Leptospirose: definição, etiologia e epidemiologia

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DIP- Prof. Lúcio Caparelli. Letícia Andrade-103 
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Leptospirose 
DEFINIÇÃO 
• Zoonose aguda e febril, potencialmente grave, 
causada por bactérias do gênero Leptospira, 
cujo espectro clínico pode variar desde 
quadros assintomáticos, oligossintomáticos 
(leves e de evolução benigna) a formas graves. 
As leptospiras são espiroquetas, grupo que se 
destacou precocemente na evolução das 
bactérias. Ocorre principalmente nas regiões 
tropicais e subtropicais. 
ETIOLOGIA 
• Bactéria do gênero Leptospira, helicoidal 
(permite que se movimente tanto na urina 
quanto no sangue), aeróbia obrigatória. 
• Extremidades em forma de gancho; móveis  
Duas espécies(*): 
• Leptospira biflexa – saprófíta 
• Leptospira interrogans - patogênica 
• Mais de 200 tipos sorológicos, chamados 
sorovar 
• Leptospiras infectam qualquer animal, mas, 
cada sorovar tem um hospedeiro preferencial 
e uma espécie animal pode albergar um ou 
mais sorovares 
• (*) Há uma nova classificação microbiológica 
baseada em tipagem genômica, que não 
apresenta correlação clínica. 
NOMENCLATURA 
• Atualmente (2013), na List of Prokaryotic 
names with Standing in Nomenclature do 
organizador e pesquisador JP Euzeby há 
citação de 17 espécies e nenhuma subespécie 
no gênero Leptospira spp. 
• Dentre essas 16 espécies, há, pelo menos, 
quatro genomo espécies que ainda não foram 
nominadas. 
• São 16 espécies no total: 
Grupo 1 - São 12 espécies: L. borgpetersenii, 
L.broomii, L.fainei, L.inadai, L.interrogans, 
L.licerasiae, L.noguchii, L.santarosai, L.weilii, 
L.wolffii, L.kirschneri e L.kmetyi, que possuem 
sorovares patogênicos. 
Grupo 2 - L.meyeri, possui sorovares 
saprófitas e sorovares patogênicos. 
Grupo 3 - L.alexanderi, possui sorovares 
saprófitas e outro desconhecidos. 
Grupo 4 - L.biflexa e L.wolbachii, contem 
cepas saprófitas. 
SOROVARES MAIS FREQUENTE EM HUMANOS 
NO BRASIL 
• Icterohaemorrhagiae (principal) 
• Grippotyphosa 
• Panama 
• Canicola 
• Pomona 
• Andamana 
• Wolffi 
• Australis 
• Javanica 
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• Autumnalis e outros 
 
 
 
