TUTORIAL 03 NASCIMENTO, CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Prévia do material em texto

Objetivos:
1. Conhecer métodos diagnósticos para avaliação da maturidade e vitalidade fetal
2. Conhecer as ações dos hormônios sobre a mama gravídica
3. Conhecer a composição do leite materno e as vantagens do aleitamento para o binômio mãe-bebê
4. Conhecer o manejo clínico da amamentação e principais fármacos utilizados para favorecê-la
5. Entender os aspectos psicológicos que influenciam na amamentação
6. Compreender as diferenças do organismo do RN diante da adaptação ao novo ambiente (após nascimento): Pele, temperatura, superfície corporal, e outros
7. Citar patologias e medicamentos que contraindicam a amamentação
Aleitamento
1. Métodos diagnósticos para avaliação da maturidade e vitalidade fetal
O objetivo primordial da avaliação fetal antenatal é identificar fetos de risco para eventos adversos e, assim, atuar preventivamente para evitar o insucesso, está avaliação é indicada especialmente nas gestações que cursam com insuficiência placentária, capaz de determinar sofrimento fetal crônico, muitas vezes associado ao crescimento intrauterino restrito (CIR). Os principais testes de avaliação anteparto são contagem dos movimentos fetais, cardiotocografia (CTG), perfil biofísico fetal (PBF)/volume do líquido amniótico (vLA) e o Doppler, sendo o último o único procedimento que demostrou real benefício em investigações randomizadas controladas em gestações complicadas pelo CIR. Além de algumas evidências de que a percepção dos movimentos fetais possa ser benéfica em todas as gestações, não há dados de que qualquer dos testes antenatais deva ser aplicado de rotina em gestações consideradas de baixo-risco.
É importante que algumas condições sejam levadas em consideração para o início e frequência dos testes antenatais, o American College of Obstetricians and Gynecologists preconiza a não intensão desses testes em antes da viabilidade fetal em torno de 23 semanas e também em conceptos com malformações incompatíveis com a vida. Em grávidas com diabetes que necessitam de insulina, mas estão controladas, os testes fetais devem ser utilizados a partir de 32 a 36 semanas, em contrapartida aquelas com diabetes mal controlado serão investigadas a partir de 26 semanas. 
A partir de 26 a 32 semanas, todas as mulheres com fator de risco para prognóstico perinatal adverso devem ser orientadas para a contagem dos movimentos fetais, esse método não requerer qualquer tecnologia, apresentar custo zero e poder ser utilizado diariamente pela gestante, chamado de Teste do movimento fetal consiste em a contagem de movimentos fetais distintos alcançarem 6 movimentos a cada 2 h, caso isso não aconteça o resultado deve ser considerado anormal e essas gestações deverão receber completa avaliação materna e fetal. 
A Cardiotocografia (CTG) é um exame utilizado na avaliação do bem-estar fetal, principalmente nas gestações de alto risco, através da análise da Frequência Cardíaca Fetal (FCF), das contrações uterinas e da movimentação fetal, no qual a frequência cardíaca fetal (FCF) basal normalmente está situada entre 110 e 160 bpm; acima de 160 bpm, taquicardia, e abaixo de 110 bpm, bradicardia, ambos indicativos de sofrimento fetal. A CTG pode ser classificada em reativa e não reativa, reativa quando apresenta ≥ 2 acelerações ao movimento fetal, com amplitude ≥ 15 bpm e duração ≥ 15 s, em 20 minutos de traçado, indicando boa vitabilidade fetal. Em particular, no pré-termo (< 32 semanas), considera-se normal a aceleração com amplitude ≥ 10 bpm e duração ≥ 10 s. A CTG é não reativa quando mostra < 2 acelerações em 20 min de traçado (podendo o exame ser estendido para 40 min), indicando comprometimento da vitabilidade fetal. É importante ressaltar que o teste acústico, estudado por Montenegro et al., (1981), tem a capacidade de mudar o estado de sono fetal para o de vigília, e dessa forma propiciar alterações na FCF (aceleração), diminuindo os resultados falsonegativos com a CTG basal, demais de encurtar o tempo do exame.
