Fisioterapia na Saúde da Mulher

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Saúde da Mulher
· Incontinência urinaria
· Alterações fisiológicas da gestação (assistência ginecológica)
· Assistencia obstétricia (pélvica)
· Patologias gestacionais (eclampsia e pré eclampsia)
· Exercicios na gestação
FISIOPATOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA
O que é Incontinência Urinária? 
· É a condição na qual a perda involuntária de urina, objetivamente demonstrável, ocasiona problemas social, higiênico á mulher; 
· Comum entre as mulheres 
· 50%
Sintomas de armazenamento – ocorrem durante armazenamento vesical, incluindo frequência diurna e noctúria 
· Frequência diurna aumentada ou policturia = urinar varias vezes
· Noctúria = acordar durante a noite uma ou mais vezes para urinar
· Urgência = desejo repentino dificilmente inadiável de urinar
· Incontinência urinária = qualquer perda involuntaria de urina
· Incontinência de esforço = perda de urina involuntária que ocorre após exercícios físico, tosse ou espirro
· Urge-incontinência = perda involuntária de urina acompanhada ou precedida imediatamente de urgência urinaria.
· Incontinência mista = perda involuntária de urina associada a urgência e também com exercícios físico, tosse ou espirro
· Enurese = qqr perda involuntária de urina durante o sono
· Incontinência urinária contínua = initerrupta
Sintomas de esvaziamento: específico durante a fase miccional 
· Jato fraco = redução de força do ato, em comparação com situações anteriores
· Hesitação = excitação, dificuldade de iniciar a micção, resultado em atraso no tempo entre a micção e a vontade de urinar
· Esforço para urinar = esforço para iniciar, manter e aperfeiçoar a micção
Sintomas pós-miccionais: ocorrem imediatamente após a micção
· Sensação de esvaziamento incompleto = sensação de que resta urina na bexia após a micção
· Gotejamento pós-miccional = Perda involuntária de urina imediatamente após a micção, usualmente após deixar o banheiro, após e ou o vaso sanitario
Diagnóstico diferencial da Incontinência Urinária
Pode ser dividida conforme ocorra ou não perda urinária pela uretra: 
· Uretral: - Incompetência do esfíncter; - Instabilidade do detrusor; -Retenção por transbordamento (não consegue fechar o detrusor), Congênitas(ex. espinha bífida); - Miscelânia (a mistura de todos os problemas – trabalhar consciência corporal)
· Extra-uretral: - Congênitas (alterações anatômicas); - Fistulas. 
 Incontinência urinária pode ser classificada clinicamente: 
1. IUE - de esforço – perda urinária involuntária durante os esforços físico, tosse ou espirro. Há um aumento na pressão intra-abdominal que supera a pressão uretral. Afeta princ. As mulheres. 
2. de urgência ou urge-incontinência – perda urinária acompanhada por forte desejo de urinar. Perda involuntária da urina devido à contratura do musculo detrusor. A pessoa sente desejo de urinar e não consegue reter a urina por um período de tempo. Mais comum em idoso.
3. mista – quando há incontinência de esforço e por urgência, simultaneamente; 
4. inconsciente ou por transbordamento: ocorre quando a bexiga não é esvaziada por longos períodos, tornando-se tão cheia que a urina transborda. perda urinária sem urgência ou reconhecimento consciente do extravasamento. Pode ocorrer devido à obstrução da uretra, fraqueza ou diminuição da sensibilidade do musculo da bexiga.
Causas:
· Instabilidade do musculo detrusor ou bexiga instável
· Infecção urinária
· Bexiga neurogênica (retenção ou incontinência provocada por lesões neurológicas)
· Anomalias congênitas ou adquiridas do trato urinário
· Calculos e tumores na bexiga
· Alterações anatômicas provocadas por múltiplos partos 
· Fraqueza nos músculos do assoalho pélvico
· Outras (uso de certos medicamentos, drogas ilícitas etc)
Propedêutica /Diagnóstico
1. Anamnese: (QP, sintomas, duração, frequência, intensidade, condições associadas) 
· Urgência miccional 
· Aumento da frequência miccional (polaciúria) = Urinar varias vezes
· Noctúria = acordar durante a noite 1 ou mais vezes pa/urinar
· Enurese noturna = qqr perda involuntária de urina durante o sono
· Historia clinica 
· Historia familiar
· Doenças associadas 
· Condições neurológicas
· Medicamentos 
· Historia social (álcool, drogas, tosse crônica).
2. Exame físico /ginecológico 
· (Exclusão de distúrbios neurológicos e cancerígenos) 
· Avalia a integridade do assoalho pélvico – arco de reflexo 
· Exames neurológicos: musculatura, reflexos, sensibilidade e períneo (cutâneo-anal, bulbocanernoso, sensibilidade em sela) 
· Sinais de atrofia – hipoestrogenismo 
· Condições da pele 
· Prolapso urinário
· Prolapso genital 
· Avaliação funcional do assoalho pélvico 
Pesquisa da perda urinária: • Toque vaginal • Teste da perda urinária • Medida do volume residual pós-miccional.
3. Exame de urina e urocultura
O que é urocultura? é o exame de urina que identifica a presença de bactérias.
4. Diário miccional ou gráfico de frequência/volume 
· Paciente registra durante um ou mais dias o horário de cada micção, a quantidade de urina eliminada, os episódios de incontinência ou qualquer outro sintoma urinário.
 5. Teste do absorvente
 6. Questionário de qualidade de vida em IU 
 7. Estudo urodinâmicos 
 8. TTO da IU.
Exemplo de Testes:
- Teste do absorvente/Pad-test: Padronizado ela ICS, absorvente de 24 a48 horas s/ alteração da atividade diária = pesagem do absorvente (=> 4g) 
- Teste de Bonney e de Marshall-Marchetti
- Teste do Cotonete (Q-tip-test)
- Questionário de qualidade de vida em IU: King s Health Questionnaire.
Estudo urodinâmicos: Fluxometria; Estudo fluxo-pressão: Cistometria.
DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PELVICO E DISTOPIAS GENITAIS
Prolapso genital = deslocamento das vísceras pélvicas no sentido caudal. A maioria das descrições de prolapso leva em consideração o órgão deslocado (prolapsado): uretrocele (uretra); cistocele (bexiga), prolapso uterino (utero), enterocele (intestino), retrocele (reto) e eritrocele (prolapso da cupula vaginal).
Prolapso é considerado comum, não leva a risco á vida = São de fatores congênitos ou adquiridos.
Etiologia: mulheres multíparas (trauma do parto) e gravidez, idosas/doenças crônicas não transmissíveis/doenças respiratórias.
Sintomas do prolapso: incontinência urinária, disturbios da micção e sintomas irritativos do trato geniturinário, relatados ao prolapso de parede vaginal anterior. 
Sintomas relacionados à disturbios da defecação têm sido correlacionados ao prolapso de parede vaginal posterior.
Demais sintomas: incontinencia urinaria, exitância, micção prolongada e intermitente, necessidade de mudar de posição para facilitar a micção, visualização do prolapso, pressão pelvica, peso e desconforto, manipulação digital e desconforto na relação sexual.
Incidência
CLASSIFICAÇÃO: é divido em 5: (uretrocele, cistocele, prolapso uterio, entrerocele e retrocele)
DEFEITOS DA PAREDE VAGINAL ANTERIOR: é dividido em 
Urotrocele e cistocele dividem em: 	Cistocele de tensão ou central (Resulta no estiramento e atenuação da parede vaginal anterior, o que gera defeito central na fascia pubocervical)
Cistocele de deslocamento ou lateral (originária da desincerção lateral da fascia que recobre o musculo obturador interno). 
