Doença caracterizada pela inflamação crônica do intestino: 

                      Doença de Crohn (DC)

                      Retocolite Ulcerativa (RCU)

• Características comuns: cronicidade, padrão recidivante, atingem mais adultos jovens

• Diferenças: local e camadas afetadas

Epidemiologia

• Predomina em indivíduos jovens de baixa renda

• Doença recente (20 últimos anos), de ocorrência mundial, aumentando nas últimas décadas

• Forte associação com industrialização e  desenvolvimento econômico do país

• Atinge igualmente homens e mulheres

• Dois picos de incidência: 15-35 e 50-70 anos

Fisiopatologia

Fatores genéticos, ambientais, microbiota e imunidade do indivíduo

Genoma

• Doença poligênica, sendo 30% dos genes compartilhados entre DC e RCU

• Familiares 8-10x chance de desenvolver a doença

• Genes envolvidos no(a): função de barreira, restituição epitelial, defesa da microbiota, regulação imune, geração de espécies reativas de oxigênio, autofagia e funcionamento do retículo endoplasmático

Exposição ambiental (Expossoma)

• Fatores protetores: aleitamento materno e apendicectomia

• Fatores que propiciam: ATB no 1º ano de vida, menor exposição à microorganismos na infância

• Desencadeadores: vacinas, estresse psíquico, ACOs

• Dieta rica em gordura acelera o processo inflamatório, dieta rica em fibras protege

• Tabagismo: ↑ chance de desenvolver, ↑ agressiva e ↑ recidivas na DC; fator protetor na RCU

Microbiota (Microbioma)

• ↓ diversidade da microbiota na DII ⇒ maior suscetibilidade a alterações do meio ambiente (uso de medicamentos, infecções)

• Dieta rica em açúcares, gordura animal e ferro ↑ bactérias patogênicas

• Fibras ↑ bactérias benéficas

Resposta imune (Imunoma)

Intestino normal: estado de “inflamação fisiológica”, responde diferente a bactérias da flora e patógenas

• Sistema imune mantém relação com a luz intestinal através de células M, células epiteliais e captação de antígenos por células dendríticas

• Tolerância imunológica: processo imune ativo que diferencia antígenos próprios e exógenos

RCU: inflamação restrita à mucosa do intestino grosso

• Antígenos da luz → IL-13 → linfócitos viram células T NK → lise das células-alvo (epiteliais) ⇔ perpetuação do processo inflamatório

• Padrão de resposta Th-2/Th-17

DC: processo inflamatório difuso, envolve todo o TGI e todas as camadas da parede intestinal

• Células T na DC: ↑ proliferação, ↑ expressão de marcadores de ativação e ↑ citotóxicos

• Padrão Th-1/Th-17

Diagnóstico

Apresentações

DC: Inflamatória, Obstrutiva (estenose e fibrose) ou Fistulizante

• Complicações: Abscesso perianal ou intra abdominais, fístula perianal

RCU

• Restrita ao reto (proctite) ou retossigmóide: 40-50%; formas mais brandas

• Colite esquerda até a flexura esplênica (30-40%)

• Colite extensa (além da flexura esplênica) ou pancolite: formas mais graves (20-30%)

Quadro clínico

Sintomas variáveis, dependendo da extensão e comportamento da doença

• Diarreia, com/sem muco, pus e sangue (70%)

• Dor abdominal tipo cólica, intensidade variável, sem alívio com a eliminação de flatos/fezes (80%)

  • FID na DC e em FID na RCU

• Trato intestinal normal ou constipado (proctite)

• RCU: sangramento visível nas fezes (>90%), urgência fecal, tenesmo, exsudato mucopurulento

Manifestações sistêmicas

• Febre, anorexia, mal estar, anemia, cansaço, náuseas e vômitos, obstrução

• Desnutrição e má absorção, com emagrecimento e perda ponderal importante (60%)

• Na criança: déficit de crescimento

Manifestações Extraintestinais

• Prevalentes em 20% da DC e 10% da RCU

• Imunomediadas: artropatias, lesões cutâneas

• Não-imunomediadas (alterações metabólicas ou processos secundários): colelitíase, nefrolitíase e anemia

• Relacionadas à atividade da doença: artrite periférica, eritema nodoso, aftas orais e episclerite

• Não relacionadas ao curso da doença: pioderma gangrenoso, uveíte, artropatia axial e colangite esclerosante primária

Acometimento articular

Frequente, em geral assimétrico, migratório e não causa deformidades

• Artropatia periférica tipo I: aguda, autolimitada, relacionada à atividade da doença, acomete < 5 grandes articulações de forma assimétrica

• Artropatia periférica tipo II: poliartrite de pequenas articulações (mãos), de curso crônico não relacionado à atividade da doença

