MODIFICAÇÕES GRAVÍDICAS

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MODIFICAÇÕES GRAVÍDICAS
Dra. Mariana Semedo
8º termo - 2021.2
No advento da gravidez, o organismo feminino sofre diversas adaptações/modificações
fisiológicas (anatômicas e funcionais). Essas modificações acontecem de forma sistêmica e a
partir delas se estabelece novo equilíbrio, o qual é ideal para o desenvolvimento do feto.
● Essas modificações demoram em torno de 12 semanas após o parto para desaparecer. !!!
● Vão levar ao surgimento de sinais e sintomas, os quais precisamos saber diferenciar entre
o que é normal e o que é patológico.
SISTEMA GENITAL
É o sistema que mais sofre alterações no curso da gestação, com destaque para o útero.
Útero:
● O útero não gravídico é pequeno e ao longo da gestação, através da hiperplasia celular e
hipertrofia muscular, irá acompanhar o crescimento fetal.
○ É um órgão que tem elasticidade e complacência, aumentará 20 vezes: hipertrofia
da camada muscular e hiperplasia do tecido conectivo (aumenta ~ 04 cm por mês)
○ Alcança a altura da cicatriz umbilical em torno da 20ª semana, e o apêndice xifóide
quando atinge o termo (37 semanas - deixa de ser prematuro)
● O colo uterino da mulher não grávida é fibroelástico, mais endurecido. Na mulher grávida,
ao toque vaginal, o colo é mais amolecido (a consistência é semelhante a do lábio).
○ Colo mais macio e vascularizado.
Corpo Lúteo: durante o ciclo menstrual, o folículo eclode, libera o óvulo (isso determina a
ovulação), e vai formar o corpo lúteo
● O corpo lúteo mantém a produção da progesterona enquanto não ocorre a formação da
placenta (em torno da 12ª semana).
● O corpo lúteo é mantido pelos altos níveis de bHCG.
*Prova → Qual é o hormônio responsável pelas alterações fisiológicas da gravidez? R: Progesterona!
**A progesterona é um hormônio que relaxa a musculatura lisa e causa uma vasodilatação. As gestantes
vomitam muito porque a progesterona age no estômago e esôfago, que vão perder seu peristaltismo,
aumentando o refluxo. A mesma coisa para o intestino, a progesterona relaxa o intestino, que perde o
peristaltismo, levando à constipação.
Mamas: é um dos órgãos que já começa a sofrer modificações desde as primeiras semanas de
gestação.
● A partir da 6ª semana já começa a ocorrer a proliferação dos ductos e lóbulos mamários,
aumento do tamanho/volume mamário e hipervascularização.
● Essas alterações iniciais cursam com mastalgia (dor), hipersensibilidade e visualização de
uma rede venosa na pele (rede venosa de Haller)
○ Muitas mulheres suspeitam que estão grávidas pelas alterações mamárias.
● Ocorrem também o escurecimento das aréolas.
● O objetivo dessas modificações é preparar as mamas para a amamentação.
SISTEMA CIRCULATÓRIO
Alterações Hemodinâmicas: são as alterações mais importantes e que mais preocupam os
clínicos diante de uma gestante. !!!
● A paciente gestante tem volume sanguíneo (VS) aumentado e esse sangue precisa
circular mais rapidamente, a ponto de suprir a demanda tanto da mãe quanto do feto,
então a gestante tem aumento da frequência cardíaca (FC). Como o débito cardíaco é
determinado por VS x FC, e ambos estão aumentados, o DC também vai aumentar.
○ Taquicardia isolada é normal. Também pode vir acompanhada de sensação de
dispneia.
● É muito comum, durante a gestação, que a paciente relate episódios de fraqueza, tontura e
pressão baixa. Isso acontece por conta da ação vasodilatadora da progesterona, que leva
a uma queda da resistência vascular periférica, levando à diminuição da PA.
○ A queda é tanto da PAS quanto da PAD, mas é mais evidente na PAD (PAS = 90 e
PAD = 40 mmHg).
○ O que fazer? O útero gravídico comprime a veia cava, isso diminui o retorno
venoso, contribuindo com a queda da PA, para melhorar isso, a gente vai
posicionar a paciente em decúbito lateral esquerdo ou em decúbito dorsal com
elevação de membro inferior.
● Então…:
○ Modificações: aumento do débito cardíaco e queda da pressão sanguínea, mais
evidenciada na PAD.
○ Fatores responsáveis:
■ Aumento da FC, do débito cardíaco e do volume sanguíneo e plasmático.
■ Diminuição da resistência vascular periférica, hormônios vasodilatadores e
consequentemente, diminuição da pressão arterial.
■ Tendência à retenção hídrica e sódica
■ Compressão pelo útero gravídico
● Vale ressaltar que essas alterações hemodinâmicas são mais acentuadas no 2º trimestre,
então se a paciente tem alguma cardiopatia prévia desconhecida, é a partir desse
momento que vai ocorrer manifestações
Alterações Eletrocardiográficas:
● Onda T: pode ter desvio para a esquerda e pode estar achatada ou invertida
● Taquicardia supraventricular - é uma arritmia rara, mas pode acontecer, apesar de normal,
é complicada porque não pode ser tratada, pois o fármaco recomendado é categoria C na
gestação.
