Apendicite aguda

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Ana Carolina Thomaz Mendes 
Apendicite aguda
Anatomia e fisiologia 
Nos lactentes, o apêndice é um divertículo cônico no 
ápice do ceco, mas, com o crescimento diferenciado e 
a distensão do ceco, o apêndice finalmente sobe à 
esquerda e dorsalmente até cerca de 2,5 cm abaixo da 
válvula ileocecal. As tênias do colo convergem na base 
do apêndice, o que ajuda a localizar a estrutura 
durante a cirurgia. O apêndice é móvel na maioria dos 
indivíduos e tem fixação retrocecal em 16% dos 
adultos. 
Nas crianças, o apêndice caracteriza-se por uma 
grande concentração de folículos linfoides que surgem 
2 semanas após o nascimento e chegam a 200 ou mais 
aos 15 anos de idade. Daí em diante, ele 
progressivamente sofre atrofia do tecido linfoide com 
fibrose da parede e obstrução total ou parcial da luz. 
Se o apêndice tem alguma função fisiológica, ela 
provavelmente está relacionada com a presença dos 
folículos linfoides. 
É um cilindro de fundo fechado com um comprimento 
médio de 9 cm - variando de 2 cm a 20 cm - e com 8 
mm de largura. Ele está localizado na fossa ilíaca 
direita, dois centímetros abaixo da válvula ileocecal. 
 
Considerações gerais 
Cerca de 7% dos indivíduos nos países ocidentais têm 
apendicite em algum momento em suas vidas. É a 
cirurgia de emergência mais realizada pelo cirurgião 
geral, respondendo por cerca de 1% de todas as 
cirurgias. No geral, 70% dos pacientes tem menos de 
30 anos e tem prevalência no sexo masculino. 
A obstrução da luz proximal por bandas fibrosas, 
hiperplasia linfoide, fecalitos, tumores, bactérias, 
vírus, doença inflamatória intestinal, cálculos ou 
parasitas há muito tempo vem sendo considerada a 
principal causa da apendicite aguda. Fecalitos e 
cálculos são encontrados em apenas 10% dos 
apêndices agudamente inflamados. Embora 
evidências de concentração geográfica e temporal de 
casos tenham sugerido a possibilidade de infecção 
como etiologia primária, essa hipótese ainda deve ser 
comprovada. 
Nesses pacientes, a obstrução provoca proliferação 
bacteriana excessiva e distensão do lúmen intestinal 
com elevação da pressão intraluminal, que pode 
impedir os fluxos de linfa e sangue. Em seguida, pode 
ocorrer trombose vascular e necrose isquêmica com 
perfuração do apêndice distal; gangrena e perfuração 
ocorrem em cerca de 24 horas, embora esse período 
seja muito variável. A gangrena implica perfurações 
microscópicas, contaminação bacteriana do peritônio 
e peritonite. Esse processo pode ser efetivamente 
restrito por aderências de vísceras próximas. 
Manifestações clínicas 
A apendicite aguda pode simular quase qualquer 
outro quadro abdominal e, por sua vez, pode ser 
confundida com diversas doenças. A evolução dos 
sinais e sintomas é a regra – em contrapartida ao 
curso flutuante de algumas outras doenças. Ela deve 
ser incluída no diagnóstico diferencial de dor 
abdominal em qualquer faixa etária, a menos que se 
tenha certeza de que o órgão já foi retirado. 
Sinais e sintomas 
Normalmente, o quadro inicia com desconforto vago 
periumbilical, seguido por náusea, anorexia e 
indigestão. A dor é contínua, mas não intensa, com 
cólica leve ocasional. O paciente pode sentir-se 
constipado ou vomitar. É importante ressaltar que, 
algumas horas após o início dos sintomas, a dor 
desloca-se para o QID, torna-se localizada e agrava-se 
quando o paciente se movimenta, caminha ou tosse. 
O exame físico revela sensibilidade localizada à 
palpação e, talvez, algum grau de defesa abdominal. 
Dor à descompressão súbita ou sensibilidade dolorosa 
à percussão podem ser provocadas no QID. Os toques 
retal e vaginal tendem a ser negativos; quando 
positivos, apontam para outra etiologia. A 
 Ana Carolina Thomaz Mendes 
temperatura aumenta pouco enquanto não houver 
perfuração. A administração de analgésicos opióides 
não afeta a acurácia do exame físico. 
Uma concepção comum – no entanto, errada – é que 
a inflamação de um apêndice retrocecal produz uma 
síndrome atípica. Isso não é correto: as manifestações 
clínicas nesses casos são as mesmas da apendicite 
comum (antececal). A apendicite aguda pode ser 
confundida com outros quadros cirúrgicos quando o 
apêndice está localizado fora do QID. Contudo, 
mesmo quando o ceco está normalmente situado, um 
apêndice longo pode alcançar outras regiões do 
abdome. 
 
