DOENÇA DIVERTICULAR DE CÓLON

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Julia Paris Malaco – ambulatório cirurgia 
Ambulatório – Doença diverticular 
 
Diverticulose 
 
A doença diverticular do cólon é uma afecção 
onde ocorre herniação ou protusão da mucosa 
do intestino grosso, em forma de saculações, 
através das fibras musculares da parede intestinal, 
em geral onde penetram os vasos sanguíneos. 
 
Apenas um pequeno número de pacientes terá 
sintomas e a minoria necessitará de cirurgia. Os 
divertículos são pequenas saculações que se 
desenvolvem na parede do cólon, variando de 
alguns milímetros até vários centímetros, 
qualificados em pseudo-divertículos e divertículos 
verdadeiros (formados por todas as camadas da 
parede intestinal). Acometem usualmente o cólon 
sigmóide ou a metade esquerda do intestino 
grosso, mas podem também envolver todo o 
órgão. A Diverticulose é caracterizada pela 
presença destas saculações. A diverticulite é a 
inflamação destes pequenos “sacos”. 
 
 Classificação 
 Forma hipertônica. Em geral ocorre em 
indivíduos mais jovens, abaixo dos 50 anos 
de idade, constipados e com baixa 
ingestão de líquidos e fibras na dieta, o 
que acarreta a formação de bolos fecais 
pouco volumosos, exigindo do cólon 
contrações hipertônicas para o 
deslocamento de fezes para o reto. O 
sigmoide é o segmento do intestino grosso 
mais comumente afetado. 
Estes divertículos complicam na maioria 
das vezes com inflamação – diverticulite. 
 Forma hipotônica. Acomete em geral 
pessoas acima dos 60 anos de idade, 
sendo decorrente da fraqueza 
(hipotonicidade) da parede intestinal. 
É uma patologia natural decorrente da 
degeneração e hipotonicidade que se 
instala nos tecidos musculares corporais. 
São estruturas que possuem base larga, 
oscilando de 0,5 a 2,0 cm de diâmetro. A 
complicação mais frequente é a 
hemorragia digestiva baixa. 
 Forma mista. Quando as duas formas 
acima descritas estão presentes. Ocorre 
geralmente em indivíduos acima dos 60 
anos de idade. 
 
 
 
 
Fisiopatologia 
 
Existem dois tipos de divertículos no intestino: 
verdadeiros e falsos (ou pseudodivertículos). 
 
O divertículo verdadeiro é uma herniação sacular 
de toda a parede intestinal, ao passo que um 
pseudodivertículo consiste apenas em uma 
protrusão da mucosa e submucosa através da 
muscular própria do cólon. O tipo de divertículo 
mais encontrado no cólon é o pseudodivertículo. 
 
Os divertículos geralmente acometem o cólon 
esquerdo e o sigmoide; o reto sempre é 
preservado. 
 
Diverticulite é a inflamação de um divertículo. 
Os divertículos ocorrem no ponto em que as 
artérias nutrientes, ou vasos retos, penetram na 
muscular própria, resultando em uma falha na 
integridade da parede do cólon. Essa falha 
anatômica pode resultar da zona de pressão 
relativamente alta dentro da camada muscular 
do cólon sigmoide. Assim, as contrações de maior 
amplitude, combinadas com as fezes endurecidas 
e ricas em gorduras dentro do lúmen sigmoide em 
uma área de fraqueza da parede colônica, 
resultam na formação desses divertículos. Como 
consequência, os vasos retos são comprimidos ou 
sofrem erosão, resultando em perfuração ou 
sangramento. 
A inflamação leve crônica parece ser importante 
para a degeneração neuronal, que acarreta 
distúrbios da motilidade e elevação da pressão 
intraluminal. Consequentemente, bolsas ou 
dilatações formam-se na parede colônica onde 
ela é mais fraca. Além disso, a compreensão mais 
clara da microbiota intestinal sugere que a 
disbiose seja um aspecto importante da doença. 
 
A DDC pode estar relacionada com três principais 
causas básicas: 
 Idade 
 Local de penetração dos vasos e 
 Pressão intraluminal. 
 
A segmentação do cólon pode produzir zona de 
pressão que ultrapassa 90 mm Hg e isso se dá por 
causa de contrações sincrônicas, muito próximas 
umas das outras, com formação de pequenas 
bolsas com alta pressão interna. 
A dieta não refinada, rica em fibras, em situações 
como essas, poderia prevenir a formação dos 
divertículos por dois mecanismos: 
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 O cólon que trabalha com maior volume de 
fezes tem um diâmetro maior, segmenta 
menos e é menos propenso a criar as bolsas de 
alta pressão. 
 Quando o bolo fecal é rico em fibras, o trânsito 
no cólon é mais curto, o tempo de absorção 
de líquido é, portanto, menor, o conteúdo 
fecal fica mais úmido, menos pegajoso e mais 
fácil de evoluir. 
 
Estudos realizados conforme a pratica clinica 
classificaram com os conceitos vigentes, a DDC 
em dois diferentes tipos: 
 No primeiro, a DDC se apresenta como uma 
anormalidade muscular, envolvendo 
principalmente o cólon esquerdo e é 
caracterizada por contrações espásticas e 
que está envolvida em complicações 
freqüentes do tipo inflamatório-infeccioso, que 
é a diverticulite. A perfuração é outra 
complicação comum. A dor é o sintoma mais 
freqüente dessa forma. A parede do cólon é 
extremamente espessada (hipertrofia) e a luz 
de diâmetro reduzido; o segmento envolvido é 
encurtado. 
 No segundo, a doença coincide com a 
hipotonicidade do cólon. Não há 
anormalidade da musculatura. Os divertículos 
são maiores e de colo largo; provavelmente 
está associada às alterações do tecido 
conjuntivo decorrente da idade avançada, o 
que permite a formação de divertículos, na 
ausência das bolsas de pressão. A mais 
freqüente complicação que caracteriza este 
tipo é a hemorragia. 
 