Sintomas Gerais: taquicardia, sensação de dispnéia, diminuição da tolerância a exercícios e
sopro sistólico fisiológico na ausculta cardíaca.
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
O valor de referência no hemograma é diferente para a mulher gestante: Hb > 11 g/dL
Aumento do Volume Sanguíneo:
● Eleva-se precocemente e de forma contínua
● Cerca de 50% acima dos valores pré-gravídicos
● O pico ocorre entre a 32ª e a 34ª semanas gestacional
● Estabilização até o termo
Aumento da Massa Eritrocitária:
● Elevação de 40 a 50%
● A elevação da massa eritrocitária é mais lenta quando comparada ao volume plasmático,
isso determina uma hemodiluição → anemia fisiológica da gravidez
Leucócitos:
● Aumentados na gestação, no parto e no pós-parto (leucocitose)
● O VR varia entre 12.000 a 25.000 mL, sem indicar infecção na ausência de sintomas
● A presença de desvio à esquerda (aumento de bastonetes) é indicativo de infecção mesmo
na ausência de sintomas.
Hemostasia:
● Aumento dos fatores de coagulação I, VII, VIII, IX e X
● Aumento do fibrinogênio
● Queda de plaquetas (VR > 100.000)
● A atividade fibrinolítica diminui durante a gestação e volta ao normal após a expulsão da
placenta
*Obs: gestação e o puerpério (45 dias após o parto) são os períodos mais trombogênicos para a mulher,
aumentam em 10 e 40x, respectivamente, o risco de desenvolvimento de trombose. Isso ocorre porque há
aumento dos fatores de coagulação e do fibrinogênio e redução da atividade fibrinolítica, o que favorece a
formação de trombos.
SISTEMA DIGESTIVO
As alterações do sistema digestivo compõem as principais queixas do consultório durante o
pré-natal. A progesterona age causando relaxamento da musculatura..
Estômago:
● Diminuição da pressão do esfíncter esofágico inferior que está associada ao aumento da
progesterona e bHCG.
● Principais Queixas:
○ Sialorréia (aumento da salivação)
○ Perversão do apetite
○ Náuseas e vômitos
○ Constipação
○ Pirose (é a azia, acontece porque o útero gravídico comprime o estômago e
favorece a ocorrência de refluxos)
Intestino:
● Diminuição da motilidade intestinal pela ação da progesterona na musculatura, levando ao
desenvolvimento de constipação, principalmente na fase inicial da gestação.
● É muito comum o desenvolvimento de hemorróidas em decorrência do aumento da
pressão intra-abdominal pelo crescimento do útero grávido.
○ É esperado que as hemorroidas não se compliquem e regridam ao final da
gestação.
○ Hemorroida não contraindica parto normal.
Função Hepática:
● Não há variação na morfologia hepática !
● Não há alteração da albumina total
● Elevação:
○ Bilirrubina sérica total
○ Fosfatase alcalina: é produzida pela placenta, então é normal que se eleve, desde
que de forma isolada !
○ Colesterol
○ Gamaglutamiltransferase (gama-GT)
● As doenças hepáticas são raras na gestação, mas quando ocorrem, são graves, levando a
riscos para a mãe e para o feto.
Ganho de Peso: é uma questão bastante levantada no cotidiano do pré-natal, muitas mulheres
associam o ganho de peso ao desenvolvimento fetal, o que acaba sendo uma questão importante
tanto para aquelas gestantes que não engordam tanto ao longo de gestação, quanto para aquelas
que engordam muito e acabam desenvolvendo um sobrepeso.
● Não ganhar peso nem sempre é um problema, o mais importante é quea gestante não
esteja desnutrida, então desde que ela esteja se alimentando bem e nutrindo o feto, o
ganho de peso não é uma problemática.
● Na gestação o ganho de peso decorre do aumento da massa corporal e da expansão
volêmica (retenção hídrica)
● O aporte calórico adicional ideal para a gestante é entre 200 e 300 kcal/dia. E o ganho de
peso é de mais ou menos 12kg no total, o que equivale a 1,5 kg/mês.
● Sempre importante lembrar que o ganho de peso favorece o desenvolvimento de doenças
metabólicas, como por exemplo o diabetes gestacional.
SISTEMA RESPIRATÓRIO
Trato Respiratório Inferior: a “falta de ar” é uma queixa bastante frequente durante o pré-natal.
● Conforme a gestação vai evoluindo, o útero vai comprimindo o diafragma. Então o
diafragma se eleva e diminui a caixa torácica, reduzindo a expansão pulmonar.
● Também está relacionado com o aumento da pressão intra-abdominal.
Trato Respiratório Superior:
● Congestão nasal: a vasodilatação gerada pela progesterona causa um aumento da
mucosa nasal que leva a dificuldade respiratória.
