Clínica de Pequenos Animais III (Oncologia - Resumo)

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Tumor
Aumento de volume
Neoplasia
Proliferação celular descontrolada podendo ter característica malignas ou benignas, ou seja, não necessariamente é um câncer
Câncer
Está atrelado a uma neoplasia de malignidade
· Porque ocorre este crescimento anormal das células?
Tudo ocorre no Período de multiplicação celular, fase de descanso, g1 (depois da mitose, síntese do rna mensageiro), fase de síntese (fase crítica) onde ocorre a duplicação do dna (onde ocorre as principais mutações, e essa mutação pode persistir ou não porque o organismo tenta corrigir isso, só que em um momento ele não consegue mais corrigir, onde começa as multiplicações de células mutadas.)
· Substancias que podem causa mutações: carcinógenos endógenos, industriais, naturais, radiação solar, substancias industrializadas, hormônios estrógeno progesterona, vírus (leucemia felina FELV).
Esses carcinógenos atuam nessa célula e causa um dano no dna dessa célula. Uma vez que esse dano é causado, normalmente ele é reparado e a célula volta a ser uma célula normal. Quando esse dano não é reparado, a célula é levada a apoptose (morte celular) e se por algum motivo não conseguirem fazer o reparo nem a apoptose, ela vai incorporar essa mutação no dna e vai se multiplicar, formando várias células mutadas
Obs.: não é uma tentativa só que vai fazer a celular ficar mutada. Geralmente é na quarta/quinta vez que a célula fica mutada porque o organismo começa a ficar defasado de alguns mecanismos.
Colocar na parte da rodinha que diz ‘’autossuficiência em sinais’’ produzem suas próprias Citocinas e interleucinas para o próprio alimento.
Abordagem ao paciente com câncer
Diagnóstico:
· Citologia
· Aspirativa (CAAF- citologia aspirativa por agulha fina) (o mais usado): tumores de pele, linfonodos, ossos e órgãos guiado por US.
Obs.: fazer uma pressão na base do tumor para diminuir a vascularização para assim sangrar menos
· Outros tipos de citologia:
· Escarificação: passa o cotonete em cima no tumor e passa da lâmina, 
· Swabs; 
· imprints: gruda a lâmina no tumor e tirar.
· Biópsia: 
· por punch (uma lâmina que entra na pele e tira um fragmento), 
· Incisional (tirar um fragmento com bisturi), 
· Excisional: neoplasias mamarias (retirar toda a formação para depois ver qual a melhor conduta para tratamento), 
· Guiada por ultrassonografia: tru-cut(cuidado) (a lâmina entra no tumor e corta o material e deixa o material dentro na lâmina, porque ela corta um fragmento do tumor);
· Agulha de Jamshid para biopsia óssea.
Obs.: biópsia é a colheita do material que vai ser encaminhado para Histopatologia.
· Por imagem: Rx, US, Tomografia computadorizada, cintilografia óssea, endoscopia.
· Exames laboratoriais: (estadiamento do animal)
· Hemograma com plaquetas
· Função renal
· Função hepática
· Urinálise
· Eletrólitos (cálcios)
· ecocardiograma
Estadiamento clínico
	Descrever detalhadamente a extensão da doença, tanto local quanto a distância.
É uma classificação que vai dar para o paciente oncológico (é uma classificação mundial).
TNM 
T: tumor primário, caracterizado pela extensão da neoplasia no local primário e envolvimento de estruturas adjacentes 
N: comprometimento de linfonodos regionais 
M: presença de metástases a distância
Neoplasias Malignas:
· Células redondas - já pensa em tumor de células de origem de medula óssea, são: linfomas, histiocitomas, plasmocitomas, mastocitomas.
· Células epiteliais (vindos do epitélio) - carcinoma caracteriza tumor de epitélio, (todos os tumores de epitélio vão ser carcinomas)
· Células mesenquimais-Músculos, gorduras, tecidos subcutâneos sendo caracterizados de sarcomas
· Melanocíticas-Melanomas
Neoplasias mamárias cadelas
· É muito menos agressivo do que nas gatas
· Tipo tumoral mais comum na espécie canina depois dos tumores cutâneos 
· 70% dos tumores são malignos 
· Idade: média 10 -11 anos 
· Sem predisposição racial 
· Tumores menores que 3 cm tem melhor prognóstico 
· Acomete menos que 1% dos machos (associados a Sertolinoma (tumor produtor de estrógeno, que facilita a multiplicação nas glândulas mamarias).
· O desenvolvimento da neoplasia mamária é claramente dependente de hormônios: 
· Ovariectomia ou OSH: 
· Antes do primeiro CIO: 0,5% de risco 
· Antes do segundo CIO: 8,0% de risco 
· Após dois ciclos estrais: 26% de risco
OBS.: os animais castrados antes do primeiro cio, ficam pré dispostos a desenvolverem outros tipos de neoplasias. Então a fêmea é melhor ser castradas entre o segundo o terceiro cio para elas terem maturidade corpórea (diminui incidência de incontinência urinaria, diminui a incidência de outras neoplasias como: hemagiossarcoma, osteossarcoma, linfoma.), 
macho castrados precoce (osteossarcoma, rompimento de ligamento cruzado), então é melhor castrar entre 6 a 5 meses de idade porque já vai ter a ação dos hormônios como testosterona.
NEOPLASIA MAMÁRIA FELINOS 
· Acomete a espécie felina com a terceira neoplasia mais comum, sendo 17% de todas as neoplasias 
· 80 a 90% das neoplasias são malignas 
· Idade: média 10 -11 anos
· Siameses mais acometidos 
· Adenocarcinoma é o mais agressivo com sobrevida média de 6 a 8 meses 
· Raro em machos (associados a aplicação de progestágenos)
· O desenvolvimento da neoplasia mamária é claramente dependente de hormônios: 
Ovariectomia ou OSH: 
Antes dos 6 meses: 91% de redução do risco 
Entre 7 e 12 meses: 86 % redução do risco 
Entre 13 e 24 meses: 11% de redução do risco
Nas gatas é indicado a castração entre 5 a 6 meses de idade, não necessariamente precisa passar pelo primeiro cio. O ideal é que sejam castradas antes do primeiro ano de vida.
Macho-ideal é atingir peso adulto, de 7/8/9 meses de idade, mainicon (1 ano e 2 meses quando completa o crescimento), por conta da displasia fiseal. 
Ação do estrógeno e progesterona pode causar uma ação mitogênica e uma ambiente altamente proliferativo, então há grande chances de ocorrerem as mutações (já que as mutações ocorrem na fase de multiplicações).
Obs.:pseudociese possuem mais chance de desenvolver neoplasia de mama: isso é mito, a chance de ela ter tumor ou não é a mesma se a essa fêmea não for castrada.
NEOPLASIA MAMÁRIA 
· A glândula mamária normal (células da glândula mamaria, útero e vagina) expressa receptores de estrógeno (RE), progesterona (RP), hormônio de crescimento (RGh) e de prolactina, para que tenha a ação desses hormônios. 
· Quanto mais indiferenciado o tipo tumoral → menor quantidade de estrógeno ( RE ) e progesterona (RP) (algumas controvérsias em alguns estudos)
· Tumor indiferenciado é um tumor que a celular dele é tão feia/diferente (tão mutada), é altamente maligno (que não chegou na fase adulta), não consegue nem saber a origem.
· Tumor diferenciado é aquele que da para diferenciar as células dele, chegou na fase adulta (tumores que são altamente diferenciados são benignos), da para saber a origem.
PERDA DA DEPENDÊNCIA HORMONAL
NEOPLASIA MAMÁRIA 
· Manifestações clínicas: 
· Presença de nodulações em mamas 
· Avaliar as características da formação, tamanho, presença de ulcerações 
· Mamas mais acometidas: segunda abdominal e inguinal 
· Mamilos edemaciados e edematosos 
· Gatas tem 4 pares de mamas
· Cadelas são mais acometidas em M3 e M4 (abdominais) M5 (inguinal), Cadelas tem 5 pares de mamas
· Gatas são mais acometidas em M1 e M2 (torácicas), Gatas tem 4 pares de mamas
· Linfonodos axilares e inguinais podem estar aumentados 
· Lesões dérmicas e epidérmicas com aspecto popular ou nodular podem estar associados a metástase cutânea 
· Distrição respiratória e efusão pleural podem acompanhar processos metastáticos pulmonares 
· Carcinoma inflamatório mais comum nas cadelas e na gata é mais raro
OBS.: Todo tumor acaba pegando glicose do musculo para seu crescimento fazendo o animal as vezes chegar até a caquexia.
Diagnóstico: 
· Exame clínico;
· Exames laboratoriais: hemograma, função renal, função hepática, glicemia, cálcio; 
· Urina tipo 1 (porque são animais que podem ir para a quimioterapia depois);
· RX torácico (para avaliação de metástase a distância);· Ultrassonografia abdominal (para avaliação de metástase a distância);;
Diagnóstico e estadiamento 
· Citologia aspirativa –controvérsias (não fazer em formações muito grandes, já indica cirurgia)
· Indicada citologia em linfonodos visualmente alterados e pequenos se tiverem muito grandes já indica tirar em cirurgia e não fazer a citologia.
· Biópsia excisional X incisional
Excisional: tira o nódulo e manda para biopsia e dependendo do caso vai fazer a mastectomia para retirar uma cadeia mamaria, faz a mastectomia quando a biopsia der maligno. 