• Artropatia axial: sacroileíte e EA, sem relação com a atividade intestinal

Lesões cutâneas

• Eritema nodoso: nódulos subcutâneos dolorosos, de 1-5cm, em superfícies extensoras, relacionados à atividade da doença

• Pioderma gangrenoso: trauma local → pústula(s) eritematosas que coalescem → úlcera profunda com fundo necrótico e estéril

Manifestações oculares

• Episclerite e esclerite

• Uveíte: hiperemia ocular, dor, lacrimejamento e fotofobia

• Cegueira noturna (↓ vit A) e catarata (CEs)

História e Exame físico

• Viagens recentes, intolerâncias alimentares

• Uso de medicamentos (ATB, AINEs), tabagismo

• História familiar 

• HDA: início dos sintomas, sintomas noturnos, manifestações extraintestinais (boca, olhos, pele, articulações)

• EF geral: estado geral, peso e coloração das mucosas (desnutrição e anemia)

• EF abdome: cicatrizes cirúrgicas, dor à palpação geralmente sem sinais de irritação peritoneal

• Exame da região perianal DC: fissura, fístulas e abscessos

Laboratório

• Provas de atividade inflamatória: PCR, calprotectina, lactoferrina

• Hemograma, avaliação hepática, amilase, lipase

• Outros: ferro cinética, vitamina B12, ácido fólico, albumina, vit D

• Marcadores sorológicos (pouco usados): p-ANCA (RCU) e ASCA (DC)

Exames endoscópicos

• EDA apenas se síntomas dispépticos presentes

• Retossigmoidoscopia

• Colonoscopia: padrão ouro

• Enteroscopia

• Cápsula endoscópica (risco de obstrução)

Doença de Crohn

Afeta qualquer parte do TGI

• Pode poupar o reto

• Lesões salteadas (padrão descontínuo)

• Úlceras aftóides ou úlceras lineares serpiginosas profundas (acometimento transmucoso)

• Ulcerações no íleo terminal

• Padrão “pedra de calçamento”

• Predisposição à fibrose, estenose e fístulas

Retocolite Ulcerativa

• Reto quase sempre envolvido, não envolve o delgado

• Padrão contínuo, ascendente e simétrico

• Perda do padrão vascular, eritema difuso

• Mucosa granular

• Geralmente sem fístulas 

Exames radiológicos

• US: espessura da mucosa, estrutura vascular

• Trânsito delgado e clister opaco (desuso)

• TC e RNM (duplo contraste): principais; sinais de inflamação, espessamento de mucosa, linfonodos, sinal do pente ( ↑ vascularização), estenose

Histopatologia

• Criptite (distorção das criptas), abscesso de criptas, úlceras

• Hiperplasia reacional de linfonodos

• Inflamação ativa: ↑ neutrófilos, agregados linfóides

• DC: granulomas e fístulas da parede intestinal

Diagnóstico diferencial

• Etiologias infecciosas: parasitária, bacteriana, fúngica ou viral

• Colite eosinofílica

• Fármacos: AINEs, ACO, quimioterapia

• Neoplasia: linfoma, carcinoma metastático ou ileal, polipose familiar

Tratamento 

Objetivos: melhora clínica e endoscópica, evitar complicações, hospitalizações e cirurgias

Não medicamentoso

• Orientação 

• Alimentação saudável rica em fibras

• Cessação do tabagismo e uso de álcool

Medicamentoso

• Resposta clínica, cicatrização da mucosa, remissão profunda (histopatologia)

Agudizações/tratamento inicial (emergência/clínico geral)

Diminuir inflamação e combater infecção

• Antibióticos (Metronidazol e ciprofloxacina): fístulas, abscessos, profilaxia pós-cirúrgica

• Aminossalicilatos (sulfassalazina e mesalazina)

• Corticóides (prednisona, metilprednisolona, budesonida)

• Doença grave: especialista

Indução e manutenção da remissão (especialista)

• Não usar corticóide

• Imunossupressores (metotrexato, azatioprina e 6-MP): cicatrização da mucosa, doença moderada e grave

• Terapia biológica (adalimumabe, infliximabe): DC fistulizante/estenosante, RCU grave

Cirúrgico

• Indicações: 

• Agudizações graves sem resposta aos medicamentos

• Doença crônica refratária

• Displasia/neoplasia

• Complicações: obstrução, megacólon tóxico, hemorragia maciça, perfuração

Critérios de pior prognóstico DC

• Paciente jovem <40 anos

• Doença extensa

• Forma fibroestenosante ou fistulizante

• Úlceras profundas

• Cirurgia precoce (< 1 ano de diagnóstico)

• DC gastrointestinal

• Emagrecimento > 10