Litiase renal

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Litiase renal 
 
 Carro chefe da urologia – o que mais o urologista faz! 
 País tropical favorece mais a formação do cálculo renal 
 
 Acomete 13% de todos os homens e 7% de todas as mulheres da população geral 
 3° patologia mais comum 
 Recorrência: até 1/3 após 5 anos 
 30% necessitarão de internação 
 
Onde é formada? No rim, ureter ou bexiga ou seja: 
 Rim: cálculos renais (nefrolitíase) 
 Ureter: ureterollitíase 
 Bexiga: vesicais (vesicolitíase) 
 Pode ocorrer formação da pedra na bexiga decorrente de uma patologia obstrutiva 
 
Temos pedras: 
 Caliciais: no rim 
 Piélicas: na pelve renal 
 Coraliforme: Pedras que ocupam todo cálice e pelve renal 
Quando a pedra cai no canal, impacta no ureter  surge a cólica renal 
 
 
Como ocorre a formação da pedra? (fisiopatologia) 
Ocorre por dois fenômenos: 
 
Por hipersaturação (ou supersaturação) da urina por constituintes formadores de cálculos: 
 Cálcio, Oxalato de cálcio, Ácido úrico (são os mais comuns) 
 Cistina, medicamentos (raros) 
 
Por falta de fatores inibitórios: 
 Citrato, magnésio → Citrato é um importante inibidor da formação de cálculos de oxalato 
e fosfato de cálcio → É o citrato que alcaliniza a urina e ajuda a solubilizar a urina, 
facilitando a dissolução de cálculos principalmente de ácido úrico 
 Alteração do pH (ácido ou básico) → pH mais alcalino é fator protetor, já um pH mais 
ácido facilita formar cálculo 
 
Qual é o metabolismo da litíase? 
É a agua da cidade que é ruim? É o leite que tem muito cálcio? NÃO! 
O oxalato que há na 2°-3° parte do duodeno é facilmente ligado a uma proteína e uma vez 
ligado a proteína ele será absorvido no intestino e absorvido no intestino haverá uma ligação 
muito forte com o cálcio formando um composto chamado de OXALATO DE CALCIO e assim 
será filtrado no rim e se precipita (como se fosse uma estalactite) nas papilas renais e assim 
formará o calculo 
 
O que faz maior absorção de oxalato: 
 Hiper-concentração de proteína e sódio (então o grande vilão é a alta ingestão de 
proteína e sódio que aumenta absorção de oxalato que facilmente se liga ao cálcio e se 
precipita no rim) 
 
O aumento de ingestão de vitamina C é controverso 
 Alimentos ricos em citratos diminuem a absorção do oxalato (como laranja) 
 A baixa ingestão de cálcio favorece a absorção de cálcio ou seja é PIOR! Não pode 
parar de consumir leite 
 
RETOMANDO A FORMAÇÃO CALCULO RENAL: 
 
Existem vários tipos de cálculo (oxalato de cálcio, sulfato de cálcio e ácido úrico) e pela sua 
coloração sugere-se do que ele é formado 
Oxalato de cálcio é o mais comum! 
A nucleação ocorre na corrente sanguínea e esses inúmeros oxalato de cálcio vao formando 
pequenos cristais, esses pequenos cristais formados pela ligação de oxalato e cálcio vão se 
ligando uns aos outros e assim forma-se o cristal 
 
Uma vez o cristal formado há agregação de cristais na urina: chamados de cristais amorfos no 
exame de urina, esses cristais se precipitam no nefron, cai na papila renal e vao se aglomerando 
até formar uma pedra na papila renal 
Uma vez formada ela se adere até se desprender ate cair no ureter 
 
Causa principal: aumento da ingestão de oxalato de cálcio (que aumenta calciuria), ou 
diminuição do Ph e fatores inibitórios 
 
 
 
 
 
Vale lembrar que o fator genético é muito importante, se família tem pedra você tem mais chance 
de ter! 
 
