Homem de 38 anos, 92 kg, eletricista industrial, é admitido no pronto-socorro após explosão elétrica de alta voltagem em subestação fechada. Segundo colegas de trabalho, o paciente permaneceu desacordado por aproximadamente 4 minutos, sendo encontrado em ambiente com intensa fumaça. Durante o transporte evoluiu com piora progressiva do padrão respiratório. Na admissão, apresenta Glasgow 12, FC = 156 bpm, PA = 84 × 48 mmHg, FR = 40 irpm e saturação = 82% em máscara não reinalante. Observam-se queimaduras de espessura parcial profunda em tórax anterior, ambos os membros superiores e face anterior do membro inferior esquerdo, além de áreas endurecidas e esbranquiçadas em antebraço direito. Apresenta vibrissas chamuscadas, rouquidão intensa, estridor inspiratório discreto e escarro carbonáceo. À palpação do membro superior direito, há importante dor desproporcional ao exame físico, aumento da tensão muscular e redução progressiva dos pulsos distais. Nas primeiras horas de atendimento, apesar da reposição volêmica inicial, evolui com débito urinário de 18 mL/h, urina escurecida, creatinina = 2,8 mg/dL, ureia = 96 mg/dL, CK = 32.000 U/L, potássio = 6,8 mEq/L, bicarbonato = 14 mEq/L, lactato = 7,2 mmol/L e gasometria arterial evidenciando acidose metabólica grave. O eletrocardiograma demonstra ondas T apiculadas difusas.
A alternativa que apresenta a melhor interpretação fisiopatológica do quadro e a conduta prioritária é:
(A) Insuficiência renal aguda pré-renal secundária à perda volêmica cutânea; deve-se evitar expansão agressiva devido ao risco de edema pulmonar na contusão térmica inalatória.
(B) Injúria renal aguda intrínseca por necrose tubular aguda pigmentária secundária à rabdomiólise, sendo necessária proteção imediata de via aérea, reposição volêmica guiada por débito urinário e descompressão cirúrgica do compartimento acometido.
(C) Insuficiência renal aguda pós-renal secundária à obstrução tubular por cristais de ácido úrico, sendo indicada alcalinização isolada da urina e antibioticoterapia profilática sistêmica precoce.
(D) Choque séptico secundário à perda da barreira cutânea, sendo prioritário iniciar vasopressor precoce e adiar intubação até confirmação broncoscópica de lesão inalatória.