• O principal é o rato. 
CONDIÇÕES DE SOBREVIVÊNCIA DE 
LEPTOSPIRAS 
• A condição ideal é o solo saturado de água, 
com pH entre 7,2 e 7,4, (não tolera o pH 
ácido) a 28o C (180 dias). 
• Resistem por longos períodos em água doce 
• Sobrevivem em carcaças e líquidos a -20ºC 
por 100 dias. 
• Morrem em 30 minutos em ambientes secos. 
• Curta sobrevivência na água salgada. 
• Morrem a 100ºC em 15 segundos. 
• Morrem em ambiente ácido. 
• Não resistem aos desinfetantes à base de 
cloro. 
• Urina alcalina e neutra de animais (roedores, 
cães, ruminantes, equinos) possibilita sua 
sobrevivência. 
EPIDEMIOLOGIA I 
Cadeia Epidemiológica: 
• Homem é considerado hospedeiro final. 
• Transmissão pessoa-pessoa não tem valor 
epidemiológico. 
• Maior importância epidemiológica é a 
urina de roedores e de animais 
domésticos por contato direto ou 
contaminação ambiental: água, solo, 
estábulos, cocheiras, alimentos. 
• Transmissão por mordeduras de roedores 
possível, porém, rara. 
• Na medicina veterinária: urina, sangue, 
secreções vaginais e fetos abortados. 
• Alvejantes são capazes de eliminar a 
bactéria. 
EPIDEMIOLOGIA II 
• Há correlação entre o número de casos, 
quantidade de chuvas, presença de roedores 
no domicílio e condições precárias de 
habitação. 
• O principal reservatório é o rato, que elimina 
a leptospira viva pela urina. 
• Estes microrganismos podem permanecer 
viáveis e infectantes durante semanas, se as 
águas que os conterem forem neutras ou 
alcalinas e pouco poluídas. 
EPIDEMIOLOGIA III 
• Leptospirose está associada a algumas 
atividades profissionais, como os 
trabalhadores de serviços de água e esgoto, 
lixeiros, garis, catadores de material para 
reciclagem, tratadores de animais, 
plantadores de arroz, cortadores de cana-de 
açúcar, operários em construção, magarefes, 
veterinários, entre outras. 
• Pela associação com atividades profissionais 
de risco e pelo fato de existir nos Estados um 
número considerável de pessoas residindo em 
precárias condições, a leptospirose ocorre 
durante o ano todo. 
• Contudo, surtos da doença ocorrem em 
épocas de grande pluviosidade, com 
consequentes enchentes e contaminação das 
águas por urina de roedores. 
QUADRO GERAL 
Hospedeiro Sorovares 
Roedores L. autumnalis, 
gryppotyphosa 
Equinos L. bratislava, castellonis 
Caninos L. canicola, castellonis, 
perogenes 
Bovinos L. hardjo, wolffi e 
pomona 
Ratos L. icterohaemorrageae 
Suínos L. pomona, tarassovii 
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• O paciente com leptospirose poderá ter lesão renal, 
pulmonar, hepática, vasculites, insuficiência renal, 
icterícia, hemorragias e retinite. 
PATOGENIA I 
• A penetração da leptospira se dá através da 
pele lesada e mucosas ou pele íntegra se 
imersa na água por longo tempo. 
• Após a penetração a Leptospira entra na 
circulação e se dissemina rapidamente pelos 
tecidos. 
• Há um período de incubação que varia de 
sete a 14 dias. 
• Segue-se uma fase leptospirêmica 
(disseminação pelo sangue) que dura de 
quatro a sete dias, onde o microrganismo é 
detectado no sangue, líquor e outros tecidos, 
ocorrendo uma pancapilarite. A motilidade 
da leptospira parece ter importância nesta 
fase. 
• Duração da fase leptospirêmica – 4 a 7 dias 
(período assintomático) 
• PATOGENIA II 
• Segue-se um período imune caracterizado 
pela presença de anticorpos específicos 
detectáveis (Fase tissular). 
• Apesar do nome, acredita-se que as lesões 
teciduais possam decorrer da ação direta de 
toxinas sintetizadas ou liberadas durante a 
lise das leptospiras (GLP ou glicolipoproteína). 
• É nesta fase que acontece as lesões hepática 
e renal, podendo evoluir ainda com 
pneumonite, miocardite, miosite, 
pancreatite e síndrome hemorrágica. 
• Duração desta fase imune – 10 a 30 dias 
• Nessa fase a leptospira não está mais no 
sangue e sim em tecidos específicos. 
• É chamada de fase imune devido a sua a 
produção por parte do hospedeiro de 
mediadores de processo inflamatório. 
PATOGENIA III 
• Há evidência substancial de que os 
mecanismos imunopatológicos contribuem 
para a evolução da doença. 
• O lipopolissacarídeo (LPS) da leptospira seria 
capaz de induzir a secreção de IL-1β, como 
resultado do transporte de potássio alterado 
nos macrófagos e com a respectiva ativação 
de NLRP3-inflamassomas. 
• Outras citocinas como TNFα, IL-6, IL-8, IL-10 e 
IL-12 parecem também estarem envolvidas na 
resposta inflamatória. 
PATOGENIA IV 
• Há colestase intra-hepática (parada ou 
