5 Tumores urologicos

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LARISSA MENEZES – UROLOGIA 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• 1,5:1 – M:F 
• Só três fatores de risco conhecidos: 
▪ Tabagismo 
▪ Obesidade 
▪ Hipertensão 
• O diagnostico em 60% das vezes são 
incidentais. O paciente não tem sintomas e faz 
exame de imagem por outro motivo 
• 40% são sintomáticos 
• 16% são metastáticos ao diagnostico 
• Carcinoma de células renais 85-90% (é o tipo 
histológico mais comum) 
• Idade: 60 anos 
• É o câncer urológico que mais mata 
proporcionalmente (absoluto é o de próstata) 
• Tem uma média de 30-40% de sobrevida em 5 
anos 
• Em 98% das vezes é esporádico, ou seja, 
ninguém da família teve 
 
CLASSIFICAÇÃO 
• Carcinoma de células claras: 
▪ Mais comum 
▪ Ocorre no túbulo contorcido proximal 
• Papilífero: 
▪ Tendencia a multiplicidade, ou seja, 
aparecerem vários nódulos e as vezes nos 
dois rins 
• Cromofóbo: 
▪ É o de melhor prognostico 
• Carcinoma dos ductos coletores 
• Carcinoma medular: 
▪ Porção medular dos ductos coletores 
▪ É o de pior prognostico 
▪ Associado as heminoglobopatias (anemia 
falciforme, talassemia) 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Tríade clássica de câncer renal: 
▪ Hematúria 
▪ Dor lombar 
▪ Massa abdominal palpável 
▪ Só aparece no câncer avançado, tumor 
grande, sangrando, com invasão extrarenal 
ou com obstrução da via excretora 
 
DIAGNÓSTICO 
• USG 
• TC de abdome com contraste: 
▪ A massa/tumor capta contraste 
▪ Suspeita de tumor renal = Todo nódulo 
renal que capta contraste 
▪ TC com contraste VO x Arterial 
 
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• RM de abdome com contraste 
CLASSIFICAÇÃO DE BOSNIAK 
o Ajuda a saber a probabilidade de um cisto ser 
câncer 
o Classificação tomográfica, não é feita pela 
USG. USG só lauda como cisto simples ou 
complexo 
o Se na USG vier cisto complexo, solicita TC para 
saber a classificação 
 
o Bosniak I: cisto simples, bolha de água, regular, 
sem septo, sem calcificação, conteúdo 
homogêneo. Não precisa acompanhar 
 
o Bosniak II: 1 septo ou calcificações pequenas 
ou cisto hemorrágico (pequeno e 
hiperproteico). É benigno. Não é necessário 
acompanhar 
o Rim direito com bosniak II e rim esquerdo com 
bosniak I: 
 
o Bosniak IIF: tem vários septos ou hiperproteico 
maior ou calcificações grosseiras. Precisa de 
acompanhamento periódico, pois pode virar 
câncer 
 
o Bosniak III: capta contraste, septos ou bordas 
mais grosseiras. Tem 50% de chance de ser 
câncer, tem que tirar 
 
o Bosniak IV: é um cisto com um nódulo dentro, 
capta contraste. Tem 75% de chance de ser 
câncer, precisa de cirurgia para retirar 
 
 
 
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ESTADIAMENTO 
• RX de tórax/TC de tórax: principal sítio de 
metástase é pulmão 
• TC/RNM de abdome 
• Cintilografia óssea: se sintomas com dor óssea 
ou FA aumentada ou tumor avançado (>T3) 
 
• T3 não é mais tamanho, é local de invasão, 
refere ao prognostico independente de 
tamanho 
• Tumor renal tem a característica de formar 
trombos tumorais, vão penetrando as veias 
parenquimatosas, até chegar na veia renal 
propriamente dita. Podendo passar pelo 
diafragma e subir 
• Se grudar na parede fica complicado, porque 
precisa tirar um pedaço da veia cava, o que 
nem sempre é possível 
• T4 já chegou na gordura perirrenal, podendo 
pegar outros órgãos, como fígado, baço, cólon 
e psoas 
• Se pegar a adrenal é considerado T4 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DE FUHRMAN 
• Classificação histológica 
• Quanto mais indiferenciado, pior prognostico 
• I: sobrevida de 64% em 5 anos só olhando esse 
critério 
• II: 34% 
• III: 31% 
• IV: 10%, pior prognostico, mais indiferenciado 
 
