção pós-operatória. Uma história de infecção óssea antiga pode sugerir uma osteomielite crônica. Nos quadros subagudos, devem ser buscados sinais e sintomas que apontem para uma síndrome consumptiva (como o emagrecimento), pensando nos diagnósticos diferenciais de tumores. Primeiramente, deve ser avaliado o estado geral da pessoa à procura de sinais sistêmicos de infecção. Em infecções osteoarticulares, indivíduos com extremos de idades (RNs e idosos) apresentam mais queda do estado geral em relação a adultos jovens. É comum a presença precoce de um estado confusional (delirium) em idosos. A febre é mais comum em crianças com osteomielite aguda e menos frequente em adultos e nas osteomielites crônicas. A coloração de mucosas deve ser avaliada, pois a anemia é fator de risco para osteomielites, em especial a anemia falciforme. Deve-se avaliar também a qualidade da pele, dos cabelos, das unhas, dos dentes e das mucosas, bem como procurar sinais de raquitismo carencial (como deformidades angulares dos membros) com o objetivo de avaliar o estado nutricional da pessoa, uma vez que a desnutrição é um fator de risco clássico. Deve ser feito um exame físico sumário nos diversos aparelhos (pele, vias aéreas superiores [VAS], pulmão, trato gastrintestinal [TGI] e trato geniturinário) à procura de possíveis focos primários e/ou concomitantes de infecção. No segmento acometido, devem ser avaliadas a presença e a intensidade dos sinais flogísticos (dor, hiperemia, temperatura e edema). A dor típica da osteomielite ocorre à palpação sobre a região metafisária de ossos longos. A região acometida deve ser palpada em busca