diminuição do fluxo biliar), decorrente de 
lesão no polo excretor de bilirrubina do 
hepatócito. 
• O hepatócito é capaz de pegar a bilirrubina 
não conjugada e conjugá-la ao ácido 
glicurônico, formando a bilirrubina conjugada, 
mas no momento em que ele for excretar a 
bilirrubina conjugada para os canais biliares 
haverá dificuldade por conta da lesão. 
PATOGENIA V – LESÃO RENAL 
• Nefrite tubulointersticial é a principal lesão 
encontrada na Leptospirose sendo vistos 
edema intersticial e infiltrados celulares 
sobretudo mononucleares. Não costuma 
haver alterações glomerulares. 
• Não está definido se o processo inflamatório 
é primário, mediado pela Leptospira ou 
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secundário à lesão das células epiteliais 
tubulares. 
• Sabe-se que a GLP da Leptospira pode inibir o 
funcionamento da Na/K ATPase 
principalmente no túbulo proximal podendo 
esta ser a razão da hipopotassemia, 
decorrente de uma maior reabsorção distal 
do sódio. 
• Esses pacientes não costumam ser oligúricos. 
• A glicolipoproteína interfere no mecanismo 
de absorção e liberação de K+, gerando maiorperda de K+ pela rede tubular (diferente dos 
pacientes com insuficiência renal por outros 
motivos) 
PATOGENIA VI – LESÃO RENAL 
• A GLP pode também ativar monócitos através 
de receptores, principalmente CD. Citocinas 
próinflamatórias, incluindo TNFa e 
interleucinas são liberadas e induzem o 
processo inflamatório através de diversos 
mediadores vasoativos e inflamatórios. 
• Tanto os linfócitos Th1 e Th2 estão 
envolvidos, resultando em uma nefropatia de 
mediação imune. A resposta imunológica na 
leptospirose é principalmente humoral, como 
indica a deposição de IgM e complemento 
mesangial. 
• Como na sepsis, diversos mediadores 
vasoativos são liberados e a resistência 
vascular sistêmica está predominantemente 
reduzida devida ao óxido nítrico. 
• Esta diminuição do fluxo renal colabora para 
a redução na taxa de filtração glomerular dos 
pacientes. 
PATOGENIA VI – LESÃO PULMONAR 
• Acredita-se que o quadro hemorrágico 
pulmonar se deva a uma capilarite mediada 
por toxina e componente inflamatório do 
próprio paciente, talvez GLP, hemolisina ou 
glicopolissacarídeos. 
• A microscopia óptica mostra edema do septo 
intra-alvelolar, infiltrado inflamatório com 
predominância de macrófagos, linfócitos e 
plasmócitos, tumefação endotelial e 
hemorragia alveolar. 
QUADRO CLÍNICO – FORMA ANICTÉRICA 
• 90% dos casos de leptospirose sintomática 
cursam sem icterícia. 
• Início súbito, com febre elevada, mialgias 
(principalmente de panturrilhas), calafrios, 
cefaleia, hiperemia conjuntival, dor 
abdominal, náuseas, vômitos, diarreia; 
hepatomegalia dolorosa, exantema (macular, 
maculopapular, petequial); sufusões 
hemorrágicas de conjuntiva ocular; 
desidratação. 
• Dura de 3 a 7 dias e regride. 
• Sintomas podem retornar após 1 a 3 dias, 
mais brandos, configurando evolução bifásica 
da fase toxêmica. Pode ocorrer meningite e 
uveíte anterior. 
• Dura de 10 a 30 dias 
SÍNDROME DE WEIL I 
• Início súbito com febre elevada, calafrios, 
mialgias intensas (sobretudo panturrilhas) e 
vasodilatação cutânea e das mucosas, 
sobretudo ocular (hiperemia conjuntival). 
• Há cefaleia constante e intensa, às vezes com 
sinais de irritação meníngea (meningite 
asséptica). 
• A icterícia surge entre o terceiro e o sétimo 
dia de doença, podendo apresentar 
tonalidade amarelo-avermelhada 
(“rubínica”). O fígado é palpável a alguns 
centímetros da RCD, de consistência firme e 
levemente doloroso. 
SÍNDROME DE WEIL II 
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• Insuficiência renal aguda ocorre entre 16 a 
40% dos casos e habitualmente é não-
oligúrica. Quando presente a oligúria, é 
considerada preditora significante de 
mortalidade. 
• O envolvimento pulmonar ocorre de 20 a 
70% dos pacientes e inclui de tosse, dispneia 
e hemoptise até SARA. A radiografia mostra 
infiltrados alveolares, que podem coalescer 
de modo a formar imagens de consolidação, 
que correspondem a áreas de hemorragia. 
SÍNDROME DE WEIL III 
• Outras manifestações incluem: alterações 
eletrocardiográficas diversas, mialgias, 
(rabdomiólise), petequias, hematomas, uveíte 
anterior, hemorragia conjuntival, 
coriorretinite, papiledema, neurite óptica e 
hemorragia retiniana. 
SÍNDROME DE WEIL PADRÃO BIFÁSICO DA 
TEMPERATURA 
• No inicio da doença a febre é alta e súbita e no 
decorrer da doença (3-4 dias) há melhora da febre, 
permanecendo elevada, mas não como no inicio. 
 
