Apendicite Aguda- Resumo

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Apendicite
Conceito
Apendicite é o acometimento agudo, clínico e histopatológico, do apêndice vermiforme, que se manifesta de várias maneiras, desde a inflamação aguda catarral até a gangrena. Pode ser classificada em não complicada e complicada (fleimão e peritonite). A afecção apresenta elevados índices de morbidez e mortalidade, de 1,3 a 3,3%, em especial relacionados com o atraso no diagnóstico e tratamento. Aproximadamente, em 35% dos casos, a apendicite já está em fase adiantada, com perfuração e abscesso local, no momento da cirurgia. A base para o diagnóstico precoce encontra-se respaldada em história clínica detalhada e exame físico minucioso e, quando necessário, sequencial.
Etiologia
Classicamente, a obstrução do apêndice vermiforme por fecalito (30 a 50% das peças cirúrgicas), corpo estranho, parasitos, hiperplasia linfonodal e tumores tem sido implicada na etiologia da doença.
A dieta não parece ter importância diretamente, apesar de ocorrer mais frequentemente no paciente constipado por dieta hidrocarbonada ou industrializada.
Patogenia
De acordo com a teoria da obstrução, a apendicite é considerada uma condição progressiva. Aberto na cavidade do ceco, o apêndice recebe o mesmo conteúdo fecal líquido do cólon direito. Embora com fundo cego, o estreito canal apendicular, na ausência de inflamação ou obstrução, devolve ao ceco, com facilidade, o seu conteúdo.
Qualquer fator que altere este esvaziamento desencadeia o aumento da secreção de muco no lúmen do apêndice, elevação da pressão intraluminar caracterizando obstrução em alça fechada. Excita-se o peristaltismo ao tentar o apêndice vencer a obstrução, sentindo o paciente dor em cólica (dor visceral, refletida no epigástrio). O peristaltismo e a obstrução estimulam mais secreção, a cavidade apendicular enche-se aos poucos de líquido segregado e proveniente da ação das bactérias já em proliferação. A distensão do órgão comprime as terminações do simpático, a dor fica mais constante, sendo, em geral, referida à região umbilical. À medida que aumenta a distensão apendicular, as secreções mucosas elevam a pressão intraluminar e comprometem o retorno venoso, obliteram-se capilares e vênulas, mas o sangue arteriolar continua a ser impelido a pressões sistólicas. Seguem-se congestão vascular e edema, e começa a diapedese. Surgem náuseas e vômito reflexos. A dor é intensa, e o doente já a reconhece na fossa ilíaca direita. A reação inflamatória cresce, a pressão e a anoxemia destroem as terminações dos nervos aferentes viscerais e a dor visceral diminui. Os capilares e as vênulas ficam obstruídos, a mucosa torna-se hipóxica e apresenta úlceras. Surge a trombose. A face antimesentérica tem suprimento sanguíneo mais pobre e, assim, formam-se infartos. A reação atinge a serosa, a dor é de origem peritoneal e podem pôr-se em evidência a descompressão dolorosa e a defesa muscular. À medida que o sangue é propelido para dentro do apêndice, rompem-se os vasos menores e instala-se a hemorragia. A este tempo, as paredes distais e a obstrução acham-se adelgaçadas e a mucosa é destruída. Em consequência da absorção de produtos teciduais mortos, aparecem febre, taquicardia e leucocitose. Tão logo surge a necrose de tecido, as bactérias nele penetram. Se o apêndice não for capaz de vencer a obstrução, sobrevém a infecção bacteriana, culminando, por fim, em gangrena e perfuração, de regra por uma das áreas infartadas na face antimesentérica. À perfuração segue-se peritonite, progressivamente. Ela pode permanecer confinada, com a formação de abscessos na região do apêndice, na pelve ou no fígado, ou em suas vizinhanças. Se o encapsulamento do processo for inadequado, a peritonite torna-se generalizada.
Classificação
A apendicite aguda classifica-se em:
• Simples – Também conhecida como focal, evidenciam-se edema do apêndice, úlcera da mucosa e material purulento no lúmen.
• Supurativa – Apresenta congestão vascular, petéquias e aumento de volume do líquido peritoneal, que pode ser claro ou levemente turvo. Ocorre maior ou menor migração de omento para a fossa ilíaca direita. Serosa apendicular recoberta por fibrina(O processo supurativo evolui para gangrena e microperfurações (áreas escuras) ou para peritonite
generalizada.) (Apendicite aguda supurada com pus.)