Existe ainda a análise computadorizada da CTG anteparto, que mede a variabilidade da FCF de duas maneiras: Como variações de longa duração (long-term variation – LTV) em bpm e como variação de curta duração (short-term variation – STV) em ms. Assim quando alcançado, o critério de Dawes/Redman (D/R) de normalidade é dado automaticamente pelo sistema computadorizado, que encerra o exame. Esse método é legitimado para ser utilizada no CIR por insuficiência placentária, assim como o perfil biofísico fetal/Volume do líquido amniótico. O volume do líquido amniótico avalia a existência de oligoidramnia. O diâmetro vertical do maior bolsão de LA é normal quando mede entre 2 e 8 cm; < 2 cm, configura a oligoidramnia e > 8 cm, a polidramnia.
O doppler revela de forma precoce o comprometimento fetal crônico, antes que ocorram danos irreversíveis. Os vasos mais utilizados para a avaliação do sofrimento fetal crônico são a artéria umbilical, artéria cerebral média e o ducto venoso. O exame pode ser realizado a partir de 24 a 26 semanas. Diversos índices de resistência são utilizados, como o índice de pulsatilidade (PI), índice de resistência (RI) e relação Sístole/Diástole (S/D).
Durante uma gestação normal, a artéria umbilical é um vaso de baixa resistência, a qual continua diminuindo com o avanço da gravidez. Em condições de hipóxia, o feto prioriza o fluxo sanguíneo para órgãos nobres, como cérebro, coração e glândulas adrenais, fazendo com que a artéria umbilical sofra um processo de vasoconstricção, aumentando a resistência vascular. Esse aumento da resistência com diminuição progressiva do fluxo diastólico pode culminar com ausência do fluxo diastólico (Diástole zero) ou fluxo diastólico reverso (Diástole Reversa), avaliados no doppler umbilical tendo como achados anormais na artéria umbilical: RI > 0,6 em pacientes com 28 ou mais semanas gestacionais, a diástole zero e a diástole Reversa. 
No Doppler de artéria cerebral média é possivel avaliar situações de sofrimento fetal, no qual as artérias do cérebro, coração e adrenais irão promover uma vasodilatação, diminuindo a resistência e aumentando o fluxo. A combinação da vasoconstricção da artéria umbilical com a vasodilatação da artéria cerebral média caracteriza o fenômeno de centralização fetal, que tem o intuito de proteger os órgãos nobres perante hipóxia. 
O doppler do ducto venoso reflete a função cardíaca fetal e vem sendo utilizado para avaliar fetos prematuros que já apresentam alterações do doppler arterial, especialmente antes de 32 semanas.
2: Conhecer a ação dos hormônios na mama gravídica;
A fisiologia da lactação está intimamente relacionada com a esfera neuroendócrina e pode ser dividida, fundamentalmente, em três processos:
· Mamogênese, o desenvolvimento da glândula mamária
· Lactogênese, o início da lactação
· Lactopoese, a manutenção da lactação.
Mamogênese
Anatomia. A unidade morfofuncional das mamas é o ácino mamário, forrado por camada única de células epiteliais secretoras de leite. Cada ácino está envolvido por células mioepiteliais e rede capilar encorpada. Células contráteis musculares abraçam os canais intralobulares que se relacionam com o lúmen dos ácinos e alcançam o mamilo pelos canais galactóforos.
O desenvolvimento da glândula mamária inicia-se com a puberdade e termina com o climatério ou com a castração, com acelerado crescimento durante a gravidez.
Esteroides sexuais. Na menacma, os esteroides sexuais ovarianos exercem, por meio dos estrogênios, efeitos proliferativos nos canais mamários, enquanto a progesterona, em atuação conjunta com aqueles, é responsável pelo crescimento e pela expansão dos ácinos.