Fatores de risco: 
•CÁLCIO: baixa ingestão favorece a formação de cálculo → O oxalato é absorvido no mesmo 
local que o cálcio; 
• SÓDIO: Natriúria eleva a calciúria 
• OXALATO: 10 a 20% do oxalato na urina relaciona-se com a ingestão 
• PROTEÍNAS: acidose, hipercalciúria, ácido úrico 
• PURINAS: hiperuricosúria (oleaginosas, grãos, miúdos, moelas) 
 Além de baixo consumo de água, síndromes metabólicas, sedentarismo, infecções urinarias, 
temperaturas elevadas e algumas medicações 
 Os antirretrovirais prevalecem a formação de cálculos de cistina (medicamento para HIV) 
 
PREVENÇÃO: 
 Dieta balanceada 
 Evitar uso de medicações 
 Maior ingesta de citrato 
 Aumento da ingestão hídrica 
 Controle do consumo de cálcio 
 
MORBIDADE/ MORBIMORTALIDADE 
 Obstrução do ureter que ocasiona uma cólica intensa  cólica intensa (incapacitante e 
súbita) 
 Persistência de sangramento na urina (hematúria) 
 Infecção no trato urinário** PRINCIPAL – a pedra quando impacta no ureter causa uma 
dilatação do rim e a urina em estase no rim infecta- quando isso ocorre gera uma 
pielonefrite obstrutiva (urosepse) 
 
 3 pontos principais de parada do cálculo no ureter : PROVA 
 
 30% dos casos vao precisar de cirurgia 
 Em um período 1-2 anos há um índice de recorrência de 50% 
 
ANATOMIA DO URETER 
 
1- Junção ureteropélvica (JUP): saída da pelve renal ao ponto de estreitamento que costuma 
parar mais 
2- Cruzamento dos vasos ilíacos: quando ureter passa por cima das artérias e veias ilíacas é o 
segundo ponto de maior parada 
3- Junção ureterovesical (JUV): onde ureter faz um túnel antes de entrar no detrusor 
 
Ou seja: Existem 3 pontos: JUP (junção uretero-pélvica), no cruzamento dos vasos ilíacos e na 
JUV (junção ureterovesical) locais em que geralmente tem-se uma cólica bem forte 
QUADRO CLINICO: 
Cólica renal: clássica, severa acompanhada de náusea que irradia para região de abdome 
anterior e inferior, nas mulheres irradia para os grandes lábios e nos homens para os testículos, 
pode acompanhar sintomas irritativos como diusuria e polaciúria 
Calculo colariliforme: formação lenta e gradual que pode ser assintomático, é um calculo 
grande que se forma no rim. 
Quando o cálculo obstrui o canal, aumenta a pressão na pelve renal e se diminui o fluxo da arterial 
renal diminui a TFG e isso pode causar uma IRA ou transitória – dor característica na região dorsal 
que irradia para região de fossa ilíaca direita e grandes lábios e testículos – essa acompanha sinal 
de Giordano ou sinal de punho percussão de Murphy por distensão da capsula renal 
Essa dor ocorre NA MADRUGADA- pois tem relação com ciclo circadiano e por aumento da pré-
carga 
Ficar atento em sinais de alerta- caso o cálculo esteja progredindo para uma sepse 
 Febre 
 Taquicardia 
 Hipotensão 
 Leucograma com desvio a esquerda 
 Sudorese fria 
 Nausea e vomita 
 
Litíase obstruindo ureter + infecção = sinônimo de emergência 
 
As vezes uma pedra na JUV direita simula peritônio agudo 
Ou seja há vários diagnósticos diferenciais como: 
Diagnóstico diferencial 
Abscesso 
abdominal 
Discopatia lombar. 
Dissecção da 
aorta. 
Espondilose lombar. 
Apendicite Pancreatite aguda. 
 
