Radiologia - Aula 6 - Tomografia de crânio no trauma

Prévia do material em texto

1 
Grupo de transcrição 
Radiologia – Aula 6 
INTRODUÇÃO 
• Paciente do sexo masculino, 26 anos, pardo, 
chega ao Pronto Socorro trazido pelo Corpo de 
Bombeiros, devido ao atropelamento por carro 
há 20 minutos com relato de ejeção. 
• Deu entrada neste serviço nitidamente 
embriagado. 
• Sem relato de perda de consciência, convulsões 
ou vômitos. 
Uma coisa muito importante é que até que se prove o 
contrário, não se pode justificar o estado do paciente 
por conta de intoxicação por droga exógena, mesmo 
que ele tenha uma marcha ébria ou fale de maneira 
incompreensível ou agitada. Isso porque, possa ser 
que seja, de fato, por influência da droga, mas pode 
não ser por esse motivo, e sim por outro. 
❖ A: Vias aéreas pérvias. 
❖ B: Eupneio (FR>14). MV universalmente audível 
sem esforço respiratório. 
❖ C: PA: 130X90mmHg. FC: 92 bpm. 
❖ D: paciente embriagado. Glasgow 13. 
Então, o ABCDE do paciente está todo normal, exceto 
no D que apresenta alteração. Então, é um paciente 
que muito provavelmente, está sob efeito de álcool. 
 
• Abertura ocular: está abrindo o olho a estímulos 
verbais. 
• Resposta verbal: está confuso. 
• Resposta motora: obedece a comandos. 
Por isso, tem um Glasgow de 13. 
 
Quanto as pupilas, elas estão isocóricas, 
fotorreagentes. 
E: Exposição: 
❖ Sem estigma de trauma torácico ou abdominal. 
❖ Oroscopia e otoscopia sem alterações. 
❖ Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular, 
em dois tempos, bulhas normofonéticas, sem 
sopros. 
❖ Abdome: flácido, indolor à palpação, timpânico, 
sem massas ou visceromegalias, com peristalse 
aumentada, sem pontos dolorosos. 
❖ Membros: escoriações em região escapular 
esquerda e MI esquerdo, sem sangramento 
ativo, sem edema ou hematoma. 
❖ O Ultrassom FAST não evidenciou líquido livre. 
AMPLA: Não foi capaz de informar: 
• Alergia medicamentosa. 
• Medicações de uso habitual. 
• Antecedentes patológicos. 
• O que ingeriu nas últimas horas. 
• Atropelamento por carro há 20 minutos com 
relato de ejeção. 
Descrição do paciente: TCE leve (Glasgow de 13-15). 
Sinais de alarme: rebaixamento do nível de 
consciência, amnésia, confusão, desorientação. 
Então, no TCE leve existem alguns sinais e sintomas 
que nos fazem mudar um pouco a conduta. Tem aquele 
paciente que é possível dar alta hospitalar, pois não 
apresenta nenhum dos critérios de internação. Não 
pode dar alta enquanto o paciente estiver com o 
Glasgow de 13 ... é preciso acompanhar. 
Tomografia de crânio no trauma – Hematoma extradural 
 
2 
Grupo de transcrição 
Radiologia – Aula 6 
Outra coisa importante é que não se pode dar alta 
para um paciente que está sob efeito de droga 
exógena, porque é um paciente que não se pode 
confiar totalmente no exame. Isso porque, corre o 
risco de estar superestimando ou subestimando as 
informações. Então, isso já é critério de 
observação/internação hospitalar. 
TRAUMA CRÂNIO-ENCEFÁLICO LEVE 
 