Há três pontos gerais que devem ser repassados. Os 
indivíduos na fase inicial da apendicite não têm 
aparência enferma. A sensibilidade dolorosa 
localizada sobre o ponto de McBurney é a base do 
diagnóstico. Uma regra que ajuda muito nos casos 
atípicos é nunca colocar a apendicite abaixo do 
segundo lugar no diagnóstico diferencial de dor 
abdominal aguda em indivíduo previamente saudável. 
Na maioria dos casos, os pacientes com apendicite 
apresentam-se com história de desconforto 
abdominal generalizado que com o tempo se 
concentra no QID. 
 
Exames laboratoriais 
A contagem média de leucócitos é 15.000/µL, e 90% 
dos pacientes têm contagem acima de 10.000/µL. Em 
3/4 dos pacientes, a contagem diferencial mostra 
mais de 75% de neutrófilos. Contudo, deve-se 
enfatizar que 1 a cada 10 pacientes com apendicite 
aguda apresentam contagem normal de leucócitos, e 
muitos têm contagem diferencial normal. Em 
indivíduos HIV-positivos, a apendicite, embora seja 3x 
mais frequente, produz a mesma síndrome observada 
em adultos saudáveis, mas a contagem de leucócitos 
geralmente é normal. 
Em geral, o exame de urina é normal, mas algumas 
vezes são observados poucos leucócitos e hemácias e 
ocasionalmente hematúria franca, sobretudo na 
apendicite retrocecal ou pélvica. 
Exames de imagem 
Nas radiografias simples, observam-se nível 
hidroaéreo localizado, íleo localizado ou aumento da 
densidade de tecidos moles no QID em 50% dos 
pacientes na fase inicial de apendicite. Entre os 
achados menos comuns, estão cálculo, alteração na 
sombra do psoas direito, apagamento adiposo pré-
peritoneal direito ou ar livre na cavidade peritoneal 
(na apendicite perfurada). Em geral, os achados nas 
radiografias simples raramente ajudam no 
diagnóstico. 
 
A TC do abdome ajuda no diagnóstico. Um apêndice 
aumentado com espessamento da parede e 
acentuação ou borramento da gordura adjacente ao 
apêndice são os achados mais úteis na apendicite 
aguda. Outros sinais podem estar presentes, incluindo 
espessamento focal do ceco, apendicolito, ar 
extraluminal ou intramural e abscesso pericecal, mas 
são menos confiáveis. A administração de contraste 
por VO não é necessária. A TC tem valor máximo nos 
pacientes com quadro clínico e exames laboratoriais 
não característicos, quando uma TC positiva seria 
indicação para apendicectomia. Em adultos jovens, a 
TC de baixa dose não é inferior à de dose-padrão. 
Diante de quadro com evolução típica, dor no QID, 
sensibilidade à palpação e sinais de inflamação, a TC 
seria supérflua e, se negativa, até mesmo enganadora. 
As imagens obtidas por US geralmente são menos 
confiáveis do que as da TC, embora possa tornar-se 
mais confiável quando realizada usando a combinação 
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das abordagens transabdominal e transvaginal. 
Quando a apendicite é acompanhada por massa no 
QID, pode-se solicitar US ou TC para diferenciar 
abscesso ou fleimão adjacente ao apêndice. 
 