DEFEITOS DA REGIÃO APICAL DA VAGINA 
Prolapso uterino – ruptura da ligação do complexo ligamentar.
Enterocele, dividido em: -	Enterocele de pulsão ou verdadeira (consiste na presença de intestino nessa região)
Enterocele de tração (quando o peritonio foi posto em uma posição anormalmente baixa por causa do prolapso do útero).
DEFEITO NA PAREDE VAGINAL POSTERIOR 
Retocele - consequencia de defeito da parede vaginal posterior devido a ruptura do septo reto vaginal), divido em: 		Baixa 
Alta
GRADUAÇÃO (disfunção do assoalho pelvico e DISTOPIAS genitais)
GRAUS DE PROLAPSO DA PAREDE VAGINAL ANTERIOR:
0 grau Posição normal 
1º grau Ao esforço solicitado, a vagina desce até o terço inferior.
2º grau Quando ao esforço, parede da vagina atinge o intróito vaginal. 
3º grau Quando ao esforço, parede da vagina ultrapassa o intróito. 
4º grau Quando a parede da vagina caracteriza-semesmo em repouso.
DISTROFIA DA PAREDE VAGINAL POSTERIOR/RETOCELE, de acordo com grau de severidade:
LEVE Ao esforço solicitado, a descida até o terço inferior da vagina MODERADA Quando ao esforço, a parede vaginal atinge o intróito vaginal GRAVE Quando ao esforço, parede da vagina ultrapassa o intróito vaginal.C
CLASSIFICAÇÃO DO PROLAPSO UTERINO 
Grau 1 O colo pinçado e tracionado atinge o terço inferior da vagina, sem ultrapassar o intróito vaginal
Grau 2 Apenas o colo ou parte do corpo, pinçado e tracionado, exteriorizam-se através do intróito (prolapso parcial) 
Grau 3 Quando o colo e todo o corpo ultrapassa a fenda vulvar (prolapso total)
TRATAMENTO CLÍNICO E CIRÚRGICO DA IE (INCONTINENCIA DE ESFORÇO)
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: 
· Agentes colinérgicos (indicações) 
· Agentes anticolinérgico-espasmódicos 
· Bloqueadores de canal de cálcio 
· Inibidores da síntese de prostaglandinas 
· Estrogênios /SERMS
· TRATAMENTO CIRURGICO
· INJEÇÕES PERIURETRAIS.
Fisioterapia:
· CINESIOTERAPIA FUNCIONAL DO ASSOALHO PÉLVICOS
· CONES VAGINAIS
· ELETROESTIMULAÇÃO FUNCIONAL DO ASSOALHO PÉLVICO
· BIOFEEDBACK PARA ASSOALHO PÉLVICO 
· TERAPIA COMPORTAMENTAL 
· PILATES EM UROGINECOLOGIA.
Menarca é a 1ª menstruação da mulher, ocorre na puberdade e marca o inicio do ciclo menstrual.
Amenorréia – ausência completa da menstruação na fase reprodutiva
Dismenorreia – quadro álgico durante a menstruação, dor, cólica, menstruação dolorosa.
Oligomenorreia – Menstruação escassa ou pouco frequente (diminuição do fluxo sanguíneo menstrual). A frequência é normal, com intervalos maiores que 35 dias.
Menorragia Sangramento excessivo e prolongado na menstruação.
Episiotomia é a incisão realizada no períneo para facilitar a saída do feto durante o parto
1. O que é incontinência urinária? Quais são os tipos?
É toda a perda voluntaria de urina, clinicamente demonstrável, que cause problema social ou higiênico.
1) DE ESFORÇO = perda urinária involuntária que ocorre após exercício físico, tosse ou espirro.
2) DE URGENCIA OU URGE-INCONTINENCIA = perda urinaria acompanhada por forte desejo de urinar
3) MISTA = quando há incontinência de esforço e por urgência, simultaneamente
4) INCONSCIENTE = perda urinaria sem urgência ou reconhecimento consciente do extravasamento
2. Quais são os sintomas da pré e pós micção?
PRE: ocorrem durante armazenamento vesical, incluindo diurna e noctúria
· Frequência diurna aumentada ou policturia
· Nocturia
· Incontinência urinaria
· Incontinência de esforço
· Urge-incontinência
· Incontinência mista
· Enurese
· Incontinência urinaria continua
PÓS MICÇÃO: ocorre imediatamento após a micção
· Sensação de esvaziamento incompleto
· Gotejamento pós-miccional 
· 2º BIM : Adaptações Fisiológicas da Gestação
Acontecem alterações hormonais muito importantes, marcadamente um aumento contínuo das concentrações de dois principais hormônios femininos: a progesterona e o estrogênio, até atingir valores muito elevados.
Quando a mulher entra no terceiro trimestre gestacional, geralmente a indisposição pode voltar devido ao inchaço das pernas e pés, da difícil respiração e do cansaço que vem mais rápido.
· Sistema Genital: Todo sistema genital passa por modificações bioquímicas funcionais anatômicas, observadas logo após a fecundação.
· Principais sintomas da gravidez: Gengiva mole, grandes lábios arroxeados,cianose vaginal e cervical, hiperestesia mamaria, hiperpigmentação da aréola, aumento das mamas de 500 a 800 ml pigmentação da linha alba, náuseas, vômitos, fadiga, aumento do volume uterino, micção frequente, hiperemese gravidica amolecimento do istmo uterino, o colo torna-se mais macio e vascularizado, mas permanece firme até o inicio do parto, o útero sofre modificações de hipertrofia e dilatação, vascularização da aréola (telegectasia)
· O que é hiperemese gravídica: aumento dos hormônios
· Qual é o hormônio do amor? É a ocitocina, que é produzida no hipotálamo
Ela quem promove as contrações uterinas e dilatação do colo uterino e descida do bebê no canal da pelve. Também é o hormônio mais liberado durante o parto e faz com que o individuo se sinta atraído pelo outro. É a chave para liberação do leite pelas glândulas mamárias.
· Sistema Reprodutor Interno: Tubas uterinas, ovário, oviduto (trompas de falópio), cavidade uterina e colo uterino, vagina (tecido muscular liso)
· Sistema reprodutor Externo: Clitóris,meato uretral, grandes lábios, pequenos lábios, orifício vaginal, hímen, ânus. 
· O que forma o sistema reprodutor: 
· 2 ovarios
· 2 trompas de falópio
· Útero (colo uterino, fundo do útero e corpo uterino)
· Vulva
· Vagina
· Mamas
· PUERPÉRIO: Período de retorno das vísceras para seu lugar onde a bexiga na gestação se torna um órgão infra abdominal e antes urogenital
· REFLUXO VEICULO URETRAL: quando a urina chega na uretra e retorna para a bexiga ou para os rins
· Sistema endócrino = A glândula que controla o sistema endócrino é a HIPOFISE
· Tireóide: produz o TSH, que estimulado produz T3 e T4
· Pâncreas = Torna-se problema importante se surgir pancreatite aguda. 
Os estrogênios e a progesterona acarretam hiperplasia das células beta pancreáticas, elevando a produção de insulina e sua utilização periférica, com tendência a hipoglicemia e cetonúria por privação na gravidez inicial. 
O pâncreas libera o hormônio glucagon e a proteína carreadora (insulina) que se aumentada em excesso vira diabetes gestacional ou glicosúria – elevação na resistência periférica à insulina
· Hipofise e Supra-renal = O FSH e LH diminuem a níveis mínimos. O ACTH e os níveis de cortisol total e livre se elevam pouco, bem como a prolactina. A ocitocina, o TSH e a vasopressina não se alteram.