CONDUTA 
• Leve risco: assintomático. Observar 8 horas. 
• Moderado risco: lesão facial grave, perda 
momentânea de consciência, cefaleia 
persistente, convulsões, trauma com grande 
energia cinética → fazer TC de crânio e 
observar 24 horas. 
• Alto risco: mecanismo do trauma importante → 
Fazer TC de crânio e observar 48 h → Repetir 
TC. É aqui que o paciente se encaixa, porque ele 
teve um mecanismo de trauma muito importante. 
Indicações de TC no TCE leve: 
• Alto risco para intervenção neurocirúrgica: 
escore na CGS menor do que 15 até 2 horas 
após o trauma, suspeita de fratura exposta ou 
com afundamento; qualquer sinal de fratura na 
base do crânio, vômitos (mais do que dois 
episódios), idade superior a 65 anos. 
• Risco moderado para lesão cerebral na TC: 
perda de consciência (mais do que 5 minutos); 
amnésia para fatos anteriores ao impacto (mais 
do que 30 minutos); mecanismo perigoso (por 
exemplo: atropelamento de pedestre por veículo 
automotor, ejeção do ocupante de dentro do 
veículo automotor, queda > 1 metro ou 3 degraus). 
Então, agora é preciso pedir uma TC de crânio, um 
raio X de coluna cervical AP e perfil e um raio x 
de tórax PA para o paciente. Importante fornecer 
suplemento de oxigênio, pegar um acesso venoso 
periférico e colocar um soro (não precisa fazer 
hidratação, correr 2 litros, nada disso). 
 
REAVALIAÇÃO 
Após 40 minutos da admissão o paciente apresentou: 
• Anisocoria pupilar com 
midríase a direita. 
• Hemiplegia à esquerda. 
• Glasgow 8. 
 
No caso da reatividade pupilar, o paciente se 
encontra no número 1, porque ele não reage a luz do 
lado direito (para reagir a luz, a pupila tem que estar 
miótica – fechada). Então, depois dessa avaliação, o 
paciente se classifica como trauma cranioencefálico 
grave (Glasgow 3-8). 
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO GRAVE 
Nesse momento, imediatamente, é preciso uma 
avaliação e acompanhamento da neurocirurgia, pois 
o paciente necessita de diagnóstico e 
acompanhamento imediato. É preciso intubar e 
solicitar uma vaga na UTI. 
Em resumo, paciente submetido a Intubação 
orotraqueal (IOT) de emergência e encaminhado 
para avaliação em neurocirurgia. 
 
3 
Grupo de transcrição 
Radiologia – Aula 6 
 
TOMOGRAFIA: 
 
• Hematoma epidural - extradural (imagem 
biconvexa). 
Essa tomografia sugere um hematoma 
epidural/extradural porque a imagem biconvexa é 
sugestiva disso. Essa biconvexidade se dá por conta 
da rigidez da membrana. A dura-máter está em 
íntima relação com a calota craniana, e como a dura 
é uma membrana rígida, quando o sangue vai 
acumulando entre a dura-máter e a calota craniana 
e vai empurrando a dura-máter, faz essa forma 
biconvexa. 
Do outro lado, na forma de banana (hematoma 
subdural), é quando o sangue se acumula entre a 
dura-máter e a aracnoide. Lembrar que a aracnoide 
é uma membrana delicada/fina. Então, quando o 
sangue aperta a aracnoide, ela toma o formato do 
cérebro, como se ela se moldasse ao cérebro. 
Na imagem da esquerda, anteriormente, mostra as 
causas do sangramento. O hematoma epidural pode 
ser por sangramento arterial, sangramento dos 
seios venosos, sangramento venoso por veia ou 
artéria do periósteo e da calota craniana. O 
hematoma subdural tem relação geralmente com 
sangramentos venosos, que são aquelas veias pontes 
que passam da superfície do cérebro para o seio 
venoso, mas pode ser arterial também, inclusive do 
tecido cerebral. Pode ser uma contusão que no 
segundo momento coalesce e forma um hematoma. 
EM QUAIS SITUAÇÕES DE TCE É 
INDICADA A TC DE CRÂNIO? 
 
A tomografia de crânio vai ser pedida nos casos 
moderados e graves, e no leve, a depender dos sinais 
de alarme. 
POR QUE A REAVALIAÇÃO DO PACIENTE 
COM TCE É IMPORTANTE? 
 