Apendicite durante a gravidez 
A apendicite é o quadro cirúrgico não obstétrico do 
abdome mais comum durante a gestação, afetando 
entre 1 em 1.400 e 1 em 6.600 nascidos vivos, com os 
casos estando igualmente distribuídos nos três 
trimestres. A apresentação mais comum é dor e 
sensibilidade à palpação no QID e leucocitose – a 
síndrome clássica –, mas o útero aumentado 
ocasionalmente terá empurrado o apêndice para o 
QSD, o que dá origem à dor nessa localização. Alguns 
sintomas, como náusea e vômitos, ocorrem na 
gravidez normal, o que pode dificultar um diagnósticopreciso. A febre é menos comum do que no quadro de 
apendicite fora da gravidez. O principal problema é 
identificar a apendicite para realizar a apendicectomia 
rapidamente. Tanto a TC quanto a RM são altamente 
específicas para o diagnóstico de apendicite aguda 
durante a gravidez. O atraso na cirurgia implica risco 
mais alto que o comum de perfuração e peritonite 
difusa, já que o omento está menos disponível para 
isolar a infecção. A apendicectomia laparoscópica é 
bem tolerada tanto pela gestante quanto pelo feto, 
mas a frequência de complicações técnicas é mais alta 
do que com a abordagem aberta. A apendicectomia 
durante a gravidez frequentemente é seguida por 
trabalho de parto prematuro, mas raramente por 
nascimento prematuro. A apendicectomia precoce na 
gravidez reduziu a taxa de morte materna para menos 
de 0,5% e a taxa de morte fetal para menos de 10%. 
Diagnóstico e diagnóstico diferencial 
O diagnóstico clínico de apendicite é baseado na 
combinação de dor e sensibilidade localizadas 
acompanhadas por sinais de inflamação, como febre, 
leucocitose e aumento na dosagem da proteína C-
reativa. A migração da dor da região periumbilical 
para o QID também é significativa para o diagnóstico. 
Quando não há sinais de inflamação, o diagnóstico é 
mais incerto e, nessa situação, a TC pode ser útil. A 
melhor estratégia nos casos duvidosos é observar o 
paciente pelo período de 6 horas ou mais. Neste 
período, os pacientes com apendicite irão apresentar 
aumento da dor e sinais de inflamação, enquanto 
aqueles sem apendicite geralmente melhoram. Os 
diagnósticos falso-positivos frequentemente ocorrem 
nos casos em que o cirurgião deu mais importância à 
dor do paciente do que à presença de sinais de 
inflamação. Nos últimos 20 anos, a taxa global de 
diagnósticos falso-positivos de apendicite caiu de 15 
para 10% sem aumento concomitante no número de 
perfurações. Assim, a acurácia diagnóstica parece 
estar aumentando. Alguns pacientes apresentam 
apendicite crônica, que envolve dor com duração igual 
ou superior a 3 semanas e, caracteristicamente, 
quadro agudo recente compatível com apendicite 
aguda que foi conduzida sem cirurgia. 
O diagnóstico de apendicite aguda pode ser difícil em 
pacientes nos extremos etários da vida, e nesses 
grupos o diagnóstico frequentemente é tardio. Os 
lactentes apresentam apenas letargia, irritabilidade e 
anorexia nas fases iniciais, mas podem evoluir com 
vômitos, febre e dor à medida que a doença progride. 
Os idosos podem não apresentar qualquer um dos 
sintomas clássicos, embora a evolução da apendicite 
seja mais virulenta nessa faixa etária. 
A maior incidência de diagnósticos falso-positivos 
(20%) ocorre em mulheres entre 20 e 40 anos, o que é 
atribuído a quadros ginecológicos como doença 
inflamatória pélvica. Em comparação com a 
apendicite, a doença inflamatória pélvica está mais 
frequentemente associada à dor bilateral nos QI, 
sensibilidade no anexo esquerdo, início dos sintomas 
5 dias após o último período menstrual e a uma 
história que não inclui náusea e vômitos. 
Os sistemas de pontuação clínica podem ser efetivos 
para o diagnóstico de apendicite aguda. Por exemplo, 
o escore de Alvarado, que utiliza dados do exame 
físico (anorexia, migração da dor, náusea, 
sensibilidade à palpação do QID, dor à descompressão 
súbita e aumento da temperatura) e achados 
laboratoriais (leucocitose, desvio à esquerda), tem 
excelente valor preditivo positivo, com sensibilidade 
de 99%. 
Complicações 
Entre as complicações da apendicite aguda estão 
perfuração, peritonite, abscesso e pileflebite.
Perfuração 
excelente valor preditivo positivo, com sensibilidade 
 