 
 
 
 
LITÍASE URETERAL X ANEURISMA DE AORTA 
• 18% dos pacientes com aneurisma de aorta tinha diagnóstico de litíase renal. 
• Todos tinham mais de 60 anos e NÃO tinham história de cálculos previamente. 
• 80% tinham massa pulsátil ao exame físico, em algum momento (por isso tem que examinar 
direito) 
• 43% tinham microhematúria (devido a dissecação da ilíaca) 
• Atraso no diagnóstico de AAA aumentou a mortalidade 
 
EXAME FÍSICO 
• Giordano + 
 Pode se confundir com outras afecções peritoneais inflamatórias 
 Mesmo que a pedra esteja lá em baixo no ureter, a dor vai ser lá em cima (lombar) 
 Local da dor não indica localização do cálculo. Observar irradiação 
• Infecção*** → quando tem infecção associada podemos observar taquicardia, sudorese, febre, 
hipotensão... 
• Hematúria: pode ser microscópica. As vezes podemos ter cálculos baixos dando cólicas no 
dorso, e vice-versa 
 
DIAGNOSTICO 
Quando se fala em litíase PRECISARÁ de algum exame de imagem, dificilmente não pede um 
exame 
- Raio-x simples: 
 Apenas os que tem cálcio são radiopacos (aparecem no raio-x), o cálculo de ácido 
úrico aparece transparente. 
 Raio X dá diagnostico até 80%, existe uma sensibilidade baixa 
 
Primeira imagem: 
Raio x simplesde abd mostrando uma imagem calcificada no ureter proximal direito, 
provavelmente se compatível com a clinica do paciente se trata de um cálculo impactado na 
JUP (primeiro ponto de parada do cálculo) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Segunda imagem: 
Uma mulher pela bacia ginecoide (arredondada) 
O cálculo é coraliforme – que é mais comum em mulher, pega toda pelve renal e os cálices; esse 
é de origem infecciosa 
Principalmente causada pelo Proteus que coloniza a urina e lentamente forma sedimentos de 
FOSFATO, MAGNESIO E AMONIA (PROVA) 
Ou seja na prova irá cair: do que é formado o cálculo coraliforme? – fosfato, magnésio e amônia 
Muitas vezes ele é assintomático 
 
 
 
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR: 
 
USG- ruim para calculo médio e distal, USG só é bom para calculo no rim e bexiga e no ureter não 
é bom! Sensibilidade 60% 
- vemos a imagem do rim, uma imagem branca calcificada e o principal diagnostico é uma 
sombra acústica – uma imagem hiperrefringente com sombra acústica 
 
Urografia excretora: não se faz mais 
Tomografia computadorizada de abd total SEM contraste 
OBS: Quando injeta contraste ele fica branco e não vimos o calculo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Imagem de urografia excretora: o contraste foi injetado na veia, vai ser 
excretado no rim. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CALCULO CORALIFORME: 
 Fosfato magnesiano de 
amônia (estruvita) 
 Atinge ao menos 2 cálices 
renais 
 Relacionado a infecção 
crônica (mais de 6 meses) 
 Produtores de urease: 
► Proteus sp 
► Ureaplasma 
► Pseudomonas 
 
Ultrassonografia (USG) 
 Melhor que raio-x 
 Ruim para cálculos no ureter médio e distal (sensibilidade de 70%) 
em cada 10, 2 ou 3 não vamos conseguir ver, devido a presença 
de gases e obesidade por exemplo 
Urografia excretora 
 Tamanho e localização dos cálculos 
 Uso de contraste (risco) 
 Tomografia helicoidal sem contraste 
 sensibilidade de 98% 
 padrão ouro atualmente 
 
 
 
 
 
 
 
 
Presença de pedra, dilatando todo o rim, observe os cálices dilatados. 
A pedra impede que o contraste seja eliminado pelo rim. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
imagem acima: rim e duas estruturas brancas, formando uma sombra acústica, fica um preto 
abaixo da preda. Logo: imagens calcificadas hiperecoico + sombra acústica posterior = pedra no 
rim. Se nao formar sombra acústica posterior provavelmente nao se trata de pedra no rim 
 
 
 
IMAGEM C TAMBÉM É CÁLCULO NA JUV 
 
Calculo praticamente dentro da bexiga, na JUV 
 
 
Pedra gigante em ureter distal, já esta lá há muito tempo. Parece um ovo grande que obstrui tanto 
que já perdeu o rim provalvemente 
 