• Gangrenosa – É a forma supurativa mais evoluída. Caracteriza-se por necrose em extensão variável. Inicia-se com microperfurações que podem evoluir para ruptura total do apêndice. Neste caso, o quadro distingue-se pela peritonite, com secreção purulenta livre na cavidade peritoneal e odor fétido. Os tipos classificados como rota e abscedada são fases evolutivas da apendicite gangrenosa.
(Volume aumentado do apêndice por excesso de muco. Trata-se de mucocele que não se pode romper na cavidade para não ocasionar peritonite pseudomucosa.)
Quadro clínico
Inicia-se com dor abdominal vaga e difusa, epigástrica ou na região umbilical, seguida por náuseas (85% dos casos), raros vômitos e anorexia (95% dos casos), consequência de distensão e hiperatividade de apêndice, com estímulo de fibras viscerais simpáticas. A dor aumenta, mantém-se e, ao final de quatro a oito horas, localiza-se na fossa ilíaca direita (70% dos casos) como dor referida. Os estímulos alcançam os cornos posteriores e de lá os neurônios cerebrospinais passam a participar da transmissão da dor. Há uma hiperalgia circunvizinha. Isto nem sempre é encontrado. Quanto mais em
extremidade etária, mais variado é o quadro clínico.
Dependendo do caso, após 8 a 72 h, há o acometimento peritoneal. Aparece o terceiro tipo doloroso (reflexo peritoniocutâneo de Morley). Os estímulos vão diretamente aos neurônios cerebrospinais. A dor é constante e a sede e intensidade dependem da área de acometimento peritoneal e da localização do apêndice. O mais comum é encontrar-se na fossa ilíaca direita (FID), criando um ponto doloroso clássico que é o chamado de McBurney (terço médio de uma linha traçada do umbigo à espinha ilíaca anterossuperior). Com a inflamação peritoneal, pode-se esperar a distensão abdominal por íleo funcional. Registram-se temperatura de 37° e 38°C (60 a 80% dos casos), taquicardia moderada, às vezes, extrassistolia.
Febre com calafrios sugerem pileflebite ou trombose vascular.
Atenção para o fato de que a apendicite pode ocorrer, sem febre, vômitos, náuseas ou anorexia, com quadro clínico atípico em 10% a 30% dos casos. A dor pode ter início em qualquer quadrante abdominal como também se localizar, tardiamente, fora da fossa ilíaca direita.
Exame físico
A definição diagnóstica é obtida principalmente pelo exame físico. Manobras que provoquem dor ou desconforto devem ser deixadas para o fim do exame. É necessário captar a confiança do paciente e tentar diminuir sua apreensão. Inicia-se o exame pela face, com a inspeção da língua, útil na avaliação do grau de hidratação e exame do tórax. A ausculta cuidadosa da base pulmonar direita poderá detectar sinais sugestivos de pneumonia lombar inferior.
A palpação abdominal é a última a ser feita. Deverá inicialmente ser superficial, e pode revelar graus leves de hipersensibilidade e resistência muscular. Em geral, o primeiro sinal é a dor localizada, quando se faz pressão profunda sobre o apêndice. Se a inflamação já houver alcançado a serosa, a palpação profunda provocará defesa muscular. A sede mais comum destes sinais é o ponto de McBurney. A hipersensibilidade pode ser maior em qualquer ponto dentro do triângulo de Sherren, que é a área delimitada pelas linhas que ligam umbigo e espinha ilíaca anterossuperior direita à sínfise púbica. Dependendo da real posição do apêndice, o ponto exato da hipersensibilidade máxima pode estar em qualquer parte desse triângulo, ou mesmo fora dele.
A inflamação alcançando a serosa do apêndice e provocando reação no peritônio parietal vizinho, modifica os sinais. Acentuada hiperestesia e rigidez são verificadas na fossa ilíaca direita. Evidencia-se o sinal da descompressão dolorosa (sinal de Blumberg): depois de ter-se palpado a área suspeita omais profundamente possível, retira-se a mão, de uma vez. Os músculos abdominais postos em tensão voltam, arrastando consigo o peritônio aderido que, se estiver inflamado, faz o doente contrair-se, ou, em muitos casos, gritar de dor. Este sinal aplica-se a qualquer área abdominal suspeita e corresponde à peritonite inicial e não deve ser feito.
A verificação da irritação peritoneal é obtida pelo sinal de Dumphy: ao percutir o abdome do paciente ou pedir ao paciente para tossir, o mesmo sentirá muita dor; sinal mais fidedigno e menos doloroso.