· Progesterona = entre as 7ª e 12ª semana da gestação a placenta torna-se a principal fonte de progesterona, e esta serve de substrato principal para a produção de glico e mineralocorticoides pelas glândulas supra-renal fetal.
A progesterona é produzida pelo corpo luteo e posteriormente pela placenta. Ajuda a manter a gravidez, relaxa a musculatura uterina e estimula o desenvolvimento das células mamarias.
· Estrogênio – hormônio que contribui para a flexibilidade da articulação pélvica, metabolismo do cálcio e aumento do útero, das mamas e da genitália externa.
Ações do estrogênio: Retenção hídrica que pode associar-se a ação compensatória de retenção de sódio e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona; aumento da camada intermediaria da mucosa vaginal, glicogênio e flora doederlein; flexibilidade das articulações pélvicas; Homeostase do cálcio no sistema musculo-esqueletico; com a prolactina prepara os ductos mamários para a lactação
ESTROGENIO PRIMARIO – Ovulação → nidação →fecundação → manutenção – embrião → gestação → parto
ESTROGENIO SECUNDÁRIO – identifica as características femininas → interesses sexual da mulher → aumento de pelos pubianos → aumento das mamas →elasticidade do colo uterino 
· Relaxina – Hormonio peptídico presente somente em mulheres grávidas. Tem como função o remodelamento do tecido conjuntivo e o relaxamento das articulações pélvicas e capsulas articulares. Sua concentração SOBE durante o PRIMEIRO trimestre e DECLINA no SEGUNDO
· Lactato placentário humano – O nível de HPL na circulação materna correlaciona-se com o peso fetal e placentário até as 4 ultimas semanas de gestação. O HPL é elevado com a hipoglicemia e deprimido com a hiperglicemia. O seu papel metabólico é mobilizar lipídios sob forma de ácidos graxos livres. Na 2ª metade da gravidez as concentrações de HPL ↑sobem 10X
· Gonadotropina coriônica humana – HCG é uma glicoproteína produzida logo após a fecundação e implantação do óvulo ao útero. Estimula o corpo lúteo secretar maior quantidade de hormônios sexuais, a impedir a menstruação e desenvolver o endométrio.
Sistema tegumentar
Devido ao aumento estrogênio, podem ocorrer modificações na vascularização, como eritema palmar e telangiectasias. O estimulo do hormônio melanocítico e da progesterona podem alterar a pigmentação principalmente na região dos mamilos, axilas, períneo elinha alba ou linha nigra.
Cloasma = Na hipercromia gravídica, as manchas que aparecem na testa e face são chamada de cloasma. Podem desaparecer após o parte ou se estendr até o climatério.
Estrias = Ruptura da derme no abdome e mamas. A epiderme é estirada, ficando a cicatriz visível em torno do 6º mês, podendo ser precedida de prurido e variação da coloração da pele. (branca ou arroxeadas)
Ganho de peso e gordura localizada = há uma pré disposição para localizar-se na região das nádegas, abdome, bracos e mamas, joelho e ½ da coxa
· Pelos, cabelos e unhas = unhas quebradiças, podem ocorrer ganho de peso e aumento de pelos e queda de cabelo.
· Glândulas sudoríparas e sebáceas = aumento da atividade das glanduas sudoríparas e sebáceas. (suam +)
· Varizes = relacionadas a dificuldade do retorno venoso ao coração, devido ao ganho de peso, compressão do útero gravídico, alteração com a vasodilatação periferica
· Mamas = a aréola escurece e recebe o nome de dupla aréola, excesso de meanocito, prurido. Vitaminas responsáveis pela produção de leite: A, B12 e acido fólico. 
Sistema urinário
· Mudanças renais na gravidez = Aumento do peso dos rins. Cerca de 80% das mulheres apresentam dilatação dos ureteres e pelve renais, sendo mais observada à direita, acreditando-se estr associada à DESTROROTAÇÃO DO UTERO GRAVÍDICO. Rim esquerdo 1 cm +- maior
Sistema Urinário = Devido a musculatura dos canais urinários estar discretamente hipotônica, pode estar estirada e levar à incompetência das válvulas uretrovesicais (REFLUXO) . Mais pronunciada à direita.
REFLUXO VESICULO URETRAL = quando a urina chega na uretra e retorna para a bexiga ou para o rim.
A concentração da uréia e creatinina estão diminuídas e isso ocorre devido a diminuição de bicarbonato renal e estimulação do centro respiratório pela progesterona e A glicose filtrada aumentada (glicosuria fisiológica renal ou diabetes gestacional), devido a falta de insulina. Isso tbm ocorre devido o aumento do metabolismo da vasopressina.
· Sistema hematológico
· Aumento do volume sanguíneo = aumenta o trabalho hemodinâmico. O feto e a placenta tem um fluxo preferencial para o consumo de ferro, ocorrendo a anemia fisiológica, pois precisa nutrir o bebê. O feto e a placenta tem um fluxo preferencial para o consumo de ferro, talvez explicando porquê nas deficiências de leve a moderada não levam a comprometimento do feto.
Aumento da massa eritrocitária = eleva de 40% a 50% mais lentamente que o volume >>hemodiluição
· Leucócitos = aumento na gestação, parto e pós parto (12.000 – 25.000 – sem significar infecção), desvio à esquerda é patológico (normal dormir do lado direito)
· Hemostasia = Aumenta fatores de coagulação, aumento de fibrinogênio, queda plaquetas > 6,6 a 11,6%; atividade fibrinolítica diminuída durante a gestação – volta ao normal após a expulsão da placenta, aumenta a produção de cálcio, para mandar para o bebê produzir células ósseas.
*O volume plasmático sobre abrupatamente
*A massa eritrocitária sobre lentamente
O pico maior sequente de 32 a 40 40 semanas, porque é qdo o bebê precisa de mais O2
Sistema Musculoesquelético
A postura da gestante está influenciada pela modificação no centro de gravidade com uma tendência para o deslocamento para frente, devido ao crescimento uterino abdominal e aumento das mamas. Para compensar, o corpo projeta-se para trás (lordose), amplia-se o polígono de sustentação, os pés se distanciam e as espáduas se dirigem para trás, e a porção cervical da coluna condensa-se e alinha-se para frente. 
A maior flexibilidade/extensibilidade das articulações está mediada pela ação dos hormônios (estrogênios, progesterona, cortisol, relaxina), bem como os EDEMAS ocorrem em 50% dos casos nos pés e tornozelos.
Principais patologias músculos esqueléticas: Síndrome do túnel do carpo, Síndrome do piriforme, Compressão isquiática, lombalgia, hiperlordose lombar, hipersifose, horizontalização do sacro, diástase abdominal, marcha anserina (pata), alternância da marcha, contratura do quadrado lombar e encurtamento reto femoral.
Sistema gastrointestinal
Náuseas e vômitos da 6ª a 16ª semana em mulheres em especial multíparas e obesas
Região da boca as gengivas são mais acometidas: hiperemiadas e amolecidas e salivação excessiva.
Pirose (queimação retroesternal) diminuição do tônus do estomago e do esfíncter inferior do esôfago devido a ação da progesterona, da prostaglandinas e da diminuição da produção hormonal da motilina e associação ao retardamento do esvaziamento gástrico.
Constipação intestinal; há um aumento do fluxo na anastomose, podendo estar associado à presença de varizes esofágicas e hemorroidas dilatadas. 
· Fígado = pouco se altera 
· Vesícula biliar = formação de cálculos pode estar relacionada à ação do estrogênio e progesterona que supersaturam a bile com o colesterol.