E se no caso de uma cadeia mamaria estiver toda acometida, e tiver um nódulo pequeno na outra cadeia mamaria, faz a biópsia para ver se precisa retirar todos da outra cadeia mamaria ou não, se não precisar é só retirar o nódulo. 
OBS.: só esse estadiamento não indica tratamento, o tratamento vem junto com outras manifestações.
Em gatas se for maior que 3 centímetros já está em alta malignidade (estádio III)
Tratamento de eleição: CADELAS
Cirúrgico associado a OHE: independentemente de tudo tem que castrar
· Lumpectomia ou nodulectomia (é a retirada do nódulo inteiro para biopsia), é feito como método de diagnostico (É UMA biopsia excional)
· Mastectomia simples (tira uma mama, pode ser diagnóstico, porém depende do caso, por ex: fêmea muito idosa que tem uma neoplasia em uma das mamas)
· Mastectomia regional (tira as mamas de uma de terminada região por ex: ou as duas últimas mamas, duas primeiras mamas)
· Mastectomia Unilateral ou Bilateral (quando retira uma cadeia mamaria inteira, ou retira as duas cadeias mamarias inteiras)
Obs.: Porque a castração é indicada? Porque e se a fêmea emprenhar depois de tirar uma cadeia mamaria? Ela vai ter que amamentar só com uma cadeia mamaria, apesar de não ser mais tão eficaz contra neoplasia mamaria, pode ajudar a coibir e previne outros tumores do trato reprodutivo (tumor de vagina, uterino), piometra.
· M1(primeira torácica), M2 (segunda torácica), M3 (primeira abdominal), M4 (segunda abdominal) e M5 (inguinal).
Anatomia Cirúrgica CADELAS
 
M1 e M2: 
· Artérias: torácica interna, torácica lateral e epigástrica cranial
· Linfonodo axilar, esternal
M3
M4 e M5: 
· Artérias: epigástrica caudal, artéria pudenda externa
· Linfonodo inguinal, ilíaco medial
· Linfonodo inguinal- chamado de linfonodo sentinela porque ele que diz se existe metástase ou não, tendo uma grande importância para M4 e M5, e tem uma discreta comunicação com M3.
· Linfonodo axilar- tem uma drenagem muito importante principalmente na M1,M2 e M3.
As duas artérias principais de drenagem/irrigação/nutrição da cadeia mamária- região caudal- epigástrica caudal – sai do canal inguinal (irrigando principalmente M3, M4 e M5), pudenda externa fica ao lado da vagina, na região do xifoide na parte medial tem a artéria epigástrica cranial, e as torácicas laterais.
A epigástrica cranial e a epigástrica caudal são as duas principais artérias que são essenciais de fazer a ligadura são porque se não ligar terá perda de sangue importante.
CADELAS:
Em cadelas só é feito a mastectomia bilateral quando não tem jeito mesmo.
GATAS:
Tratamento gatas: 
· Tumor acima de 2 centímetros: Mastectomia total bilateral sempre que possível e retirar os linfonodos axilares direito e esquerdo e os linfonodos inguinais direito e esquerdo.
Obs.: Faz-se mastectomia total bilateral porque tem comunicação na parte de irrigação vascular (as cadeias se comunicação, então pode dar metástase de um lado para o outro).
Obs.: Fazer um lado primeiro e depois outro lado porque dói demais o pós operatório, e o animal sofre demais (ainda mais que normalmente que castra junto com a mastectomia).
E sempre mandar toda a cadeia para análise. 
· Walking suture (aproximação da pele para fechar o abdômen, pós mastectomia, e também é feito essa técnica para não ter tensão/tração de pele, isso é feito de quanto mais o vet aproxima o subcutâneo um do outro sem tensão de pele e ai sim faz a sutura, porque diminui chances de seroma e deiscência e faz com que suture melhor sem essa tensão).
Alvéolo Mamário
Alvéolo mamário: unidade funcional da glândula mamaria, dentro é oco porque é onde vai acumular o leite. E a contração de vários alvéolos
fazer com que o leite desça para o teto.
· Se o tumor se desenvolver na região de epitélio alveolar (células epiteliais) - ele vai ser chamado de carcinoma (células epiteliais)
· Se o tumor ser originário das células que compõe a região do tecido intersticial que fica ao redor da mama (célula mioepitelial) - tumor de origem mesenquimal (musculo e tecido conectivo) - sarcoma
Obs.: Carcinomosarcoma: mistura de células epiteliais e mesenquimais. 
Epitélio cobrindo os alvéolos região mioepitelial (corado em vermelho, dentro em roxo epitélio)
Imunoestoquimica:
Diagnostico e fatores prognósticos para fatores tumorais.
 Casos q não sabe onde que está a origem do tumor (usado para tumor indiferenciado) e ver qual parte da lâmina cora.
NEOPLASIA MAMÁRIA
· Classificadas de acordo com a origem histológica: 
· células epiteliais (carcinomas) 
· células mesenquimais (sarcomas ou lipomas) 
· mistos (epitelial/mioepitelial + tecidos metaplásicos como osso e cartilagem) 
· Morfologia: 
· Simples (epitélio luminal ou células mioepiteliais)
· Complexos (epitélio luminal + células mioepiteliais)
Classificação Histológica: 
CARCINOMAS: 
· Simples: tubopapilífero < sólido< anaplásico (está em ordem de maglinidade)
· Complexos: curso mais benigno
Obs.: Uma nova classificação: carcinoma simples cribiforme, comedocarcinoma, carcinoma micropapilare mioepiteliomamaligno.
Obs.:ACREDITA-SE QUE OS TUMORES ORIGINÁRIOS DAS CÉLULAS MIOEPITELIAS TENHAM UM CURSO MAIS MALIGNO (HUMANOS)
· Metástases: 
· Tumores mistos (tem uma parte epitelial e mioepitelial): 51% (de fazerem metátese a distância)
· Carcinomas: 67% (de fazerem metátese a distância)
· Sarcomas: 100%Pulmão e linfonodos regionais (axilar e inguinal) (de fazerem metátese a distância)
Principais focos metastáticos são: pulmão e linfonodos regionais (axilar e inguinal) por isso a necessidade de retira-los durante os procedimentos cirúrgicos. 
· HISTOPATOLÓGICO SEMPRE!!! 
· Imunohistoquimica 
· Indicação de quimioterapia depende do tipo tumoral e TNM
· Carcinomas de Grau I, No e Mo–sem indicação de quimioterapia 
· Carcinomas de Grau II e III a partir de No e Mo–indicação de quimioterapia 
· Sarcomas: quimioterapia em todos
· Qualquer animal que tenha metástase em linfonodo, TEM que fazer quimioterapia
Protocolos: 
Os tumores de mama expressão muito receptor de cox2 ,então tanto o piroxican quanto os inibidores de cox2 seletivos são indicados.
· Carboplatina e Piroxican(0,3mg/kg) 
· Doxorrubicina 
· Doxorrubicina e Carboplatina alternados 
· Doxorrubicina e Ciclofosfamida 
· Carboplatina e Vinorelbina: na presença de metástases pulmonares
HIPERPLASIA FIBROADENOMATOSA MAMÁRIA FELINA -HFMF
Desenvolvimento acentuado da glândula mamária por hiperplasia fibrocística (BENIGNO), sem produção de leite.
Causas: 
progesterona endógena (gestação ou pseudociese) (resolve com castração)
se for exógena (anticoncepcionais)- somente castração não resolve, tem que tirar as mamas.
Manifestações clínicas:
· Aumento de volume generalizado da cadeia mamária, após CIO ou aplicação de anticoncepcional 
· Pode apresentar fístulas, lesões e dor à palpação das mamas 
· Casos mais graves: letargia, prostração e sinais de septicemia.
CARCINOMA INFLAMATÓRIO
· Neoplasia altamente maligna que se assemelha muito ao quadro de mastite 
· Fêmeas são mais idosas e normalmente não estão em lactação (pode se confundir com mastite, porque também vem com o quadro de tumor, dor, rubor, edema, e perda de função que caracterizam inflamação)
· Prognóstico reservado 
· Fêmeas podem desenvolver trombocitopenia e CID
· Tratamento:
· Não operável 
· Inibidoresde COX-2 
· Tentativa de quimioterapia- mas não tem sucesso
· Corticoide: Prednisona(1mg/kg), diminui mais a inflamação, tira um pouco da dor.
Obs.: Azul de metileno e/ou azul patente (só pode usar esse nos gatos),usado para localizar linfonodo.
Hernia em pequenos animais dia 12/04/2021
É um aumento de volume, podendo ser móvel ou não 
É a passagem de estruturas, podendo ser, gordura, vísceras (depende da localização) por um orifício, que pode ser um orifício anatômico, que esta defeituoso, ou traumático, e essas estruturas, descem (pela pressão feita) e ficam ali formando uma ‘’bolsinha’’(saco herniario), mas não tem contato com a área externa porque fica protegido pela pele.