Outros estudos mostram, entretanto, que a 
doença diverticular resulta de dois fatores: 
 Pressão 
 Textura da parede do cólon. 
Se há pressão elevada e a textura é forte, não 
haverá divertículos. Se há pressão elevada e a 
parede é fraca de textura, aparecem os 
divertículos. Se a parede é fraca, mas não há 
pressão, dá-se a diverticulose. 
 
Quadro clinico 
 
A diverticulose é assintomática em até 80% dos 
casos e, em geral, é detectada incidentalmente 
em exame de enema baritado, TC ou 
colonoscopia. Com frequência, há história de 
constipação. O exame do abdome pode revelar 
sensibilidade dolorosa leve no quadrante inferior 
esquerdo, e o colo esquerdo algumas vezes é 
palpável como uma estrutura tubular de 
consistência firme. 
 
Forma hipertônica: Os pacientes podem referir 
cólicas, desconforto abdominal e certa 
dificuldade para exonerações normais. Sua 
complicação é de ordem infecciosa, decorrente 
da perfuração de um divertículo, definindo a 
denominada diverticulite aguda. Quando o 
processo infeccioso se restringe basicamente à 
região da perfuração, ocorre a 
chamada diverticulite aguda não complicada; 
nesses casos o paciente costuma apresentar dor 
mais comumente em flanco esquerdo e às vezes 
também em hipogástrio, com nítida reação 
peritoneal; nem sempre ocorre febre associada. 
Porém, a perfuração pode levar à formação de 
um abscesso importante na região afetada ou, 
então, à peritonite generalizada, com pus ou fezes 
na cavidade abdominal, configurando 
a diverticulite aguda complicada; eventualmente 
esses pacientes podem obstruir ou formar fístulas 
para órgãos internos, como a bexiga, ou para a 
pele. 
 
Nos casos típicos, a diverticulite aguda não 
complicada (também conhecida como doença 
diverticular sintomática sem complicações 
[DDSSC]) causa febre, anorexia, dor no quadrante 
inferior esquerdo do abdome e constipação. 
Em < 25% dos casos, os pacientes podem 
apresentar peritonite generalizada, que é 
indicativa da presença de perfuração diverticular. 
Se o paciente tiver formado um abscesso 
pericolônico, ele pode apresentar distensão 
abdominal e sinais de peritonite localizada. A 
investigação laboratorial demonstra leucocitose. 
Raramente, o paciente pode apresentar nível 
hidroaéreo no quadrante inferior esquerdo à 
radiografia simples do abdome. Nesse caso, trata-
se de um divertículo gigante do cólon sigmoide, 
que deve ser tratado com ressecção a fim de 
evitar perfuraçãoiminente. 
 
Forma hipotônica: Sua manifestação clínica é 
a hemorragia, que pode ser de pequena, média 
ou grande intensidade, neste caso podendo 
causar instabilidade hemodinâmica e 
necessitando transfusões sanguíneas. Em cerca de 
70 a 75% das vezes o sangramento cessa 
espontaneamente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Alguns pacientes podem apresentar queixas 
abdominais vagas, às vezes representadas por 
desconforto abdominal ou dor no quadrante 
inferior esquerdo do abdômen ou na região do 
hipogástrio; cólicas, constipação intestinal e 
evacuação de fezes em cíbalos; a flatulência, a 
distensão abdominal e a alteração freqüente do 
hábito intestinal, em que se intercala a 
constipação com a diarréia, podem estar 
associadas e são referências comuns entre os 
pacientes sintomáticos. Esses fatores associados 
aos divertículos complementam o conjunto que se 
esperaria sempre quando se pensa em DDC. 
 
O exame físico dos pacientes com doença 
diverticular é pouco revelador, exceto nas 
circunstâncias em que o cólon sigmóide é 
espessado e rígido e, palpado na fossa ilíaca 
esquerda, faz com que o paciente queixe-se de 
dor. 
 
Diagnóstico 
 
O diagnóstico de diverticulite deve ser confirmado 
preferencialmente por tomografia 
computadorizada (TC) com os seguintes achados: 
 Divertículos no sigmoide, parede colônica 
espessada > 4 mm 
 Inflamação da gordura pericólica, com maior 
ou menor quantidade de acúmulo de 
contraste ou líquido. 
 Em até 20% dos casos, pode haver um 
abscesso abdominal. 
Sinais e sintomas da síndrome do intestino 
irritável podem simular o quadro clínico de 
diverticulite aguda. 
Portanto, uma suspeita de diverticulite que não 
atenda aos critérios tomográficos ou que não 
esteja associada a leucocitose ou febre não 
corresponde, de fato, à doença diverticular. 
 
Outras condições que podem simular doença 
diverticular incluem cisto ovariano, endometriose, 
apendicite aguda e doença inflamatória pélvica. 
 
Embora o benefício da colonoscopia na 
avaliação de pacientes com doença diverticular 
tenha sido questionado, seu uso ainda é 
considerado importante na exclusão de câncer 
colorretal. Por conseguinte, deve-se realizar 
colonoscopia cerca de 6 semanas depois do 
episódio de doença diverticular. 
 
A doença diverticular complicada é definida 
como doença diverticular associada a um 
abscesso ou perfuração e, menos comumente, a 
uma fístula. A doença diverticular perfurada é 
estadiada com base no sistema de classificação 
de Hinchey. Esse sistema de estadiamento foi 
desenvolvido para prever os resultados depois do 
tratamento cirúrgico da doença diverticular 
complicada. Desse modo, o abscesso pericólico é 
classificado como estágio 1b de Hinchey. 
 