A reavaliação é importante porque é um paciente que 
pode, de uma hora para outra, apresentar sinais e 
sintomas de TCE grave e pode não apresentar esses 
sinais inicialmente, mesmo cursando com TCE grave. 
Isso porque o TCE foi grave desde sempre, não 
sendo possível identificar no primeiro momento. Por 
 
4 
Grupo de transcrição 
Radiologia – Aula 6 
conta disso, os protocolos já incluem observação e 
tomografia. 
Importante: O TCE grave pode NÃO dar sinais e 
sintomas imediatamente, caracterizado como 
intervalo lúcido. 
Então, os pacientes portadores de hematoma 
epidural tem intervalos lúcidos com certa 
frequência, por conta da Monro Kellie e também 
porque o que acontece é: o hematoma subdural (não 
é o do paciente do caso) normalmente não está 
associado com contusão cerebral, é um trauma, na 
grande maioria das vezes, de tecido cerebral 
também. Então isso já pode determinar o 
aparecimento de sinais e sintomas precoces que 
necessariamente podem não estar relacionado com 
o aumento da PIC, que vai estar acometida nesse 
Monro Kellie independentemente do tipo. Além 
disso, tem a questão de que o hematoma extradural 
vai acumulando sangue ali, as pressões vão se 
reorganizando,graças a doutrina Monro Kellie, então 
vai aumentando o efeito de massa, vai diminuindo o 
volume do sistema venoso e do líquido 
cefalorraquidiano que leva um tempinho. Como o 
paciente não tem contusão, não tem trauma de 
tecido cerebral, ele realmente só vai apresentar 
sintoma na hora que a PIC subir. Logo, são por todos 
os motivos citados acima que é preciso reavaliar os 
pacientes com TCE. 
Uma coisa muito importante e 
que é muito comum no hematoma 
epidural na região do lobo 
temporal é que, é por conta da 
artéria meníngea média (é a que 
mais sangra nesses hematomas). 
A lesão isquêmica é mais no hematoma subdural. No 
hematoma extradural vai ter isquemia, mas vai ser 
mais quando a pressão intracraniana aumentar e a 
pressão de perfusão cerebral diminuir. 
SÍNDROME CLÁSSICA DE HERNIAÇÃO DO UNCUS 
Por que o paciente teve um rebaixamento rápido 
de consciência e anisocoria pupilar com midríase do 
lado direito após 40 minutos (ou após algum tempo)? 
Síndrome clássica de herniação do uncus. 
Lembrar: A tenda do cerebelo vai dividir o cérebro 
em compartimento supratentorial e infratentorial. 
Esse paciente tem um quadro 
típico de herniação da porção 
média do lobo temporal (chamado 
de uncus) pela tenda do cerebelo. 
Essa heniação acaba comprimindo 
o tronco. 
Pela superfície da tenda do cerebelo passa o 3º par 
craniano, que é o nervo oculomotor. As fibras 
parassimpáticas são superficiais no nervo e serão 
comprimidas pela herniação do uncus. As fibras 
parassimpáticas são responsáveis pela contração da 
pupila, enquanto que as fibras simpáticas, são 
responsáveis pela dilatação. Como os nervos 
parassimpáticos são lesados, o estímulo simpático 
fica descontrolado, dependendo o antagonismo da 
relação entre simpático e parassimpático. Por conta 
disso, a pupila abre, midríase. É uma MIDRÍASE DO 
MESMO LADO DO TRAUMA (ipsilateral). 
Já a lesão do trato corticoespinhal do mesencéfalo 
por conta da compressão do uncus, vai causar 
HEMIPARESIA CONTRALATERAL, pois o trato 
corticoespinhal ao chegar no forame magno ele 
cruza. Dessa forma, o que está vindo pela direita no 
mesencéfalo vai para a esquerda e o que está vindo 
pela esquerda vai para a direita. Por conta disso, o 
déficit motor é contralateral. 
Em algumas situações a compressão é muito 
importante e o trato corticoespinhal do outro lado 
pode ser comprometido, podendo ter hemiparesia 
ipsilateral, mas não é o clássico. 
Além disso, existe uma diminuição do score de 
Glasgow por conta do comprometimento do sistema 
reticular, que se localiza na porção superior do 
tronco cerebral e que está sendo comprimido pelo 
uncus. 
Esse paciente precisa de cirurgia para realizar a 
descompressão. Por isso, na hora que fez a intubação 
orotraqueal, já acionou a neurocirurgia. 
CONDUTA NO TCE 
• Evitar hipovolemia, líquidos hipotônicos, 
hiponatremia, hiperglicemia. 
A conduta no TCE é prevenir lesão secundária. O 
que se quer agora é poupar tecido cerebral. 
Lembrando que existe uma autorregulação dos vasos 
cerebrais, que alguns estímulos fazem com que os 
 