Hernia abdominal externa
Através de defeitos na parede abdominal (Inguinal (região:logo abaixo da M5), umbilical, femoral, escrotal e perineal (região do períneo principalmente nos machos, por frouxidão dos músculos- bexiga, próstata), Hernia Paracostal normalmente são traumáticas (como se tivesse rompido a musculatura do abdômen), inguino escrotal (raro)
Região perineal- machos-Entre o ânus e a vulva
Fêmeas - Entre o ânus e o escroto 
Hernia abdominal interna
Ou confinadas dentro do abdômen ou no tórax (diafragmática, de hiato (herniação do estomago para o hiato esôfago, é muito raro)
Classificação
· Congênitas- defeito adquirido durante o período de desenvolvimento dentro da mãe (qualquer coisa que acontecer durante a gestação)
· Adquiridas (vem com o defeito no DNA, ou seja, vem da genética, ou nasce já com a hérnia, ou adquire depois na vida sendo):
· Traumática
· Degeneração
· Trauma cirúrgico- Deiscência de pontos, eventração
· Sobrepeso
· Alteração de tecido colagenesos (podendo ser patológico)
Hérnia abdominal redutível
Móvel, dá para pôr de volta no lugar (para dentro), e o animal não sente dor se você fizer isso. O animal tem vida normal.
Ou seja, é um caso de cirurgia eletiva
Hérnia abdominal encarcerada
Está mais firme, e não consegue reduzir (e o animal não reclama de dor na palpação)
É quando algumas estruturas que não deveriam estar ali começa a ter como alças intestinais (o ‘normal’ é só ter gordura), útero quando a femea esta em gestação, e durante a gestação pode estrangular (comprometimento de vascularização), podendo ir para um processo de necrose, o animal vai ter dor, pode ter sepse e ir a óbito. É urgência que pode virar emergência.
Hérnia abdominal estrangulada
Aumento de volume duro e firme (quando tem por ex útero na hernia), mas o animal tem muita dor
Tem Comprometimento vascular (diminuição da vascularização), processo de necrose, peritonite e sepse. É uma urgência, podendo virar emergência.
Conteúdo herniário 
· Anel: defeito;
· Saco herniário: Tecido que recobre (hernias congênitas sempre tem esse saquinho que protege, e animais que tem hérnias a muito tempo);
· Conteúdo: estruturas que o compõem (móveis);
Hérnias
· Nomenclatura: relativa à localização (se é escrotal, inguinal...etc);
· Composição: anel, saco herniário, conteúdo;
· Classificação: redutível e irredutível (encarcerada e a estrangulada);
· Etiopatogenia: Predisponentes e
· desencadeantes.
· Tratamento: cirúrgico (sutura/tela de
· marlex).
· Complicações: encarceramento, alteração
· vascular
Hérnia Umbilical
Definição: projeção de órgãos da cavidade abdominal pelo anel umbilical (o anel pode ser grande ou grande).
Causas:
· Hereditária e congênita (na grande maioria dos casos)
· Adquirida (traumas contuso ou cirúrgico: pós cirúrgico de castração de fêmea, deiscência de pontos), gestantes.
Patogenia
Aumento da pressão intra-abdominal, associado a uma mal formação da cicatriz umbilical ou hipoplasia muscular
No saco herniário tem:
Epiplon, tecido adiposo, e rara as vezes o intestino delgado pode entrar nessa hérnia (encarcerar e até estrangular)
Diagnóstico 
Histórico: o tutor já chega falando que o animal tem uma hérnia, aumento de volume;
Manifestações clínicas:
· Aumento de volume da cicatriz umbilical
· Consistência macia (lig. falciforme, epíplon)
· Normalmente redutíveis
· Apatia, dor, êmese (estrangulados, processo obstrutivo por ex.)
Obs.: Alguns que reduzem e o animal quando senta pela pressão que faz do abdômen, a hérnia sai de novo.
Exame complementar: ultrassom (é bom para ver as estruturas que tem ali dentro, principalmente se for encarcerada e pode estrangular e virar urgência e até mesmo uma emergência)
Tratamento 
Cirúrgico:
· Redutíveis: Herniorrafia – prognóstico bom
· Irredutível: Incisão do saco herniário e sutura do anel herniário – prognóstico reservado
Hérnia inguinal
Definição: projeção de órgãos da cavidade abdominal através do anel inguinal (tem defeito)
Localização: abaixo da M5
Tem que ter muito cuidado na hora do procedimento cirúrgico porquê do Anel inguinal saem cordão espermático, ramo da epigástrica caudal superficial, e dela partem ramos da femoral, e ramo da arterial pudenda externa, e no macho cordão espermático. E deixar um dedo no fechamento do anel para não estrangular essas estruturas e deixar elas continuarem fazendo suas funções.
Fatores 
· Hereditário (prenhez- pela pressão, ação da progesterona), Golden Retriever, Cocker Spaniel, Dachshund;
· Hormonais (prenhez);
· Anatômicas (flacidez da musculatura por ex.);
· Metabólica (obesidade- tendem a ter mais fragilidade muscular- aumento da pressão abdominal);
· Adquiridas e congênitas;
· Incidência:
· Fêmeas inteiras (não castradas)
· Raro em gatos (a congênita, a traumática nem tanto)
· Fêmeas é mais comum bilateral
Manifestações clinicas 
· Formação inguinal indolor
· Aumento de volume, normalmente são redutíveis, podendo ser encarcerada (irredutível) e ai tem que operar o quanto antes porque pode estrangular
· Se tiver irredutível pensar em complicações: bexiga/ alças/ útero
· Sinais de obstrução intestinal
Diagnóstico
· Palpação;
· Rx (só ajudaria em caso de prenhez);
· ultrassom (é o melhor exame a se fazer- pois costuma ser mais fidedigno);
· Hernia perineal- raio x constratado ajuda bastantr
Histerocele inguinal (útero que entrou na hérnia na região inguinal) gravídica- hernia inguinal com útero gravídico, mas pode ser histerocele inguinal. 
Diferencial
· Neoplasias mamárias
· Linfadenopatias (é firme, não reduz)
· Abscessos/Hematomas – ultrassom ajuda a diferenciar
Tratamento cirúrgico
Incisão na linha média ou lateralizada a mama, ou onde está o saco herniario, para não incisar diretamente na mama porque sangra demais, e divulcionar o subcutâneo até a linha inguinal, ao redor do anel herniário para entender o tamanho do defeito que existe, abre o saco herniario vê o que tem dentro coloca pra dentro dependendo do que for (ex: útero e já pode até castrar), e sutura esse saco herniario, corta o excedente coloca o resto dele para dentro (ou pode tirar o saco) e fecha o canal, sutura bordo cranial para o caudal e deixar um dedo de folga na região para não correr o risco de estenose e nem da veia
Ponto simples separado- com nylon para só fechar. Se for fio absorvível como não é um tecido lesado e com sangramento, a cicatrização fica ruim, podendo abrir de novo.
Associar a OHE.
Hérnia inguino-escrotal ou escrotal 
· Definição: Projeção dos órgãos, da cavidade abdominal através
do anel inguinal em machos
· Conteúdo herniário presente adj ao funículo espermático, dentro da túnica vaginal.
· Congênita ou hereditária (A maioria é congênita, e é em machos)
Manifestações clinicas:
· Aumento de volume na região
· inguino-escrotal
· Estrangulamento: dor, aumento
de volume local não redutível, alteração de coloração,
emese
Pode ter febre se estrangular o intestino
Emese se tiver algum processo obstrutivo
Tratamento
Lembrar que o Anel inguinal - Cordão espermático está passando pela hérnia então cuidado na cirurgia
· Incisão sobre ou lateral ao anel
· Divulsão e incisão do saco herniário
· Redução do conteúdo
· Ressecção ou redução do saco herniário
· Associação com a orquiectomia
· Sutura de parte do anel
Prognóstico- bom a reservado
Hérnia abdominal traumática
Enventração x evisceração
Eventração (Traumáticas) -não tem presença do saco herniario, porque provavelmente está lidando com a ruptura da musculatura abdominal e a saída desses órgãos para o subcutâneo, não tendo nenhum ‘’saquinho’’ essas estruturas, muitas vezes só tem o epiplon (gorduraque protege as estruturas do conteúdo abdominal) protegendo essas estruturas herniadas
Eventração: Ampla abertura da parede abdominal com saída de vísceras, formando um saco coberto de epiplon e pele.
Evisceração- Exposição das vísceras, por solução de continuidade da parede abdominal e pele (traumatismo), as alças estão para fora sendo visíveis.
Ambos casos são cirúrgicos, a evisceração é um caso muito mais grave pela a contaminação ser maior (o animal chegam num caso mais debilitados do que na eventração), a cicatrização também é mais complicada.
Hérnia diafragmática
Definição: Projeção de órgãos abdominais para a cavidade torácica, através de uma descontinuidade do diagrama.
Sendo uma hérnia interna.
A incisão seria pré umbilical ou retro umbilical
Causas
· Congênita: é rara 
· Adquirida: trauma (ruptura diafragmática) 85% dos casos 
· Ocorrência: animais machos, jovens (fuga, errantes- gatos ou animais que fogem de casa) região ventral e muscular do diafragma
Fisiopatologia
· Aumento da pressão intra-abdominal (pressionia a região ventral e promove a ruptura do diafragma), Região ventral e muscular do diafragma que se rompe
· Desinfla os pulmões 
· Aumento do gradiente de pressão pleuro-peritoneal 
· Rompimento nos locais frágeis
Cavidade torácica é isolada, quando tem uma ruptura do diagrama e a alças entram na cavidade torácica, o pulmão não consegue expandir e o animal começa entrar em um processo de restrição respiratória.