Na doença diverticular complicada com 
formação de fístula, as localizações comuns são 
fístulas cutâneas, vaginais ou vesicais. Essas 
complicações manifestam-se por eliminação de 
fezes através da pele ou da vagina, ou presença 
de ar no jato urinário (pneumatúria). As fístulas 
colovaginais são mais comuns nas mulheres que já 
foram submetidas à histerectomia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Diagnóstico diferencial 
O exame coloscópico do intestino grosso com 
doença diverticular é meio eficaz para o 
diagnóstico diferencial e confirmação da 
presença ou não de doença associada, já que a 
expectativa de diferenciar DDC de outras 
moléstias, tomando como base apenas o quadro 
clínico e o conjunto dos sintomas pode ser 
problemático e, além disso, muitas vezes não 
pode ser resolvido com o enema opaco. 
 
A doença de Crohn, de localização segmentar e 
formação de massa inflamatória pericólica, pode 
causar sintomas e cursar com sinais semelhantes 
aos da diverticulite. Ambas podem estar 
associadas com diarréia, sangramento e perda de 
muco com as fezes, principalmente quando há a 
colite diverticular, associada à DDC. 
Outros sintomas e sinais tais como perda do 
apetite, emagrecimento e lesões perianais seriam 
os elementos para o diagnóstico da doença 
inflamatória. A coexistência das duas doenças 
tem sido descrita, embora na faixa etária da DDC 
seja incomum a doença de Crohn. 
 
A colite isquêmica é de ocorrência mais comum 
na faixa etária em que é frequente a DDC. Dor 
abdominal localizada, febre, leucocitose e 
diarreia com muco e sangue e a idade devem ser 
os sinais e sintomas para o diagnóstico clínico de 
colite isquêmica, antes de se pensar em 
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enterocolite infecciosa ou em doença intestinal 
inflamatória inespecífica, principalmente as que 
são mais comuns nos jovens. 
O exame endoscópico, que pode ser imprudente 
na vigência da diverticulite, é arma poderosa 
para o diagnóstico da colite isquêmica que pode 
ser vista, também, no clister feito com contraste 
hidrossolúvel. 
 
Tratamento 
 
A doença diverticular assintomática detectada 
nos exames de imagem ou por ocasião da 
colonoscopia é tratada mais adequadamente 
por alterações do estilo de vida. 
 
A DDSSC com confirmação de inflamação e 
infecção do cólon deve ser tratada inicialmente 
por repouso intestinal. O uso rotineiro de 
antibióticos para tratar doença diverticular não 
complicada não se mostrou benéfico para reduzir 
o tempo necessário à resolução dos sintomas ou 
das complicações, ou para reduzir o risco de 
recidiva. 
A internação hospitalar é recomendada quando 
o paciente não consegue fazer tratamento oral, 
tem várias comorbidades, não melhora com o 
tratamento ambulatorial e apresenta um quadro 
de diverticulite complicada. 
 
A cobertura antimicrobiana recomendada 
atualmente é uma cefalosporina de terceira 
geração ou ciprofloxacino e metronidazol para 
erradicar bastonetes Gram-negativos e bactérias 
anaeróbias. 
Infelizmente, esses fármacos não oferecem 
cobertura para enterococos; recomenda-se, 
então, o acréscimo de ampicilina a esse esquema 
para os indivíduos que não melhoram. Como 
alternativa, o tratamento com um único 
antibiótico (p. ex., uma penicilina de terceira 
geração, como a piperacilina IV, ou a 
combinação de penicilina/ácido clavulânico 
oral) pode ser eficaz. 
A duração habitual do tratamento com 
antibióticos é de 7 a 10 dias, embora existam 
estudos em andamento para avaliar essa 
questão. Os pacientes devem continuar a ingerir 
uma dieta de restrição até a resolução da dor. 
A rifaximina (um antibiótico de espectro amplo 
pouco absorvido), quando comparada com o uso 
apenas de uma dieta rica em fibras para tratar 
DDSSC, associada a 30% menos sintomas 
recidivantes frequentes atribuíveis à doença 
diverticular não complicada. 
 
 
 
O tratamento conservador, ou seja, o não-
cirúrgico, dá-se nas seguintes condições 
(conforme a Classificação de Hinchey, que 
correlaciona as características tomográficas 
numa crise de diverticulite com a gravidade): 
 
Hinchey I (abscesso pericólico ou flegmão), cujo o 
tratamento seria o uso de antibióticos com 
cobertura de bactérias gram-negativas e 
anaeróbias, por via oral ou endovenosa a 
depender da situação do paciente. A 
modificação na dieta é sempre indicada. 
 
Hinchey II (abscesso intra-abdominal ou retro-
peritoneal). O tratamento consiste em drenagem 
dos abscessos guiada por exames de imagem, em 
que: abscessos menores que dois centímetros o 
tratamento é clínico e ambulatorial (ou seja, o 
paciente não precisa ser internado). 
 
Nos abscessos de dois a cinco centímetros, o 
tratamento é clínico, porém é preconizada 
internação hospitalar. Por fim, nos abscessos 
maiores que 5cm, deve-se ser realizada uma 
drenagem percutânea guiada. 
 
A cirurgia é reservada para os casos de falha do 
tratamento clínico e nos casos de abscesso não 
passível de drenagem guiada pela tomografia ou 
ultrassom. 
 
Em relação a cirurgia eletiva da diverticulite, a suaindicação deve ser individualizada, na 
impossibilidade de excluir carcinoma e conforme 
a gravidade das crises. No entanto, independe do 
número de crises (ao contrário do que era 
preconizado há alguns anos). 
 