 
 
 
 
 
Entre as complicações da apendicite aguda estão 
e pileflebite. 
A perfuração faz parte da história natural da 
apendicite aguda, e provavelmente ocorre em razão 
da busca tardia por tratamento. A perfuração é 
acompanhada por dor mais intensa e febre mais alta 
(em média, 38,3 °C) em comparação c
simples. É raro que um apêndice agudamente 
inflamado perfure nas primeiras 12 horas. A 
apendicite terá evoluído com perfuração à 
apendicectomia em cerca de 50% dos pacientes com 
menos de 10 ou com mais de 50 anos de idade. Em 
mulheres jovens, a perfuração aumenta em cerca de 4 
vezes o risco de infertilidade tubária.
Peritonite 
A peritonite localizada resulta de perfuração 
microscópica de um apêndice gangrenoso, enquanto a 
peritonite generalizada na maioria dos casos implica 
perfuração macroscópica para o interior da cavidade 
peritoneal. Aumento da sensibilidade à palpação e da 
rigidez da parede, distensão abdominal e íleo 
adinâmico são evidentes nesses pacientes. Febre alta 
e toxemia grave assinalam a progressão desse quadro 
catastrófico. 
Abscesso do apêndice 
Ocorre perfuração localizada quando a infecção 
periapêndice é isolada pelo omento e vísceras 
adjacentes. A apresentação clínica consiste nos 
achados comuns da apendicite, e pode incluir a 
palpação de uma massa no QID. Há indicação para US
ou TC; se for encontrado um abscesso, o tratamento 
preconizado é aspiração percutânea guiada por 
imagem. Há opiniões divergentes sobre como 
conduzir o caso quando há abscessos e fleimões 
pequenos. Alguns cirurgiões preferem o regime 
composto por terapia antimicrobiana e conduta 
expectante seguido por apendicectomia eletiva após 6 
semanas, a fim de evitar disseminação da infecção 
localizada e necessidade de cirurgia mais extensa. 
Essa estratégia está associada a taxas menores de 
complicações em geral, de fo
obstrução intestinal e reoperação. Outros cirurgiões 
recomendam apendicectomia imediata, o que alguns 
consideram um fator que encurta a duração da 
doença. 
Quando um abscesso não previsto é encontrado 
durante apendicectomia, geralmente é
A perfuração faz parte da história natural da 
apendicite aguda, e provavelmente ocorre em razão 
da busca tardia por tratamento. A perfuração é 
acompanhada por dor mais intensa e febre mais alta 
(em média, 38,3 °C) em comparação com a apendicite 
simples. É raro que um apêndice agudamente 
inflamado perfure nas primeiras 12 horas. A 
apendicite terá evoluído com perfuração à 
apendicectomia em cerca de 50% dos pacientes com 
menos de 10 ou com mais de 50 anos de idade. Em 
s, a perfuração aumenta em cerca de 4 
vezes o risco de infertilidade tubária. 
A peritonite localizada resulta de perfuração 
microscópica de um apêndice gangrenoso, enquanto a 
peritonite generalizada na maioria dos casos implica 
cópica para o interior da cavidade 
peritoneal. Aumento da sensibilidade à palpação e da 
rigidez da parede, distensão abdominal e íleo 
adinâmico são evidentes nesses pacientes. Febre alta 
e toxemia grave assinalam a progressão desse quadro 
Ocorre perfuração localizada quando a infecção 
periapêndice é isolada pelo omento e vísceras 
adjacentes. A apresentação clínica consiste nos 
achados comuns da apendicite, e pode incluir a 
palpação de uma massa no QID. Há indicação para US 
ou TC; se for encontrado um abscesso, o tratamento 
preconizado é aspiração percutânea guiada por 
imagem. Há opiniões divergentes sobre como 
conduzir o caso quando há abscessos e fleimões 
pequenos. Alguns cirurgiões preferem o regime 
ntimicrobiana e conduta 
expectante seguido por apendicectomia eletiva após 6 
semanas, a fim de evitar disseminação da infecção 
localizada e necessidade de cirurgia mais extensa. 
Essa estratégia está associada a taxas menores de 
complicações em geral, de formação de abscesso, 
obstrução intestinal e reoperação. Outros cirurgiões 
recomendam apendicectomia imediata, o que alguns 
consideram um fator que encurta a duração da 
Quando um abscesso não previsto é encontrado 
durante apendicectomia, geralmente é melhor 
prosseguir e remover o apêndice. Se o abscesso for 
volumoso e se considera que a dissecção 
complementar seria perigosa,a drenagem isolada 
será suficiente. 
Há recidiva da apendicite em apenas 10% dos 
pacientes cujo tratamento inicial tenha sido fei
antimicrobianos, com ou sem drenagem de abscesso. 
Portanto, quando a presença de condições 
subordinadas aumentarem o risco cirúrgico, a 
apendicectomia pode ser postergada, a não ser que os 
sintomas se repitam. 
Pileflebite 
É a tromboflebite supurativa do sistema venoso porta. 
Calafrios, febre alta, icterícia de baixo grau e, 
tardiamente, abscesso hepático são os sinais 
característicos dessa grave, porém, felizmente, rara 
condição, que afeta menos de 1% dos pacientes. 
Indicam-se cirurgia imediata e terapia antimicrobiana.
Prevenção 
Não há estratégia preventiva efetiva. No passado, era 
comum realizar apendicectomia incidental em jovens 
no curso de uma cirurgia abdominal por outro motivo 
– desde que a exposição fosse adequada e não 
houvesse qualquer contraindicação específica. O 
declínio no risco de apendicite, considerando todo o 
período de vida, atualmente questiona essa prática. 
Uma questão relacionada diz respeito à conduta 
adequada quando se realiza laparoscopia por 
apendicite presumida e encontra-se apêndice de 
aspecto normal. Não há consenso nesses casos, com 
alguns cirurgiões preferindo remover o apêndice, 
enquanto outros optam por deixá-lo no local. Nas 
crianças, não há necessidade de retirar o apêndice 
quando há diagnóstico incidental de apendicolito.
Tratamento 
Com poucas exceções, o tratamento da apendicite é 
cirúrgico. A cirurgia pode ser feita com técnica
ou por via laparoscópica. A abordagem laparoscópica 
é preferível quando o diagnóstico pré-operatório for 
duvidoso. Em pacientes selecionados, a 
apendicectomia laparoscópica pode ser realizada em 
regime ambulatorial. 
prosseguir e remover o apêndice. Se o abscesso for 
volumoso e se considera que a dissecção 
complementar seria perigosa, a drenagem isolada 
Há recidiva da apendicite em apenas 10% dos 
pacientes cujo tratamento inicial tenha sido feito com 
antimicrobianos, com ou sem drenagem de abscesso. 
Portanto, quando a presença de condições 
subordinadas aumentarem o risco cirúrgico, a 
apendicectomia pode ser postergada, a não ser que os 
a do sistema venoso porta. 
Calafrios, febre alta, icterícia de baixo grau e, 
tardiamente, abscesso hepático são os sinais 
característicos dessa grave, porém, felizmente, rara 
condição, que afeta menos de 1% dos pacientes. 
apia antimicrobiana. 
 