· Relaxamento de toda a musculatura lisa do trato gastro-intestinal (progesterona) 
· Diminui o tônus e a motilidade, a produção de secreção gástrica e o tempo de esvaziamento gástrico 
· AUMENTO DO ÚTERO - Estômago deslocado para cima;
· Intestino grosso e o ceco deslocados para cima
· Restante do trato intestinal deslocado para os lados 
· Desconfortos Náuseas e vômitos 
· Acomete cerca de 75% das gestantes = Matinais, não persistem além do 2º trimestre 
· Componente emocional = psicogênicos
· Dieta fracionada - Carboidrato pela manhã (sólidos) – Tranquilização - Vitamina B6 – reduz a intensidade - A fim de afastar = Hiperêmese gravídica 
· Sistema gastrointestinal
· Desconfortos Sialorréia e Sangramento gengival
· Pode acompanhar náuseas no 1º trimestre;
· Surgimento de cáries dentárias está associada a dificuldade de higienização; 
· Gengivas hipertróficas e hiperemiadas e sangrentes com facilidade = a ação do estrógeno sistêmico. > Não há tratamento específico; > Recomendar o uso de escova de dentes macia e massagem na gengiva; > Agendar atendimento odontológico sempre que possível. 
· Desconfortos Pirose (azia) Afeta 2/3 da mulheres em algum momento da gestação; > Compressão gástrica pelo útero;> Aumento do refluxo gastresofágico; >Causa muito desconforto e angústia.
· Dieta fracionada > evitar alimentos gordurosos ou condimentados, evitar inclinar ou deitar logo após a refeição, principalmente à noite 
· Desconfortos Constipação: Sintoma comum que se agrava no 3 trimestre
· Desconfortos Hemorróidas > Realizar dieta, afim de evitar a constipação. 
· Sistema respiratório
· Alterações anatômicas- edemaciadamento de nariz, laringe e faringe são comuns – infiltração devido o relaxamento muscular
· Epistaxe ( sangramento nasal)
· Consumo de oxigênio aumenta, leve alcalose respiratória compensatória
· FR praticamente não se altera
· Hiperventilação materna evita que o feto fique exposto a altas compensações de CO2
· Sistema cardiovascular
· Débito cardíaco fica aumentado – responder a demanda materna e fetal (FC aumenta cerca de 1 bpm e o volume dos batimentos)
· PA – varia com a postura (compressão da aorta abdominal ou veia cava inferior
· Resistência vascular uterina fica diminuída (aporte sanguíneo do feto)
· Fluxo sanguíneo fica aumentado – Membros – calos nas mãos e nos pés
· FR 15 a 18 RPM
· VOLUME SISTÓLICO = Débito Cardíaco (DC) = VS (volume sistólico) X FC = quantas vezes o sangue passa pelo ventrículo esquerdo em um determinado tempo 
· O lado direito incha mais devido a compressçao da veia cava inferior = diminuição debito cardiaco
· Sistema cardiovascular
· Aumenta 30 a 50% devido a uma redução significativa da RVP devido a estrógenos, as prostaglandinas e a calcitonina (um potente vasodilatador).
· O aumento começa em torno da 6ª semana e atinge um máximo entre a 16ª e a 28ª semana (geralmente em tor-no da 24ª semana). 
· Após a 30ª semana – DC pode diminuir à medida que o útero aumentado comprime as veias que levam o sangue dos MMII de volta ao coração. 
· No entanto, durante o trabalho de parto, o DC aumenta mais 30%.
· O volume de sangue na circulação aumenta 50% durante a gravidez, mas o número de eritrócitos (transportam O2),aumenta apenas 25 a 30%.
· O Número de leucócitos no sangue, os quais combatem as infecções, aumenta discretamente durante a gestação e de modo significativo durante o trabalho de parto e nos primeiros dias do pós-parto.
· Aumenta cerca de 10 a 20 bpm, passando para 80 a 90 bpm em repouso.
· Acredita-se que esse aumento esteja ligado a produção de gonadotrofinas coriônicas associadas, mais tarde, às alterações vasculares que acompanham o crescimento fetal e placentário .
	Modificações no contorno cardíaco > aumento de sua silhueta > deslocamento do coração para a esquerda e para cima e do ápice para a lateral.
· No início do 2º trimestre há queda da PA, devido ao relaxamento da musculatura lisa dos vasos sanguíneos.
· No 3º trimestre, ocorre um retorno lento da PA para próximo dos níveis pré-gestacionais. 
· É importante a diferenciação entre a hipertensão que ocorre antes da 20a semana de gestação ou que a antecede, e a que ocorre pela primeira vez a partir da 20a semana.
Hipertensão crônica e gravidez: gestação que ocorre em pacientes com hipertensão preexistente antes da 20ª semana
DHEG: após a 20ª semana de gravidez
Hipertensão arterial transitória: hipertensão que ocorre pela 1ªvez na gestação ou nas primeiras 24 horas após o parto, sem a presença dos sinais que definem a pré-eclâmpsia ou a hipertensão crônica
· A pré-eclâmpsia e a hipertensão arterial transitória da gestação são formas curáveis de hipertensão, pois o parto normalmente elimina as causas da doença.
· Na hipertensão arterial crônica, a doença é geralmente progressiva com risco materno-fetal.
· O acompanhamento materno-fetal deve ser frequente e rigoroso
· Em vários casos, mudanças no peso, dieta e estilo de vida podem ajudar a diminuir a pressão arterial;
PROBLEMAS E PERIGOS NA GESTAÇÃO
· Síndromes Hipertensivas na Gravidez
CONCEITO HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ (HAG): é a doença cardiovascular mais comum durante a gravidez 
A Hipertensão é diagnosticada na gravida quando se constata a PAD > 90mmHg	PAS > 140mmHg
HIPERTENSÃO ARTERIAL INDUZIDA PELA GRAVIDEZ (HAIG): ocorre após a 20º semana de gestação
· Pré-eclampsia = caracterizada por edema patológico e proteinúria estão presentes . Desaparece até 6 semana depois do parto. Se a normalização da pressão não for confirmada nesse período a paciente é considerada HIPERTENSA CRONICA.
· Pré-eclampsia/hipertensão crônica/ nefropatia durante a gravidez = são difíceis de estabelecer a diferença entre eles, principalmente se a gestante não começou a fazer o pre natal no tempo certo.
· TECNICA PARA AFERIR A PA DURANTE A GRAVIDEZ
· Braço direito – relaxado e apoiado
· Mão – nível do coração
· Se for suspeita de PA - Após 1 hora de repouso – paciente sentada, Sem fumar, usar medicamentos, sem se alimentar;
· Colocar a borda inferior do manguito a 2 dedos trasnversos (4cm) acima da prega cubital e inflar até o marcador atingir 20mmHg acima do valor que desaparece o pulso radial (220mmhg). 
· Desinsuflar lentamente – auscultando, determinando a PAS, que corresponde o 1º Som – PAS, e a PAD, que corresponde o 5º Som – PAD (ultimo) que precede o desaparecimento total dos sons.
· CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO
1. Hipertensão sem proteinúria e/ou edema patológico – quando a única alteração observada na gestante é o aumento da PA – 2º metade da gestação
2. Pré-eclâmpsia – hipertensão mais proteinúria e/ou edema patológico
De forma : Leve ou grave
3. Eclampsia – surgimento de convulsão ou coma em gestantes com pré-eclâmpsia
4. Hipertensão arterial crônica – hipertensão prévia da gravidez
5. Pré– eclampsia sobreposta a HAC
6. Hipertensão transitória – surge durante o trabalho de parto ou puerpério imediato.
HIPERTENSÃO ARTERIAL INDUZIDA PELA GRAVIDEZ
Hipertensão aguda que surge após a vigésima semana da gravidez é denominada pré-eclampsia (quando a gestante apresentar convulsão ou coma).