Hinchey III e IV (peritonite por pus ou fezes, 
respectivamente): deve ser realizada cirurgia de 
emergência para resolução do problema. 
Entretanto as técnicas dependem do paciente, 
do achado intra-operatório e da preferência do 
cirurgião. 
 
Podendo estas ser um Hartmann (colostomia 
terminal e fechamento do coto retal), anastomose 
primária (emenda do intestino) com ileostomia de 
proteção, ou simplismente anastamose primária 
após ressecção do segmento acometido. 
 
A colonoscopia deve ser realizada com 6 a 8 
semanas após o tratamento da diverticulite a fim 
de excluir diagnósticos diferenciais. 
 
Há uma outra modalidade de tratamento que 
seria a cirurgia laparoscópica, em que se realiza 
uma lavagem laparoscópica na peritonite 
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purulenta, a fim de tornar um Hinchey III em um 
Hinchey I, e posteriormente, numa cirurgia eletiva, 
realizar a remoção do cólon doente. 
 
A laparoscopia é o método de escolha para o 
tratamento da diverticulite não complicada, com 
vantagens comprovadas sobre a cirurgia 
convencional. Seu uso também nas formas 
complicada tem crescido, com resultados 
animadores. 
 
 Diverticulite aguda não complicada: O 
tratamento de eleição para a maioria dos 
casos é clínico e consiste no emprego de 
antimicrobianos (embora alguns considerem 
não utilizá-los em casos específicos), 
antiespasmódicos e dieta rica em fibras. 
 
 Diverticulite aguda complicada: O tratamento 
depende da complicação. 
 Abscesso volumoso ao redor do cólon, 
bloqueado: A tendência é puncioná-lo 
orientado por tomografia, para se tentar 
controlar a infecção local. Eventualmente 
o paciente terá que ser operado 
posteriormente, para ressecção do 
segmento afetado 
 Obstrução intestinal. Esta pode ocorrer por 
compressão do cólon decorrente de 
abscesso, e aí tenta-se drenar o abscesso 
por punção; mais frequentemente, a 
obstrução é consequência fechamento 
da luz do intestino (estenose) pelo 
processo inflamatório que pode ser 
causado pela diverticulite. 
 Peritonite generalizada por pus. Nessa 
situação, impõe-se a cirurgia de urgência, 
existindo algumas possibilidades técnicas: 
ressecção do segmento do intestino 
perfurado com anastomose das duas 
bocas de intestino no mesmo ato, com ou 
sem derivação do trânsito intestinal por 
meio de ileostomia (exteriorizar o intestino 
delgado no seu segmento final) ou 
colostomia (exteriorizar um segmento do 
cólon do lado direito) com o intuito de 
minimizar as complicações no caso de 
algum ponto da anastomose abrir; 
ressecção do segmento comprometido, 
com colostomia, que requer uma outra 
cirurgia para juntar as bocas do intestino; 
sutura da perfuração, lavagem do 
abdome para retirar o pus e drenagem da 
área suturada. As condutas variam de 
acordo com as condições do paciente e 
da experiência do cirurgião. 
 Peritonite generalizada por fezes. Nestes 
casos a conduta é de sempre se ressecar 
o segmento afetado, fazendo-se a cirurgia 
com colostomia ou, então, com 
anastomose e colostomia ou ileostomia de 
proteção. As condutas variam de acordo 
com as condições do paciente e da 
experiência do cirurgião. 
As cirurgias podem ser feitas por 
laparotomia (abrindo o abdome com um 
corte longo) ou por laparoscopia (através 
de pequenos furos), sendo esta a opção 
preferida, em função das condições do 
paciente, do hospital onde ele é operado 
(ter os equipamentos disponíveis) e da 
experiência do cirurgião. 
 
 Hemorragia: Em 70 a 75% dos casos, o 
sangramento cessa espontaneamente, sendo 
necessário nos dias de observação preocupar-
se com a manutenção do estado geral do 
paciente e, caso necessário, fazer transfusões 
sanguíneas. Quando a hemorragia é muito 
importante, a ponto de por em risco a vida do 
paciente, indica-se a cirurgia, que consiste na 
ressecção do segmento sangrante; quando 
esse não é identificado, o que não é raro, 
pode-se indicar a ressecção de todo o cólon. 
Conforme o caso e a experiência do cirurgião, 
a cirurgia pode ser realizada por laparotomia 
ou laparoscopia. 
 
Tratamento cirúrgico 
 
Os fatores de risco pré-operatórios que 
influenciam as taxas de mortalidade pós-
operatórias incluem classes mais altas de estado 
físico da American Society of Anesthesiologists 
(ASA) e insuficiência de órgãos preexistente. Nos 
pacientes de risco baixo (ASA P1 e P2), o 
tratamento cirúrgico pode estar indicado para os 
pacientes que não melhoram rapidamente com 
tratamento clínico. 
No caso da doença diverticular não complicada, 
o tratamento clínico pode ser continuado por mais 
dois episódios, sem aumento do risco de 
perfuração com necessidade de realizar 
colostomia. 
Entretanto, os pacientes em tratamento 
imunossupressor portadores de insuficiência renal 
crônica ou doença vascular do colágeno têm 
riscos cinco vezes maiores de perfuração durante 
episódios recorrentes. O tratamento cirúrgico está 
indicado para todos os pacientes que 
apresentam risco cirúrgico baixo com doença 
diverticular complicada. 
 