ICTERÍCIA RUBÍNICA I 
 
 
 
 
ICTERÍCIA RUBÍNICA II 
 
 
 
 
 
 
LESÕES CUTÂNEAS (PRINCIPALMENTE 
HEMORRÁGICAS) 
 
 
 
 
 
 
LESÕES CUTÂNEAS 
 
FORMA PULMONAR GRAVE 
Características: 
• Hemorragia pulmonar maciça 
• Insuficiência respiratória aguda ◦ Óbito > 50% 
dos casos 
• Não tem relação com presença ou 
intensidade da icterícia (ocorre em formas 
ictéricas e anictéricas) 
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• Espectro clínico: taquipneia/dispneia → 
hemoptoicos/hemoptise ; tosse; dispnéia, 
hemorragia bronco-alveolar 
Diagnóstico: 
• Alterações radiológicas (intersticiais e 
alveolares) 
• Hematológicas (plaquetopenia) – 
• Gasométricas (hipoxemia). 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Formas ictéricas: hepatite viral aguda, 
colicistite aguda, febre amarela, sepse, 
malária e febre tifóide. 
• Formas anictéricas: dengue, influenza, 
menigoencefalite a líquor claro, coxsackioses 
e piomiosite tropical. 
• Formas pulmonares graves: hantavirose e 
estrongiloidíase disseminada. 
EXAMES COMPLEMENTARES I 
• Hemograma completo pode mostrar anemia e 
leucocitose com neutrofilia e desvio à 
esquerda; trombocitopenia ocorre em 
metade dos pacientes. 
• A bilirrubina sérica pode estar bem elevada 
(até 30 a 40mg/dl), com predomínio da forma 
conjugada, e demora de dias a semanas para 
normalizar. 
• As concentrações de AST e ALT elevam-se 
moderadamente (até 100U/L) e a fostatase 
alcalina pode também apresentar-se 
aumentada. 
• Pode haver aumento da CPK e amilase séricas. 
EXAMES COMPLEMENTARES II 
• O exame de urina pode apresentar piúria, proteinúria e 
hematúria microscópicas. 
• Ureia e creatinina plasmáticas elevam-se quando há 
insuficiência renal aguda e a hipopotassemia é 
característica. 
• Líquor pode apresentar aumento moderado do 
número de células (1000/mm3). 
EVOLUÇÃO DO LABORATÓRIO I BILIRRUBINAS 
 