As alterações na Hipertensão aguda durante a gravidez são muitas vezes, sutis e insidiosas. Um ou mais fatores atuam, transtornando o equilíbrio fisiológico da gravidez (necessário acompanhamento frequente)
A PE geralmente se manifesta demodo característico com:
· Edema progressivo (normal 400g por semana) = acima disso é patologico
· Aumento da PAS >140mmHg e PAD > 90mmHg
· Proteinúria (normalmente é um sinal tardio da doença)
· Fatores de risco: historia família positiva para PE, PE em gestação prévia, Doença vascular crônica, HAC, Prenhez multiplas, diabetes, doença renal, mola hidatiforme (tumor benigno que acontece paralelo à gestação ou junto – massa sanguínea, Adolescente ou gestante idosa, polidrâmico (aumento de liquido amniótico)
· Diagnóstico de pré-eclâmpsia - ↑PA é O ELEMENTO MAIS IMPORTANTE DA TRIADE LASSICA DA DOENÇA (HIPERTENSÃO, EDEMA E PROTEINÚRIA)
A Hipertensão é discreta; o edema patológico (face e mãos (++), persistente e progressivo e não desaparece em repouso; proteinuria - perda de proteína na urina devido a lesão endotelial do capilar glomerular.
· Propedêutica materna – solicitar exames, consultas quinzenais até 34º semana (rastreamento CIUR – crescimento intra-uterino restrito), recomendar repouso (DLE – decúbito lateral direito), dieta, tranquilizada, dieta 
· Conduta na forma grave – internação obrigatória da paciente. Se houver comprometimento fetal ou quadro clinco maternal instável, a gravidez deve ser interrompida independente da idade gestacional.
· ECLÂMPSIA
· Definição = definida como presença de convulsões tônicos-clonicas generalizadas, ou coma durante a gravidez ou pós-parto em paciente com pré eclâmpsia. 
· Diagnóstico = é clinico. Outras condições podem desencadear convulsões durante a gravidez: epilepsia, encefalite, meningite, tumor cerebral, cisticercose e ruptura de aneurisma cerebral.
· Etiologia = é desconhecida. Considera-se que a eclampsia ocorre quando a PA media excede o limite superior de auto regulação do fluxo sanguíneo cerebral.
· Sinais e sintomas: os sinais da convulsão aparecem inicialmente na boca em forma de tremores e repuxo, a seguir todo o corpo torna-se rígido e surgem contrações musculares generalizadas; esta fase dura alguns segundos. Os movimentos corporais são tão violentos que a paciente pode cair do leito se não for contida. Gradualmente os movimentos musculares perdem a força e relaxam-se. Devido à convulsão o diafragma torna-se fixo, a respiração cessa durante alguns segundos e a paciente parece morta, em seguida inicia-se inspiração estertora, demorada e profunda. A frequencia respiratória acelera-se devido à acidemia lática, hipercabemia e hipóxia. É comum observar cianose. A seguir a paciente recobra a consciência.
A eclampsia é uma manifestação aguda da hipertensão induzida pela gravidez, potencialmente letal, e a interrupção da gravidez que impõe.
· PUERPÉRIO
PA – após o parto = É de se esperar que a paciente permaneça hipertensa por um tempo variável, não superior a 6 semanas. Deve-se fazer Observação e avaliação
· Exercícios fisioterapêuticos são recomentados e aplicados por profissionais especializados durante o puerpério são igualmente benéficos à pacientes com pré-eclampsia ; os mesmos não alteram a PA. Na forma grave não se faz exercícios. EX drenagem
· HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA NA GRAVIDEZ (HAC)
· Conceito – Caracteriza-se por apresentar níveis pressóricos de pelo menos 140 mmHg como pressão sistólica e pelo menos 90 mmHg como PAD, persistente, de qualquer etiologia detectada previamente à gravidez ou antes da 20ª semana de gestação, e não desaparece nas primeiras 6 semanas de puerpério.
· Diagnóstico: tabagismo, etilismo, uso de medicamentos, história, história positiva para HAC, historia de Hipertensão em outras gestações, história de diabetes detalhada, doenças crônicas, perimortalidade, história de parto pré-termo (em que idade gestacional ocorreu, peso do recém nascido)
· Exame físico = Fundamental medir PA sempre que possível. Se não aferida na 1ª metade da gravidez dificulta diferenciação entre HAC e HAIG sobreposta.
· Pré-natal = consultas quinzenais até 34ª semana. Exames de hemograma necessário para avaliarglicemia, uréia, creatina, acido úrico e exame de urina.
· TRATAMENTO
· Forma leve: repouso por pelo menos 2 hs/dia, após as refeições, em decúbito LE. Os valores da PA devem ser mantidos abaixo de 110 mmHg.
· Forma grave: a paciente deve ser internada, pois 2 complicações preocupam na crise hipertensiva: o deslocamento prematuro da placenta e pré-eclâmpsia sobreposta.
· Conduta: Realizar toda a propedêutica materna e fetal citada anteriormente, considerando a possibilidade de alta somente após obter-se o controle da PA e com esquema terapêutico definido. FISIOTERAPIA: redução respiratória, exercícios do MAP, exercícios de kegel, etc
· AVALIAÇÃO: Avaliação do feto devem ser constantes, sendo indicada a interrupção da gravidez quando não houver resposta ao tto.
· REPOUSO
ANEMIA NA GRAVIDEZ
· DEFINIÇÃO: A anemia que ocorre durante a gravidez, especialmente no 2º E 3º trimestres de gestação, é um fato fisiológico normal, devido ao aumento do volume de líquido no corpo, que dilui o sangue. 
· Baixa de hemácias, que transportam o oxigênio, pode ser perigosa tanto para a mãe como para o bebê e por isso deve ser corrigida rapidamente. Se a anemia da mãe continuar na amamentação, pode prejudicar o bebê, já que parte do ferro da mãe passa para o bebê através do leite.
· CAUSAS 
· 4 TIPOS DE ANEMIAS
Deficiência de ferro (mais comum)
Deficiência de ácido fólico
Deficiência de Vitamina B12
Perda sanguínea crônica
· A necessidade de ferro aumenta durante a gravidez por conta do aumento do volume sanguíneo circulante, da formação dos tecidos do bebê e da placenta e da reserva de ferro do feto.
· A mulher pode ter uma condição anêmica anterior à gravidez e sua anemia se acentuar durante a gestação. 
· Mulheres normais antes da gestação podem tornar-se anêmicas durante a gravidez, (alimentação inadequada e a uma diluição mais acentuada do sangue, em virtude do maior acúmulo de líquido no organismo).
· SINAIS E SINTOMAS
manifestações da própria gravidez
cansaço, tonturas, queda de cabelo, dores de cabeça e nas pernas, falta de apetite e de concentração são sinais de anemia.
· DIAGNÓSTICO
Exame físico, 
Palidez e mucosas na pele
Descoradas 
Condição sanguínea - que mostre o valor da hemoglobina e da ferritina;
· TRATAMENTO
· De acordo com valores de hemoglobina (menores que 11g/dl) 
· Suplementação medicamentosa de ferro e ácido fólico, acompanhada pela ingestão de alimentos ricos em ferro;
· Tipos de ferro: ferro heme (carne, aves, fígados e peixes) e não heme (vegetais escuros, leguminosas e grãos, como lentilha, espinafre e salsa, por exemplo, é de mais difícil absorção)
· Recomendações - não comer chocolate nem beber café até duas horas depois das refeições, pois eles atrapalham a absorção do ferro. 
