Síndrome dilatação vólvulo gástrico - cirurgias do sistema digestório - parte 3

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Cirurgia� d� sistem� digestóri� 
 Síndrome Dilatação Vólvulo Gástrico 
 É um complexo de alterações, que 
 culminam em um estômago rotacionado no 
 abdome, e dilatado. Não sabemos o que 
 vem primeiro: se ele torce ou dilata. 
 A taxa de mortalidade depende do tempo 
 em que o paciente é atendido. Pode evoluir 
 para óbito se não for atendida a tempo. 
 A torção mais clássica é para o sentido 
 horário , mas pode ocorrer em todos os 
 sentidos. O piloro e duodeno, que estão à 
 direita do abdome, irão se deslocar 
 ventralmente e para a esquerda, e a porção 
 final do piloro estará entre o estômago e 
 esôfago (270º de torção). Pode ocorrer 
 torção do baço, devido ao ligamento 
 gastroesplênico. 
 Foto: M.V. Cauê Toscano. 
 Foto: M.V. Cauê Toscano. 
 Foto: M.V. Cauê Toscano. 
 O omento sai da curvatura maior do 
 estômago e conforme o estômago torce, ele 
 gira por cima dele e o recobre. Quanto 
 mais o estômago dilata, mais ele trava o 
 piloro lá ventralmente, e ele não volta à 
 posição normalmente. A torção do baço 
 comprime a vascularização, gera isquemia 
 e problemas. 
 Após a torção, temos uma situação que se 
 agrava conforme o tempo, devido 
 acúmulo de gás e líquido . O gás pode vir 
 de aerofagia, fermentação, difusão pelo 
 sangue, reações metabólicas. Já o líquido 
 das secreções gástricas, congestão venosa. 
 Agravantes : eructação (não escapa gás), 
 vômito (não consegue vomitar pois o 
 cárdia está torcido) e esvaziamento 
 pilórico (está comprometido). Todas as 
 vias de eliminação de líquido e gás estão 
 comprometidas, e geram dilatação 
 excessiva. 
 O estômago muito dilatado gera síndrome 
 de compartimentação, com compressão 
 de vasos de retorno ao coração: veia cava 
 caudal, e veia porta - reduz retorno venoso, 
 diminui o volume sistólico, redução do 
 débito cardíaco, redução da pressão venosa 
 central e PAM, leva a uma má perfusão 
 de todo o organismo e especialmente do 
 miocárdio. Ocorre hipertensão no sistema 
 porta, que leva a alterações de hipóxia e 
 hipoperfusão abdominal - choque 
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 cardiogênico. Rins, pâncreas e intestinos 
 comprometidos pela hipóxia. No intestino, 
 a hipóxia gera quebra da barreira intestinal 
 e translocação bacteriana. 
 Um quadro que não era infeccioso se torna 
 com o tempo. 
 Compressão do tórax - O pulmão não 
 expande e piora a hipóxia, diminui as 
 trocas gasosas. O pulmão pode estar 
 prejudicado por pneumonia aspirativa 
 também, devido à salivação e pequenos 
 vômitos. 
 Mortalidade: acúmulo de radicais livres - 
 após distorcer o estômago pode ter lesão 
 de reperfusão ; arritmias cardíacas devido 
 necrose gástrica, lesões do miocárdio; 
 coagulopatias - formação de CID e 
 tromboembolismos. 
 Histórico: pacientes que comem poucas 
 vezes por dia e em grandes volumes. A 
 ração tem um único formato, e comida 
 caseira não, e ela predispõe mais. Raças 
 grandes tem tórax mais profundo e menos 
 largo. Cães machos disputam comida. 
 Animais idosos tem frouxidão ligamentar, 
 animais magros tem maior movimentação 
 de vísceras. Obstruções em piloro 
 predispõem. Mais raramente os traumas. 
 Posição elevada do pote de comida gera 
 aerofagia e consequente dilatação. 
 Exame clínico: distensão abdominal 
 progressiva e aguda; abdome timpânico; 
 inquietação (começo do processo) ou 
 prostração (meio e final). 
 Avaliar clinicamente a dor e tratar; os 
 pacientes podem ter salivação e mímica de 
 vômito (devido a torção). Na palpação 
 abdominal vemos uma dilatação e 
 esplenomegalia; podemos ter duas 
 situações: de início tem o choque 
 compensado : pulso fraco, taquicardia, 
 TPC aumentado, mucosas congestas; e 
 depois o animal fica em choque 
 descompensado: muito grave, com 
 palidez de mucosas e bradicardia, PAM 
 baixa e hipotermia, extremidades frias e 
 depressão mental. 