Apresentação clínica e diagnóstico 
· Dispnéia (gatos- boca aberta, porque gato não respira de boca a berta só quando quer sentir alguns cheiros e olhe la), intolerância ao exercício -38% casos 
· Posição ortopneica 
· Cianose/Apatia
· Auscultação- pode auscultar borburinho intestinal, não consegue ouvir o respirar e expirar
Percussão -Maciça e não timpânica como é esperada no pulmão
 RX – área mais brancas ao invés de mais escuras (ar)
USG – ajuda sim
Hernia traumática aguda- animal chega dispneico, posição ortopineira, descompensado
Tratamento
Cirúrgico - incisão pré retro umbilical, visualização o defeito (ruptura), reposiciona o defeito, sutura a parede muscular a inserção dela na região torácica, sutura continua festonada (ela da uma tensão melhor na sutura), fio absorvível, gato-3,0, cão-2,0 para dar uma sustentação melhor. É importante reestabelecer a pressão negativa para o animal expandir o tórax, ao final da cirurgia tirar o ar (toracocentese), deixando a pressão negativa, colocar o dreno torácico caso a pressão negativa não fique reestabelecida, (ar dentro do tórax- pneumotórax)
Cuidados pós operatórios
· Toracocentese 
· Oxigenoterapia 
· Observação por 24hs 
· ATB e analgésicos
· ́PO: ~ 88% sobrevivem
Complicações 
· Herniaçãogástrica (sutura não feita de forma correta)
· Estrangulamento intestinal (gerado pelo encarceramento de viscera)
· Edema por re-expansão pulmonar (reexpansão tem que ser gradativa e calma para não levar a edema, por isso que o animal tem que ficar internado, porque se for para casa)
· Pressão negativa não restabelecida (necessário por dreno torácico)
QUANDO INTERVIR??
Rupturas com 1 ano ou mais: 73% risco de morte PO (pós operatório), se o animal está estável com essa hernia a mais de um ano, é indicado não operar, a não ser que tenha por ex: rompido o estomago, ai sim tem que operar.
 Rupturas operadas em menos de 24hs 33% de risco de morte
Hérnia Perineal
Definição: Projeção de órgãos da cavidade abdominal através de um defeito no digrama pélvico
Fragilidade entre a inserção dos músculos da região perineal, levando a herniação.
Região perineal- femeas-Entre o ânus e a vulva
machos - Entre o ânus e o escroto 
Incidência: 
· Unilateral ou bilateral 
· Cães mais comum, em gatos é mais raro, a não ser por traumas
· PA, POODLES, SRD, TECKEL 
· Machos (97%), sendo 95% inteiros, 2%não inteiros
· 7 A 9 ANOS
Patogenia:
Atrofia muscular neurogênica (pela idade), atrofia senil;
Animais inteiros ou não inteiros- disquesia (HPB/obstruções);
Caudas curtas ou caudectomizados – músculos mais atrofiados por não mexer a cauda;
Fatores hormonais da hernia perineal:
· Deficiência de receptores androgênicos nos Músculos elevador do ânus e coccígeo.
· Mínima influência de receptores estrogênicos 
Miopatias:
· Distrofias 
· Dermatomiosites
· Polimiosites
Manifestações Clínicas
· Aumento de volume perineal uni ou bilateral (pode ser redutível ou irredutível, depende do conteúdo)
Obs.: Retroflexição da bexiga - obstrui a bexiga, e as vezes o ureter não acontece nada com ele, mas a uretra fica comprometida e obstrui a saída de urina e com isso a bexiga aumento de volume podendo encarcerar e estrangular
· Constipação, tenesmo, disquesia 
· Estrangúria 
· Incontinência urinária ou anúria
Diagnóstico diferencial
· Neoplasia perineal, 
· Neoplasia do saco anal, 
· Saculiteanal, atresiaanal, 
· Tumor vaginal, (aumento perineal em fema, PRIMEIRO pensar em tumor de vagina, depois em Hérnia perineal)
· Prolapso anoretal, 
· Fistula perineal, 
· Dermatite anal, 
· Estenose anal
Diagnóstico 
· Anamnse
· Exame Clínico 
· RX –BEXIGA E PRÓSTATA (CONTRASTE) 
· USG - DIFERENCIAL PARA NEOPLASIAS PERIANAIS
· Pode puncionar a bexiga para ver se tem urina, ou exame contrastado (urografia escretora)
Tratamento
· Conservador-Dieta rica em grãos, laxantes, terapia hormonal. Pode ser considerara se os episódios de tenesmo são infrequentes. 
Em casos de hérnias leves, mas a longo prazo vai precidar operar, então o ideal é fazer a cirurgia.
· Cirúrgico –Herniorrafiatradicional
Manejo pré operatório
Para evitar o máximo a contaminação com fezes
· Jejum hídrico e alimentar 
· Avaliação conteúdo herniário 
· Limpeza manual do reto – Enemas com água morna associado a emolientes, para não contaminar demais a cirurgia com fezes;
· Cateterizaçãoda vesícula urinária (SILVA et al 1995) 
· Avaliação laboratorial 
· U.S, RX (enemabario, uretrocistografia) 
· Cistocentese em casos de bexigas retroflexionada
Tratamento cirúrgico
Incisar na lateral da região perineal, um pouco mais afastado do músculo contrator dos anus e achar o conteúdo herniário, abrir o saco herniário, e para reposicionar as estruturas tem que corrigir o defeito (que está normalmente entre o esfíncter anal e o musculo obturador interno, junto com o elevador do anus, ou junto com o elevador do anus e o coccígeo). Passa todos os fios para ver os defeitos, e depois faz a ligadura deles isolados.
Se existir uma fragilidade muscular muito grande colocar a malha de polipropileno (usado geralmente quando dá muita recidiva), é como se substituísse o musculo elevador do anus.
 
Pós Cirúrgico
· (lavar com solução fisiológica para tirar todas as fezes possível do local) 
· Antissépticos locais (rifocina tópica local ou clorexidine não alcoólico tópico, proderme)
· ́Antibioticoterapia (metronidazol + enrofloxicina ou metronidazol + cefaloxina, para ampliar o espectro, porque são bactérias bastante contaminantes) 
· Analgésicos (Tramal e dipirona)
· Anti-inflamatórios (maxicam ou carproflan dependendo da idade do animal)
· Colar protetor 
· Prognóstico é bom
· Recidiva: 2 a 5%
Aula dia 19/04/21
Osteossarcoma (OSA)
Exames de triagem: 
Ultrassom;
Raio x;
Hemograma + bioquímicos; 
Exames de imagem: ultrassom e raio x, se necessário e precisar de uma definição melhor dessa formação: tomografia ou ressonância;
Para diagnosticar a formação: Citologia e analisar para ver se precisa fazer uma biopsia ou pós cirúrgico como no caso dos tumores de mama (Faz o histopatológico depois da cirurgia)
Caracterização do osteossarcoma:
Caracterizado pela proliferação de células mesenquimais primitivas malignas, com diferenciação osteoblástica que produz osteóide ou osso imaturo.
Obs.: Osteosarcoma é de tecido ósseo e o hemangiossarcoma é de tecido endotelial (de vasos sanguíneos).
Diferenciais de neoplasia óssea: nem todo tumor de osso é osteossarcoma
· Osteossarcoma
· Condrossarcoma – origem dos condrócitos sendo menos agressivos que os osteossarcomas
· Fibrossarcoma
· Hemangiossarcoma
· Sarcoma histiocítico
· Sarcoma células sinoviais· Metástase
· Mieloma múltiplo/plasmocitoma
· Linfoma
Outros além da neoplasia
· Ostemielite (bacterina, fúngica)
· Cistos osseso (alterações benignas)
· Osteomas
· Trauma
Etiologia
Fatores Físicos:
· Microtraumas discretos em região metafisária (o osteossarcoma é muito mais comum em grande porte ex: cães gigantes, Greyhounds de corrida), porque pelo o tamanho do animal pode acabar ocorrendo microtruamas discretos em região metáfisária (região de crescimento ósseo), estimulam a inflamação, podendo estimular um erro do dna/mitose excessiva, o que pré dispõe o aparecimento de neoplasias; 
· Infartos ósseos, que podem levar a isquemia, a processos inflamatórios importantes na região, e ao desenvolvimento de neoplasia (ex: Miniatures Schnauzer);
· Implantes metálicos (as placas/pinos colocados, são corpos estranhos que pré dispõe a formação de neoplasias);
· Osteomielite Crônica (aquele animal que pode ter microlesões, ou processo infecciosos crônicos, que pré dipoes a crescimento de neoplasias); 
· Fechamento tardio das fises
Castração precoce: tanto os hormônios masculinos quanto os femininos, tão o sinal que a maturidade sexual chegou, que o momento de fase de jovem adulto está chegando, que ele já tem que parar de crescer, esses hormônios que são responsáveis pelo fechamento dos discos epifisários, principalmente nos machos. Animais que são castrados cedo, acabam tendo o fechamento desses discos muito tardio.