· Sucos de frutas ricas em vitamina C, como laranja, limão, goiaba, acerola, caju e maracujá, potencializa a absorção do ferro. 
· O ideal é que a mulher grávida seja acompanhada por um nutricionista19, como parte dos seus cuidados pré-natais.
· CONSEQUENCIAS
· A anemia na gravidez pode levar a gestante a sentir-se muito cansada e ter muito sono e o bebê pode não se desenvolver normalmente.
· PREVENÇÃO
· começar com cuidados preventivos desde que a mulher planeja engravidar ou, pelo menos, durante os controles pré-natais.
· COMPLICAÇÕES 
· muito intensa e não for tratada a tempo, pode causar baixo peso no bebê, dificuldades de crescimento, partos prematuros e abortos.
· FETO - a anemia da mãe pode gerar além de aborto e parto prematuro, mortalidade perinatal, infecção puerperal, etc. 
· ALGIAS FREQUENTES
· DORES NO PERIODO GESTACIONAL
· As alterações fisiológicas, ou seja, naturais, no corpo da mulher causam desconfortos e dores, principalmente musculoesqueléticas. As adaptações que o corpo promove, são para a melhor forma de desenvolvimento do feto, que depende da mãe para crescer de forma natural (DREHER; STRASSBURGER, 2006).
· O aumento do tamanho do útero, o deslocamento do centro de gravidade, o aumento do fluxo sanguíneo para o abdome e as alterações hormonais são as mudanças mais importantes e que levam a outras sintomatologias gestacionais. 
· Com o deslocamento do centro de gravidade, a mulher tende a jogar a cabeça e os ombros para trás, ocorre o aumento da lordose lombar, a pelve se rotaciona para frente e a base de apoio dos pés aumenta (POLDEN; MANTLE, 2002, p. 26 e 27). 
· Os órgãos também mudam de posição e mudam a forma como agem no organismo. 
· O coração passa a ter o aumento da pressão sanguínea, aumento do tamanho do coração, e ocorre uma redistribuição do fluxo sanguíneo. 
· Na respiração, ocorre aumento da freqüência respiratória, e a dificuldade de respirar profundamente com o avanço da gravidez, já que o útero pode impedir a total expansão do diafragma o músculo respiratório.
· A musculatura lisa, como o intestino, tem sua ação diminuída, se tornando hipotônica, onde ocorre a constipação intestinal (POLDEN; MANTLE, 2002, p.35)   
· O sistema musculoesquelético é sobrecarregado, já que os hormônios, como a relaxina, aumentam a flexibilidade das articulações ao mesmo tempo em que os músculos se esforçam para manter o corpo alinhado e em movimento.
· A coluna vertebral é a maior prejudicada, pois tem que se adaptar de acordo com as outras mudanças gestacionais. 
· A lombalgia aparece quando os músculos da coluna estão enfraquecidos, ou quando há movimentos repetitivos, ou ainda quando há uma sobrecarga dessa região. 
· Na gestação, os fatores que desencadeiam a dor lombar se acentuam, pois além das alterações normais dessa fase, pode-se ter influência das atividades profissionais exercidas e das AVDs
·  Disfunções musculoesqueléticas 
·  Definir o problema > fundamental para o tratamento = prevenção e QV;
· Locais frequentes de dores
· COLUNA VERTEBRAL
· ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS NA GESTAÇÃO
· As mudanças na gestação resultam da interação de quatro fatores: as mudanças hormonais, o aumento do fluxo de sangue para os rins e o útero, o crescimento do feto que amplia e desloca o útero, e o aumento de peso e mudanças adaptáveis no centro de gravidade e postura;
· LOMBALGIAS
· DORES NAS PERNAS (Retorno venoso diminuído;
· JOELHOS E TORNOZELOS (Aumento do peso corporal e lassidão ligamentar);
· STC (final da gestação), diminuição do condicionamento cardiovascular (sedentárias
· FISIOTERAPIA
· Prevenção e tratamento de dores e correção da postura, como a aconselhamentos acerca dos cuidados com o próprio corpo e depois do parto, com o bebê. 
· Trabalho de conscientização
· Técnicas: hidroterapia, alongamentos, acupuntura, exercícios aeróbicos e pilates. Exercícios que promove o relaxamento, fortalecimento, diminuição da dor, mobilidade e maior qualidade de vida para a gestante.
·  Contraindicações -    aumento da pressão arterial, sangramento vaginal, problemas respiratórios, dor de cabeça, risco de trabalho de parto prematuro, gestação múltipla, diabetes não controlada, obesidade mórbida, tabagismo e extravasamento do liquido amniótico.
· Esclarecer dúvidas da gestante sobre o seu corpo neste período, orientar sobre as posturas que devem ser adotadas durante e depois da gestação na ergonomia da vida diária, informar que os sintomas de dores na gravidez podem ser prevenidos, minimizados ou totalmente eliminados através da fisioterapia
· FISIOTERAPIA
PAPEL DA FISIOTERAPIA NA ASSISTENCIA OBSTETRICA
Gravida = Mulher gestante
Gravidez = Gestação
Multigesta = a mulher que já teve 2 ou mais gestações
Multíparas = Mulher que completou 2 ou mis gestações até o estagio de viabilidade fetal.
Nuligesta = A mulher que nunca gestou
Nulipara = Mulher que não completou i,a gestação com um ou mais fetos que tenham atingido o estágio de viabilidade fetal.
Paridade = o nº de gestações nas quais o feto ou os fetos tenham atingido a viabilidade, não o nº de fetos nascidos.
Nascimento pós-data = nascimento de um bebê após a 42ª semana de gestação.
Prematuro = Termo usado para descrever o bebê que nasce após a 20ª semana de gestação mas antes de completar a 37ª
Primigesta = a mulher que está grávida pela primeiravez
ABREVIATURAS:
G = numero de gestações
T = numero de partos a termo
P = numero de partos prematuros
A = numero de aborto
V = numero de filhos vivos
EXAMES:
HCG = (hormônio gonadotrofina coriônica humana) marcador biológico em que se baseiam os testes de gestação) (desde o dia da implantação e poder ser detectada no sangue apenas 6 dias após a concepção, ou aproximadamente 20 dias depois da DUM: na urina, detecta-se aproximadamente 26 dias após a concepção.
· Teste da gestação disponíveis – reconhecimento da HCG ou de uma subunidade BETA DA HCG.
· Teste da ELISA – (analise de imunossorbencia ligada à enzima) é o método de oesqueisa de gestyação mais popular. Ela usa um anticorpo (anti hCG) com enzimas para ligarem-se com a hCG na urina (5 min – reação da mudança da cor).
FISIOLOGIA MATERNA:
· Alterações fisiológicas durante a vida da mulher 
· Todos os sistemas
· Imediatamente durante após a gestação
· Uma gestação saudável é a meta do cuidado materno, com um resultado fisicamente seguro e emocionalmente satisfatório para a mãe, para a criança e para a família. Uma supervisão de saúde consistente tem a maior importância na obtenção desse resultado;
· As adaptações fisiológicas maternas são atribuídas aos hormônios da gestação e as pressões mecânicas provocadas pelo aumento do útero e de outros tecidos
· Gestação como um fenômeno normal, podem ocorrer problemas
· FISIOTERAPIA: conhecimento sobre a fisiologia materna normal. 
· A gestação causa modificações em todos os órgãos e sistemas maternos, a maioria retorna ao normal após o parto:
· Alterações reprodutivas (muda a vulva), renais, cardiovasculares, neurológicas, gastrointestinais, respiratórias, mamas, peso e alterações metabólicas
GESTAÇÕES MULTIPLAS
FISIOTERAPIA: Devido a possibilidade de exceder os limites metabólicos, respiratórios e cardíaco seguros para a mãe e o feto.