 
 
 
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As metas do tratamento cirúrgico da doença 
diverticular incluem controle da sepse, eliminação 
de complicações, como fístula ou obstrução, 
remoção do segmento colônico enfermo e 
restauração da continuidade intestinal. Essas 
metas devem ser alcançadas ao mesmo tempo 
que se minimiza a taxa de morbidade, a duração 
da hospitalização e o custo, além de maximizar a 
sobrevida e melhorar a qualidade de vida. 
 
As opções atuais para doença diverticular não 
complicada são ressecção aberta ou 
laparoscópica do segmento afetado com 
reanastomose ao retossigmoide. A preservação 
de segmentos do cólon sigmoide pode resultar em 
recidiva precoce da doença. Os benefícios da 
ressecção laparoscópica em comparação com 
as técnicas cirúrgicas abertas são alta mais 
precoce (em pelo menos 1 dia), menor utilização 
de narcóticos, menos complicações pós-
operatórias e retorno mais rápido ao trabalho 
 
 
Operações indicadas com base na classificação de 
Hinchey 
Estagio de Hinchey 
 
Procedimento cirúrgico 
 
Ia (fleimão pericólico) Ressecção aberta ou 
laparoscópica do cólon 
 
Ib (abscesso pericólico) Drenagem percutânea seguida 
de ressecção aberta ou 
laparoscópica do cólon 
II Drenagem percutânea seguida 
de ressecção aberta ou 
laparoscópica do cólon, com 
ou sem derivação proximal e 
ostomia 
III Lavagem e drenagem 
laparoscópicas ou 
Ressecção aberta ou 
laparoscópica com derivação 
proximal (ostomia) ou 
Operação de Hartmann 
 
IV Operação de Hartmann ou 
Lavagem com derivação 
proximal 
 
 
 
 
 
 Os pacientes com doença no estágio Ia de 
Hinchey são tratados apenas com antibióticos, 
seguidos de ressecção e anastomose dentro 
de 6 semanas. 
 Os pacientes com doença nos estágios I e II de 
Hinchey devem ser tratados com drenagem 
percutânea, seguida de ressecção e 
anastomose cerca de 6 semanas depois. As 
diretrizes atuais da American Society of Colon 
and Rectal Surgeons sugerem, além do 
tratamento antibiótico, a drenagem 
percutânea guiada por TC de abscessos 
diverticulares com > 3 cm e com paredes bem 
definidas. Os abscessos que medem < 5 cm 
podem regredir apenas com tratamento 
antibiótico. Em um estudo não randomizado, o 
tratamento conservador de abscessos 
paracólicos isolados (estágio I de Hinchey) foi 
associado ao índice de recidiva de apenas 
20% depois de 2 anos. Mais de 80% dos 
pacientes com abscessos distantes (estágio II 
de Hinchey) necessitaram de ressecção 
cirúrgica para controlar sintomas recorrentes. 
 Existem controvérsias quanto ao tratamentodos pacientes com doença no estágio III de 
Hinchey. Nesse grupo de pacientes, não há 
peritonite focal e presume-se que a 
perfuração esteja “selada”. No passado, os 
pacientes com doença no estágio III de 
Hinchey eram tratados por operação de 
Hartmann ou anastomose primária com 
derivação proximal. Vários estudos avaliaram 
os resultados de curto e longo prazos da 
lavagem peritoneal laparoscópica para 
remover contaminação peritoneal e colocar 
cateteres de drenagem, se ainda houvesse 
uma comunicação com o intestino. Contudo, 
esse procedimento foi associado ao aumento 
do risco de reoperação para tratar peritonite 
persistente. Em termos globais, os índices de 
ostomia são menores com a realização da 
lavagem peritoneal laparoscópica. 
 Nenhum tipo de anastomose deve ser tentado 
nos pacientes com doença no estágio IV de 
Hinchey ou presença de peritonite fecal. Uma 
abordagem limitada a esses pacientes está 
associada a uma taxa de mortalidade 
reduzida. 
 
Diverticulite 
 
A diverticulite aguda decorre de perfuração micro 
ou macroscópica de um divertículo, resultando 
em reação inflamatória. O sigmoide é a 
localização mais comum dos divertículos e, 
portanto, também é o local mais comum de 
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diverticulite. A gravidade da doença varia desde 
inflamação leve restrita a um segmento da 
parede intestinal (microperfuração) até peritonite 
fecal (macroperfuração). A maioria (75%) dos 
pacientes se apresenta com diverticulite não 
complicada. Isso ocorre quando a 
microperfuração é imediatamente bloqueada, 
resultando em inflamação localizada. A 
diverticulite complicada ocorre em 25% dos 
pacientes e corresponde à perfuração 
macroscópica com evolução para abscesso, 
peritonite, estenose ou fístula. 
 
Quadro clinico 
 
 Sinais e sintomas 
Os pacientes com diverticulite aguda 
classicamente se apresentam com dor e plenitude 
localizadas no quadrante inferior esquerdo. A 
média de idade à apresentação é 62 anos. A 
intensidade da dor abdominal varia de leve a 
grave, frequentemente descrita como dor 
constante ou cólica. Com frequência, o quadro 
lembra o da apendicite aguda, exceto por estar 
situado no quadrante inferior esquerdo. 
Ocasionalmente, a dor pode ser suprapúbica, no 
quadrante inferior direito ou em todo o abdome 
inferior, dependendo da localização do sigmoide 
e da distribuição da doença. Mudanças no hábito 
intestinal, incluindo constipação, diarreia ou 
ambas, são comuns. A disúria indica inflamação 
adjacente à bexiga. Náuseas e vômitos podem 
ocorrer dependendo da localização e 
intensidade da inflamação. Alguns dos sinais 
físicos característicos são febre baixa, distensão 
abdominal leve e sensibilidade dolorosa à 
palpação do quadrante inferior esquerdo. É 
possível haver massa palpável. Leucocitose é 
comum. 
 