Fatores moleculares e genéticos
· p53 (uma das proteínas responsáveis pelas correções de mutações no dna): crescimento seletivo de células
transformadas (24%-50%)
· Rb: proliferação celular descontrolada
· IGF-1/IGF-1R: controle na fisiologia dos
· Osteoblastos (IGF-1/IGF-1R em casos de neoplasias, vão estar exacerbados)
· MET proto-oncogene - potencial metastático
· HER-2 (é uma proteína que é expressa em vários tumores, principalmente no de mama, osteossarcoma expressando muito her 2 – fator prognóstico negativo (prognostico pior para esse animal)
Obs.: imunohistoquimica que mostra esses fatores, alguns podem ser por sangue mas a maioria é por imunohistoquimica;
Incidência 
· Tumor ósseo primário mais comum em cães- 85-98%
· 5-6% de todas as neoplasias
· 10.000 casos em cães/ano
· Animais de meia idade a idosos (de 5 anos a idosos), mas pode acometer jovens (2 anos)
· Machos mais acometidos do que femea (1,5:1)
· Raças de porte grande a gigante (porém pode acometer os menores também), rottiweiler, setter irlandês, são bernado, mastife....
Apresentação
1) Osa apendicular
75% dos casos – acomete ossos longos (região distal, proximal tíbia de fêmur (perto do joelho e longe do cotovelo) proximal de rádio, distal de úmero);
Região da epífise e metáfise- onde vai correr o processo neoplásico
Comportamento
Classificação sarcomas ósseos
Medulares: 80% dos casos
Periosteais: 20% menos agressivos
Agressivo no local
Lise óssea e/ou proliferação óssea (pode acontecer só um ou os dois juntos)
Raramente ultrapassa a superfície da articulação (Raro acometer a articulação, normalmente estão confinados ao osso);
2) Osa axial (tudo que não acomete ossos longos, é chamado de OSA axial)
· Costela, ossos de face, região vertebral, coluna, crânio, nasal, pelve
Agressivo no local primário: lise e/ou proliferação óssea
Comportamento
· Altamente metastático (para o pulmão, é o mais acometido)
· Osa crânio/ mandíbula tem um potecial metastático de 37%
· Via hematógena --- pulmões (principal foco metastático)
· Alta incidência em ossos tecidos e tecidos moles
· Linfonodo: Raro metástase em linfonofodo! (~4,4%)
Incidência em gatos
· Tumor de ósseo primário em gatos = raro!
· OSA- tumor ósseo primário + comum em gatos 70-80%
· Não tem indicação de quimioterapia (por o poder metastático do osteossarcoma ser brando)
· Gatos
· Apendicular, axial ou extra-esquelético
· Apendicular: 2 X + comum (em ossos longos)
· Axial:
· - Crânio (cav oral)
· - Pelve
· Membros posteriores + acometidos
Apresentação Clínica
OSA Apendicular
· Dor
· Histórico de claudicação
· aguda ou progressiva
· Aumento de volume” inchaço” – “longe do cotovelo e perto do joelho”
· Formação firme e dolorosa
· Fratura patológica
· Atrofia muscular
· OSA Axial
· Disfagia, exoftalmia, dor ao abrir a boca, deformidade facial, corrimento nasal, sinais neurológicos…
Obs.: Sun burst- lesão em raios de sol (lesão proliferativa)
Como saber que o animal está com osteossarcoma/neoplasia óssea ?
Aumento de volume e claudicação -> já faz raio X, não é para somente passar antiflamatorio e mandar para casa, pedir raio x !!!
O animais com neoplasia óssea sentem muita dor – pacientes com suspeira de neoplasia osse já passar medicamento para dor
Antes de qualquer procedimento cirúrgico, fazer o mapeamento do tórax (raio x torácico), porque se tiver metástase pulmonar piora muito o prognóstico.
Diagnostico 
No exame físico- palpar, ver se a temperatura não está alterada, ver a consistência, auscultação pulmonar
· História Clínica, idade, raça, localização da lesão
· Exame físico- palpar, ver se a temperatura não está alterada, ver a consistência, auscultação pulmonar
· Exames Complementares:
· Radiografia: do local onde está acometido, Radiografia de tórax (Sempre pedir, por causa da metástase de pulmão)
· Tomografia
· USG: avaliação de metástase 
· Citologia X Biópsia: depende da localização, se tem acesso fácil com a agulha faz a citologia, pois tem algumas regiões que não tem como fazer citologia
· Histopatológico
· Hemograma, bioquímico e urina
Radiografia
· Lise cortical
· Lesão monostotica- skip metastasis (são ‘bolinhas’, lesão mais focal, chamadas de lesão em salto)
Não ultrapassa cápsula articular
· Metáfise
· Lesão lítica e ou/ proliferative
· Triangulo de Codman (proliferação que forma na parede periostal, mas não necessariamente é patognomonico de osteossarcoma)
· Presença de lesões em região mais proximais ou distais de ossos, com presenças de lesões líticas ou proliferativas
Obs.: Cuidado, nem toda lesão óssea é neoplásica, pode ser por exemplo um cisto ósseo (é benigno), mieloma múltiplo (pode dar lesões bem arredondas em região distal de osso).
Exames imagem (pegar no slide)
· Tomografia VS Rx torácico
· 39 caes com OSA
· Rx = 5% de metástase pulmonar (o raio x detecta 5% )
· Tomografia = 28% (não melhora sobrevida do animal, mas você já vai saber que ele tem, e já inicia o tratamento para segurar a metástase)
· Maior No de nódulos è pior o prognóstico
· Detecção de metastase pela tomografia não influenciou o TMS
Citologia
Citologia aspirativa por agulha fina (pouco invasiva)
· Pode ser inconclusivo- diagnóstico em 85%- 97% dos casos
· FA + (100%)
Biopsia 
· Jamshidi: 82.3% é < traumático;
· Trépano de Michelle: 93.8% é fratura patológica;
· Centro da lesão;
· No mínimo 3 amostras;
· FA +;
Biópsia aberta
· Maiores fragmentos
· Complicações:
· Hematoma
· Infecção
· Fratura
Fatores prognósticos
· Remoção cirúrgica completa
· Axial
· Tamanho
· Tumor primário com tamanho grande
· Idade
· animais muito jovens é muito pior do que nos animais mais velhos
Histopatológico 
Subtipos Histológicos
(grau de ≠ , quantidade de matrix , lesões císticas preenchidas c/ sg)
· Osteoblástico (é o mais agressivo)
· Fibroblástico
· -Condroblástico
· - Telangiectásico (é de pior prognostico)
· - Indiferenciado (é de pior prognostico)
Graduação
· No de mitoses/10 hpf (<10, 11-20, 21-30, >30) (quanto maior pior o prognostico)
· Pleomorfismo
· Necrose óssea (< 15%, 15-50%, > 50%), + de 50% mostra maior magnilidade da formação
Tratamento Cães
Intenção Paliativa:
Aliviar os sinais clínicos, aceitação da progressão
da doença
Intenção de ‘’cura’’
Combinação de várias modalidades terapêuticas para alcançar o maior tempo de sobrevida com boa qualidade de vida, ou seja, cirurgia, quimioterapia 
Tratamento local: 70% do peso nos membros anteriores, e 30% do peso nos membros posteriores, então animais muito pesados podem não conseguir se levantar dps da amputação de membro anterior.
A amputação tira a dor, pode amputar mesmo com metástase de pulmão porque quandotira o foco de dor a qualidade de vida melhora tudo
· Tratamento padrão para cães com OSA = multimodalidade terapêutica
· Tratamento sistêmico:Quimioterapia, imunoterapia, terapia em alvo
Indicação de amputação
· Trauma
· Osteomielite
· Amputação alta x baixa:
· Na grande maioria dos casos, usa se a amputação alta, mas se está só em proximal de úmero não tira a escapula (Pois é uma cirurgia mais fácil), e faz alta também para o cotoco que fica não ficar batendo, só faz baixa quando tem a intenção de por prótese. 
· Alivio de dor- Fundamental
Limb sparing 
Doença ortopédica severa ou neurológica, tutores relutantes à amputação.
Corta o osso acometido, desarticulando-o, coloca na autclave, para matar as células que estão dentro desse osso, e depois vão fazer uma reinserção desse osso no paciente. Não é qualquer tumor que dá para fazer o limp sparing, lesão tem que estar confinada somente no osso: 
Candidatos:
1. Confinado ao membro/lesão única
2. < 50% do osso afetado
3. Ausência de fratura patológica
4. < 360°de envolvimento de tecidos moles
5. Massa firme vs edematosa
6. Tumores de rádio distal e ulna
Corta o osso acometido, desarticulando ele, coloca na autclave, para matar as células que estão dentro desse osso, e depois vão fazer uma reinserção desse osso no paciente. Não é qualquer tumor que da para fazer o limp sparing, lesão tem que estar confinada somente no osso 
Radioterapia com intuito ‘’curativo’’
· Baixas doses/fração – diariamente
· Cães não candidatos à amputação e limb
· sparing
· Estudo com 14 cães tratados com RT (dose
· total = 48 to 57 Gy) e QT
· ILD local= 202 dias, taxa de resposta= 100%
· TMS = 209 dias
· radioterapia associado a quimioterapia, e as vezes os bifosfonados
· ILD (intervalo livre de doença)
· Pode usar em casos de animais que não podem fazer cirurgia (animais muitos pesados, que não vão levantar depois da cirirugia)
· vai ter sobrevida de uns 200 dias porem vai ter qualidade de vida
Quimioterapia
· É indicada sempre, porque diminui metástase a distancia
· Mais de 80% dos cães afetados morrem de metástases dentro de 2 anos do diagnostico
· Quimioterapia adjuvante eleva a taxa de sobrevida
· Quimioterapia mais comumente utilizados:
· Carboplatina/ cisplatina (cisplatina dá muito efeito colateral, muita lesão renal se não fizer corretamente) e doxorrubicina (doxorrubicina pode fazer de 6 a 8 aplicações)
· TMS cirurgia como terapia única = 134-175 Dias
· TMS cirurgia + QT = 262 – 413 dias
Intenção paliativa
Alivia os sinais clínicos, aceitação da progressão da doença
Tratamento paliativo (tratamento de dor)
Periosteo e cavidade medular doi demais!!!