Em caso de perfuração, há duas possibilidades principais: peritonite generalizada, com hiperestesia e rigidez abdominal difusas, crescente distensão do ventre, ausência de ruídos peristálticos, temperatura em elevação, taquicardia progressiva e hipotensão arterial. Na peritonite localizada, forma-se um plastrão envolvendo o apêndice, órgãos vizinhos, em especial o omento, na fossa ilíaca direita, com ou sem abscesso que pode ser identificado à palpação do abdome.
Existem outros sinais para o diagnóstico clínico:
• Sinal de Rovsing – A pressão manual sobre a fossa ilíaca esquerda desperta a dor na fossa ilíaca direita pelo deslocamento de gás do descendente para o ceco, que se distende e dói (explicação pouco convincente)
• Sinal de Bapat ou teste do balanço da cama – Tomar os pés da cama do paciente e balançála.
O movimento causa dor no local inflamado se já houver peritonite inicial
• Sinal de Kallás ou da percussão do calcanhar – Paciente em pé e descalço. Pede-se que bata firmemente com o
calcanhar direito contra o piso. No sinal positivo, a dor será referida à fossa ilíaca
• Sinal de Lapinsky – Consiste na compressão da parede abdominal da FID contra o ceco e a parede posterior, enquanto o paciente em decúbito dorsal eleva o membro inferior direito estendido. Há irritação do músculo psoas e dor. Ela se presta aos casos atípicos: retrocecal, subhepático, retroileal, paracecal e pélvico
• Sinal de Lennander – O diferencial de temperatura axilorretal em torno ou superior a um grau é de grande ajuda
• Sinal do Cope – A extensão e abdução da coxa com o paciente em decúbito lateral esquerdo provoca dor.
O toque retal, feito em decúbito dorsal, é fundamental na palpação de massa pélvica que poderá selar o diagnóstico. Na ausência desta, o exame retal tem as mesmas limitações que a pesquisa da irritação peritoneal, exigindo experiência do examinador e cooperação por parte do paciente.
Diagnóstico
O diagnóstico da apendicite aguda é essencialmente clínico. A anamnese oferece informações referentes ao tempo de início dos sintomas, características da dor, outros sintomas e existência de outras afecções abdominais ou sistêmicas com exteriorização clínica semelhante, tais como infecção urinária, anemia hemolítica, constipação intestinal e outras. Na dúvida, um exame periódico do abdome, sistematizado, deve ser feito, de preferência pelo mesmo cirurgião, de 6 h em 6 h. A avaliação do cirurgião deverá ser solicitada imediatamente, até mesmo antes dos exames complementares estarem prontos.
Propedêutica
Os pacientes cujos diagnósticos não foram confirmados ao exame inicial devem ser mantidos em observação. Pode-se lançar mão de exames complementares, que poderão excluir ou confirmar a suspeita clínica.
Quadro clínico
A probabilidade de um paciente estar com quadro clínico de apendicite pode ser determinada pelo Sistema de Pontuação Alvarado. Os pacientes que obtêm uma pontuação de 7 a 10 devem ser submetidos à apendicectomia, e pacientes com uma pontuação de 5 ou 6 são candidatos a uma tomografia computadorizada para o diagnóstico. O Sistema de Pontuação Alvarado é baseado em sinais, sintomas e dados laboratoriais. É uma ferramenta muito sensível para a classificação de pacientes com suspeita de apendicite aguda. Levando em consideração que, na realidade de muitos hospitais, a contagem de glóbulos brancos diferenciais não é rotina em muitos laboratórios, foi desenvolvido o Sistema de Pontuação Modificado Alvarado (MASS), o qual omite o desvio à esquerda de leucocitose como uma alternativa. O MASS tem sido demonstrado ser uma ferramenta de diagnóstico rápido e barato em pacientes com suspeita de apendicite aguda. 
Em seu artigo original, Alvarado sugeriu que pacientes com escore de 7 ou superior devem ser operados. O ponto de corte 7 tem sido comumente utilizado no MASS. Alguns autores sugerem que o ponto de corte de 6 para o MASS pode ser apropriado.
Laboratório
No hemograma, a leucocitose discreta varia de 10.000 a 15.000 por mm3, com predominância de polimorfonucleares, é regra na apendicite aguda não complicada. A leucometria normal não exclui o quadro de apendicite aguda. Se supera 18.000 por mm3 ou há desvio para esquerda, deve-se pensar em quadro apendicular complicado, por exemplo, com perfuração. Lembrar que, no idoso, o leucograma pode ser normal.
No exame de urina, a ocorrência de piúria na análise da urina pode significar apêndice inflamado próximo ao ureter ou bexiga, em vez de infecção urinária. Nesta situação, o Gram de gota não identifica bacilúria.