O paciente com diverticulite aguda também 
pode se apresentar com outros sintomas atípicos. 
É possível haver obstrução de intestino delgado se 
uma alça intestinal ficar presa no processo 
inflamatório. A perfuração livre de um divertículo 
pode resultar em peritonite generalizada. 
Episódios recorrentes de diverticulite podem 
produzir sintomas leves até que ocorra uma 
complicação, como estenose ou fístula, que 
obrigue o paciente a procurar atenção médica. A 
evolução da diverticulite pode ser insidiosa, 
particularmente em idosos. Os pacientes podem 
se apresentar com dor abdominal vaga associada 
a abscesso, ou com infecções urinárias 
recorrentes em razão de fístula colovesical. Em 
alguns casos, a dor e os sinais inflamatórios não 
são evidentes, mas, se houver massa palpável e 
sinais de obstrução do intestino grosso, o 
diagnóstico diferencial com carcinoma do colo 
esquerdo deve ser lembrado. Entretanto, o 
diagnóstico de câncer pode ser difícil no 
 
 Exames 
Em geral, as radiografias simples do abdome não 
são úteis, a não ser que revelem a presença de 
gás livre no abdome em razão de divertículo 
perfurado. Outros achados inespecíficos seriam 
íleo adinâmico, obstrução do colo ou massa no 
quadrante inferior esquerdo. 
O exame de TC de abdome e pelve com 
contraste intravenoso é a modalidade inicial 
preferencial. Na maioria dos trabalhos publicados, 
a TC demonstrou sensibilidade, especificidade e 
acurácia acima de 90%, embora 5% dos pacientes 
terão diagnosticado um câncer como causa 
subjacente. Também é útil afastar outras doenças 
intra-abdominais que podem se apresentar de 
forma semelhante. Os achados incluem 
espessamento da parede, gordura peritoneal 
espessada e divertículos. Complicações como 
abscesso ou fístula podem ser evidentes. Os sinais 
da TC também podem ser preditivos da 
necessidade de intervenção cirúrgica ou do 
sucesso da conduta expectante conservadora. A 
classificação de Hinchey foi desenvolvida em 1978 
como auxiliar na tomada de decisões clínicas 
para pacientes com doença complicada e para 
padronização de laudos radiológicos. A 
classificação foi atualizada para refletir o 
aprimoramento na resolução dos exames de TC e 
hoje inclui os seguintes estágios: (0) diverticulite 
clínica leve; (Ia) inflamação pericólica ou 
flegmão; (Ib) abscesso pericólico ou mesocólico; 
(II) abscesso pélvico, intra-abdominal ou 
retroperitoneal resultante da extensão de 
abscesso pericólico; (III) peritonite purulenta; e (IV) 
peritonite fecal. 
 
Não há indicação de colonoscopia para 
avaliação de paciente que se apresente com 
sinais e sintomas e imagens sugestivas. Entretanto, 
a diferenciação entre diverticulite aguda e outras 
doenças, como intestino irritável, carcinoma e 
colite isquêmica, pode ser difícil. Se for decidido 
que a endoscopia se faz necessária para a 
condução adequada do caso, deve-se dar 
preferência a exame tardio, após a atenuação do 
processo inflamatório. Se houver urgência, 
recomenda-se sigmoidoscopia com baixa 
insuflação em detrimento da colonoscopia para 
reduzir o risco de perfuração. 
 
Diagnóstico 
 
As apresentações da diverticulite aguda são tão 
variadas que o diagnóstico diferencial é amplo. O 
Julia Paris Malaco – ambulatório cirurgia 
quadro pode simular apendicite, carcinoma 
colônico perfurado, obstrução com 
estrangulamento, isquemia do colo, doença de 
Crohn (DC), cistite, colite infecciosa e doenças 
ginecológicas, como doença inflamatória 
pélvica, gravidez tubária e abscesso tubo-
ovariano. O diagnóstico diferencial com 
apendicite é especialmente difícil quando um 
sigmoide redundante jaz no quadrante inferior 
direito. A perfuração livre com peritonite 
generalizada é difícil de distinguir das outras 
causas de perfuração. Uma anamnese minuciosa 
com exame físico completo e exames de imagem 
ajudam a diferenciar esses quadros. A 
colonoscopia geralmente não está indicada 
quando da apresentação inicial de paciente com 
suspeita de diverticulite, mas pode ser útil nos 
casos com alto grau de suspeição de carcinoma, 
insuficiência vascular ou doença inflamatória do 
colo. Em alguns casos, pode ser difícil afastar o 
carcinoma do colo, particularmente nas formas 
mais silenciosas de diverticulite que se apresentem 
com massa ou fístula. Ocasionalmente, o 
diagnóstico pode se manter indefinido até que a 
peça cirúrgica seja examinada por patologista. 
 
 Complicações 
No espectro clínico da diverticulite estão 
complicações como perfuração livre, abscesso, 
fístula e obstrução. A peritonite fecal requer 
cirurgia imediata. Os abscessos frequentemente 
podem ser drenados por via percutânea. As 
fístulas com maior frequência envolvem bexiga ou 
colo, mas também podem se estender 
comprometendo ureter, uretra, vagina, útero, 
intestino delgado, ovário, tubas uterinas, períneo e 
parede abdominal. A obstrução do colo 
geralmente é parcial e com instalação insidiosa. É 
possível haver obstrução de intestino delgado em 
razão do seu envolvimento no processoinflamatório. 
 