Tratamento:
· Bifosfonados (Fazem a inibição da reabsorção óssea, induzindo a apopotose dos osteoblastos, deixando o osso menos poroso), é feito quando não da para fazer cirurgia
Faz um controle de dor muito bom
administração ideal endovenosa porque a oral não tem muita absorção 
paramidronato: é o mais utilizado, faz na semana seguinte do uso do quimioterápico, para não fazer um efeito colateral muito grande nos rins
zeledronato: é mais caro, e o paramidronato é melhor
fazer também o tratamento paliativo com:
cloridato de tramadol
dipirona sódica
entra primeiro com inbidor de cox2 (Porque o tumor expressa muito cox2, e além de ajudar a inibir eles, ajuda na dor), e se não tiver segurando entra com o tramadol, se não tiver segurando entra com a gaba ou seja vai associando, até ficar bom.
Tratamento paliativo:
· Cloridrato de Tramadol: 3mg/kg/TID
· Dipirona sódica: 25mg/kg/TID
· Amitriptilina: 0,5 – 1mg/kg/SID ou BID
· Gabapentina: 5 a 10 mg/kg/BID
· Inibidor de COX-2 (Firocoxibe)
Hemangiossarcoma 
· É um sacorma portanto é de origem mesenquimal (endotélio vascular), órgãos mais acometidos por ter a maior quantidade de vasos sanguíneos (baço e fígado)
· Mais comum nos machos
· Cães velhos de raças grandes (8 a 13 anos)
· Não se sabe a etiologia
Rotwailler raças acometidas
HSA (hemagiossarcoma cutâneos) – acomete mais animais de pele clara, pode ser benigno ou maligno
· Pode acontecer em diversos órgãos como: Baço, fígado, epiplon e mesentério, pele, coração, principais focos: SNC e pulmão
· 25% dos hemangiossarcomas de orgãos podem dar metástases em base de coração.
· Fazer Diferencial de: hematoma de baço, pegar o resto no slide
· Podem acabar evoluindo para tamponamento cardíaco/ efusões pericárdicas 
· Diferencial: hematoma de baço, hemangioma
· (áreas de necrose, “lojas” de sangue)
· Prognóstico do HSC de pele melhor quando somente na derme
· Tamponamento cardíaco / efusões pericárdicas
· MORTE sem tratamento se dá por ruptura e Hemorragia
Manifestações Clínicas
· Achado ultrassonográfico
· Distensão abdominal, letargia, FR,
· Mucosas pálidas, síncope, pápulas e máculas púrpuras, nódulos ulcerados em SC;
· CID
· Anemia
Coagulação intravascular disseminada (CID)
Costuma aparecer quando o hemangiossarcoma está um pouco mais evoluído, ele libera agentes pro coagulantes (Ou seja, gera uma síndrome para neoplásica), como a tromboplastina, Depósito de fibrina e agregação plaquetária induzidos por citocinas, e esses trombos podem se deslocar.
Curso agudo, sub-agudo ou crônico;
Apresenta-se em duas etapas:
· Fase de hipercoagulabilidade: fase inicial com formação de múltiplos microtrombos/coágulos, e pequenos pontos/regiões com infartos, podendo fazer trombo pulmonar e levar a morte
· Fase hemorrágica (fase chamada de CID verdadeira): sangramento difuso, podendo culminar em insuficiência multiorgânica e vai alterar todo o estado do animal, sendo difícil tirar eles desse quadro.
Anemia hemolítica:
Pode ser um indicio que o animal tenha algum tipo de tumor e o hemangiossarcoma é uma delas
Imunomediada: induz a formação de antígeno anticorpo lesando a superfície do eritrócito (aderência de imunecomplexos a superfície dos eritrócitos (auto-aglutinação, esferócitos);
Microangiopatica: alteração morfológica ou fragmentação de eritrócitos durante a passagem de um vaso sanguíneo anormal;
Hemograma:
· Anemias macrocíticas e hipocrômicas;
· Leucocitose;
· Aumento de bilirrubina indireta/ esferócitos; 
Manejo:
· Imunossupressão (AHI):
· Prednisolona: 1 a 2mg/kg/BID/VO
· Azatioprina: 1 a 2mg/kg/SID/VO/4d ou 0,5 a 1mg/kg/cd 48hs) – Usar com muito cuidado em gatos porque pode dar efeito colateral
Anemia por perda
· São caracterizadas como anemia normocítica normocromica 
· Transfusão sanguínea (anemias severas)
· Ht baixo e descompensação clínica (taquicardia, hipotensão, oximetria baixa, dosagem de lactato alto pela acidose metabólica)
· Punção do abadomen para ver se tem liquido livre e para ver qual o tipo de liquido fazer um hematócrito (HT) do líquido X plasma, então se o hematócrito do líquido for maior do que o do plasma ou igual, é que esse animal está em sangramento ativo e precisa ser operado (ele precisa de uma bolsa de sangue no trans operatório)
· Perdas agudas (hemoperitônio)
· Concentrado de hemácias
Diagnostico:
· Emergência é cirúrgico
· Se não for emergência, estabiliza a anemia e faz a cirurgia, mas já separa uma bolsa de sangue
· Sintomatologia e exames de imagem
· Emergência: histopatológico pós cirúrgico
· Importante: estadiamento!!! Prognostico muito reservado
· Muitas vezes diagnosticado tardiamente
Aula dia 26/04/21
Tratamento
· Depende do tipo de hamangiossarcoma
· Cirurgia com ampla margem
· Quimioterapia em todos os casos (doxorrubicina pode ser associado ou não a ciclofosfamida em dose metronomica (é uma dose bem baixa, constante, ou seja, diária, usada para manutenção e evitar que o tumor cresça)
· Pele: Cirurgia (anaplastia com ampla margem de segurança) e eletroquimioterapia (grande maioria dos tumores mesenquimais que acometem a pele, eles têm uma boa resposta a eletroquimioterapia) 
Eletroquimioterapia- emite pequenos choques que vão fazer com que essas células que ficaram ali, sofram um processo chamado de eletroporação, essas células tumorais, vão sofrer um aumento da permeabilidade da membrana, e junto aplica um quimioterápico sistêmico chamado de Bleomicina, que entra dentro da celular,pelo o mecanismo de eletroporação, fazendo com que essa célula tumoral morra; 
A eletroquimioterapia pode ser usado para tumor primário também, como o tumor de células escamosas de gato;
As vezes não depois de fazer a eletroquimioterapia, não é necessário fazer quimioterapia para os hemangiossarcomas de pele (aqueles que invadem a derme costumam ser mais agressivos do que aqueles que estão em região de epitélio), mas eles tem um prognostico um pouco melhor, do que os de vísceras 
Prognostico
Geralmente pobre (Reservado) 140- 170 dias, muda somente se diagnosticar bem no inicio 
Quimioterapia Rever essa parte
Quimioterapia
· CHOP: C: ciclofosfamida, H: Doxorrubicina, O:Vincristina, P: Prednisona (é o mesmo protocolo do linfoma, é usado no hemangiossarcoma também)
· Dia 1: DOXORRUBICINA OU DACTINOMICINA
· Dias 1,2,3,4 E 5 TEMOZOLAMIDA
Obs: Outro protocolo: seria associar doxorrubicina ou Dactinomicina com Temozolamida (o problema é que esse protocolo é muito caro, coisa de 2 a 3 mil reais)
· Monitorar sempre o paciente com ultrassonografia abdominal (pois é muito comum que haja recidiva do tumor em região de mesentério e epiplon, por mais que retire o baço todo (esplenectomia), se já existe alguns pontinhos enegrecidos espalhados por esse mesentério e epiplon, a chance de recidiva é muito grande, fora que o fígado não da para retirar inteiro e muitas vezes recidiva no fígado em curto espaço de tempo.
· Baixa resposta a quimioterapia
Neoplasias cutâneas 17/05/21
Mastocitomas em cães 
Quando fala em neoplasia em cães, pensar em mastocitomas só perde no geral só para neoplasias mamarias 
Incidência:
Neoplasia cutânea mais frequente em cães, ficando atrás apenas das neoplasias mamárias
Etiologia:
Agentes inflamatórios crônicos; mutações do gene c-kit (codifica os receptores de tirosina quinase estimulam o crescimento dos mastócitos), c kit estão presentes na membrana do mastócito, e estimula proliferação.
· Raças mais predispostas: Boxer, Labrador, Golden
· retriever, Teckel, Pitt Bull
animais de pele clara, animis com quadros alérgicos a algum tempo, animal que fica muito no sol.
Mastócito nasce na medula óssea, vai para circulação e migra para os tecidos (baço, fígado, intestino, estomago...) específicos principalmente na pele.