TRATAMENTO 
• Tratamento principal: nefrectomia total ou 
parcial 
• 20% das massas renais solidas T1 que captam 
contraste são benignos (oncocitoma, 
angiomiolipoma atípico) 
• >3cm: 9% 
• Biopsia: 
▪ Só quando não vai operar 
▪ Active surveillance: tumores localizados 
em pacientes com baixa expectativa de 
vida 
▪ Antes das terapias ablativas 
▪ Antes das terapias sistêmicas sem 
patologia previa, para decidir sobre a QT e 
saber o prognostico 
NEFRECTOMIA RADICAL 
o Ainda é o tratamento de escolha na maioria 
dos tumores ≥T2 
o Ligadura precoce da artéria e veia 
o Dissecção externamente à fáscia de Gerota (o 
rim deve estar envelopado pela fáscia porque 
pode ter câncer ali) 
o Antigamente fazia excisão da adrenal 
ipsilateral e linfadenectomia regional do 
diafragma até a bifurcação aórtica (isso só se 
tiver linfonodos visíveis na TC atualmente) 
o Por vídeo: precisa de incisão depois para 
retirar o rim, mas pode ser menor, mais 
escondida, o que esteticamente é melhor 
o Aberta: 
▪ Tumores volumosos 
▪ T4 
▪ Invasão de veia 
▪ Por via extraperitoneal 
o Aberta ou por vídeo tem a mesma cura do 
câncer, a diferença é estética e de recuperação 
o Chance de desenvolver AVC, ICC 
NEFRECTOMIA PARCIAL 
 
o Depende da posição, da topografia do nódulo, 
do tamanho, de onde está aderido 
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o Normalmente para T1A 
 
 
o Manitol X Placebo: sem diferença 
o Dopamina 
o Hipotensão 
o Os guidelines mostraram que não existem 
dados suficientes para estabelecer o ponto de 
corte de 30min para isquemia quente 
o O parênquima renal restante é mais 
importante que o tempo de isquemia 
o “Zero isquemia” 
o Desclampeamente precoce 
o Clampeamento intermitente 
 
CRIOABLAÇÃO X RFA 
o Quando o paciente não tem condições 
cirúrgicas muitas comorbidades ou idoso e o 
nódulo é pequeno, faz a biopsia para descobrir 
o que vai acompanhar. Porque a probabilidade 
de morrer de outra coisa é maior que morrer 
pelo câncer 
o Crioablação: destruir o nódulo com gelo 
o Radiofrequencia: aquecer e queimar o nódulo 
o Outras modalidades: 
▪ Ablação com microondas 
▪ Laser 
▪ HIFU 
▪ Porém ainda são experimentais 
o Embolização: 
▪ A embolização pré-operatória não tem 
beneficio 
▪ Indicada em tumores não ressecáveis para 
paliação de hematúria ou dor lombar 
▪ Grau de recomendação C 
NEFRECTOMIA CITORREDUTORA 
o Reservada para pacientes com metástase 
o A intenção é aumentar a sobrevida 
o Pacientes com boa PS – Karnofsky > 80 
o Pacientes sem metástases cerebrais 
o HB normal 
o Baixo volume metastático 
o Efeito semelhante ao do QT, por isso está 
entrando em desuso 
 
SEGUIMENTO PÓS NEFRECTOMIA 
 
 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• M:F 4:1 
• 60% estão relacionados ao cigarro 
• >65 anos 
• 95-97% é um tumor urotelial (principal tipo de 
tumor; o restante é de carcinoma escamoso) 
• 10-40% na África é por carcinoma escamoso (é 
maior pela endemia do S. haematobium que 
infecta a bexiga, que cronicamente é fator de 
risco para carcinoma escamoso) 
 