5 
Grupo de transcrição 
Radiologia – Aula 6 
vasos sofram contração, outros fazem com que 
sofram dilatação, e que a pressão de perfusão 
cerebral é a PAM - PIC (PPC = PAM – PIC). Com isso 
em mente, medidas precisam ser tomadas para que 
se diminua a pressão intracraniana e mantenha uma 
pressão arterial média no limite superior da 
normalidade, pois a hipertensão desregula o 
mecanismo de autorregulação do cérebro. Existe um 
mecanismo de autorregulação pressórico e químico; 
pela pressão, pela própria PAM, e pelos estímulos 
químicos (PaCO2, PaO2, níveis de sódio etc.). 
PREVENIR LESÃO SECUNDÁRIA 
• Líquidos intravenosos: solução salina isotônica; 
ringer lactato. 
• Normocapnia preferível. 
Se usa líquidos isotônicos (solução salina ou RL). Além 
disso, mantem-se os valores de PaO2 no limite 
superior e de PaCO2 no limite inferior da 
normalidade. Os vasos cerebrais respondem muito 
aos níveis de PaCO2. Logo, PaCO2 alta faz 
vasodilatação cerebral e aumenta a PIC; PaCO2 
baixa faz vasoconstricção cerebral e diminui a PIC, 
mas se for uma PaCO2 muito baixa pode fazer 
isquemia cerebral. O recomendado é uma PAM em 
torno de 90 mmHg, uma PaO2 maior que 80, uma 
PaCO2 no limite inferior da normalidade (menor que 
35), o sódio no limite superior da normalidade (135 
– 155). Evitar hiperglicemia, evitar hipertermia 
(aumenta a função nervosa), evitar hipovolemia. 
PIORA NEUROLÓGICA AGUDA 
• Hiperventilação temporária: PaCo2: 30-
32mmHg. 
• Manitol: solução de Manitol a 20% 1h/kg EV em 
bolus OU. 
• Solução salina hiertônica: solução salina 3% a 
23,4%. 
No caso do nosso paciente, ele piorou na nossa cara e 
existem algumas condutas que podem serem tomadas 
enquanto se espera a cirurgia. Uma delas é a 
hiperventilação temporária; o objetivo é diminuir a 
PaCO2 a níveis abaixo do normal para tentar 
diminuir a PIC dessa forma. Essa hiperventilação só 
vai ser efetiva em torno de 4 horas. 
Se mantiver a hiperventilação com níveis muito 
baixos de PaCO2 por mais de 4 horas, o próprio 
cérebro desenvolve mecanismos de regulação, pois 
ele próprio entende que essa PaCO2 nesse nível é 
anormal, além de ser uma agressão. Dessa forma, ele 
faz essa vasoconstricção; essa regulação é feita 
através da alteração do pH cerebral. Depois de 
algumas horas, essa vasoconstricção se resolve, 
mesmo o paciente estando com a PaCO2 baixa. Ao 
se normalizar a PaCO2 (pois o paciente não vai ficar 
assim para sempre), faz vasodilatação, pois o cérebro 
já tinha se organizado com aquela PaCO2 baixa. 
Por isso que a hiperventilação prolongada é deletéria 
para o tecido cerebral. A intenção dessa 
hiperventilação temporária é que o paciente não 
morra até chegar o momento da cirurgia. 
Além disso, pode-se usar também – nesses casos – o 
manitol (Solução de Manitol a 20%, 1g/kg EV em 
bolus). Outra opção é a solução salina hipertônica. 
Eles dois tem o mesmo objetivo: baixar a PIC. A 
solução salina pode ser de 3% a 23,4%, por exemplo, 
pode usar a ampola de NaCl a 20% (que é o que é 
acostumado) e no caso em discussão se usa 0,5 mL/kg. 
O manitol não pode usar em pacientes 
hipovolêmicos, em pacientes chocados. Logo, nesses 
pacientes se usa solução salina hipertônica. 
Entretanto, tanto o manitol como a solução salina 
são condutas controversas, com uma indicação muito 
pontual: nesses casos de pacientes que pioraram na 
nossa frente. Não é para ficar fazendo manitol de 
horário, manitol de 4 em 4 horas, não é! 
Resumindo: paciente herniou, chama o neurocirurgião, 
o neurocirurgião diz “vai fazendo o manitol (ou 
solução salina hipertônica) que eu estou chegando”. 
 