Radiografia simples de abdome
Abdome agudo é igual à radiografia simples do abdome em decúbito dorsal e em ortostatismo. Serão vistos sinais indiretos que sugerem inflamação: apagamento da linha do músculo psoas e da linha préperitoneal, apendicolito calcificado; atonia do ceco e cólon ascendente, aumento da densidade da FID; copróstase; escoliose lombar dextrocôncava; espasticidade de ceco e cólon ascendente; gás no abscesso; meteorismo intestinal com ou sem bolhas; nível líquido; obstrução intestinal, pneumoapêndice; pneumoperitônio e velamento do abdome. Um sinal muito importante é a imagem de acúmulo fecal no ceco. A sensibilidade deste sinal radiográfico para apendicite aguda foi de 97,05% e sua especificidade foi de 85,33%. O valor preditor positivo deste sinal radiográfico para apendicite aguda foi de 78,94%; entretanto, seu valor preditor negativo foi de 98,08%.20 Estão contraindicados enema opaco e radiografia após ingestão de bário na fase aguda, a despeito de alguns adotarem o enema como útil no diagnóstico.
Ultrassonografia e tomografia computadorizada.
A operação baseada somente nos sinais e sintomas resulta em remoção de apêndices normais em 15 a 30% dos casos. É importante lembrar que uma diminuição nas apendicectomias desnecessárias não deve causar um aumento das taxas de perfuração apendicular. A ultrassonografia é a propedêutica por imagem mais utilizada para avaliação do abdome agudo, principalmente no gênero feminino. A ultrassonografia de compressão graduada é um método barato, rápido e não invasivo. É importante ressaltar que a impressão clínica não deve ser abandonada devido à falta de achados ultrassonográficos sugestivos em pacientes com alta probabilidade de apendicite aguda. Apesar da precisão das imagens atualmente, este exame é uma modalidade operador-dependente, com valores de diagnóstico diferentes em vários estudos, além de ser um exame complementar.
A ultrassonografia tem sensibilidade entre 68 e 89% e especificidade entre 95 e 100%, com valor preditor positivo entre 89 e 96% e valor preditor negativo entre 76 e 96%, demonstrando ser um excelente método diagnóstico para a doença e suas complicações. O sinal ultrassonográfico mais fidedigno é a não alteração do diâmetro apendicular (> 6 mm) à compressão da sonda sobre o abdome. Na supuração e gangrena, há 100% de eco, enquanto na forma não complicada (catarral), ele aponta em 32% dos casos. Quanto maior o diâmetro, mais facilmente identificável; quanto mais grave o caso, maior o diâmetro. A ocorrência de líquido ao eco sugere pus ou gangrena. A tomografia computadorizada abdominal tem maior acurácia diagnóstica comparada com a ultrassonografia.
Deve ser considerada a grande radiação que emite e é um exame mais demorado para se executar. É recomendada em pacientes com suspeita de apendicite não definidos pela clínica e pela ultrassonografia.
Laparoscopia
Apesar de ser procedimento invasivo que necessite de anestesiageral, a laparoscopia diagnóstica pode ser utilizada com sucesso em caso de pacientes do sexo feminino, em idade reprodutiva, com o intuito de diferenciar-se apendicite aguda das doenças ginecológicas. A dúvida persiste ainda em relação à remoção ou não do apêndice normal nesta situação. A maioria dos estudos sugere a remoção do apêndice normal apenas se outra causa não for encontrada durante a laparoscopia.
Diagnóstico diferencial
A apendicite aguda tem de ser considerada no diagnóstico diferencial de todos os casos de dor abdominal aguda, mas, às vezes, é difícil diagnosticar a própria afecção. Quadros clínicos ocasionalmente atípicos e uma grande variedade de doenças simulam ou produzem dor na fossa ilíaca direita.
A gastrenterite inicia-se com náuseas e vômitos, só depois se instalam a dor e a diarreia, e talvez se apresente em outras pessoas da casa. Não há contratura muscular da parede, a hipersensibilidade é difusa e o paciente queixa-se de mal estar, fraqueza e dores musculares generalizadas.
Qualquer alteração do ciclo menstrual, acompanhada de sinal de hemorragia e choque e dor intensa no abdome inferior, com início súbito, sugere gravidez ectópica rota. Outro estado capaz de simular de perto a apendicite aguda em mulheres jovens é a ruptura de folículo de Graaf, cuja dor, no entanto, é menos intensa e aparece sempre no meio do intervalo das menstruações (Mittelschmerz), além de não serem comuns a febre e a leucocitose.
Na torção de cisto ovariano, é possível despertar dor movimentando-se o colo uterino ao toque vaginal. A salpingite aguda pode simular a peritonite pélvica da apendicite perfurada. Não é difícil reconhecer a dor da cólica biliar em geral epigástrica, com irradiação para o hipocôndrio e a região escapular direita, por sua intensidade gradual, seguida de remissão, e pelo desenvolvimento eventual de icterícia.
A diverticulose aguda pode dar origem a dor, hiperestesia e massa na fossa ilíaca direita, quando o divertículo rompido e a peridiverticulite resultante envolvem o ceco e o cólon ascendente.
Importante lembrar as causas clínicas que simulam abdome agudo: cálculo renal, pielite do rim direito, hidronefrose, envenenamento pelo chumbo, pneumonia, infarto do miocárdio, nefrite, glomerulonefrite e porfiria. A laparotomia precisa ser evitada.
Muito difícil é diferenciar clinicamente a apendicite aguda de alguns casos de enterite regional, com hipersensibilidade na fossa ilíaca direita, febre e leucocitose, e adenite mesentérica, só diagnosticada à operação. No período catarral da apendicite, antes da congestão e inflamação do peritônio e ausência de defesa muscular, a apendicite é confundida com gastrite, indigestão, ataque bilioso, cólica intestinal.
A torção e o estrangulamento de uma parte do omento pode simular apendicite. A úlcera duodenal perfurada
Justifica-se pela descida do conteúdo purulento para a fossa ilíaca direita com todos os sinais de inflamação do apêndice. A doença de Crohn ou enterite regional na fase ativa é capaz de simular uma apendicite aguda, com dor abdominal, vômito e tumefação palpável. Com frequência, a apendicectomia é realizada e o diagnóstico esclarecido após histopatológico. O carcinoide do apêndice cecal geralmente é benigno. Os tumores maiores que dois centímetros são mais raros e podem ter comportamento maligno. Com frequência, a sintomatologia é característica de apendicite aguda.
A mucocele do apêndice é um apêndice cístico. É classificado em três tipos:
• Mucocele ou cisto de retenção caracterizado por acúmulo de muco no lúmen decorrente de obstrução, sem atipia, com hiperplasia, considerado doença benigna
• Cistadenoma mucinoso, tumor cístico recoberto por epitélio neoplásico semelhante ao adenoma viloso do cólon, com algum grau de atipia
• Cistadenocarcinoma mucinoso já difere das duas entidades anteriores porque tem invasão do estroma e da parede por glândulas neoplásicas, além do fato de apresentar células epiteliais no material mucinoso. Neste caso, deve-se ter o máximo de cuidado para não rompê-la e o tratamento indicado é a colectomia direita.
Tratamento
O tratamento da apendicite aguda é cirúrgico. A conduta cirúrgica varia de acordo com a apresentação clínica, o
estado geral do paciente, momento da cirurgia, os aspectos especiais, como a idade e o gênero, e as formas caprichosas de apresentação anatomopatológica.
Apresentação clínica
As indicações de tratamento estão descritas a seguir:
• Apedicite aguda não complicada – Utiliza-se apendicectomia precoce
• Apendicite aguda com peritonite localizada – Caracteriza-se pelo plastrão, em razão de fleimão ainda não
supurado. Há três atitudes terapêuticas:
○ Tratamento conservador (clínico), com programação para cirurgia eletiva nos pacientes com plastrão organizado e melhora das condições gerais, inclusive com retorno da peristalse. O melhor momento operatório é quando o paciente está clinicamente compensado e na mesma internação. É vista ainda como perigosa a operação após 30 dias, porque um abscesso peritoneal (apendicular) pode desdobrar-se em uma drenagem de necessidade para a cavidade ou alças vizinhas, constituir bacteriemia ou septicemia e tornar-se uma situação grave, pela possibilidade de anaeróbios existirem dentro do plastrão. São necessários duas internações, duas expectativas, duas despesas e dois riscos. A partir do momento em que o cirurgião cuida de não desfazer o plastrão, após a laparotomia (nunca por Jalaguier), alcança-lo pela frente ou pelo sulco parietocólico, aspirar e retirar o apêndice, o risco de complicação é mínimo
Volume aumentado do apêndice por excesso de muco. Trata-se de mucocele que não se pode romper na cavidade para não ocasionar peritonite pseudomucosa.
○ Apendicectomia com menor manuseio dos tecidos, evitando-se desfazer o plastrão no intuito de reduzir o risco de disseminação do processo infeccioso, e apendicectomia com ou sem drenagem da fossa ilíaca direita, por contraabertura em pacientes que manifestam febre ou íleo funcional.
• Apendicite aguda com abscesso organizado – Nesta apresentação, deve-se realizar a apendicectomia com aspiração do pus. Quando necessária, drenagem da fossa ilíaca direita por contrabertura. Se existe quadro toxinfeccioso grave associado, é necessário realizar aspiração e drenagem da cavidade, deixando-se para um segundo tempo a apendicectomia.
• Apendicite aguda com peritonite generalizada – Deve-se efetuar aspiração cuidadosa da secreção intraperitoneal, alcançando as lojas supuradas envolvidas por alças intestinais em todo o abdome. Neste sentido, a via de acesso adequada é primordial para correto tratamento. A apendicectomia precisa ser procedida sempre que possível, mesmo em pacientes sépticos. Se o abdome se apresentar com múltiplos abscessos bloqueados por fibrina entre as alças, não havendo loja abscedada definida, a drenagem da cavidade não tem justificativa, devendo-se direcionar o tratamento para a remoção do agente causal e aspiração de todas as coleções de pus que estão septada
• Apendicite aguda gangrenada – Realizar a retirada dos restos necróticos, aspiração e fechamento do ceco com pontos separados e amputação do coto apendicular.
Quanto ao momento da cirurgia
Quanto mais precoce o atendimento, melhor a situação do paciente, o que possibilita uma técnica cirúrgica mais apurada. A doença agrava-se em continuidade, em contiguidade e por via hemática. Por isso é que 32% dos pacientes procuram os serviços nas primeiras 12 h, outros 34% o fazem nas primeiras 24 h (28% já com perfuração) e 9% depois de 48 h, se não dias. As complicações na apendicite perfurada são sete vezes mais comuns que na aguda pura.3 Na dúvida e quando a propedêutica esgotar, lembrar-se de indicar a laparotomia propedêutica perante um diagnóstico sindrômico, não perdendo mais tempo em fazer o diagnóstico etiológico, pois, muitas vezes, a insistência em saber a etiologia do abdome agudo atrasa o momento operatório.
Quanto aos aspectos especiais
A gravidade no caso de crianças prende-se à dificuldade em obter informações exatas,ao exame físico precário, à labilidade hidreletrolítica. O diagnóstico é mais tardio, por conta disto, 30% das crises apendiculares na criança chegam à perfuração (na idade pré-escolar, pode alcançar 80%). No idoso, o quadro agrava-se por fatores que levam à demora diagnóstica: o umbral doloroso é elevado, a reação febril é lenta e a leucocitária discreta e as hipotrofias musculares com perda de tônus dão reação de defesa muito precária e apresentação atípica.
Na gestante, a apendicite aguda é a mais frequente e importante das afecções cirúrgicas de urgência na gravidez (0,1 a 0,2%). Tem maior prevalência nos seis primeiros meses de gestação com desvantagens, pois os sintomas iniciais, como náuseas, vômitos e anorexia, podem corresponder a achados fisiológicos da gestação, o que leva a dificuldade de estabelecer o diagnóstico precoce. O óbito materno pode chegar a 5% e o do feto entre 3,5 e 29,4%, dependendo de ter ou não peritonite, respectivamente. A leucocitose fisiológica da gravidez é considerada como até 16.000 leucócitos/m ℓ. A ultrassonografia é a primeira escolha. A TC, com 98%, tanto de sensibilidade quanto especificidade, é solicitada, se a US não esclarecer o diagnóstico. Quanto ao acesso cirúrgico, tanto a laparotomia quanto a videolaparoscopia podem ser realizadas com sucesso. No acesso convencional, a paciente deve ser posicionada na mesa cirúrgica com o decúbito lateralizado (30°) para a esquerda e a manipulação uterina deve ser mínima. A incisão de escolha deve ser McBurney, mesmo para gestantes no último trimestre de gravidez. A incisão oblíqua oferece a vantagem de poder ser prolongada.
Vias de acesso
As vias de acesso dependem da estrutura física do hospital, do instrumental disponível, de equipe cirúrgica treinada e, sobretudo, da experiência do cirurgião. Pode ser laparotômica ou laparoscópica.
Acessos laparotômicos
Os acessos laparatômicos são:
• BabcockDavis
– Incisão transversal a partir da espinha ilíaca anterossuperior direita, atingindo ou não a borda
lateral do músculo reto do abdome. Para apendicite aguda sem complicação
• McBurney – Incisão oblíqua, centrada na metade da distância entre a espinha ilíaca anterossuperior e o umbigo
• McBurneyMorrison
– Prolonga-se a incisão oblíqua em direção à região lombar. Para apendicite retrocecal ascendente
• Laparotomia paramediana pararretal interna (Lennander) e laparotomia infraumbilical direita ou laparotomia mediana – Para apendicite com grandes plastrões ou peritonites
• Pfannenstiel – Incisão transversal suprapúbica, mais à direita. É estética, mas perigosa por não dar bom acesso aos apêndices fora da posição mais comum, medial ao ceco e anterior ao íleo terminal. Na dúvida, laparotomia longitudinal.
Acesso laparoscópico
Apesar de inúmeros estudos randomizados, o real benefício desta via de acesso é controverso e não está bem estabelecido. Alguns aspectos são relevantes, e o tempo de cirurgia é maior. A incidência de abscesso de parede é menor, mas de abscesso intra-abdominal é maior, especialmente em casos mais complicados. Não existe diferença quanto à dor pós-operatória, ao início da dieta, ao uso de medicações e ao tempo de permanência hospitalar, mesmo com taxas de complicações similares. O tempo operatório é maior. A hospitalização é mais curta. Quanto aos custoshospitalares, são maiores do que apendicectomia aberta (US$ 4.000 × US$ 1.500). O amplo uso de apendicectomia aberta pode reduzir o custo de internação hospitalar anual de quase 765 milhões dólares nos EUA (quase US$ 1 bilhão se os dados forem recalculados com o custo crescente de laparoscopia). A abordagem laparoscópica parece ter menor morbidade e mortalidade em casos perfurados e pode ser recomendada em crianças com apendicite perfurada. Além disto, a apendicectomia laparoscópica, durante a gravidez, pode estar associada a uma taxa significativamente maior de perda fetal do que apendicectomia aberta, mas os dados relatados na literatura são discordantes. A laparoscopia diminui o número de apendicectomias normais e particularmente em mulheres na idade reprodutiva. Parece que suas vantagens são evidentes na mulher jovem, no obeso e no paciente que trabalha.
Pode-se concluir que os procedimentos minimamente invasivos não oferecem vantagens significativas comparadas com apendicectomia aberta, exceto no parâmetro qualidade de vida nas duas primeiras semanas pósoperatórias. Quando possível, deve ser indicada em caso de apendicite em mulheres com dúvidas no quadro clínico.
Nos casos quando há uma forte suspeita clínica de apendicite e, em particular, no de apendicite supurada, os autores recomendam realizar uma apendicectomia aberta pararretal direita ou umbilical púbismediana.
A escolha do procedimento deverá basear-se na preferência e experiência do cirurgião, das condições locais de trabalho e da preferência do paciente.
Técnica de apendicectomia
Abertura da cavidade. Aspiração se houver conteúdo líquido (serosidade, pus). Afastam-se alças e omento sem desfazer todo o plastrão. Aspira-se novamente se houver supuração periapendicular.
O apêndice inflamado não deve ser pinçado nem esmagado. Pinçar o mesoapêndice se for necessário à tração para exposição. É preciso proteger a cavidade com compressas úmidas. Localiza-se o mesenteríolo, que é ligado com pontos separados, em pequenas porções, sobretudo nos obesos, até boa exposição do ceco. Confecção de uma bolsa seromuscular a mais ou menos 1,5 cm da base apendicular. Ligadura da base de apêndice (rente ao ceco). O coto apendicular pode ser fechado por invaginação sem ligadura, por sutura em bolsa (Oshner); sepultamento do coto não ligado por sutura em dois planos do tipo N de Moynihan (Vasconcelos) e ligadura por transfixação (Krönlein). Não parece haver diferença quanto à segurança. Secção entre a pinça e a ligadura, evitando extravasamento do conteúdo luminar. Sepultamento do coto. Omentoplastia (opcional). Síntese da laparotomia.
Clínico conservador
Apesar de a apendicectomia ser a conduta adotada na maioria das instituições, há relatos, desde 1959, do tratamento não operatório. Nos últimos anos, uma série de trabalhos científicos, retrospectivos e prospectivos, tem sido conduzida com o objetivo de comparar o tratamento operatório com o conservador (não operatório).
Não há evidência de vantagens ou eficácia maior no tratamento de apendicite aguda com antibioticoterapia, seja do ponto de vista clinico-cirúrgico ou socioeconômico do paciente. As recomendações são: o tratamento de escolha da apendicite aguda não complicada em adultos continua a ser cirúrgico; o tratamento exclusivo com antibióticos não pode ser recomendado rotineiramente na prática médica atual, devendo apenas ser considerado em pacientes selecionados ou no contexto de estudos clínicos.
Complicações
As complicações da apendicite aguda podem ser:
• Locais (na ferida operatória) – Abscesso, deiscência, granulação piogênica, evisceração, cicatriz hipertrófica, hérnia incisional
• Sistêmicas – Abscesso residual intraperitoneal, abscesso intramural do ceco, gangrena de alças ou de ceco (coto), hemorragia, peritonites (localizada ou generalizada), obstrução intestinal, apendicite em coto apendicular residual, fístulas estercorais externas e internas (na bexiga), óbito; choque, íleo funcional (parético, paralítico), septicemia e pileflebite.
Considerações
Apendicite após apendicectomia
Em 0,1% das apendicites, elas ocorrem no pós-operatório, entre o 5º e o 31º dia. As causas seriam obstrução luminar e isquemia transoperatória, tornando o apêndice vulnerável. A inflamação aguda do coto apendicular só será possível se a cirurgia anterior à técnica foi incompleta. Em apêndice de base larga e imprecisa, a bolsa pode situar-se em ponto mais distal e deixar remanescente apendicular no coto invaginado.
Esta possibilidade é mais provável na criança cujo apêndice ainda não iniciou o processo de regressão tecidual.
Antibioticoterapia
A aplicação de antibióticos efetivos contra germes gram-negativos e anaeróbios, indispensável nas apendicites perfuradas,deve ter início antes da apendicectomia, mantida no pós-operatório por cerca de 5 dias. Atenção: o uso desta medicação é auxiliar, não substitui um tratamento cirúrgico indicado no momento certo com uma técnica apurada.
Laparotomia “branca”
O termo acima deve ser discutido no preparo do cirurgião, que muitas vezes trabalhará em locais sem arsenal terapêutico para lançar mão da confirmação diagnóstica por imagens. Como o momento operatório é primordial para evitar morbimortalidade, com certeza muitos casos em que foram encontrados apêndices normais poderiam ficar em observação, pois poderiam ser quadros em regressão. O melhor é adotar o termo laparotomia propedêutica, uma vez que se esgotaram o arsenal diagnóstico e é preciso dar andamento no caso. É inquietante o fato de que 16 a 47% dos casos das laparotomias de emergência de um hospital geral acarretam a remoção de apêndices normais. Mas não se deve esquecer que o demérito do diagnóstico tardio, pondo em risco a vida do paciente, é maior que o da laparotomia propedêutica depois de esgotados os métodos propedêuticos de urgência disponíveis.
Drenagem
Se houver loja com abscesso bem caracterizado, após a aspiração, usar dreno a fim de não se formar abscesso residual. Se houver deiscência, gangrena de base apendicular (ceco) e a sutura não tenha sido a ideal, drenar para surpreender precocemente uma fístula (drenagem de segurança). Se a mobilização de alças e colo ascendente (apêndice retrocecal) for extensa, drenar a fim de derivar a exsudação, que é bom meio de cultura. Em outras situações, a não ser excepcionalmente, julgando-se o caso em particular, o dreno não cumpre sua finalidade e pode até servir de porta de entrada para a infecção associada.
Lavagem da cavidade
Como a absorção pelo peritônio é muito rápida e eficaz e seu poder de desintoxicação é grande, não se justifica interferir neste processo de modo antinatural. Antinatural porque uma aspiração cuidadosa não interrompe os fenômenos inflamatórios teciduais reparativos, enquanto a lavagem provocaria edema ou desidratação celular (dependendo das composições hidreletrolíticas da célula e do soro usado), o que por certo modificaria o tropismo das células mesoteliais naquele momento diferenciadas em fazer reabsorção. Se houver detritos alimentares, bário, fezes, corpos estranhos ou outros elementos cuja decomposição pelo peritônio seja demorada ou impossível, deve-se retirá-los com ou sem lavagens. Há uma tendência em fazer a lavagem nas primeiras 24 h. A solução salina deverá estar aquecida, em torno de 37,5°C. Então, realizada a reposição parenteral correta, prevenindo e corrigindo desvios acidobásicos, desidratação e choque, o peritônio encarrega-se da absorção “microscópica”, após a aspiração feita pelo cirurgião.
Conclusão
Considera-se que nenhum dado clínico, laboratorial ou de imagem confere 100% de acurácia ao diagnóstico da apendicite aguda. É muito importante a elaboração cuidadosa da história clínica e exame físico dos pacientes; observação intensiva e cuidadosa em regime hospitalar de preferência pelo mesmo examinador e exame repetido do abdome a intervalos regulares para acompanhar a evolução do quadro álgico abdominal. O primeiro problema em um departamento de emergência é estabelecer o diagnóstico etiológico da dor abdominal inferior direita com uma ou mais condições associadas, tais como leucocitose, febre ou sinal propedêutico positivo. É imperativo tentar definir precocemente se o quadro é clínico ou cirúrgico antes das complicações, como perfuração, supuração e gangrena, instalarem-se.