Complexo lactogênico. A diferenciação completa do tecido funcional da mama requer, além dos esteroides sexuais, a participação de diversos outros hormônios que constituem o complexo lactogênico: prolactina (PRL), hormônio do crescimento humano (hGH), cortisol e, secundariamente, tireoxina e insulina.
Gestação. Com a produção acentuada de estrogênios e de progesterona, acentua-se o crescimento das estruturas glandularesmamárias.
A elevação dos níveis de PRL na gravidez ocorre à custa da hiperplasia e da hipertrofia das células lactóforas situadas na adeno-hipófise. A elevação dos níveis de PRL parece ter íntima relação com a menor produção de dopamina hipotalâmica, o fator inibidor da prolactina (PIF).
Lactogênese
Durante os primeiros 2 dias pós-parto há poucas transformações nas mamas. É possível observar apenas secreção de colostro, substância amarelada já existente na gravidez, com grande concentração de proteínas, anticorpos e células tímicas, que ajudam a imunizar o bebê contra infecções, particularmente as gastrintestinais.
Por volta do 3º dia pós-parto, todavia, ocorre aumento na consistência das mamas, que se tornam pesadas, congestas e dolorosas, levando algumas pacientes a relatar a sensação de parestesia (formigamento). Ocorre o processo de um afluxo volumoso de leite às mamas da mulher que amamenta, denominado apojadura. Esse fenômeno indica a mudança da regulação hormonal da lactação, deixando de ser endócrina para se tornar autócrina.
O aumento do fluxo sanguíneo local e a intensificação dos fenômenos secretórios produzem calor na região, que pode ser confundido com elevação térmica patológica (febre do leite).
A lactogênese é considerada o início da produção láctea, que não ocorre na gravidez em função da progesterona, que impede a atuação da PRL nos seus receptores nas células mamárias. Após o parto, com o declínio acentuado dos esteroides ovarianos placentários, desaparecem os efeitos inibidores sobre os receptores de PRL, que se constitui como o principal hormônio da lactogênese.
A produção láctea adequada pressupõe que a glândula mamária esteja plenamente desenvolvida, sendo relevante a contribuição de outros hormônios, como insulina, corticoide, tireoxina.
Os mecanismos neuroendócrinos envolvidos na lactação são complexos. A progesterona, o estrogênio e o lactogênio placentário humano (hPL), assim como a PRL, o cortisol, a tireoxina e a insulina, agem em conjunto para estimular o crescimento e o desenvolvimento do aparelho lácteo-secretor da glândula mamária.
Após o parto, há queda abrupta e profunda dos níveis de progesterona e de estrogênio, o que anula a influência inibitória da progesterona na produção da lactalbumina-a pelo retículo endoplasmático, promovendo a ação da PRL. O aumento da lactalbumina-a estimula a secreção da lactose láctea.
Lactopoese
Iniciada a lactação (lactogênese), ela é mantida (lactopoese) pela existência do reflexo neuroendócrino da sucção do mamilo pelo lactente, que age no eixo hipotalâmico-hipofisário e culmina por determinar a liberação de PRL (aumento dos níveis de 6 a 9 vezes) e de ocitocina.
O ato da sucção por via medular inibe a dopamina hipotalâmica, também conhecida como fator inibidor da prolactina (PIF), promovendo a liberação da PRL.
A PRL mantém a secreção láctea (proteínas, caseína, ácidos graxos, lactose) e a ocitocina age nas células mioepiteliais e musculares situadas, respectivamente, ao redor dos ácinos e dos canais intralobulares e determina a contração deles com a ejeção láctea.
A solicitação repetida do mamilo, com o esvaziamento continuado dos ácinos, resulta em intensificação da produção de leite.
A intensidade e a duração da lactação são controladas, em parte, pelo estímulo repetitivo da amamentação. A PRL é essencial para a lactação. Embora, após o parto, a PRL plasmática caia a níveis inferiores aos da gravidez, cada ato de sucção do mamilo estimula a sua produção. Provavelmente o estímulo do mamilo refreia o PIF hipotalâmico, possibilitando o aumento da secreção de PRL.