FATORES DE RISCO 
• Exposição à toxinas: aminas aromáticas 
• Infecções crônicas: Schistosoma haematobium 
• Radioterapia previa na região pélvica 
• QT (ciclofosfomida) 
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QUADRO CLÍNICO 
• Hematúria macroscópica indolor 
• Hematúria microscópica 
• 50% têm uma causa urológica (mesmo em uso 
de anticoagulante) 
 
INVESTIGAÇÃO 
• TC de abdome com contraste 
Nem todos precisam fazer TC, como Ta que é baixo 
grau solitário 
 
• Cistoscopia: 
▪ Lesão papilífera brotando da parede da 
bexiga 
▪ Vários vasos novos 
▪ Friável (se tocar com a câmera já sangra) 
▪ Pode tratar com ressecção transuretral 
 
• Citologia oncótica: baixa sensibilidade, alta 
especificidade 
• USG 
▪ É pior, preferir TC com contraste 
▪ Pólipos 
 
 
ANATOMOPATOLÓGICO 
• Ao retirar as lesões para investigação, precisa 
raspar um pouco mais profundo da base, para 
mandar para o anatomopatológico que diz o 
estadiamento 
▪ Ta: mucosa 
▪ T1: submucosa 
▪ T2: atinge o musculo 
▪ T3: pega a gordura, não pode raspar até a 
gordura porque fura a bexiga. Podendo 
chegar ao peritônio e ter extravasamento 
de células neoplásicas 
▪ Todo cis é alto grau 
 
 
TRATAMENTO 
• Até T1 é superficial, após é musculo invasivo 
• Superficialo tto é RTU de bexiga 
• Musculo invasivo o tto é cistostectomia 
• Quando repetir a RTU? 
• Quando claramente sobrou tumor 
• Em Ta de alto grau 
• T1 
• Chance de ter subestadiado em 25% 
• Chance de ter tumor residual em 50% 
TRATAMENTO COMPLEMENTAR 
o Após retirar o tumor, porque tem recidiva alta, 
porque as mutações que levaram ao câncer 
estão presentes em todo o endotélio, toda a 
mucosa 
o BCG: 
▪ É o bacilo da vacina, mas em dose diferente 
e injetada na bexiga 
▪ 1x/semana por 6 semanas. Dose de ataque 
e depois de manutenção 
▪ É melhor 
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▪ Resposta imunológica que combate o BCG 
e as células neoplásicas 
▪ Reduz em 25% a chance de recidiva 
▪ Reduz em 35% a chance de progressão 
▪ Tumor >3 cm 
▪ Múltiplo 
▪ T1 
▪ Recorrência 
▪ Cis 
o QT intravesical 
 
ACOMPANHAMENTO 
• Cistoscopia de 3/3 meses e depois de 6/6 
meses 
• USG 
• TC 
• RX de tórax 
• Citologia oncótica 
 
TRATAMENTO DO CÂNCER 
MÚSCULO-INVASIVO 
• Pede a TC e vê que o tumor não é superficial, 
irregular, sem limites definidos, captando 
contraste, passando a bexiga, é um tumor 
musculo-invasivo e já faz cistoscopia com 
biopsia 
• Maior ou igual a T2: 
▪ Cistectomia radical com ou sem QT 
neoadjuvante 
 
CISTECTOMIA 
o Retirar a bexiga, no homem retira a próstata 
junto e na mulher retira uretra, útero e parede 
anterior da vagina. Esse é o procedimento 
clássico, tem os adaptados dependendo da 
idade reprodutiva e do grau da doença 
DERIVAÇÃO URINÁRIA 
o Por onde a urina vai sair depois que tirou a 
bexiga 
o Cutânea: 
▪ Sai pela pele 
▪ Puxa os ureteres para a pele 
▪ Incontinente ou Continente 
▪ Tende a ter estenose de ureter, por isso 
coloca um duplo J e vai trocando sempre 
▪ Maior risco de pielonefrite 
▪ Precisa usar uma bolsa coletora 
▪ É mais rápida e com menor chance de 
contaminação porque não tem anatomose 
dentro da barriga 
 