Adaptações do exercício físico dependem:
*Idade, sexo, estrutura corporal, tipo de exercício, intensidade (leve, moderada ou alta)., frequência, ambiente, temperatura, água, altitude, poluição e também estado de saúde e nutrição da mãe.
Considerações: consumo de O2 , circulação, resposta cardiovascular, respiração, alterações hormonais, temperatura corporal, gasto energético, capacidade trabalho físico além das respostas fetais e placentárias.
RESPOSTAS MATERNAS AOS EXERCICIOS
· Respostas cardiovasculares ao exercício durante a gravidez
· Aumento DC exercício leve e moderado]aumento do volume de contração
· Aumento da FC - exercício d baixa intensidade
· FC Normal – exercícios moderados
· Não apresenta alteração de O2 arteriovenosa (gestação e trabalho)
· Consumo de O2 (vo2) – repouso, durante a gravidez aumenta com o avanço da gestação
· Fluxo sanguíneo uterino – reduz
· Respostas pulmonares
· Hiperventilação
RESPOSTA FETAL AO EXERCICIO MATERNO
· FC FETAL =bem estar fetal
· Aumento de 10 a 30 bpm = intensidade do exercício
· Exercício materno associado com aumento de catecolaminas metabolizadas pela placenta
· Movimentos respiratório
· Temperatura materna
RESPOSTA PLACENTARIA AOS EXERCICIOS MATERNAS
· Suprimento sanguíneo de O2 (8ml/min/kg)
· Transferência de O2 através da placenta
· Liberação de O2
EFEITOS DO EXERCICIO NA GRAVIDEZ
· Postura em ortostase – deambular prolongadamente e levantar-se repetidas vezes = baixo peso e prematuridade
FISIOTERAPEUTA COMO INSTRUTOR: as aulas estão relacionadas à fase inicial da gravidez, preparação para o parto, amamentação; e aos exercícios pre e pós natais e pós- cesariana
Ensino da tonificação do assoalho pélvico:
1. Sustenta o útero e o conteúdo pélvico
2. Pode ajudar a mãe a desenvolver consciência de diversos graus de contração e relaxamento, pode ser útil para relaxar o assoalho pélvico pro parto.
3. MAP saudável e tonificado pode reparar mais rapidamente após o parto.
4. Tônus muscular adequado e a capacidade de relaxar os músculos do assoalho pélvico e evitar a episiotomias.
5. Um assoalho pélvico tonificado podem causar maiores contrações voluntárias do musculo pubococcigeo e prossivelmente estimular terminações nervosas pubococcigeas através das paredes vaginais, resultando no aumento da satisfação sexual
MECANICA CORPORAL E DO CENTRO DE GRAVIDADE: 
1. diafragma – centro de gravidade gestão e não-gestação
2. Avaliação postural – gestação
3. Peso adicional da gestação
4. Adaptações posturais
5. Força muscular
6. Posição de desconforto
7. Suportes adicionais (coletes, sutiãs, faixas)
8. Retorno venoso (meias elásticas)
ENSINO DOS EXERCICIOS: Objetivos dos exercícios devem ser esclarecidos
· Orientações
· Fases da gestação
· Diretrizes gerais para pacientes incluem: exercitar-se regularmente e não tentar recuperar o tempo perdido trabalhando de maneira muito intensa: intervalo entre as sessões de exercícios não deve ser superior a 2 dias; alimentação (1h antes); não fazer dienta durante a festaçõa; interromper os exercícios em caso de tontura, dor ou desconforto persistente, beber agua antes e depois dos exercícios.
DIRETRIZES ESPECIFICAS E CONTRAINDICAÇÕES:
· Após 4 meses de gestação evite exercícios que requerem posição supina por mais de 3 minutos ara evitar compressão sobre a VCI
· Evite exercícios que promovam estiramento do assoalho pélvico e musc. abdominal.
· Evite exercícios que alonguem excessivamente os adutores de quadril, que podem causar estiramento e possível trauma a sínfise púbica.
· Evite exercícios que envolvam torções agudas, balanço rápido ou incontrolado ou movimentos de salto.
· Evite exercícios que utilizam posições em que as nádegas ficam mais elevadas que a cabeça, como na ponte, movimentos de pedalada em posição supina ou posição de 4 apoios modificada devido ao potencial de introdução de êmbolo de ar pela vagina.
· Evite atividade de inversão
· Evite uso de modalidade de calor profundo ou estimulação elétrica
O PAPEL DO FISIOTERAPEUTA NA ASSISTENCIA GINECOLOGICA
Avaliacão e Tratamento 
•ASPECTOS DO EXERCÍCIO DA PROFISSÃO 
•Exame interno completo (ginecologista/urologista) 
•Fisioterapia (força, tônus) 
•Manual de Ginecologia 
•Abordagens de tratamento (biofeedback, eletromiografia de superfície, biofeedback com pressão de ar, estimulação elétrica, tratamento de sequelas, treinamento com peso, retreinamento da bexiga e exercícios terapêuticos para o assoalho pélvico). 
REALIZAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DA ANAMNESE 
•Histórico detalhado 
•Sistema de entrevistas 
•Exemplos de questionários 
•Exames do assoalho pélvico (teste de força, reflexos) 
•Exame do assoalho pélvico e exame musculoesquelético de pacientes do sexo feminino 
Sistema reprodutor feminino 
•CICLO MENSTRUAL NORMAL 
•Fase folicular 
•Fase ovulação 
•Fase lútea 
•CICLO MENSTRUAL ANORMAL 
•Distúrbios: 
1.Amenorreia primária –AUSENCIA DE FLUXO, que sugere possível obstrução no útero ou vagina. hipotálamo(nutrição deficiente, estresse, exercício), hipófise ovário (lesões, tumores, ovários policístico, síndrome de Turner) útero (defeitos, anomalias de trato urinário) 
2.Amenorréia secundária – AUSENCIA DE FLUXO POR MAIS DE 6 MESES = hipotálamo (falta de LH, estresse, dieta, exercícios) hipófise (tumores, defeitos genéticos, deficiencia auto-imune, da tireóide ou adrenal, miastenia grave, anemia perniciosa, ooferite por caxumba, menopausa idiopática precoce, terapias contra o câncer), útero (síndrome do óvário policístico, endometriose severa, doença granulomatosa crônica) 
3.OLIGOMENORREIA - Sangramento excessivo –fluxo frequente que ocorre no mínimo a cada 40 dias e no máximo a cada 6 meses. hipotálamo (falha do surgimento de LH não por estrógeno), hipófise ovário (hiperprolactinemia, menopausa, síndrome do ovário policístico, androgênio diminuído, tumor-estrógeno secretor, gravidez), útero (gravidez, fibroides, pólipos, câncer, adenomiose, hiperplasia cística) 
DISMENORREIA -CICLOS MENSTRUAIS DOLOROSOS 
A dismenorreia primaria = está associada com períodos ovulatórios normais = pode começar logo após a menarca e se refere a dor relacionada com excesso de prostaglandina, causando contrações musculares uterinas dolorosas.
A dismenorreiasecundária = está associada a patologias = pode começar anos após o inicio da menstruação e se refere à dor relacionada com fatores externos ao útero, dentro da cavidade uterina ou nas paredes do útero, ocorrendo durante a menstruação.
Além dos sintomas locais de dismenorreia, as mulheres também podem experimentar: fadiga, náusea, vomito, dor na região lombar, dor de cabeça ou tontura. = medicamento PONTIN QUE É UM INIBIDOR DA COMPORTA DE DOR
Síndrome pré-menstrual ((ANTIGA TPM)
É os sintomas que ocorrem clinicamente, após a ovulação.