A neuro-hipófise também secreta ocitocina em pulsos. Isso estimula a ejeção do leite ao causar a contração das células mioepiteliais do alvéolo mamário.
O leite é produzido no intervalo das mamadas, de modo a ficar armazenado na glândula mamária. A síntese do leite é um processo lento e não poderia completar-se no decurso da amamentação, um episódio fisiológico relativamente rápido.
Na 1ª semana pós-parto forma-se o colostro e depois, um leite de transição por 2 a 3 semanas, para, finalmente, surgir o leite maduro, definitivo. Metade do elevado conteúdo proteico do colostro é composto de globulinas, que parecem idênticas às gamaglobulinas do plasma.
Por esse meio, há proteção imunológica pósnatal, pois os anticorpos maternos assim veiculados são absorvidos no intestino sem digestão (presença de inibidor da tripsina). Os corpúsculos de Donné, compostos de leucócitos, histiócitos, linfócitos e células epiteliais descamados, são típicos do colostro.
3: Conhecer a composição do leite materno e as vantagens para a mãe e RN;
 
O ato de amamentar institui uma das ações fundamentais da linha de cuidado voltada à proteção e à prevenção da saúde da criança. A amamentação integra a mãe, o recém-nascido, a família e a sociedade, além de ser um exercício de autonomia para a mulher, quando ela aprende a lidar com as intercorrências provenientes desse período e realiza o manejo da amamentação de modo a preservar o ato, prevenir complicações e garantir o alimento do lactente.
Atitudes e habilidades de promoção ao ato de amamentar contêm em seu argumento preceitos humanísticos de cuidado, que estimulam o profissional de saúde a realizar o resgate da humanização em ações de atenção à saúde da mulher e da criança.
A amamentação na primeira meia hora de vida intensifica a formação de laços afetivos entre mãe e filho, viabiliza a colonização da pele do recém-nascido pela microbiota da mãe e promove o início do ato de amamentar, momento de suma importância para a mãe e o recém-nascido.
· O leite materno é altamente nutritivo e pode suprir todas as necessidades alimentares do recém-nascido durante os 4 a 6 primeiros meses de vida. De 6 a 12 meses, fornece 3/4 das proteínas de que carece a criança e daí em diante permanece como valioso suplemento proteico à dieta infantil. Além desses elementos, o leite materno contém açúcar, gorduras, sais minerais e vitaminas. Com exceção das gorduras e das vitaminas, sua composição é relativamente independente da nutrição materna;
· Em função de sua composição e, principalmente, das substâncias imunológicas em seu conteúdo, o leite materno protege o recém-nascido contra infecções bacterianas do sistema gastrintestinal e infecções respiratórias;
· O leite materno não é perecível e está isento de bactérias, eventos triviais na amamentação artificial em áreas tropicais, onde a esterilização e a refrigeração dos alimentos são deficientes ou inexistentes
· O ato de amamentar estimula o crescimento adequado da boca e mandíbula do recém-nascido, promovendo uma adequação anatômica do aparelho estomatognático, “diminuindo mais 50% cada um dos indicadores de maloclusões dentárias (apinhamento, mordida cruzada posterior, mordida aberta, rotações dentárias, entre outros), que afetariam mais tarde a função dento-facial da criança”
· A amamentação cria uma ligação especial entre a mãe e o recém-nascido que repercute positivamente na vida da criança em termos de estimulação, fala, sensação de bem-estar e segurança e no seu modo de se relacionar com outras pessoas
· A amamentação diminui o risco de asma e leucemia na infância, além de reduzir os riscos de doenças crônicas na vida adulta, como obesidade, dislipidemia, hipertensão e diabetes
· É econômica e conveniente, desde que a mãe possa alimentar o filho quando queira, não havendo necessidade de preparo
· Ajuda a reduzir o risco de hemorragia pós-parto e é relativamente efetiva como método anticoncepcional, uma vez que as lactantes, enquanto amenorreicas, não concebem, e em longo prazo ajuda a reduzir o risco de diabetes tipo 2, câncer de mama, útero e ovários.