Não há estratégia preventiva efetiva. No passado, era 
comum realizar apendicectomia incidental em jovens 
no curso de uma cirurgia abdominal por outro motivo 
desde que a exposição fosse adequada e não 
houvesse qualquer contraindicação específica. O 
io no risco de apendicite, considerando todo o 
período de vida, atualmente questiona essa prática. 
Uma questão relacionada diz respeito à conduta 
adequada quando se realiza laparoscopia por 
se apêndice de 
há consenso nesses casos, com 
alguns cirurgiões preferindo remover o apêndice, 
lo no local. Nas 
crianças, não há necessidade de retirar o apêndice 
quando há diagnóstico incidental de apendicolito. 
ções, o tratamento da apendicite é 
cirúrgico. A cirurgia pode ser feita com técnica aberta 
ou por via laparoscópica. A abordagem laparoscópica 
operatório for 
duvidoso. Em pacientes selecionados, a 
scópica pode ser realizada em 
Figura 28-1 Técnica de apendicectomia aberta.
liberação da ponta do ceco, o mesoapêndice é seccionado.
pinçada e ligada com um ponto simples. A próxima etapa 
coto – é opcional. D. Aplica-se uma pinça para segurar o nó durante a 
inversão com sutura em bolsa de tabaco aplicada com fio de seda.
interno amarrado frouxamente sobre o coto assegura que não haja espaço 
para o desenvolvimento de abscesso do coto.
Há indicação de terapia antimicrobiana profilática pré
operatória com esquema usando um único agente, 
geralmente cefalosporina. Não há indicação de cultura 
do líquido abdominal mesmo nos casos com 
perfuração do apêndice, já que os organismos 
isolados são os típicos da flora fecal. Há necessidade 
de drenos apenas para tratar abscessos estabelecidos.
Se o paciente com apendicite não puder ser 
transferido para um serviço moderno de cirurgia, o 
tratamento deve ser feito apenas com 
antimicrobianos. A taxa de sucesso livre de 
complicações dessa abordagem é superior a 93%, 
embora seja possível a recidiva da
população. Foram relatadas taxas de sucesso em 1 
ano acima de 60%. 
Apendicectomia laparoscópica versus
Em um grande estudo, os pacientes tratados por via 
laparoscópica tiveram morbidade geral mais baixa 
(exceto infecções do espaço cirúrgico naqueles com 
apendicite complicada), mas morbidade grave, 
mortalidade e período de internação semelhantes. Em 
geral, os pacientes submetidos à apendicectomia 
laparoscópica apresentam menos dor pós
e 1 dia a menos de internação. Entreta
apendicectomia laparoscópica está associada ao 
aumento nos custos hospitalares globais e ao maior 
tempo de cirurgia. As taxas de conversão de 
abordagem laparoscópica para aberta variam de 0 a 
27%, e essa conversão deve ser decidida com base em 
experiência, discernimento e habilidade do cirurgião 
para realizar o procedimento. Se o apêndice não for 
removido totalmente, é possível haver apendicite do 
coto residual. 
 