Tratamento 
 
 Clinico 
Aproximadamente 80% dos pacientes com 
diverticulite aguda não complicada (Hinchey 0 e 
Ia) podem ser tratados em regime ambulatorial. 
Entretanto, deve-se considerar a possibilidade de 
hospitalização nos pacientes idosos, 
imunossuprimidos ou com comorbidades 
importantes, como diabetes melito ou 
insuficiência renal. Qualquer paciente necessitará 
de tratamento hospitalar se houver dor 
significativa, impossibilidade de alimentação por 
via oral ou evidência de doença sistêmica grave. 
Os pacientes sem indicação de internação 
hospitalar geralmente são tratados com dieta 
líquida clara, antimicrobianos de amplo espectro 
(ciprofloxacino e metronidazol ou amoxicilina-
ácido clavulânico) e acompanhamento 
meticuloso, embora essa estratégia de condução 
tenha caráter histórico e esteja sendo 
questionada. Há evidências de que os pacientes 
com diverticulite não complicada não requeiram 
terapia antimicrobiana. Em um ensaio recente, 
concluiu-se não ter havido diferenças em 
permanência hospitalar, evolução com 
complicações ou recorrência em 1 ano. Pacientes 
gestantes, imunossuprimidos ou em sepse foram 
excluídos. 
 
Para os pacientes com indicação de internação, 
o tratamento dependerá da gravidade do 
quadro de apresentação. Em geral, os pacientes 
são conduzidos com repouso intestinal, líquidos 
intravenosos e terapia antimicrobiana sistêmica 
de amplo espectro. Os esquemas comuns cobrem 
a flora colônica e são escolhidos considerando-se 
alergias do paciente e exposição prévia aos 
antimicrobianos. Os regimes mais comuns incluem 
um betalactâmico/inibidor da betalactamase, 
carbapenêmico, ou a combinação de 
fluoroquinolona e metronidazol. À medida que as 
manifestações clínicas cedem, a dieta oral é 
reiniciada de modo gradual, inicialmente com 
dieta pobre em resíduos. Após a recuperação, 
prescreve-se dieta rica em fibras desde que não 
haja estenose, embora não se tenha comprovado 
definitivamente que essa intervenção reduza 
recorrências. O tratamento conservador é bem-
sucedido em até 85% dos pacientes. Há indicação 
de repetir a TC ou de intervir quando os pacientes 
não melhoram ou apresentam deterioração do 
quadro clínico após 48 horas do início do 
tratamento clínico. Essa evolução 
frequentemente indica progressão para doença 
complicada e possibilidade de indicação 
cirúrgica. 
 
Na última década, mais pacientes vêm sendo 
conduzidos de forma conservadora, o que 
determinou a realização de pesquisas sobre 
estratégias para prevenção de episódios 
subsequentes. Pequenos ensaios randomizados 
foram conduzidos em pacientes que 
desenvolveram diverticulite duas vezes em 1 ano. 
A administração de mesalazina e rifaximina com 
intervalos de uma semana todos os meses reduziu 
os sintomas e a recorrência, em comparação com 
a rifamixina como medicamento único. Dois 
pequenos ensaios clínicos com probióticos não 
demonstraram melhora significativa. Entretanto, 
foi demonstrado que evitar nozes, pipoca e 
sementes não reduz o risco de diverticulite e, 
Julia Paris Malaco – ambulatório cirurgia 
portanto, não há necessidade de orientar os 
pacientes nesse sentido. 
 
Conduta intervencionista: Os pacientes com 
diverticulite complicada por flegmão ou 
pequenos abscessos sem peritonite (Hinchey Ib) 
são candidatos a tratamento conservador. 
Contudo, abscessos maiores (> 3 cm) têm menor 
probabilidade de responderem ao tratamento 
conservador e devem ser drenados, se possível por 
via percutânea. Com isso, obtém-se controle da 
fonte de infecção, e geralmente o resultado é 
melhora clínica em alguns dias. O tratamento 
percutâneo de abscesso intra-abdominal permite 
realizar intervenção cirúrgica definitiva de forma 
eletiva, o que significa redução no risco de 
complicações e aumento na chance de 
procedimento em estágio único sem necessidade 
de estoma. 
 