A sociedade costuma esperar que as mães estejam prontas e optem por amamentar seus filhos, condições permeadas de possíveis variações de mulher para mulher, porque amamentar não é uma função inata. Toda essa situação tende a estar vinculada ao momento da vida em que se encontra a mulher com relação ao seu estado físico, psíquico, emocional, além de todauma rede social e cultural que permeia esse momento.
O aconselhamento realizado ao casal para o ato de amamentar, não somente com base em técnicas para o manejo clínico da amamentação, mas que seja permeado, em todos os momentos, por uma escuta sensível e atitudes acolhedoras, considera e respeita a escolha da mulher por não amamentar, mesmo depois de toda orientação. Aconselha-se à mãe que o AME (aleitamento materno exclusivo) é a melhor alimentação para o lactente até os 6 meses de idade, não necessitando de outros complementos nutricionais.
4: Conhecer o manejo clínico da amamentação e os fármacos que favorecem a lactação;
 
O manejo clínico criterioso da amamentação por parte do profissional de saúde, junto à mãe, é crucial para assegurar o crescimento da prevalência do ato de amamentar na população materno-infantil. A atuação do profissional de saúde junto às mães de recém-nascidos é importante por favorecer o AME, reduzindo a mortalidade neonatal. Desse modo, se assegura o cumprimento do Objetivo 4 da Organização das Nações Unidas (ONU) para o desenvolvimento do milênio.
O profissional de saúde deve estar habilitado para o bom manejo clínico da amamentação, compreendendo as bases principais a serem observadas, supervisionadas e orientadas: posicionamento, pega correta e sucção efetiva. 
Para tanto, esse profissional deve realizar uma abordagem acolhedora, pautada na semiologia ampliada do sujeito, com uma escuta sensível deixando que a mãe fale sobre seus anseios, dúvidas e experiências anteriores (caso haja), pois isso promove uma relação empática e de apoio que facilita a troca de informações entre o profissional e a mãe.
A boa posição para a amamentação é aquela em que mãe e recém-nascido estão bem estabelecidos, confortáveis e relaxados. A mãe pode estar sentada, em pé ou deitada (sendo esta última posição mais indicada para incentivo à amamentação na primeira meia hora de vida, pós-cirurgia materna). A mãe deve apoiar com seu braço todo o eixo axial do recém-nascido (porção cefálica e toda coluna vertebral).
O recém-nascido pode estar deitado ou sentado, desde que sua cabeça e seu corpo estejam alinhados, de modo a não ter de virar a cabeça para abocanhar a mama e iniciar a sucção. O queixo do recém-nascido deve estar tocando a mama da mãe.
A fim de que o recém-nascido efetue uma pega correta para o ato da amamentação, a mãe inicia tal prática pela mama mais cheia, trazendo o recém-nascido à mama, encostando o mamilo no lábio inferior da boca do recém-nascido, e este abre a boca e abocanha a papila mamária e grande parte da aréola, estabelecendo a pega eficaz para uma sucção nutritiva, evitando a formação de fissuras e lacerações por uma pega incorreta para sucção.
Ao sugar, o recém-nascido comprime a aréola com o seu maxilar, forçando para o exterior o leite acumulado nos canais galactóforos subareolares. 
Nesse sentido, para verificar se está ocorrendo uma sucção eficaz por parte do recém-nascido, o profissional de saúde necessita verificar o seguinte: 
· a boca do recém-nascido deve ter abocanhado toda ou quase toda a aréola;
· na mama materna, os lábios superior e inferior do recém-nascido devem estar evertidos e cobrir quase toda a porção areolar materna (maior proporção de cobertura para a porção inferior);
· a língua do recém-nascido deve pressionar o mamilo e parte da aréola contra o palato duro, engajada ao processo de ordenha;
· as bochechas do recém-nascido devem ter aparência de cheias, e a sucção deve ser lenta, profunda e ritmada, apresentando os movimentos de apreensão, deglutição e respiração com o ritmo adequado de 1/1/1.