 Foto: M.V. Cauê Toscano. 
 O tratamento envolve principalmente 
 descompressão dos vasos e reperfusão: 
 de forma ambulatorial e cirúrgica. 
 Pré-operatório: liberar vias aéreas. 
 Ventilação pode estar prejudicada (animal 
 pode ter aspirado saliva), e talvez 
 precisamos intubar, circulação está 
 comprometida: temos que repor volumes 
 com fluidos cristalóides, descomprimir os 
 vasos. Antibioticoterapia precoce com 
 amplo espectro (voltado para bactérias da 
 pele e do TGI). Analgesia. Coleta de 
 sangue - hemogasometria, lactato (fator 
 prognóstico), hemograma, bioquímico e 
 coagulação. 
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 Descompressão gástrica: passa cateter, 
 tira o mandril. Tira o gás e dá alívio. A 
 descompressão melhora a perfusão dos 
 órgãos. É vantajoso fazer a fluido antes 
 pois evita a hipotensão após 
 descompressão gástrica. 
 Sondagem orogástrica: difícil de fazer, 
 pois o paciente não pode ter o cárdia 
 totalmente torcido, se não ao passar a 
 sonda rompemos o esôfago. A sonda pode 
 bater e não progredir. Podemos realizar 
 durante o procedimento cirúrgico, para 
 lavagem gástrica. 
 Gastrostomia ou faringostomia para aliviar 
 pressão → inviável de ser feito pelo 
 clínico. 
 Arritmias : avaliadas pelo ELC. 
 Punção: T - fastener - dispositivo que 
 puxa a parede do estômago para perto da 
 parede abdominal. Legal quando fazemos 
 descompressão gástrica com cateter, e 
 impede que o estômago com furo cai no 
 abdome. 
 Foto: M.V. Cauê Toscano. 
 Hemogasometria : estase sanguínea, 
 hipoperfusão com hipóxia, gera a 
 fermentação nas células com produção de 
 ácido láctico, que quebra-se em lactato e 
 H+ com acidose metabólica . Alcalose 
 metabólica : perda de H+ para dentro do 
 estômago; acidose respiratória: má 
 ventilação com acúmulo de gás carbônico 
 e acúmulo de ácido carbônico. Todos 
 ocorrem ao mesmo tempo, avaliamos pelo 
 pH. 
 Diagnóstico : é clínico. Após estabilizar o 
 animal, fazemos radiografia em que vemos 
 um estômago com vários compartimentos, 
 “C” invertido, avaliamos as regiões de 
 radiopacidade intensa - dobras gástricas, 
 posicionamento errado do piloro. 
 Diferenciais: Torção esplênica (sem 
 distensão abdominal), ascite, ruptura 
 diafragmática, vólvulo de ID. 
 Cirurgia: anestesia (pré-oxigenação, 
 etomidato, sevoflurano, infusão de fentanil 
 e lidocaína - controle de arritmias); 
 decúbito dorsal (preparo em decúbito 
 lateral, para não comprimir VC e VP); 
 incisão 
 epi-mesogástrica/pré-retroumbilical na 
 linha média. 
 Três passos da cirurgia: Descompressão 
 gástrica: 1 - correção do mau 
 posicionamento. 
 2- Identificação do tecido necrosado 
 3- Fixação do estômago na parede 
 abdominal - fixando piloro na parede 
 abdominal, ele não se torce mais. 
 Esplenectomia - só fazemos hoje se o 
 baço estiver torcido, para reduzir a 
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 síndrome de reperfusão. Baço congesto 
 não mexemos. 
 Afastador de Balfour - tem pá cranial, que 
 segura a região do xifóide. 
 Foto: M.V. Cauê Toscano. 
 Anatomia: Cárdia, fundo, corpo 
 (curvaturas maior e menor), antro pilórico 
 com piloro. 
 Sangue do estômago vem de dois vasos: 
 curvatura menor - artérias e veias gástricas, 
 curvatura maior: gastro-epiplóicasdireita e 
 esquerda. O estômago compartilha 
 vascularização com outros órgãos, só a 
 artéria gástrica esquerda nasce sozinha. O 
 sangue é drenado pelo sistema porta, que 
 vai ao fígado. 
 Visão inicial: omento sobre o estômago, 
 cárdia torcido. 