● Epistaxe: como os vasos estão dilatados a tendência é que ocorra maior ressecamento
das vias aéreas e desenvolvimento de infecções como sinusite, que se manifesta como
sangramentos nasais.
*Atenção! A frequência respiratória não aumenta. A gestante tem volume corrente maior, então a inspiração
é mais prolongada o que torna a respiração mais dificultosa, isso determina a sensação de dispneia, mas
não altera a frequência respiratória.
*As gestantes têm muita probabilidade de desenvolver litíase, tanto de vesícula quanto de rim, isso, mais
uma vez, se deve à ação da progesterona. Na vesícula biliar, a progesterona leva a um relaxamento que
culmina no acúmulo de bile, o que favorece a colelitíase. Já nos rins, o útero vai comprimir o ureter, o que
associado à hidronefrose fisiológica causada pela gravidez, favorece a ureterolitíase. Essas alterações são
mais comuns no lado direito, pois o útero é mais voltado para a direita.
SISTEMA RENAL
● Os rins aumentam de volume:
○ Aumento do volume intersticial
○ Aumento do fluxo sanguíneo
● Dilatação calicial pélvica e ureteral por ação da progesterona
● Rotação uterina → hidronefrose por compressão, mais evidenciada à direita.
● Compressão uterina → estase urinária, que favorece a formação de cálculos e as
infecções urinárias.
○ O relaxamento provocado pela progesterona também contribui para as infecções,
pois como a bexiga está mais relaxada, a contração não é tão eficaz e acaba
ficando urina residual mesmo quando a gestante vai ao banheiro, e esse acúmulo
de urina na bexiga acaba servindo como meio de cultura para bactérias,
determinando a ITU.
*Obs: ITU em gestante deve ser tratada sempre, pois aumenta o risco de amniorrexe prematura e trabalho
de parto prematuro.
SISTEMA ENDÓCRINO
Tireoide:
● Pode aumentar de tamanho, mas a função tireoideana continua normal
● Elevação conjunta globulina carreadora de tiroxina
● Níveis t3 e t4 normais
● TSH não se modifica melhor marcador de função tireoidiana na gravidez
Pâncreas:
● Hiperplasia de células betapancreáticas → elevação produção insulina: tendência à
hipoglicemia na 1ª metade da gestação
● Na 2ª metade, começa a ação dos hormônios placentários contra-insulinares (hormônio
lactogênio placentário, cortisol, progesterona, estrógenos) o que pode levar ao
desenvolvimento de diabetes gestacional.
● Diabetes Gestacional (DMG): !!!!
○ Glicemia normal na gestação: VR = 90 mg/dL.
○ Glicemia entre 92 e 125 mg/dL = diabetes gestacional (DMG)
○ Se na primeira consulta do pré-natal, a paciente já tem a glicemia de jejum elevada,
a gente já fecha diagnóstico de DMG e trata com MEV (dieta e exercício físico).
○ A grande maioria das gestantes não apresentam glicemia elevada na primeira
consulta, mas podem desenvolver DMG ao longo da gestação.
○ O pâncreas, em torno da 24-28ª semana de gestação, começa a sofrer com a ação
dos hormônios placentários contra-insulínicos, o principal deles é o hormônio
lactogênio placentário.
○ São hormônios produzidos pela placenta que inibem a insulina e,
consequentemente, levam a um aumento dos níveis de glicose no sangue, o que
pode levar ao desenvolvimento da DMG.
○ Entre a 24-28ª semana de gestação é obrigatório solicitar o TOTG (teste oral de
tolerância à glicose) para todas as gestantes com a primeira glicemia normal.
■ O objetivo é gerar, através da ingestão de um líquido doce, uma sobrecarga
de glicose, para avaliar se a gestante possui insulina suficiente.
■ É só para as gestantes sem diagnóstico de DMG, para as que já tiveram a
primeira glicemia aumentada e já tem diagnóstico de DMG, não vamos
solicitar, porque não pode dar tanta glicose para uma paciente diabética.
○ Então:
■ Se 1ª glicemia normal, solicitar TOTG entre a 24 e a 28ª semana.
■ Se 1ª glicemia alterada, fecha diagnóstico de DMG.
Supra-renal:
● Cortisol total e livre aumentam progressivamente
Hipófise:
● FSH e LH suprimidos e quase identificáveis (hormônios do ciclo menstrual)
● ACTH e Prolactina eleva suavemente
● Ocitocina, vasopressina e TSH não se modificam
PELE
Pigmentação: aumentada pela ação do hormônio melanocítico, estrogênio e progesterona
● Mamilos
● Axilas
● Períneo
● Linha nigra
Vascularização: aumentada em decorrência do aumento do fluxo sanguíneo circulante
● Eritema palmar
● Telangiectasias (estrogênios)
Estrias: aparecem principalmente em abdome, mamas e quadril, pelo estiramento das fibras
colágenas.
● Orientações: hidratante corporal + muita água
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Sonolência: os elevados níveis de progesterona causam depressão no sistema nervoso central
Fadiga: relacionada a distúrbios do sono, principalmente no último trimestre (cansaço, dor,
ansiedade, falta de posição, etc)