A duração da mamada varia de um recém-nascido para outro. O ideal é que o recém-nascido solte-se espontaneamente do peito, mas, ao perceber que ele está realizando uma sucção ineficiente ou que já é hora de trocar de peito, a mãe deve colocar a ponta do dedo mínimo no canto da boca do bebê para desfazer a pressão e soltar o peito sem provocar estiramentos na pele e possíveis lacerações. O profissional de saúde deve orientá-la a, na próxima mamada, oferecer o último peito dado na mamada anterior a fim de facilitar o esvaziamento das mamas. 
Algumas recomendações a serem oferecidas à mãe são descritas a seguir:
· Cremes e pomadas não devem ser usados: a paciente deve ser orientada a não aplicar nenhum tipo de creme na área mamilo-areolar durante toda a gestação e no período da amamentação. Seu uso aumenta o risco de traumas mamilares;
· A higiene dos mamilos deve ser feita com o próprio leite. Água ou qualquer outra substância, antes e depois das mamadas, estão contraindicadas porque removem a camada hidrolipídica, formada naturalmente pela secreção das glândulas sudoríparas, sebáceas e tubérculos de Montgomery e pelo leite materno. Essa camada tem como finalidade lubrificar a região mamilo-areolar. As mamas devem ser lavadas apenas no banho diário;
· Está indicada a exposição das mamas ao sol, por 10 a 15 min antes das 10 h ou depois das 16 h, diariamente.
A mulher que amamenta toda vez que o recém-nascido solicita tem melhor lactação do que aquela que só atende em horários predeterminados, pois a sucção eficaz estimula a lactação. Essa oferta relacionada com a solicitação do recém-nascido é chamada amamentação por livre demanda.
O esvaziamento incompleto das mamas determina produção láctea inadequada; o leite acaso elaborado em excesso, além das necessidades do bebê, deve ser eliminado manualmente por ordenha manual e o profissional de saúde deve habilitar a mãe para esta ação, de maneira que ela possa realizá-la, evitando o ingurgitamento mamário.
Quantidade normal de leite produzida. Varia de acordo com a mulher e as necessidades do recém-nascido. A OMS estima essa quantidade em 850 mℓ (600 kcal) por dia, valor médio satisfatório nos 6 primeiros meses de amamentação.
Todavia, pondera-se que a melhor maneira de avaliar a lactação adequada é pelo crescimento do bebê: ganho de 800 g ± 20% ao mês durante os 6 primeiros meses de vida ou a duplicação do peso do nascimento à altura do 4º mês são parâmetros satisfatórios.
Término da lactação. A secreção láctea finda quando cessa a amamentação. A falta de estímulo mamilar impede a liberação de ocitocina e, em consequência, não há ejeção láctea. A produção de leite pelo ácino túrgido é diminuída por efeito local do aumento da pressão.
Além disso, a ausência de sucção reativa a produção de PIF de modo a impedir a secreção de PRL. O leite, devido à sua reabsorção no lúmen do ácino mamário, tende a não ser mais produzido.
Apesar de haver controvérsias sobre o uso de medicamentos para o estímulo da lactação (galactogogos), muitas vezes o profissional de saúde, em casos selecionados e quando as medidas citadas não produziram o efeito desejado, sente necessidade de indicar alguma droga. As indicações mais comuns de uso de galactogogo são: amamentação de criança adotada, relactação e mães de bebês prematuros que estão ordenhando leite (ACADEMY OF BREASTFEEDING MEDICINE, 2011). Nesse caso, as mais utilizadas são: domperidona (10 a 20 mg, 3 a 4 vezes ao dia, por 3 a 8 semanas) e metoclopramida (10 mg três vezes ao dia por uma ou duas semanas). A domperidona tem a vantagem de não atravessar a barreira hematoencefálica, o que a torna mais segura do que a metoclopramida, com menos efeitos colaterais, podendo ser utilizada por tempo indeterminado.