 Cirurgia 
 Cirurgia eletiva: 
Em trabalhos recentes, nos quais foi examinada a 
história natural da diverticulite, demonstrou-se que 
é possível esperar recidiva da diverticulite ao 
longo de um período de 10 anos em 10 a 30% dos 
pacientes tratados sem cirurgia. Entre os pacientes 
com recidiva, uma proporção semelhante terá 
um terceiro episódio. As recidivas tendem a 
ocorrer com gravidade semelhante à do episódio 
anterior, e os pacientes com necessidade de 
cirurgia urgente geralmente já apresentam essa 
indicação no primeiro episódio. Em outras 
palavras, é raro que um paciente com recidiva 
requeira cirurgia urgente. Isso indica uma 
evolução geralmente benigna para os casos de 
diverticulite não complicada e coloca em 
questão os possíveis benefícios da cirurgia eletiva 
profilática em pacientes com história de 
diverticulite aguda. 
Ademais, a colectomia eletiva não é isenta de 
riscos. Em uma revisão retrospectiva verificou-se 
que 20% dos pacientes apresentam incontinência 
fecal, urgência ou evacuação incompleta após 
ressecção do sigmoide por diverticulite. As 
indicações cirúrgicas formais estão por ser 
definidas, mas, em geral, houve redução nas 
ressecções eletivas de colo por diverticulite nos 
últimos 10 anos. As diretrizes da American Society 
of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) 
recomendam que as indicações de cirurgia sejam 
determinadas individualmente. Devem ser 
considerados episódios prévios, debilidade, 
confiabilidade e acesso a recursos médicos de 
cada paciente. A cirurgia geralmente é reservada 
aos pacientes com doença complicada, com 
abscesso, perfuração, estenose ou fístula, ou para 
aqueles imunossuprimidos. Também deve ser 
considerada nos pacientes em que a 
possibilidade de câncer subjacente não tenha 
sido excluída. 
Quando for indicada, a colectomia deve ser 
retardada, se possível, em 6 a 8 semanas, para 
permitir a resolução da inflamação aguda, que 
agregaria dificuldade à cirurgia. Há evidências de 
que o retardo na cirurgia aumenta a taxa de 
sucesso da ressecção laparoscópica com 
anastomose primária, possível em mais de 90% dos 
casos. Contudo, o retardo na cirurgia implica risco 
pequeno, mas não desprezível (2%), de 
diverticulite recorrente grave nesse intervalo, com 
a possibilidade de requerer cirurgia de 
emergência com alta morbidade. Estudos 
complementares são necessários para determinar 
o momento ideal do procedimento cirúrgico. 
A ressecção definitiva em caso de diverticulite do 
sigmoide deve incluir o colo sigmoide distalmente 
até o reto não envolvido. A extensão proximal da 
ressecção deve ser até o ponto em que o intestino 
estiver macio e com aspecto saudável, o que 
geralmente inclui todo o sigmoide. Não há 
necessidade de remoção adicional de intestino 
no sentido proximal, mesmo se estiver envolvido 
com divertículos, uma vez que é improvável que 
se tornem sintomáticos. Em ensaios randomizados, 
foi demonstrado que a abordagem 
laparoscópica reduz a permanência hospitalar e 
a dor pós-operatória sem aumentar a taxa de 
complicações. Contudo, trata-se de cirurgia 
tecnicamente difícil que só deve ser realizada por 
cirurgiões que dominem a técnica. Em alguns 
casos, a laparoscopia pode não ser possível, 
mesmo em centros com larga experiência, em 
razão da persistência e da intensidade do 
processo inflamatório. 
Um subgrupo de pacientes se apresenta com 
estenose colônica decorrente de inflamação 
crônica e fibrose. Esse quadro geralmente causa 
sintomas de obstrução parcial. Se for confirmado 
diagnóstico radiográfico e endoscópico de 
estenose inflamatória, recomenda-se ressecção 
eletiva. A extensão distal da ressecção deve 
sempre incluir a junção retossigmoide e a 
anastomose do colo com o segmento proximal 
saudável do reto. 
 
 Cirurgia de urgência 
Menos de 10% dos pacientes se apresentarão com 
complicações que requeiram cirurgia urgente. As 
indicações incluem sepse não controlada e 
ausência de melhora com tratamento clínicoou 
drenagem percutânea. Nos pacientes 
imunocomprometidos, a indicação cirúrgica 
costuma ser mais premente, dado seu maior risco 
de morbidade e mortalidade com o tratamento 
clínico. Essas são características geralmente 
Julia Paris Malaco – ambulatório cirurgia 
encontradas nos pacientes classificados como 
Hinchey III ou IV. 
Na laparotomia para diverticulite aguda grave, a 
exploração da cavidade abdominal pode revelar 
uma massa inflamatória envolvendo intestino 
grosso, mesocolo, mesentério, omento e, algumas 
vezes, intestino delgado. Exceto nos casos de 
perfuração livre com peritonite fecal, o divertículo 
enfermo raramente é visível. O tipo de cirurgia 
realizada depende dos seguintes fatores: 
extensão do processo inflamatório colônico, grau 
de peritonite, estado geral e nutricional do 
paciente, comorbidades, extensão da perda 
sanguínea, e experiência e preferência do 
cirurgião. 
Idealmente, a ressecção com anastomose 
primária é realizada em um único tempo cirúrgico. 
Talvez não seja possível realizar uma anastomose 
primária se houver contaminação ou infecção 
evidentes do campo cirúrgico, em razão do 
grande risco de deiscência da anastomose. Nos 
pacientes que possam ser eleitos aptos à 
anastomose, mas que ainda sejam considerados 
de alto risco, a melhor opção é a realização da 
anastomose com derivação protetora por meio 
de ileostomia ou colostomia em alça. 
Mas, se o risco da anastomose for considerado 
alto demais, há duas opções disponíveis. O 
padrão é a cirurgia de Hartmann, realizada em 
dois tempos. Na cirurgia inicial, o intestino 
comprometido é removido, a extremidade 
proximal do colo é exteriorizada na forma de 
colostomia terminal temporária, e o coto colônico 
distal é fechado. O trânsito itestinal é restaurado 
em um segundo tempo cirúrgico, após a 
resolução da inflamação. Houve relatos na 
literatura de pacientes Hinchey III sendo tratados 
com lavagem com solução fisiológica por via 
laparoscópica e drenagem sem ressecção como 
alternativa à colectomia. Essa abordagem não foi 
amplamente adotada, e hoje está em curso um 
ensaio randomizado comparando-a com a 
cirurgia de Hartmann. Cada vez mais, a drenagem 
percutânea de abscessos tem evitado a 
necessidade de procedimentos em múltiplos 
estágios e permitido a ressecção primária com 
anastomose uma vez resolvida a inflamação. 
Entretanto, se a drenagem percutânea não for 
bem-sucedida, há indicação de drenagem 
cirúrgica. 
Não se aconselha realizar o procedimento em três 
estágios, que consiste em derivação e lavagem 
com drenagem intestinal seguidas, em um 
segundo tempo cirúrgico, por ressecção do 
intestino comprometido e, finalmente, 
restauração do trânsito intestinal, em razão da 
inflamação em curso no intestino comprometido e 
da morbidade associada. Entretanto, se o 
paciente não for capaz de tolerar uma ressecção, 
ou se as condições hospitalares locais não forem 
seguras, esta pode ser uma opção.