Fala de hemorragia digestiva

Prévia do material em texto

A hemorragia digestiva alta (HDA) é definida como sangramento intraluminal de qualquer localidade entre o esôfago superior e o ângulo de Treitz (ponto em que termina o duodeno e se inicia o jejuno).
Etiologia:
Causa mais frequente é a doença ulcerosa péptica, os números dos casos tem caído por conta do avanço no tratamento para erradicação do H. pylori.
Outras literaturas apontam a ectasia vascular gastrica como a segunda causa recorrente. Clínica Cirúrgica – USP. Volume 1. Editora Manole.
Achados clínicos: 
Melena: fezes de coloração preta, pastosas e com odor fétido. Cerca de 90% dos casos são de origem alta, embora possa ocorrer até mesmo em sangramentos do cólon direito em casos de motilidade lenta. Volumes maiores que 50 mL já podem se manifestar com esse achado. 
Hematêmese: vômito com sangue vermelho-vivo ou tipo borra de café. Dentre as formas de apresentação da HDA aguda, a melena e a hematêmese são as mais frequentes. 
Enterorragia e hematoquezia: são definidas como a passagem de sangue vermelho-vivo pelo reto, com ou sem fezes. Geralmente, é indicativo de HDB (distal ao ligamento de Treitz). Pode-se traduzir HDA volumosa ou do intestino delgado com base no trânsito intestinal rápido. Cerca de 10% dos casos de enterorragia devem-se à HDA maciça. Nesses casos, a instabilidade hemodinâmica costuma estar presente. Alguns autores usam os termos hematoquezia para indicar a passagem de sangue.
Alguns pacientes podem cursar com instabilidade hemodinâmica e hipoperfusão, além de queda na pressão arterial e aumento da FC. 
Manejo clínico 
Nos pacientes com HDA maciça, a prioridade inicial deve ser a avaliação da instabilidade hemodinâmica, aferição de sinais vitais e correção imediata de alterações que possam acarretar risco de morte do enfermo. 
Reposição volêmica não agressiva deve ser feita em pacientes com instabilidade hemodinâmica. 
Conforme as diretrizes americanas, a transfusão sanguínea em pacientes com hemoglobina menor que 7 a 8. 
Dois acessos de grosso calibre devem ser obtidos em pacientes com instabilidade hemodinâmica. Em condições ideais, eles devem ser imediatamente admitidos na UTI. A monitorização da PA automática, oximetria e traçado eletrocardiográfico são desejáveis. 
A entubação endotraqueal deve ser providenciada em pacientes com hematêmese persistente, rebaixamento do nível de consciência e insuficiência respiratória franca. A entubação orotraqueal facilita a realização da EDA e diminui o risco de aspiração.
No mais, é importante lembrar que indivíduos jovens e sem comorbidades graves podem ter sangramentos maciços sem a presença de repercussões hemodinâmicas mensuráveis clinicamente. 
Por outro lado, idosos e pacientes com graves patologias de base (pneumopatias, cardiopatias, dentre outras) podem ter alterações hemodinâmicas precoces e intensas, mesmo com volumes relativamente pequenos de perda sanguínea. 
Os critérios utilizados para definir sangramento maciço, que é caracterizado pela perda de mais de 15% da volemia, são: 
Taquicardia: costuma ser a manifestação mais precoce, embora seja inespecífica. 
Hipotensão: a hipotensão ortostática deve ser investigada nos casos em que a PA em decúbito se encontra normal. As avaliações do gastroenterologista e do cirurgião são necessárias nos casos de HDA maciça. A Tabela 4 orienta de maneira geral as alterações clínicas decorrentes do sangramento digestivo. Queda do hematócrito acima de 6 a 8 pontos em relação ao nível de base após o volume de ressuscitação. Necessidade de transfusão de mais de duas bolsas de sangue.
O alvo terapêutico de reposição de concentrado de hemácias após a reposição com cristaloides é manter a hemoglobina em torno de 7 mg/dL.
Em pacientes idosos e com comorbidades graves, como doença arterial coronariana e cirróticos, o hematócrito deve ser mantido em torno de 8 a 9 mg/dL.
Os pacientes com HDA devem realizar EDA de urgência, que é definida dentro de um período de até 24 horas após admissão, assim que o paciente estiver estabilizado. 
Exames complementares
 Os testes laboratoriais que devem ser realizados mais comumente nos casos de HD são hemograma, bioquímica sérica, testes hepáticos, testes de coagulação, ureia, creatinina, ECG e enzimas cardíacas. 
A endoscopia digestiva alta (EDA) é o exame diagnóstico e terapêutico de eleição para HDA. 