 
Imagem sagital e coronal: cálculo de 3 mm quase chegando na JUV a esquerda. Sendo que essa paciente 
tinha uma dor em cólica intensa, que começou meia noite, decidiu tomar uma medicação em casa, no 
outro dia o USG estava normal. Teve mais uma cólica, fez uma TC que então identificou o cálculo 
 
PS: Qual é o cálculo que não se ve no RX mas se vê na TC: o cálculo de ácido úrico pois tem pouco 
cálcio e ele fica mais radiotransparente 
 
TRATAMENTO: 
Paciente apresenta cólica renal no PS o que fazer? 
- tirar a dor do doente – o principal medicamento é anti-inflamatório (AINES), buscupan tem 
pouquíssima ação mas muita gente usa 
- fazer exame de imagem 
-hidratação (normohidratar) 
 
OBS: Até 6mm sai sozinho na maioria das vezes, maior que isso precisa operar para tirar 
 
FARMACO: DICOFLENATO OU CHAMADO VOLTAREM – IM (NA BUNDA) AJUDA MUITO (caso não 
tenha recursos) + dipirona tira a dor 
 
 
Tratamento definitivo: 
 Pode ser ambulatorial caso seja ate 6mm 
 Diminuir consumo de proteína, diminuir sódio, aumentar consumo de citrato e aumentar 
agua mais de 2l de agua por dia para urinar (devemos urinar 2l por dia mas para que isso 
ocorra devemos beber mais) 
 Deve-se beber agua no período agudo da doença? Há controvérsia pois dizem que por 
estar obstruído piora a dor porem ajuda mais a desobistruir 
 
 O baixo volume urinário ( < 2 L de aua por dia) aumenta as chances de formar cálculo não é o tanto de 
água que você toma, e sim o seu volume urinário; Alta ingesta de fibras, baixo consumo de sódio e menor 
ingestão de proteínas diminuí as chances de cálculos; Ingestão refrigerantes aumenta as chances de 
nefrolitíase 
 
 
TRATAMENTO CIRURGICO 
 
Litotripicia extracorpórea: Caso a pedra esteja no rim ou na JUP (ureter proximal) que tenha ate 
1cm de comprimento - onde uma máquina de RX localiza a pedra no rim, posicionando o 
paciente no eixo mecânico uma bolha de agua encosta nas costas do paciente e foca essa 
pedra, estímulos elétricos dentro de uma bolha de ar causam propucao na agua e essa gera 
ondas de choque (pancadas)- essa é convergente no sentido da pedra que quebra a pedra 
dentro do rim e ela posteriormente sai na urina 
Tem uma taxa de sucesso de 80% 
Na verdade o procedimento não é cirurgico, terminou o paciente vai para casa. 
 
Ureterolitotripcia transureteroscopica: Calculo de ureter médio ou distal de até 1,5 cm (se rígido)– 
é um aparelho que entra pelo canal da urina, sobe o ureter guiado por um fio guia e através desse 
aparelho consegue fazer a retirada da pedra ou junto a um laser consegue quebrar a pedra 
(sendo tudo isso pela uretra) posteriormente com uma pinça extratora retira os fragmentos, no final 
do procedimento deixa-se o duplo J para o paciente não ter cólica e drenar o liquido 
OBS: caso seja um aparelho flexível pode ser feito em qualquer lugar do trato urinário 
 
Nefrolitotrepicia percutânea Cálculos maiores de 1,5cm (ex: calculo coraliforme) no rim ou na 
pelve renal - procedimento cirúrgico no qual faz uma punção na lateral (percutânea) de largo 
trajeto até o rim, passa um fio guia (dilatando) e através desse pertuito conseguimos chegar ao 
rim e triturar a pedra e aspirar ou pegar uma pinça e retirar. Após isso é necessário deixar uma 
sonda dentro do rim para fechar a passagem do aparelho 
 
Ureteroscopia: Indicação: Cálculos parados no ureter: seja proximal, médio ou distal. Coloca-se o 
paciente em posição de litotomia na mesa → o ureteroscopio entra na uretra → sobe pelo canal 
da urina → através de uma fibra de laser ou pinça retiramos ou fragmentamos o cálculo 
 Stefanye Catezani