Sendo um tumor de células redondas 
O mastócito tem grânulos de Histamina, heparina e um pouco de serotonina, e vão causar principalmente a histamina dor, tumor, rubor (sinais da inflamação), a serotonina vai dar ação de bem estar, não tem ação patológica 
Mastocitoma pode causar sangramento, problema de obstrução de vias respiratórias (hipotensão), edema pulmonar, então cuidado na hora que for operar.
Sinais clínicos do Mastocitoma:
· Massas de 1 a 10 cm, circunscritos, elevados, consistência firme, ulceradas ou não, múltiplas ou únicas, consistência firme ou macia;
· CAMALEÃO (porque ele não tem cara/aspecto característico), similares a lipoma;
· Extracutâneo: localizados em vísceras como baço, fígado, rins ou medula óssea – MASTOCITOSE SISTÊMICA;
Descrição das lesões 
Formação cutânea, ulcerada, eritematosa, lesão circunscrita, ulcerada, aderida a planos profundos, de 5 a 7 centímetros. Outra lesão em região perivulvar, ulcerativa, de dois centímetros.
Ao ver essa imagem a cima, pensaria em quais tumores? TVT, Papiloma, Carcinoma, Linfoma, Epitelitropico, Plasmocitoma, Mastocitoma, Histiocitoma maligno, melanoma (pensar em todos os tumores de células redondas)
Macio ao toque, aumento de volume
Apresentações Clínicas
Forma visceral/sistêmica 
· Alteração esplênica hepática, intestinal e linfonodos, com vômitos, diarréia, febre, perda de peso.
· depressão, anorexia, PP, vômitos intermitentes, ulcerações gastrointestinais, reações do tipo anafilaxia, coagulopatias, hipotensão.
O animal pode chegar em quadro de anafilaxia (Fechamento de glote e edema)
 Síndrome paraneoplásica:
· Decorrente da degranulação dos mastócitos: heparina, histamina, fator quimiotático para eosinófilos e enzimas proteolíticas
· Ulceração gastrointestinal pela produção excessiva de ácido gástrico, além de trombose intravascular (por vasoconstrição periférica causado pela histamina), e o sangramento não vai ser parado por causa da heparina que faz a agregação plaquetária e nesse caso não vai estar acontecendo) e necrose isquêmica da mucosa (histamina).
· Hematêmese, anorexia, hematoquesia, melena, anemia, dor abdominal, perfuração intestinal e peritonite.
Diagnóstico 
· Exame laboratoriais: no hemograma se encontrar mastócito já desconfia porque não é normal, pode ter anemia: normocítica hipocromica ou microcítica hipocromica ou não ter anemia também 
· Raio x e Ultrassonografia abdominal
· Citologia aspirativa de formação: cuidado!!!
· É melhor a citologia do que a biopsia porque sangra menos, por conta da degranulação, se for fazer biopsia faz a excecional (retira todo o tumor), não fazer a biopsia incisional (Que tira só uma parte)
· Aplicar prometazina antes (0,5 mg/kg), subcutâneo e depois de 20 a 25 minutos faz a citologia;
· Biopsia/ Histopatológico
· Se a citologia der negativo, não descartar a probabilidade de ser mastocitoma
· Citologia capilaridade ou CAFF – não gradua o mastocitoma
· Histopatologia/imunohistoquimíca
· Citoredução pode subestimar a avaliação do índice mitótico e ki-67
· marcar as margens cirúrgicas e respeitar as margens que devem ser avaliadas
· para análises de IHQ as formações não devem permanecer no formol tamponado a 10% por mais de 24 (mínimo) a 72 horas (máximo, porque a amostra pode ser alterada) – é para todos os tumores;
Obs.: Tratamento prévio: quando trata o tumor antes de tirar ele cirurgicamente, em caso de mastocitoma com corticoide, ou, com quimioterapia e corticoide, vai matar as células que estão em multiplicação, e acaba selecionando nesse tumor as células que não tem tantas figuras de mitose - então se manda para analise uma peça que já foi submetida a uma citorredução ou a um tratamento prévio com corticoide, ela vai estar subestimada, só vão ter células com menor grau de multiplicação, o que vai diminuir o grau do tumor, o que vai classificar ele como baixo grau, interferindo muito no prognostico. Então veja abaixo a classificação: 
CLASSIFICAÇÃO:
· Segundo Patnaik:
· Grau III (O pior grau) - indiferenciado (cresci/o rápido, lesões
· ulceradas e grandes); sobrevida de 6m pós
· remoção
· Grau II - de intermediária diferenciação (depende do patologista que esta olhando)
· Grau I (o melhor grau) - bem diferenciado
· Segundo Kiupel: Alto ou Baixo Grau
· Diferenciado através do numero de mitoses
Sinais sistêmicos: Emese, hematêmese, poliuria, polidipsia por exemplo
Obs.: Himunohistoqumica que da p PCNA, AgNOR, Ki-67
Idade mais velho costumam ter prognostico pior
Machos tem mais pré disposição
Fatores Prognósticos 
· Painel prognóstico imunohistoquimico para mastocitoma 
· Ki67;
· Mutação c-kit (padrão kit, classificação em I, II e III, II e III são os piores graus, e o padrão I quer dizer que não tem a mutação do c-kit), quem apresenta essa mutação pode usar a medicação especifica;
· AgNor (Vê a multiplicação do tumor);
Tratamento 
· Cirurgia: 3 cm de margens laterais e profunda; remoção de linfonodos sentinelas (azul patente)
· Marcar a peça cirúrgica para avaliação de margens cirúrgicas
· Eletroquimioterapia (associa a cirurgia, a não ser que seja um nódulo muito pequeno);
· Quimioterapia (principalmente em mastocitomas grau II de alto grau, Grau III e todos que derem linfonodos acometidos) : Vimblastina, Lomustina e Prednisona
· Inibidores de tirosina quinase: Toceranib, Masitinib e Imatinib
· Radioterapia (faz a retirada do tumor cirurgicamente e depois trata com radioterapia)
TERAPIA ALVO
· INIBIDORES DE TIROSINA QUINASE:
· MASIVET - masitinib
· KINAVET - masitinib
· PALLADIA – toceranib
Diagrama do receptor e inibidor
O receptor de tirosina quinase já existe na célula na membrana celular, a sua função é estimular a célula a proliferação celular. Nos animais que tem a mutação do Ckit, por algum motivo eles são estimulados aocrescimento, mas não consegue inibir esse crescimento e essas células ficam constantemente sendo estimuladas a proliferar. A função do paladia é fazer com que esse receptor não consiga mais transmitir esse estimulo de proliferação, ele inibi o receptor de tirosina quinase.
Casos clínicos 
Molly, Sharpei, 4 anos, pele clara/rósea (estimulo sol, pre dispondo a inflamação)
Nódulo na pata, foi feito a cirurgia sem ser feito o histopatológico anteriormente, e deu recidiva (mastocitoma de grau III e alto grau), tendo somente uma cicatriz sem nódulo, a indicação real era uma amputação, mas a tutora não quis, foi chamado um patologista, para delimitar a margem de segurança, e tratar os bordos com eletroquimioterapia, e fazer a anaplastia da prega do cotovelo, pós cirúrgico, com compressa compressiva. O certo também é tirar o linfonodo mais próximo.
Quimioterapia com vimblastina (pode levar a alteração renal).
Mas no final nesse caso, deu metástase e ela faleceu 7 meses depois do primeiro diagnostico.
Obs.: Mastocitomas subcutâneos tem uma progressão menor do que os cutâneos 
Gilda, pitbull 10 anos, magra, 27 kg, tumor na coxa direita, muito grande, ulcerativo
Foi feito Vimplastina e prednisolona- não resolveu
Paldium (apesar de não saber se tem o padrão c-kit) – resolveu bem, a mucosa do tumor estava menos eritematosa, não estava sangrando tanto, e cheiro forte diminuiu.
Começou a fazer fezes com sangue e alteração hematológica, reduziu a dose.
O tumor depois de meses diminuiu muito.
Mastocitoma em gatos 
· 2º tumor cutâneo mais comum em gatos
· Tumor de células redondas
· Evolução melhor que cão
· Idade média: 8-9 anos
· Locais comuns: cefálica, tronco e membros
· Gatos siameses, SRDs pelos curtos
· Sem predileção sexual
 Anemia
· Mastócito felino é capaz de eritrofagocitose
· Anemia por perda/sangramento TGI
· Infiltrado em MO
Apresentações Clínicas
Forma cutânea 
· Solitária e firme,
· bem circunscrita,
· Alopécica entre 0,5 - 3 cm
· branco a eritematoso.
· Plana e nodular;
· cabeça e pescoço.
