modelos de fichas simplificada para anamnese de nutrição

ANAMNESE

Nome:                                Data de Nasc.:            

Peso Usual:        Peso Desejado:

Patologia:   

Remedio:

História familiar:

e-mail:

Objetivos:.

Exame de sangue:

Geralmente quantas refeições você faz por dia?

Quais alimentos você prefere:  

Quais você não gosta ou não come?

Você tem alergia ou intolerância a algum alimento?

Você se levante no meio da noite para comer?  

Você faz alguma atividade física (tempo e frequência)?

Hábitos intestinais:

Fumante: (  ) sim, Frequência:_____ ( ) Não (  )Ex fumante.

Bebidas alcoolicas: ( ) Sim  (  ) Não Frequência?

Frequência do consumo de água: ( ) Alta-2Litros ( ) Média-1,5 ( ) Baixa-até1Litro. 

Parto:

Aleitamento Materno: sim( )  não( )

Tem amigdla, psoríase,alergiaa de pele, fungo,língua branca ou amarela?

Cirurgias:

Sono (horas por noite):        Acorda descanso:

Recordatório 24h:

Conduta: