Desenvolvimento embrionário, aborto e sangramento na gravidez

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Heva Fernandes – FPME – Turma V 
TUTORIA 4 
• Compreender o desenvolvimento embrionário da 5ª a 8ª 
semana 
• Explanar sobre as causas de sangramento no 1º trimestre 
• Elucidar o aborto (causas, tipos, tratamento e diagnóstico) 
• Explicar a conduta frente a uma mãe com Rh negativo e 
abordar suas possíveis complicações 
 
*4ª semana* 
Semana dos somitos 
• Embrião 4-12 somitos 
• Somitos dão origem a musculo para-axial que seguram 
membros do esqueleto apendicular 
• Tubo neural se fecha no meio, mas fica aberto (extremidades 
abertas se chamam neuroporos) 
• Antes do fechamento do neuroporos, a cavidade do tubo 
neural é preenchida por líquido amniótico 
• Com o fechamento do neuroporos, a cavidade é preenchida 
por líquido ependimário. O termo líquido cerebroespinhal é 
usado quando surgem plexos coróides 
 
Arcos faríngeos 
• Originam mandíbula, hioide e maxila 
• Sinaliza a região da boca 
• Visíveis aos 26 anos 
 
Broto dos membros superiores na parede lateral 
Fossetas óticas = origina orelha interna 
Placóides do cristalino (vem do ectoderma): origina cristalino 
4º par faríngeo 
Broto do MMII 
Cauda grande 
Neuroporo fechado no final da semana 
 
 
 
 
ª
Semana da cabeça = crescimento do encéfalo 
Pouca mudança, +crescimento 
O crescimento do encéfalo, faz face encostar na proeminência 
cardíaca = feto muito encurvado 
2º arco cresce sobre 3º e 4º e forma o seio cervical = origina o 
ouvido externo 
Cristas mesonéfricas indicam rins mesonéfricos: origina rins 
 
 
ª
Semana dos sentidos 
Movimentos espontâneos, como contorção tronco e membros 
Reflexo ao toque 
Raios digitais: originará os dedos 
Saliências auriculares: meato acústico + orelha externa (pavilhão), 
ao retor da fenda faríngea e entre o 1º e 2º arcos 
Formação dos olhos 
Troco começa a ficar ereto 
Intestinos entram no celoma extraembrionário na parte proximal 
do cordão umbilical, pq a cavidade abdominal é pequena para 
acomodar os intestinos que crescem rapidamente 
 
 
 
ª 
Semana dos membros 
Chanfraduras entre os raios digitais das placas das mãos: dedos 
separados parcialmente 
Ossificação dos MMSS 
A comunicação entre intestino primitivo e vesícula umbilical se dá 
por ducto onfaloentérico 
 
 
ª 
Semana do mini-humano 
Formação do plexo vascular do couro cabeludo 
Heva Fernandes – FPME – Turma V 
Dedos separados totalmente e com movimentos voluntários, mas 
ainda há membranas entre eles 
Movimento coordenado dos membros 
Ossificação do fêmur 
Cabeça + da metade do embrião 
Intestinos na porção proximal do cordão 
Diferenças sexuais na aparência da genitália externa, mas não são 
significativas o suficiente para permitir distinção 
Cauda desaparece 
Intestino ainda está na região proximal do cordão umbilical 
 
 
 
º 
Muito comum = ocorrem em 25% das mulheres grávidas 
Causas: 
• Abortamento 
• Implantação da gestação no útero (a implantação do 
óvulo fecundado no útero pode causar pequenos 
sangramentos por ruptura de alguns vasos) 
• Gravidez ectópica (fora do útero, como nos casos de 
gravidez tubária) 
• Patologia do colo uterino, da vagina ou do útero 
(lesões por trauma, inflamação/infecção, pólipos) 
• Descolamento corioamniótico 
• Neoplasia trofoblástica gestacional benigna 
 
Se autolimitado: nidação 
Se não autolimitado 
• Acompanhado de dores fortes, contrações uterinas e 
colo dilatado 
• Ameaça de aborto: sangramento e espasmos brandos e 
o colo estiver longo e fechado 
• Aborto: sangramento e espasmos intensos e o colo 
estiver fino e aberto ou fechado (se for completo) 
 
É a expulsão do feto pesando <500g ou com <20 semanas de 
gestação (acima disso o bebê é natimorto) 
Podendo ser espontâneo ou provocado 
Pode ser 
• Subclínico: quando ocorre antes da próxima falha 
menstrual 
• Clínico: quando ocorre após gravidez confirmada pela 
dosagem de beta-hCG ou ultrassom 
 
Classificação 
• Precoce: <12 semanas, sem partes ósseas 
• Tardio: >12 semanas, com partes ósseas 
• Espontâneo 
• Provocado 
• Esporádico: caso pontual/isolado. Comum em 
anormalidades cromossômicas, comum em mulheres 
>40 anos 
• Habitual: 3 ou +. Causa se dá comumente pela 
incompetência istmo cervical (colo não aguenta o peso 
do feto e começa a abrir, não é acompanhado por dor) e 
síndrome de anticorpo antifosfolípide (colo norma, mas 
há trombofilia autoimune, caso de trombose) 
 
Epidemiologia 
• Cerca de 75% dos ovos fertilizados são abortados 
• + da metade deles ocorre antes da 1ª falha menstrual 
• Em gestações diagnosticas clinicamente, 10-25% terminam 
espontaneamente e 80% delas ocorrem em 1º trimestre 
 
Etiologia 
• Doença materna grave 
• Traumatismo 
• Intoxicação 
• Infecções: rubéola, parvovirose, citomegalovirose, herpes, 
hepatite B, HIV, infecção urinária, toxoplasmose, malária 
• Anormalidade cromossômicas 
• Doenças endócrinas: insuficiência lútea, doenças de tireoides, 
DM, síndrome de ovários policísticos 
• Desordem anatômica: incompetência istmocervical, miomas, 
malformação uterina 
 
Fatores de risco 
• >=35 anos 
• Mãe >= 35 anos e pai >= 40 anos 
• Má formação cromossômica, como síndrome de turner e de 
down 
 
Tipos clínicos de abortamento 
• Ameaça de abortamento: gravidez complicada por 
sangramento <22 semanas de pequena a moderada 
intensidade, pode existir dor tipo cólica pouco intensa. Colo 
do útero fechado, volume uterino compatível com IG, sem 
sinais de infecção, ultrassom normal, feto vivo. Recomenda-
se repouso, analgésico e não relação sexual, em caso de 
piora do quadro, retorno ao serviço de saúde para nova 
avaliação 
 
• Abortamento inevitável: colo dilatado, mas concepto não 
eliminado 
 
• Abortamento completo: concepto eliminado sem 
intervenção médica ou cirúrgica. Comum em <8 semanas. 
Dores e perda sanguínea cessam após expulsão do material, 
colo pode estar aberto ou fechado, volume uterino menor 
que o esperado para IG, ultrassom cavidade uterina vazia ou 
com imagens sugestivas de coágulos. Recomenda-se 
observação, uretônicos (previnem hemorragia pós-parto, 
tipo ocitocina, prostaglandina) e aspiração manual 
intrauterina (AMIU) se persistência de sangramento 
 
• Abortamento incompleto: concepto parcialmente 
eliminado, mas pode ter feto, placenta ou membranas 
retidos, observa-se espessura endometrial e tecido 
heterogêneo do endométrio. Sangramento abundante (pode 
precisar de transfusão) que diminui com saída de coágulos e 
restos embrionários, colo do útero aberto 
☼ <12 semanas: aspiração manual ou elétrica 
Heva Fernandes – FPME – Turma V 
☼ >12 semanas, feto no útero, não urgência: misoprostol 
12/12h, via vaginal, ciclo de 2 dias de tratamento com 3-
5 de intervalo. Isos pode demorar mt tempo, então não 
é recomendado em caso de esvaziamento emergencial 
☼ >12 semanas, urgência, não possibilidade de aspiração 
em <12 semanas: curetagem uterina 
 
• Abortamento infectado: geralmente incompleto e 
complicado por infecção intrauterina. Encontra-se abscesso 
pélvico, comum associado a tentativas de aborto com 
técnicas inadequadas e inseguras. Infecções polimicrobianas 
e provocadas, geralmente, por bactérias da flora vaginal. São 
casos graves e devem ser tratados, independentemente da 
vitalidade do feto, deve analisar perfuração uterina (perda 
de vácuo pode ser indicativo). Aumento da temperatura, 
sangramento genital com odor fétido, dores abdominais ou 
eliminação de secreção purulenta pelo do colo uterino, dor 
ao toque vaginal. Recomenda-se exames como: 
☼ hemograma com contagem de plaquetas 
☼ urina tipo I 
☼ coagulograma 
☼ hemocultura 
☼ cultura da secreção vaginal e do material endometrial 
☼ raios-x do abdome 
☼ ultrassonografia pélvica ou de abdome total 
☼ tomografia, principalmente para definir coleções 
intracavitárias 
Tratamento: antibioticoterapia 
☼ <12 semanas: AMIU 
☼ >12semanas: misoprostol + curetagem 
Ambos devem ser feitos sob infusão de ocitocina 
Em caso de peritonite: laparotomia exploradora, pode precisar 
retirar órgãos pélvicos 
 
• Abortamento retido: morte fetal sem sua expulsão. Diminui 
sinais e sintomas da gestação, colo do útero fechado, sem 
perda sanguínea, ultrassom revela ausência de sinais de 
vitalidade ou a presença de saco gestacional sem embrião 
(ovo anembrionado), pode ocorrer o abortamento retido 
sem os sinais de ameaça 
☼ <12 semanas: AMIU 
☼ >12 semanas: misoprostol + curetagem 
 
• Abortamento habitual: perda espontânea e consecutiva de 
3 ou + gestações antes da 22ª semana 
☼ Primário: mulher jamais conseguiu levar a termo 
qualquer gestação 
☼ Secundário: quando houve uma gravidez a termo. 
 
Quadro clínico: 
• Hemorragia: +comum e revela distúrbio na evolução da 
gravidez. Sangramentos precoces, de longa duração, escuros 
e do tipo “borra de café” são + sérios 
• Dor: pode vir antes, durante e depois da hemorragia 
• Contração uterina: indicam que é irreversível 
• Desmaios, febre, cólicas prolongadas 
 
Tratamento: 
• Repouso relativo 
• Coito proibido durante ameaça, mas sendo permitido pós-
abortamento assim que a mulher se sentir a vontade 
• Tranquilizar gestante 
• Antiespasmódico e analgésico se cólicas 
• Progesterona vaginal não é recomendada 
• Retorno para revisão em 15 dias 
 
Orientações (MS): 
• Acolhimento e orientação 
• Não julgamento 
• Roteiro de conversa: aspectos que podem ser aprofundados 
a depender da disponibilidade de mulher, como a 
maternidade e o desejo de ser e não ser mãe, sexualidade, 
relacionamento com o parceiro, verbalização dos 
sentimentos, a compreensão dos significados do 
abortamento no contexto de vida de cada mulher e dos 
motivos que levaram ao surgimento de uma gravidez não 
planejada 
• Escuta qualificada 
 
Abortamento provocado 
“Não é crime e não se pune: o abortamento praticado por 
médico(a), se: 
a) não há outro meio de salvar a vida da mulher (Art. 128, I) 
b) a gravidez é resultante de estupro (ou outra forma de violência 
sexual), com o consentimento da mulher ou, se incapaz, de seu 
representante legal (Art. 128, II) 
c) anencefalia fetal – atualização STF 2012” 
 
Não depende de decisão judicial, nem boletim de ocorrência 
policial 
 
Em municípios que não realizam o serviço, a pcte deve ser 
encaminhada ao serviço de referência + próxima 
 
Equipe multiprofissional: médico/a ginecologista e/ou obstetra, 
anestesista, enfermeiro/a, psicólogo/a e/ou assistente social 
 
Em caso de risco a vida da mulher, não há idade máxima para 
realização do aborto, mas quanto +cedo, -risco para mulher. É 
necessário laudo com opinião de 2 médicos(as), incluindo 
especialista na doença que coloca risco a vida da mulher, se 
possível 
 
Em caso de violência sexual, a idade gestacional máxima é até 20ª 
semana ou até 22ª semana se feto pesar <500g. é necessário 
termo de consentimento que comprove a opção da mulher e que 
a responsabilize pelos fatos narrados à equipe, parecer técnico do 
médico que ateste a compatibilidade da IG e da data da violência 
sexual e um termo que aprove o procedimento de interrupção da 
gravidez. Não é necessário B.O, laudo do IML ou autorização 
judicial 
A mulher é ouvida por assistente social e/ou psicólogo > 
encaminhada para avaliação médica 
A decisão do aborto será tomada por no mínimo 3 pessoas da 
equipe de saúde multiprofissional 
Amostras do material embrionário devem ser guardadas para 
eventual investigação de DNA, se solicitado pelo Poder Judiciário 
 
Em caso de anencefalia fetal, não há IG máxima, mas após 20-22 
semanas ou peso fetal maior que 500g, esse procedimento deve 
ser feito em hospital com estrutura de maternidade. É necessário 
ultrassonografia com diagnostico assinado por 2 médicos + termo 
de consentimento 
O diagnostico de anencefalia é obtido a partir da 12ª semana 
 
Heva Fernandes – FPME – Turma V 
Em caso de outros diagnósticos de inviabilidade de vida 
extrauterina, o aborto é proibido, mas pode ser solicitado 
judicialmente 
 
OBS: 
• Gestante <18anos, o termo de consentimento é feito 
pelos pais ou responsável, a menos que seja situação de 
urgência, como risco de vida iminente 
• Se família quer aborto e adolescente não: respeita 
opinião da adolescente 
• Se família não quer aborto e adolescente quer: situação 
deve ser analisada pelo conselho tutelar, defensoria 
pública ou ministério publico 
 
Médico pode se recusar a realizar abortamento, baseado no 
direito à liberdade de pensamento, crença e de consciência, com 
exceção de casos de urgência ou quando não há outro profissional 
para fazer atendimento 
Mulher pode ser atendida por outro profissional 
Caso a mulher venha a ter complicações de ordem moral, física ou 
psicológica em decorrência da omissão do profissional ou do 
Hospital, poderá haver responsabilização pessoal e/ ou 
institucional 
O médico não pode tentar convencer a mulher a mudar sua 
decisão 
 
Técnicas para realizar de abortamento: 
• Farmacológica: fármacos para indução do abortamento 
ou abreviação do abortamento em curso. Misoprostol e 
ocitocina 
• Procedimento aspirativo (Amiu) 
• Dilatação e curetagem 
 
Contraindicação do uso de misoprostol: Cesárea anterior, cirurgia 
uterina prévia, paciente asmática, uso concomitante com ocitocina 
e placenta prévia 
 
Período pré-gestacional: detecte risco de isoimunização 
maternofetal, pela solicitação da tipagem sanguínea com definição 
do fator Rh. Se identificar fator Rh negativo, deve-se pesquisar a 
presença do anticorpo anti-D, por meio do teste de Coombs 
indireto 
 
Período pré-natal: adote medidas recomendadas para o período 
pré-gestacional, caso ainda não tenham sido realizadas. A 
preocupação nesta fase é a instalação da DHP 
 
Se anticorpos anti-D (Coombs indireto positivo): as gestantes 
devem ser encaminhadas ao pré-natal de alto risco, no qual se 
determinará a intensidade da hemólise provocada no feto + 
indicação procedimentos invasivos 
 
Se Coombs indireto resulte negativo: deve ser novamente 
solicitado a cada 4 semanas, após a 24ª semana gestacional. A 
Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia recomenda que 
isso seja feito após a 20ª semana gestacional 
 
Período pós-natal: proteção de gestações futuras. Na gestante 
com Rh-, é feito: 
• Grupo sanguíneo e do fator Rh no sangue do RN 
• Teste de Coombs direto para verificar a presença de 
anticorpos maternos anti-D no sangue do RN 
• Se RN for Rh+ e seu Coombs direto for negativo = mãe 
deverá receber a imunoglobulina protetora 
 
Doença hemolítica perinatal = Doença Hemolítica Perinatal (DHP) 
= isoimunização = hemólise fetal, com suas múltiplas e graves 
repercussões sobre a vitalidade do feto 
Decorrente da incompatibilidade sanguínea materno-fetal, em que 
anticorpos maternos atravessam a barreira placentária e agem 
contra antígenos eritrocitários fetais 
Ocorre reação antígeno-anticorpo que promove a hemólise 
eritrocitária. 
Principal determinante das diversas manifestações clínicas da 
doença (anemia, hipóxia). 
 
Doença hemolítica não é exclusiva do sistema Rh, mas esta forma 
de incompatibilidade (sistema Rh) é responsável por 80% a 90% 
dos casos de Doença Hemolítica Perinatal clinicamente detectável. 
 
Principal antígeno de grupo sanguíneo associado à DHPN é o 
antígeno D ou Fator Rh, uma proteína que está na superfície das 
hemácias do feto Rh+ 
 
Fisiopatologia 
1. Em princípio, as células do sangue materno e fetal não se 
misturam, mas, de fato, pequenos sangramentos podem 
ocorrer durante a gestação e permitir o contato 
2. De início, os anticorpos produzidos são IgM, que não 
atravessam a placenta. 
3. Em seguida, há produção de anticorpos IgG, moléculas 
pequenas que atravessam a placenta + provocam a ruptura 
das hemácias fetais = gerando um quadro progressivo deanemia 
4. O feto inicia eritropoese compensatória à custa da medula 
óssea, do fígado e do baço, chegando a liberar na circulação 
eritroblastos jovens e imaturos, até cursar com 
hepatoesplenomegalia importante 
5. Com a progressão do quadro, o feto sofre de hidropisia fetal 
(resultante da infiltração hepática por tecido 
hematopoiético), hipertensão do sistema porta (compressão 
parenquimatosa dos vasos porta) e hipoproteinemia 
(insuficiência de síntese) 
6. A evolução para hidropisia é acompanhada por insuficiência 
cardíaca congestiva, anóxia e óbito 
 
Formas de exposição materna ao sangue fetal são: 
• Espontânea: 
☼ Momento do parto 
☼ Deslocamento prematuro de placenta 
☼ Abortamento espontâneo 
☼ Morte fetal intraútero 
☼ Gestação ectópica 
☼ Mola hidatiforme 
 
• Traumática: 
☼ Amniocentese 
☼ Biópsia de vilosidades coriônicas 
☼ Cordocentese 
☼ Abortamento induzido 
☼ Transfusão sanguínea intrauterina 
☼ Versão externa 
☼ Manipulação obstétrica 
☼ Trauma abdominal 
 
• Incompatibilidade Rh: mãe é RhD- e o feto RhD+, a mãe tem 
9% de chance de ser estimulada a produzir Anti-D 
• Incompatibilidade Rh e compatibilidade ABO: risco de 
isoimunização Rh é maior, podendo ocorrer em 16 a 17% dos 
casos 
Heva Fernandes – FPME – Turma V 
• Maior risco de imunização é durante o parto. Antes do 
nascimento, o risco de sensibilização é de 1,5 a 1,9%. 
 