Classificação
· Histiocítico: múltiplos, não pruriginoso e regressão
· espontânea
· Mastocístico: mais comum (80 A 90% dos casos)
· Padrão de crescimento: compacto ou difuso
· Padrão de diferenciação celular: bem
· diferenciado ou pleomórfico
Diagnóstico Diferenciais 
· CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
· DERMATITES PRURIGINOSAS/PROFUNDAS
· LINFOMA CUTÂNEO
· GRANULOMA EOSINOFÍLICO
Diagnóstico 
· Exames Laboratoriais 
· RX E ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL
· CITOLOGIA ASPIRATIVA DA FORMAÇÃO:
· CUIDADOSA
· APLICAR PROMETAZINA ANTES (0,5mg/Kg), 
· BIOPSIA/HISTOPATOLÓGICO
Tratamento
ELEIÇÃO: CIRURGIA
· AMPLA MARGEM – 2 a 3 cm
· ASSOCIAR ELETROQUIMIOTERAPIA SE NECESSÁRIO
· LINFONODO SENTINELA (azul patente)
· Marcar a peça cirúrgica para avaliação de margens cirúrgicas
Tratamento 
em casos de margens comprometida, no resto não faz quimioterapia
Radioterapia
· Radiossensível
· Margens comprometidas
· Quimioterapia (raro) 
· Pleomórficos
· IM > 5
· Tumores múltiplos ou metastáticos (0 a 22%)
Quimioterapia 
Protocolos:
· Lomustina: 40 a 50 mg/m2/ 5 ou 6 semanas (Oral, e não tem tanto efeito hepatotóxico, quanto para o cão
· Neutropenia + intensa (cumulativa)
· Hepatotoxicidade + discreta
· Prednisolona: 2 mg/Kg/SID, porque o gato não metaboliza a prednisona 
· Vimblastina: 2 mg/m2/semanalmente
· Clorambucil: 0,2 mg/kg ou 2 mg/gato/EDA
Terapia Alvo
· Inibidor tirosina quinase
· Estudos iniciais
· 50 mg/gato/SID ou EDA/ 4 semanas
· Resposta parcial
· Neutropenia, proteinúria, aumento creatinina
Prognóstico
· Apresenta comportamento pouco agressivo
· Múltiplas lesões
· Envolvimento sistêmico
· Tipo histológico pleomó́rfico
· Indice Mitótico
· Ki-67 (cut off não estabelecido)
· Padrão de marcação de KIT
· Controverso
Tratamento de Cães e Gatos
· Degranulação de mastócitos
· Antagonista de receptor H1
· Difenidramina 1 a 2 mg/kg/BID
· Prometazina 0,2 a 1 mg/kg/BID
· Antagonista de receptor H2
· Ranitidina 2 mg/kg/ VO/BID
· Cimetidina 5 – 10 mg/kg/BID
· Famotidina: 0,5 a 1mg/kg
· Antagonista da Serotonina (Prurido)
· Ciproeptadina 1 a 2 mg/gato/SID
Lembrar que a gastrite está sendo causada pela liberação de histamina, e omeprazol pode não vai funcionar nesse caso porque ele não atua no H1, então entrar com cimetidina e ranitidina, se tiver ulceração gástrica passar sucalfrato
Carcinoma Células escamosas
· Origem epitelial
· Sinônimos: Carcinoma Espinocelular (CEC)
· Animais de pele clara, regiões hipopigmentadas
· Localização:
· orelhas,
· plano nasal,
· lábios
· pálpebras
· Idade média: acima de 4 anos
· Comum em animais de peles claras
· A luz ultravioleta causa dermatite actínica que causa carcinoma de células escamosas 
Apresentação Clínica
· Aspecto da lesão: erosiva, hemorrágica, plana, crostosa
· Agressiva e invasiva
· Proliferativas e friáveis
Carcinoma espinocelular
Camadas in situ: as células da camada espinhosa estão se proliferando mas ainda fica confinada a camada espinhosa, não invade as outras camadas. Não tem um grau de agressividade tão grande.
Carcinoma invasivo
Quando essas células se multiplicam e invadem a camada granulosa e as outras camadas 
Diagnóstico
Biopsia por punch!!!, porque as vezes a CAAF não dá a presença de células tumorais, ou seja, a biopsia e mais fidedigna, biopsia por punch porque pega as camadas mais profundas e não é tão invasiva. 
Carcinoma Espinoceuluar (principalmente em gatos, mas pode ser gatos escuros também)
Diagnóstico diferencial:
· Carcinoma basocelular
· Mastocitoma
· Melanoma
· Dermatofitoses
· Pênfigo
· Granuloma eosinofílico
Tratamento
· Cirurgia radical (casos de orelha (conchectomia), por ex);
· Radioterapia (os tumores geralmente respondem bem, o problema é o custo);
· Quimioterapia sistêmica e intra-lesional (sozinha não tem boa resposta, mas associada a algum tipo de outro tratamento responde bem);
· Crioterapia (funciona bem e o custo é mais acessível);
· Eletroquimioterapia;
· Terapia fotodinâmica;
· Imunoterapia com BCG (dito mais em literatura, vai muito da experiencia do veterinário);
Quimioterapia
· DOXORRUBICINA ou
· DOXORRUBICINA E BLEOMICINA (SC), ou 
· CARBOPLATINA E FIROCOXIBE (3mg/kg), ou 
· IMIQUIMOD: imunomodulador (usado para lesões mais ulcerativas iniciais, que ainda não tem diagnostico de carcinoma, para tentar segurar o crescimento);
· 3x na semana
Eletroquimioterapia 
Bleomicina na veia (Alto peso molecular, então não consegue penetrar em todas as células)
São três agulhas, e no meio delas vai promovem a eletroporação, e assim a bleomicina vai entrar nas células, que vai matar por apoptose. Aplica a belomicina e espera 5 minutos, e esse medicamento só vai agir onde doi feito a eletroporação, não dando efeito sistêmico e no pós o animal fica bem. Tem até 30 minutos para fazer
Crioterapia
Tem efeito melhor em lesões mais superficiais, mas é mais barato
Causa necrose isquêmica, destrói a membrana por desidratação. Congelamento rápido (1 minuto), e espera descongelar por 3 minutos, repete esse ciclo 3 vezes.
Intervalo: 7 a 10 dias
Manutenção congelamento: 60 segundos.
Carcinoma espinocelular
Prognóstico:
· Grau (Depende do grau);
· Estadiamento (Quanto mais cedo, melhor a resposta);
· Cuidados do tutor;
· Reservado;
Prevenção:
· Tatuagem, bloqueador solar, evitar o sol;
· Em cães faz a associação de doxorrubicina, para diminuir/segurar os tumores;
Sarcoma por aplicação
· Origem mesenquimal
· Desenvolvimento da doença varia de 3 meses a 3 anos
· Induzidos pela administração IM ou SC de medicações:
· 1 aplicação: 50% chance de desenvolvimento
· 2 aplicações: aumenta para 127%
· 3 aplicações: aumenta para 175%
Tipos histológicos:
· Fibrossarcoma
· Histiocitoma fibroso maligno o Osteossarcoma
· Condrossarcoma
· Rabdomiossarcoma
· Sarcoma indiferenciado
Etiopatogenia 
· Produtos associados
· Vacinas
· Dexametasona
· Metilprednisolona
· Amoxicilina
· Insulina
· Lufenuron (antipulgas que não é mais utilizado hoje)
· Terramicina
· Penicilina
· Micro chip
Aplicação SC ou IM = Reação inflamatória e imunológica persistente(Vai ficar guardada), se aplicar de novo a reação vai ser mais exacerbada ( os anticporpos vão agir com maior intensidade), causando um rearranjo do tecido conjutivo + predisposição genética (inativação de genes supressores, modulação de genes apoptóticos) = sarcoma de aplicação.
Apresentação Clínica
Caracterizado:
· Massa demarcada, solitária ou difusa (sarcoma
· multicêntrico) subcutânea
· Não dolorosa, não ulcerada
· Pouca mobilidade (porque esta aderida a planos profundos)
· Pode estar aderida a planos profundos
· Pode ter crescimento rápido e agressivo (baixo poder
metastático), mas se tiver recidiva ai vai ser agressivo e vai ter metástase a distancia 
Sarcoma de aplicação
Localização das formações:
· Região interescapular (84%)
· Flanco (5%)
· Região lombar (3%)
· Glúteos (2%)
Local de aplicação
· Vacina de raiva (membro pélvico direito)
· V5 (membro pélvico esquerdo)
Diagnostico 
· Em um primeiro momento Pedir citologia, mas se não tiver sucesso pedir a biopsia incisional 
· TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA OU RESSONÂNCIA (para localizar a margem)
· RX TÓRAX
· Exames laboratorias 
Tratamento
· CIRURGIA COM AMPLA MARGEM (3 A 5 cm de
· margens laterais e profundas)
· CIRURGIA E RADIOTERAPIA
· CIRURGIA E ELETROQUIMIOTERAPIA (Para trata a margem profunda cirúrgica)
· QUIMIOTERAPIA PÓS CIRURGIA (Doxorrubicina,
· Carboplatina, mitoxantrona e Ciclofosfamida)
· Cirurgia + QT + RT o Mais eficaz
· Cirurgia
· Protagonista do tratamento
· Em bloco, amputações, ressecção de costela
· Pseudocápsula
· Margens:
· 3cm laterais e profunda → 30a70%recidiva
· 5cm laterais e profunda → 8,5%recidiva
· HPT → margens e invasão hemolinfática
Cuidado!!! Nódulos satélites 
· Pequenas ramificações e pequenos nódulos ao redor
· A descrição de nódulos satélites é maior em neoplasias de alto grau
· Podem se localizar vários cm de distância da neoplasia primária
· Explicação para recorrência local mesmo com margens livres
Prognóstico: 
· Melhor tumores pequenos, totalmente excisados;
· Ruins tumores invasivos não ressecáveis;
· Ruins tumores redicivantes;
· Tumor metastático pulmonar;