 Sondagem orogástrica e lavagem: ajudar 
 a sonda orogástrica a passar ali na região 
 com a mão no paciente e assim facilitar o 
 esvaziamento gástrico. 
 Rotacionar o estômago (sentido 
 anti-horário): vamos com duas mãos, 
 uma vai trazer o piloro para a posição 
 normal, e a outra empurra o estômago ao 
 contrário do piloro. 
 Avaliação tecidual e perfurações: avaliar 
 a parede gástrica, se tem perfurações e 
 necrose a olho nú; gastrotomia e 
 gastrectomia; invaginação da parede 
 gástrica (mais indicado). 
 Evitar ao máximo a gastrotomia, pois gera 
 contaminação da cirurgia, mas fazemos em 
 casos de corpos estranhos. 
 Foto: M.V. Cauê Toscano. 
 Preferencialmente, evitamos essa cirurgia e 
 retiramos o conteúdo do estômago pela 
 sonda orogástrica. 
 Gastrotomia: Incisão no sentido 
 longitudinal das fibras, entre a curvatura 
 maior e menor, primeira sutura simples 
 contínua e segunda invaginante. Lavar 
 toda a região, trocar luvas e materiais. 
 Foto: M.V. Cauê Toscano. 
 Coloração : mais escura - tecido necrótico 
 e que devemos retirar ou invaginar. O 
 tecido rosa pode ser mantido, e o outro 
 podemos manter. 
 Podemos fazer gastrectomia ou 
 invaginação do tecido necrótico. A 
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 gastrectomia é ruim, e o melhor é 
 invaginar. Ao invaginar, todo o tecido 
 necrótico fica dentro do estômago, e ele 
 necrosou dentro do estômago e é diferido 
 lá dentro, isso é a melhor técnica. Alguns 
 casos o estômago já está perfurado e 
 devemos fechar. Lavar abdome como um 
 todo. 
 Após, omentalizamos a sutura, para 
 melhorar cicatrização, chegada de 
 antibióticos, melhorar drenagem linfática e 
 retirar o edema, evita aderências. 
 Gastropexia: fixamos o antro pilórico à 
 direita. Existem muitas técnicas: via tubo 
 (pouco usado), circuncostal, belt-loop - 
 técnicas difícil de confeccionar, geram 
 resistência além do necessário e tem o 
 mesmo resultado do que a incisional. 
 Gastropexia incisional: 
 Foto: M.V. Cauê Toscano. 
 Incisão na serosa e muscular do estômago, 
 e outra na parede abdominal, suturamos 
 em dois planos de sutura contínua as duas 
 bordas. 
 Foto: M.V. Cauê Toscano. 
 Suturas do estômago: nylon ou 
 absorvível monofilamentoso (PDS), 2 
 planos - 2º invaginante. 
 Lavagem de abdômen: em casos de 
 muito sangue ou contaminação. Podemos 
 colocar dreno abdominal se tiver 
 necessidade. Abdômen aberto em casos de 
 órgãos edemaciados. Encaminhar paciente 
 para UTI ou internação dependendo do 
 estado geral (monitorar arritmia, dor e 
 síndrome de compartimentação). 
 Pós-operatório: Corrigir desequilíbrios 
 ácido básicos, reintroduzir alimentos o 
 quanto antes, não fazer jejum, monitorar 
 IRA. Monitorar e tratar arritmias, CID, 
 consequências de peritonite, SIRS, Sepse, 
 MODS devem ser tratadas, fármacos 
 (antibióticos, anti-inflamatórios, 
 analgésicos). 
 Reoperar: necrose e perfuração gástrica; 
 deiscências; trombos, novas torções e 
 dilatações. 
 Operamos inclusive só dilatações, para 
 fazer gastropexia e sondagem orogástrica 
 para lavagem, retirar tecidos necróticos. 
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 Prognóstico: mau se demorar a intervir, se 
 tiver necrose gástrica, peritonites e 
 perfuração. O lactato: <6-9 melhor 
 prognóstico. Clearance do lactato: se após 
 a cirurgia ele reduzir em 42,5% tem um 
 prognóstico bom, > 6,4 após tratamento é 
 ruim. 
 Referências: 
 https://www.youtube.com/watch?v=ZeeO 
 BTxA3F4 - Palestra do GEPAFMU com o 
 M.V. Esp. Cauê Toscano. 
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https://www.youtube.com/watch?v=ZeeOBTxA3F4
https://www.youtube.com/watch?v=ZeeOBTxA3F4