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Abortamento espontâneo e provocado: ansiedade, depressão e culpa 
 
OBJETIVOS: Caracterizar a população que sofreu abortamento; 
investigar a existência de ansiedade e depressão; verificar se existe 
ou não sentimento de culpa após o abortamento e comparar os 
resultados entre mulheres que sofreram abortamento espontâneo 
e as que provocaram-no 
MÉTODOS: 50 mulheres com abortamento espontâneo e 50 com 
provocado foram entrevistadas 30 dias após o abortamento. Foi 
realizada entrevista com questões abertas e fechadas e aplicada a 
escala Hospital Anxiety and depression. 
RESULTADOS: As mulheres que viveram o abortamento 
espontâneo encontram-se mais culpadas (30%) que as que 
provocaram-no (18%). No entanto, as mulheres que provocaram o 
abortamento encontraram-se mais ansiosas (média de 11) e mais 
deprimidas (média de 8,3) que as mulheres que viveram 
abortamento espontâneo (médias de 8,7 e 6,1; respectivamente, 
p<0,05) 
CONCLUSÃO: As mulheres que provocaram o abortamento 
encontravam-se mais ansiosas e mais deprimidas, demonstrando 
a necessidade da realização de acompanhamento psicológico. 
 
https://www.scielo.br/j/ramb/a/ZQts56b4FZsbG8CjKXgSy6C/abst
ract/?lang=pt 
 
 
Referências 
https://aluno.sanarflix.com.br/#/portal/sala-
aula/5daafa4b4340d20011fb2ff7/5daafa1f132ed4001119f0f1/vid
eo/5daaf9fe75f1530028c33c5d 
Moore 
Rezende 
Medcurso 2015 
Atenção humanizada ao abortamento: 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_humanizad
a_abortamento_norma_tecnica_2ed.pdf 
Aborto legal: 
https://www.defensoria.sp.def.br/dpesp/repositorio/0/AbortoLe
gal%20(5).pdf 
https://www.institutovillamil.com.br/curetagem-ou-amiu-
conheca-as-diferencas/ 
https://cbr.org.br/wp-content/uploads/2017/06/04_10v2.pdf 
https://www.mdsaude.com/gravidez/sangramento-primeiro-
trimestre-gravidez/ 
https://aps.bvs.br/aps/como-proceder-na-ubs-com-uma-
gestante-que-relata-ser-rh-negativo-apenas-na-sua-5a-gestacao/ 
 
https://www.scielo.br/j/ramb/a/ZQts56b4FZsbG8CjKXgSy6C/abstract/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/ramb/a/ZQts56b4FZsbG8CjKXgSy6C/abstract/?lang=pt
https://aluno.sanarflix.com.br/#/portal/sala-aula/5daafa4b4340d20011fb2ff7/5daafa1f132ed4001119f0f1/video/5daaf9fe75f1530028c33c5d
https://aluno.sanarflix.com.br/#/portal/sala-aula/5daafa4b4340d20011fb2ff7/5daafa1f132ed4001119f0f1/video/5daaf9fe75f1530028c33c5d
https://aluno.sanarflix.com.br/#/portal/sala-aula/5daafa4b4340d20011fb2ff7/5daafa1f132ed4001119f0f1/video/5daaf9fe75f1530028c33c5d
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_humanizada_abortamento_norma_tecnica_2ed.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_humanizada_abortamento_norma_tecnica_2ed.pdf
https://www.defensoria.sp.def.br/dpesp/repositorio/0/AbortoLegal%20(5).pdf
https://www.defensoria.sp.def.br/dpesp/repositorio/0/AbortoLegal%20(5).pdf
https://www.institutovillamil.com.br/curetagem-ou-amiu-conheca-as-diferencas/
https://www.institutovillamil.com.br/curetagem-ou-amiu-conheca-as-diferencas/
https://cbr.org.br/wp-content/uploads/2017/06/04_10v2.pdf
https://www.mdsaude.com/gravidez/sangramento-primeiro-trimestre-gravidez/
https://www.mdsaude.com/gravidez/sangramento-primeiro-trimestre-gravidez/
https://aps.bvs.br/aps/como-proceder-na-ubs-com-uma-gestante-que-relata-ser-rh-negativo-apenas-na-sua-5a-gestacao/
https://aps.bvs.br/aps/como-proceder-na-ubs-com-uma-gestante-que-relata-ser-rh-negativo-apenas-na-sua-5a-gestacao/