Técnica de apendicectomia aberta. A. Incisão. B. Após a 
liberação da ponta do ceco, o mesoapêndice é seccionado. C. A base é 
pinçada e ligada com um ponto simples. A próxima etapa – inversão do 
se uma pinça para segurar o nó durante a 
inversão com sutura em bolsa de tabaco aplicada com fio de seda. E. O nó 
interno amarrado frouxamente sobre o coto assegura que não haja espaço 
oto. 
Há indicação de terapia antimicrobiana profilática pré-
operatória com esquema usando um único agente, 
geralmente cefalosporina. Não há indicação de cultura 
do líquido abdominal mesmo nos casos com 
perfuração do apêndice, já que os organismos 
são os típicos da flora fecal. Há necessidade 
de drenos apenas para tratar abscessos estabelecidos. 
Se o paciente com apendicite não puder ser 
transferido para um serviço moderno de cirurgia, o 
tratamento deve ser feito apenas com 
antimicrobianos. A taxa de sucesso livre de 
complicações dessa abordagem é superior a 93%, 
embora seja possível a recidiva da apendicite nessa 
população. Foram relatadas taxas de sucesso em 1 
versus aberta 
Em um grande estudo, os pacientes tratados por via 
laparoscópica tiveram morbidade geral mais baixa 
cirúrgico naqueles com 
apendicite complicada), mas morbidade grave, 
mortalidade e período de internação semelhantes. Em 
geral, os pacientes submetidos à apendicectomia 
laparoscópica apresentam menos dor pós-operatória 
e 1 dia a menos de internação. Entretanto, a 
apendicectomia laparoscópica está associada ao 
aumento nos custos hospitalares globais e ao maior 
tempo de cirurgia. As taxas de conversão de 
abordagem laparoscópica para aberta variam de 0 a 
27%, e essa conversão deve ser decidida com base em 
iência, discernimento e habilidade do cirurgião 
para realizar o procedimento. Se o apêndice não for 
removido totalmente, é possível haver apendicite do