Pacientes com score igual a 1 que podem ser tratados ambulatorialmente e não precisam ser internados para realizar endoscopia. 
Pacientes com score maior que 1 devem ser internados para realização da endoscopia. 
Quando realizada, a angiografia pode diagnosticar ou identificar a fonte de sangramento em casos nos quais o fluxo for maior que 0,5 mL/min. 
Já a cintilografia pode identificar sangramentos com fluxo maior que 0,1 mL/min, mas não demonstra com precisão o ponto da lesão hemorrágica. Costuma ser usada, assim como nos casos de HDB.
HDA por doença ulcerosa péptica
Os fatores de risco para úlcera péptica são quatro: infecção por Helicobacter pylori, AINE, estresse e ácido gástrico. A redução ou eliminação desses fatores deve diminuir as taxas de ressangramento e de recorrência das úlceras.
As úlceras pépticas são erosões na mucosa, principalmente no fundo e no corpo, podendo acometer o antro também.
O teste-pesquisa do H. pylori deve ser feito em seguida da fase inicial do quadro e, se o paciente estiver infectado, o tratamento de erradicação deve ser iniciado. O esquema com dois antibióticos e um inibidor de bomba de prótons (IBP). Após a confirmação do desaparecimento do H. pylori, os IBP não são necessários na manutenção, com exceção dos pacientes que farão uso crônico de AINE ou anticoagulantes.
A base do tratamento é administrar inibidor de bomba de prótons por via intravenosa, sendo que não substitui a endoscopia em sangramento ativo. 
Nos casos em que não teve tratamento endoscópico a recorrência da hemorragia é de 81% em I, 39% para II e 22% para III. 
O tratamento endoscópico é indicado para úlceras com sangramento ativo I e II. 
Em pacientes hemodinamicamente estáveis e sem graves comorbidades, a EDA deve ser realizada o mais rápido possível, pois pacientes com achados de baixo risco de ressangramento podem ter alta em até 12 horas.
Varizes esofágicas 
Imagina que o paciente tem hipertensão porta e essa hipertensão resolve drenar o excesso de fluxo para as veias esofágicas e causa dilatação, tendo assim as varizes esofágicas. 
O perfil do paciente é cirrose, hepatopata. Sangramento grave. A hipertensão porta resolveu aliviar a pressão em uma circulação colateral no da território ázigo, causando varizes. Administrar somastostatina ou seus análogos que iram fazer uma vasoconstricção na artéria esplênica e acaba tendo parada temporária do sangramento. 
O tratamento definitivo é a ligadura elástica. 
A síndrome de Mallory-Weiss, caracterizada por laceração da junção esofagogástrica devido a esforços repetitivos de vômito, ocorre quando a lesão envolve o plexo venoso ou arterial esofágico subjacente. Ocorre principalmente em elitistas e costuma cessar de forma espontêa. Contém hematêmese e pode ter melema. Alguns elitistas tinham doença do refluxo. 
A angiodisplasia do trato gastrointestinal (TGI) alto se caracteriza por má formação arteriovenosa, teleangiectasias e ecstasias vasculares. Raramente causa sangramento intestinal agudo que faz o paciente apresentar-se ao pronto-socorro, limitando-se geralmente a sangramento de pequena intensidade.
Neoplasias do TGI compõem apenas 3% das causas de HDA, podendo ser benignas ou malignas, primárias ou metastáticas. O sangramento não costuma ser grave. Perfil do paciente é com disfagia e síndrome consumptiva.
A lesão de Dieulafoy é caracterizada por um vaso submucoso aberrante dilatado que pode erodir a camada epitelial adjacente na ausência de lesão ulcerosa. O sangramento é recorrente e pode se associar a diversas endoscopias sem diagnóstico. Achado no estomago, é um vaso muito dilatado na submucosa gástrica que sangra, ainda não sabe o porque que acontece, geralmente em homens com doenças cardiovascularou doença renal crônica.
Fístula aortoentérica deve ser suspeitada em paciente com histórico de cirurgia de aneurisma de aorta, úlcera penetrante, invasão tumoral, trauma, radioterapia e perfuração por corpo estranho. O sangramento é intenso. O sangramento gastrintestinal também pode resultar do sistema biliar e ductos pancreáticos. É quando uma aorta sangra para o duodeno, o aneurisma rompe e forma um hematoma que joga sangue para o duodeno ou com a correção cirúrgica acontece uma conexão a luz da aorta e a luz do duodeno gerando uma HDA enorme. 
Paciente com cirurgia de aorta recente. Tratamento complicado com cirurgia.