▪ Derivação cutânea Bricker: para diminuir 
as complicações, ao invés de costurar na 
pele, costura o ureter em um segmento de 
delgado. Tem menor chance de infecção e 
de estenose, mas continua precisando da 
bolsa coletora porque é derivação cutânea 
incontinente. Pode cair urina na barriga e 
gerar peritonite, precisando de uma 
reabordagem 
 
o Ortotópica: 
▪ Faz uma nova bexiga 
▪ Qualidade de vida melhor porque não 
precisa da bolsa 
▪ Mas é uma técnica mais difícil, tem maior 
chance de complicações internas pela 
quantidade de costura 
▪ A nova bexiga tem peristalse e não 
contração, o que não é suficiente para 
eliminar a urina, o paciente precisa apertar 
com a mão a região supra púbica para 
conseguir urinar 
▪ Incontinência noturna 
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▪ Quando está cheia, o paciente não sente 
vontade de urina, sente uma sensação 
estranha, o intestino dilatado, uma cólica 
 
o Para o retossigmóide: 
▪ Anastomosa os ureteres no sigmoide 
▪ Praticamente não é realizada mais 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• 20-40 anos (acomete jovens, diferente dos 
outros dois) 
• 2% são bilaterais 
• 95% são tumores de células germinativas 
• São mais raros que os de bexiga e renal 
 
FATORES DE RISCO 
• Criptorquidismo (mesmo se operado) 
• História familiar 
• História previa de tumor testicular 
• Neoplasia germinativa intratubular 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Massa testicular indolor 
• Hidrocele 
• Ginecomastia em 2% dos pacientes (produção 
hormonal do tumor) 
 
DIAGNÓSTICO 
• Exame físico: palpação do nódulo 
• USG com doppler: 
▪ É o principal exame 
▪ Nódulo hipoecoico com fluxo ao doppler é 
um câncer até que se prove o contrário 
• Marcadores: 
▪ AFP 
▪ B-HCG 
▪ DHL 
▪ Porém podem ser normais mesmo no 
câncer 
 
ESTADIAMENTO 
• Marcadores 
• TC de abdome total com contraste para avaliar 
linfonodomegalia 
• TC ou RX de tórax para avaliar se tem 
linfonodos mediastinais 
 
PATOLOGIA DOS CARCINOMAS DE 
CÉLULAS GERMINATIVAS 
• Seminoma: 
▪ Mais comum 
▪ Não eleva marcadores, exceto em 15% dos 
pacientes com seminoma que podem ter 
elevações discretas do beta-HCG 
▪ 10% são metastáticos ao diagnostico 
▪ Bom prognostico, responde bem a QT, 
mesmo com metástase tem alta chance de 
cura 
▪ Seminoma clássico: principal, maioria 
▪ Seminoma espermatocítico: alguns 
autores defendem que nem é câncer 
• Não-seminoma: 
▪ Pior prognostico 
▪ 50% metastáticos ao diagnostico 
▪ Carcinoma embrionário 
▪ Coriocarcinoma 
▪ Tumores do saco vitelínico (mais comum 
da infância) 
▪ Teratoma: não responde bem a QT e RT 
▪ Pode ser todos os 4 subtipos misturados, 
cada um em uma porcentagem 
▪ Cada subtipo eleva um marcador diferente 
 
TRATAMENTO: 
ORQUIECTOMIA RADICAL 
o Não faz biopsia, já retira o testículo 
o Pedir criopreservação do esperma antes: 
LARISSA MENEZES – UROLOGIA 
 
o 50% dos pacientes ao diagnostico são 
oligospérmicos e 10% azoospérmicos 
o Todos os pacientes ficarão azoospérmicos 
após a QT e 50% podem recuperar em 2-5 anos 
o Após RT: 2-3 anos em azoospermia 
 
o Distribuição linfonodal: 
 
ORQUIECTOMIA PARCIAL 
o Tumores <2 cm em testículo único que 
possuam uma produção androgênica normal 
o Tumores <2 cm em pacientes com tumores 
bilaterais