É a ocorrência clinica de vários sinais e sintomas que começam próximo à ovulação, ou logo depois dela, e se resolvem após o inicio da menstruação.
Os sintomas mais comuns incluem: ganho de peso, inchaço, dor de cabeça, sensibilidade nas mamas, dor de cabeça, tontura, sentindo-se desajeitada, esquecimento, constipação, acne, fadiga, depressão, rinite, edema, parestesias, distúrbio do sono, oscilações de humor., sensibilidade a barulho.... mais ou menos 150 sintomas.
 •Ex de diário menstrual 
DOR PÉLVICA- AGUDA E CRÔNICA 
Além da dismenorreia, outros fatores podem estar relacionados com a dor pélvica:
Causas da dor crônica relacionada ao Sistema Musculoesquelético :
•Adesões endometriais ou nódulos em ligamentos pélvicos 
•Dor referida na região lombar ou coluna 
•Pontos-gatilhos pélvicos 
•Adesões por cicatrizes abdominais ou perineais 
•Síndrome do piriforme 
•Síndrome do levantador do ânus 
•Infiltração de metástases ginecológicas/crescimento benignos, 
•Vulvodínia 
•Tensão do assoalho pélvico por vaginismo, mialgia, hipertonia 
•Síndrome da vestibulite vulvar 
•Disfunção do assoalho pélvico 
•Lesões sofridas em estrupo 
Avaliação da dor pélvica :
•Dor coccígea – ligamentos pélvicos 
•Dor retal – períneo 
•Dor em cicatriz de episiotomia – tecido cicatricial, musculatura do assoalho pélvico/retal, postura, força abdominal, cóccix, musculatura do quadril/tronco 
•Dor em cicatriz abdominal – postura, ADM espinhal, ADM da extremidade inferior, força, musculatura do assoalho pélvico 
•Hipertonia/espasmo/tensão do assoalho pélvico – postura, área neurológica, biofeedback, exame interno, palpação externa, força abdominal, pontos-gatilhos, força MMII e ADM, integridade articular da região pélvica, estado emocional, infecções e enfermidades 
TRATAMENTO DA DOR PELVICA:
DOR EM CICATRIZ DE PEISIOTOMIA: ultrassom, exercícios para assoalho pélvico, massagem em cicatriz (fricção)
DOR EM CICATRIZ ABDOMINAL: exercícios terapêuticos, massagem em cicatriz, treinamento de mobilidade, treinamento postural, técnicas miofasciais
HIPERTONIA DO ASSOALHO PELVICO E PONTOS-GATILHOS PELVICOS: exercícios terapêuticos, técnicas miofasciais, massagem de tecidos profundos, mobilização articular, energia muscular, exercícios de alongamento, massagem por fricção, exercícios de relaxamento, educação postural, treinamento de mobilidade, biofeedback, TENS, interferencial/NMES, corrente de pulso de alta voltagem, ultrassom, agentes de calor/frio
Sindrome do pririforme = alongamento
Sindrome do levantador do ânus (irritação nervo pudendo): alongamento, massagem, calor, estimulação elétrica e reeducação neuromuscular, biofeedback
Tratamento de fraturas pélvicas: treinamento de marcha, exercícios de estabilização e treinamento de mobilidade.
Fibromialgia: Vários tipos de trabalho corporal são indicados, que ocorre quando a mulher apresenta dor difusa em pelo menos 11 dos 18 pontos de diagnósticos a pelo menos 3 meses (esses pontos são bilaterais)nas áreas: pescoço, região da garganta, ombro, escápula, costela, cotovelo, nádegas, quadril e joelho. Elas podem relatar também dores articulares, dores de cabeça, entorpecimento, formigamento, memoria prejudicada, caibras nas pernas, dificuldade de concentração, nervosismo e depressão, náuseas, diarreia, constipação e gases abdominais.
Treinamento do Assoalho pélvico 
•Objetivos: 
•Aumentar a superfície muscular que sustenta a bexiga, vagina, reto e útero, o que melhorará o ângulo uretrovesical de forma que o colo da bexiga permaneça selado.
•Melhorar a força muscular e o tempo de resposta das fibras rápidas do esfíncter da uretra durante aumento rápido de pressões intra-abdominal (I.E., ao tossir, espirrar, levantar e pular)
•Deprimir qualquer hiperatividade do nervo pélvico autônomo para a bexiga que cause incontinência de urgência – clinicamente chamada de instabilidade detrusora.
Treinamento inicial 
•Descrever uma Contração apropriada dos MAP – e instruir uma contração rápida semsustentar e outra sustentando longo tempo, que é a manutenção da contração por 10 segundos - tempos diferentes 
• Dar instruções: “aperte e solte, feche a vagina e reto, esprema como se estivesse segurando um absorvente interno ao pular corda”.
•Procure pelo sinal de valsava: levantamento do abdome com face vermelha e respiração presa.
•Isolamento do assoalho pélvico: o paciente não deve usar os abdominais, glúteos, adutores da coxa para fazer uma ponte ou inclinação pélvica.
•Faça-a segurar até ela sentir o musculo “derretr” ou enfraquecer na contração.
· Instrua-a para repetir a contração rápida até que ela sinta que não sente mais a contração 
•Posição 
•Relatos subjetivos da paciente sobre a posição melhor propriocepção 
•Melhor técnica para inspeção visual 
•necessidade de facilitação por:
 Isolamento muscular / FNP: a paciente tem dificuldade de isolar, tente a abdução e rotação externa do quadril em supino ou em 4 apoios para assim amenizar outros grupos musculares
•Alongamento rápido feito manualmente pelo fisioterapeuta
•Eletromiografia e biofeedback 
PRESCRIÇÃO DE EXERCICIOS PARA FORTALECIMENTO DO ASSOALHO PELVICO
A meta é realizar contração isométrica máxima. A duração máxima é mais importante que a duração de qualquer contração.
· Sustentação por longo tempo: sobrecarregue o musculo por 2 segundos a mais do que foi determinado pelo registro subjetivo, exame interno ou sEMG de quando o musculo enfraquece na contração. Preserva 8-10 repetições máximas desse tempo de sustentação. Descanse pelo dobro do tempo em que a contração foi sustentada.
· Contrações rápidas: “esprema e solte”. Use apertos rápidos e máximos com boas técnicas. Aumente a carga em 2 repetições guiado pelo relato subjetivo, exame intenso ou sEMG de quando o musculo enfraquece na contração. Enfatize a importância de relaxar completamente entre cada contração. O Numero de repetições não é tão importante quanto a velocidade de inicio da contração. 
· Complete 3-5 sessões por dia.
Incorpore o uso funcional do assoalho pélvico contraindo antes e durante atividades que normalmente provocam eliminação de urina: tossir, rir, espirrar, levantar e pular.
· AUTOPROGRESSÃO
· Nos primeiros 3-5 dias, faça os exercícios como prescrito. Monitore a sensibilidade muscular. Procure sinais de uso exagerado que incluem sensibilidade supra púbica, dor retal, constipação e piora do escape da urina.
· Durante a primeira serie, todos os dias, teste novamente e anote o tempo e numero de contrações rápidas. Adicione 2 segundos ao tempo de sustentação e duas contrações rápidas e trabalhe 8-10 repetições de sustentação por longo período. Boa propriocepção e consciência do corpo são necessárias para um verdadeiro aumento do volume e tônus muscular.
· Duração do período de exercício:
3 a 6 meses, inicialmente a recrutamento mais eficaz de unidade motoras e aumento da frequência de excitação, aumento na área de corte transversal leva pelo menos 5 meses, estimule a boa condição física geral.
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