 
 
6 
Grupo de transcrição 
Radiologia – Aula 6 
PRESCRIÇÃO 
1. Repouso absoluto com cabeceira elevada a 
30º. Em relação ao colar cervical, o mesmo pode 
ser retirado, tendo em vista que o paciente está 
falando, sem dor em nenhuma localização e não 
apresenta lesão cervical. 
2. Dieta zero → o paciente está indo para o centro 
cirúrgico. Em um momento posterior se pode 
avaliar a possibilidade de mudar essa dieta (uma 
enteral, talvez, se ele não conseguir deglutir ou 
não acordar). 
3. SG a 5% -------------1000 mL. NaCl a 20% -----
-------15 mL/500 mL. 
Aporte calórico + Hidratação. 30 mL dessa solução 
pois é aproximadamente a necessidade basal de um 
paciente. Esse paciente deve-se ficar muito atento 
com a possibilidade de fazer hiponatremia. O 
aporte de glicose é pouco e não é suficiente, podendo 
fazer mais glicose nesse soro (não colocou agora pra 
não fazer hiperglicemia). 
4. SF a 0,9% ------------- 500 mL ACM (a critério 
médico). Esse paciente tem que ter cuidado para 
não enxarcar nem fazer hipovolemia. 
5. Fentanil + Propofol//Fentanil + Quetamina: 
Sedação e analgesia. Ele está intubado e vai precisar 
de sedação. Vai depender muito da solução,da 
concentração e da diluição (institucional). 
Não precisa colocar controle de sódio de 6 em 6h, 
porque é difícil. Importante: repouso, dieta, aporte 
calórico, hidratação e medicações. 
Não usa mais corticoide nesse caso. 
6. Manitol a 20% -------- 350mL EV: 
O paciente piorou na nossa frente, tem uma história 
forte de herniação uncal e está apenas aguardando 
a cirurgia. 
O manitol a 20%: a cada 100mL tem 20g. Esse 
paciente tem 70kg, então vai ser usado 350mL EV em 
bolus, deve ser usado então 75g de manitol. Por ele 
não estar chocado, usa manitol e não solução 
hipertônica; se fosse solução hipertônica seria: 
0,5mL/kg, seriam 35mL. 
7. Hidantal (fenitoína) ----- 100mg EV de 8/8h: 
Epilepsia pós-traumática pode ser precoce ou 
tardia. Tratar a precoce não previne a tardia. 
Normalmente, a medicação anticonvulsivante é 
indicada naquele paciente que apresentou convulsão. 
É dada 1g de fenitoína de dose de ataque e depois 
é feita 100mg 8/8h, durante 7 dias, inicialmente. A 
epilepsia pós traumática precoce é nos primeiros 7 
dias, mas pode utilizar a fenitoína profilaticamente, 
naqueles pacientes que a gente acha que tem um risco 
muito grande de fazer convulsão (pacientes com 
afundamento de crânio, pacientes com hematoma 
extra e subdural, pacientes submetidos a 
neurocirurgia). Não vai ser feita dose de ataque 
porque ele não teve convulsão. 
Se esse paciente estiver na convulsão: Diazepam, 
midazolam, propofol. Hidantal e fenitoina não são 
utilizadas para parar a convulsão, é sim pra evitar. 
Às vezes o paciente com a fenitoina, fazendo 
diazepam, convulsiona, fazendo convulsão toda hora 
(muito tempo): 30 min em média, pode causar lesão 
cerebral irreversível. Então esses pacientes algumas 
vezes vão precisar ser submetidos a anestesia geral 
(os sedativos de maneira possuem efeito 
anticonvulsivante). Lembrar que BNM não trata 
convulsão, o cérebro continua convulsionando, a gente 
só não vê o sinal. 
Quando usar relaxante muscular, usar os de ação 
curta e se usar por muito tempo por necessidade, 
ficar muito atento a esse paciente. Lembrar de olhar 
os outros sinais de convulsão, como nistagmo, para 
avaliar se o paciente está convulsionando ou não. 
8. Omeprazol ----- 40mg EV, dia 
Principais profilaxias: LAMG (lesão aguda de 
mucosa gástrica) e TVP (trombose venosa 
profunda). Pacientes com TCE fazem muito lesão 
de mucosa gástrica. 
Não será feita quimioprofilaxia para TVP porque 
ele está sangrando, não se sabe o fluxo. O problema 
do sangramento cerebral não é chocar, quanto mais 
sangra, mais faz lesão de massa encefálica, mais vai 
comprimir o tecido cerebral adjacente. O outro 
motivo é que esse paciente vai operar, não pode ser 
submetido a quimioprofilaxia para TVP. Vai ser 
utilizada meia de compressão para esse paciente. 
 