EVOLUÇÃO DO LABORATÓRIO II UREIA E 
CREATININA SÉRICAS 
 
DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO I 
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Primeira semana de doença: 
• Exame direto do plasma ou líquor por 
microscopia de campo escuro – baixa 
sensibilidade. 
• Cultura do plasma ou líquor em meio de 
Fletcher ou Stuart ou Korthof ou 
Tweenalbumina – caro, tecnicamente 
complicado, demorado e de baixa 
sensibilidade. 
• Dot-ELISA (IgM) – a partir do 2º ao 4º dia de 
doença, apresenta alta sensibilidade. Técnicas 
moleculares – PCR. 
DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO II 
Segunda semana de doença: 
• Exame direto da urina alcalinizada por três 
dias – apresenta baixa sensibilidade. 
• Reação de macroaglutinação (Leptotest-S®) – 
aconselhado para triagem. 
• Teste de aglutinação microscópica (MAT) – 
preconizado pela OMS; são considerados 
valores positivos iguais ou superiores a 1:100. 
• ELISA e Dot-ELISA – IgM, IgG – são mais 
sensíveis que os testes de aglutinação, 
apresentando positividade a partir do 2º ao 
4ºdia de doença; têm menor especificidade 
do que o MAT. 
• Para procurar a leptospira na urina primeiro 
deve-se alcaliniza-la, já que a mesma não 
suporta pH ácido. 
TRATAMENTO 
• Medidas gerais: hidratação, terapêutica renal 
substitutiva (HD ou HF), suporte ventilatório e 
fisioterapia respiratória. Antibioticoterapia: 
 Formas Graves: 
• Penicilina G ou Ampicilina 
• Ceftriaxona ou Cefotaxima 
 Formas leves a moderadas : 
• Doxiciclina 
• Ampicilina ou Amoxicilina 
• Azitromicina ou Claritromicina 
RELATO DE CASO CLÍNICO: LEPTOSPIROSE 
• Paciente refere início do quadro há 5 dias 
com dor generalizada e prostração 
importante, mialgia e artralgia, febre não 
aferida, icterícia, cefaleia frontal de moderada 
intensidade. Procurou atendimento médico, 
sendo liberado com sintomáticos. Foi 
transferido de UPA com suspeita de 
Leptospirose. 
• História epidemiológica contato com 
enchente. 
• HPP,HS e HF sem dados relevantes. 
EXAME FÍSICO 
• Fácies atípica, lúcido e orientado, 
cooperativo, ictérico (3+/4+), hidratado, 
eupneico em ar ambiente, acianótico, febril. 
• PA=110/60; FC=96; FR=26; TAX=38,3. 
• Presença de hemorragia conjuntival. 
• Orofaringe e pele sem alterações. 
• Ausculta cardiopulmonar sem alterações. 
• Abdome doloroso à palpação superficial e 
profunda, hepatomegalia de 3 cm RCD, 
dolorosa(?). 
EVOLUÇÃO DIP HUPE 
Exames laboratoriais: 
• Hb = 9g/dl; Hematócrito= 25,7%. 
• Leucócitos = 15.920/mm³ com 3% bastões. 
• Plaquetas = 64.000/mm³. 
• Ureia = 123mg/dl; Creatinina = 4.2mg/dl 
• K = 2.9mmol/l. 
• BT = 28.27mg/dl; BD = 14.4mg/dl. 
• TGO (AST) = 326 U/l; TGP (ALT) = 97 U/l. 
• CPK = 2.591 U/l (normal até 200). 
• EAS com proteinúria. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
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EVOLUÇÃO 
06/02: Internação na DIP. 
• Medidas de suporte e Antibioticoterapia 
parenteral. 
• Solicitados sorologias, hemocultura e outros 
exames complementares. 
07/02: PG 
• Hipotensão arterial, taquicardia, taquipneia 
• Oligúria → Anuria 
• Acidose metabólica PH = 7.36; PCO2 = 
16mmHg; PO2 = 149mmHg; HCO3 = 9mmol/l; 
satO2=99%. 
• Piora dos exames: Ureia = 177mg/dl e 
Creatinina = 5.6mg/dl; K = 3.1mmol/l. 
• Insuficiência Renal Aguda!! 
• Parecer para Nefrologia: PVFD e iniciada HD 
08/02: 2 HD 
• Piora do padrão ventilatório e da gasometria. 
PH = 7.33; PCO2 = 25; PO2 = 53; HCO3 = 13.2; 
Sat O2= 84%. 
• Esforço respiratório, tiragem subcostal e 
hemoptise. 
• Insuficiência Respiratória. 
• IOT com exteriorização de grande quantidade 
de sangue. 
• Cirurgia: dissecção v. basílica D 
 
UI CLÍNICA/ CTI 
09/02: 
• Aminas vasoativas; BH (+) e oligúrico com 
HD diária. 
• 10/02: Transferido para CTI 
• 12/02: Contato com FIOCRUZ. 
➢ PCR DNA de leptospira não detectado 
➢ Sorologia Microaglutinação positiva. 
EVOLUÇÃO II 
Febre/PAVM: 
• Iniciados Tazocin®, Meropenem e 
Polimixina B. 
• Hipertensão/Nitroprussiato de Na. 
• 20/02: Extubação 
• 25/02: Reintubação (EAP) Última HD 
• 27/02: Extubado 
• 01/03: diurese: 950ml 
• 05/03: diurese = 4.190ml/24h (Fase 
poliúrica); Ureia=136mg/dl; Creatinina = 
5mg/dl; K = 4,1mmol/l; , PH = 7.45 e 
HCO3=20,2mmol/l. 
• 07/03: UI Clínica para controle pressórico 
• 11/03: Readmissão na DIP 
• 19/03: Alta hospitalar 
EVOLUÇÃO FINAL 
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