7 
Grupo de transcrição 
Radiologia – Aula 6 
OBS: esse paciente não precisa de ATB. Se ele 
chegasse com uma faca encravada na cabeça, ou 
fratura exposta, com barro e grama, já teria motivo 
de antibiótico. Provavelmente o neurocirurgião fará 
uma profilaxia de antibiótico. Faz 30min antes da 
indução anestésica (pode ser cefalosporina de 1ª 
geração). Sempre se perguntar se o antibiótico é 
profilático ou terapêutico. 
9. Dipirona --------- 1g EV se Temp >=37. Lembrar 
que hipertermia lesa tecido cerebral. 
10. HGT 4/4h. 
11. IR SC conforme esquema a seguir, 170 a 250 UI, 
250 a 300 4UI, 300 a 350 - 6UI, 350 a 400 8UI, 
>400 10UI. IR: insulina regular. 
Normalmente bota acima de 200, mas nesse paciente 
vai ser acima de 170, porque ele é mais preocupante. 
12. GH a 50% --------- 30mL EV se HGT <70. 
13. Uso de dispositivo de compressão. 
14. Monitorização. 
15. Solicito hemograma, Na, K, Ureia, Creatinina, 
Glicemia, tipagem e reserva, TP, TTPA. 
Se não tiver TP ele opera do mesmo jeito. 
Barbitúrico: pode ser usado para diminuir a PIC, mas 
não está indicado nesse primeiro momento de 
reanimação. Ele diminui a pressão, tem várias 
complicações e ele está sendo usado em quem tem 
aumento de PIC refratário, inclusive a cirurgia. Nessa 
prescrição não será utilizado. 
Ainda se pode fazer uma hiperventilação mais 
violenta, deixando com uma PaCO2 de 25mmHg, mas 
aí será necessário outro nível de monitorização. São 
condutas com maior risco de complicação. 
Essa lesão do paciente, diminui a atividade cerebral, 
a demanda desse tecido e a a necessidade de 
oxigênio, podendo fazer hipotermia nesse paciente. 
Ele precisa de cirurgia: provavelmente uma 
craniotomia no local do hematoma. Não faz mais 
treponação. 
 
Observação relativa a outro assunto: O ATLS10 diz 
que é para puncionar no 5EIC, no mesmo local de 
drenagem, próximo a linha axilar média, no 
pneumotórax hipertensivo. Nos pacientes obesos, 
robustos, com musculatura hipertrofiada era mais 
difícil fazer a punção no 2EIC na linha hemiclavicular. 
Na topografia da drenagem 5EIC, aumenta o risco de 
outras estruturas, o paciente pode fazer uma hérnia, 
por exemplo, e é um procedimento completamente as 
cegas, sendo um risco, mas hoje foi reajustado.