5: Citar as patologias e medicamentos contraindicados na amamentação;
Existem contraindicações temporárias para a amamentação: mães com algumas doenças infecciosas como a varicela, herpes com lesões mamárias, doença de Chagas, tuberculose não tratada ou ainda quando tenham de fazer uso de uma medicação imprescindível referentes às categorias 2A e 2B, consideradas moderadamente seguras para uso durante a lactação, devendo ser usadas com cautela.
Os agentes farmacológicos cruzam a membrana celular através de microporos, por difusão ou por transporte ativo; e, ainda, vão diretamente ao leite via espaços intercelulares do epitélio alveolar. Em sua maioria, as substâncias ingeridasaparecem no leite, em concentração que não costuma exceder 1% da dose, e é independente do volume da secreção. 
Durante esse período de tempo, os recém-nascidos devem ser alimentados com leite artificial por copo, e a produção de leite materno deve ser estimulada.
As contraindicações definitivas da amamentação não são muito frequentes, mas existem e estão relacionadas com mães com doenças graves, crônicas ou debilitantes, mães infectadas pelo vírus da AIDS, ou pelo vírus HTLV -1, mães que fazem uso de medicamentos nocivos para os recém-nascidos e, ainda, bebês com doenças metabólicas raras, como fenilcetonúria ou galactosemia.
6: Conhecer os fatores psicológicos que influenciam na amamentação;
Para você o que significa aleitamento materno, a primeira ideia central foi “motivo de prevenção de doenças”.
A segunda ideia central obtida a partir da análise das falas das nutrizes em resposta a pergunta: Para você o que significa aleitamento materno? Foi “permite a promoção da saúde e crescimento da criança”.
A terceira ideia central para a pergunta anterior traz “desenvolvimento de vínculo e amor”. 
A representação social da amamentação, como um gesto de amor e vínculo da mãe com o bebê, enquanto importante para a saúde emocional e desenvolvimento físico e psicológico da criança, não somente nos dois primeiros anos de vida, mas com reflexo também na vida adulta.
A ideia central “promove desconfortos”, contida nas falas da minoria das participantes, elucida as queixas em relação ao ato de amamentar. Algumas mães relatam no discurso do sujeito coletivo o incômodo desse ato.
Dessa forma, na visão das participantes, nem sempre a amamentação configura uma experiência positiva. Sendo assim, a amamentação pode provocar sentimentos contraditórios, muitas vezes até ser considerada um fardo ou obrigação (Fujimori, Nakamura, Gomes, Jesus, & Rezende, 2010).
A mulher que não quer ou não consegue amamentar pode representar a manifetação da sociedade de uma mãe ruim.
As ideias centrais referentes aos fatores que levam ao desmame precoce das nutrizes entrevistadas, quando responderam “Por que parou de amamentar seu filho?” foram as seguintes: culpa do bebê, leite secou, leite não alimenta o bebê, problemas nas mamas e necessidade de retornar ao trabalho.
Aspectos psicológicos, familiares, sociais, econômicos e dos mitos e crenças que sobrevivem ao longo das gerações foram as justificativas apresentadas pelas nutrizes para o desmame precoce ao relatarem que interromperam a amamentação pois o bebê não aceitava o leite materno, o leite era pouco e fraco, as mamas adoeceram e terem que retornar ao trabalho.
7: Conhecer as adaptações do RN ao ambiente externo (pele, manutenção da temperatura e constituição da superfície corporal do RN)
O recém-nascido, principalmente se prematuro, é homeotérmico imperfeito, superaquecendo-se (febre) e esfriando-se com facilidade. Sabe-se que o resfriamento de prematuros se acompanha de aumento de mortalidade. Ao nascimento a temperatura da criança é idêntica à matema, havendo a seguir queda de 1°C a 3°C. Logo a seguir, volta a subir, atingindo cerca de 37°C em 6 a 8 horas, se os cuidados forem adequados.
As perdas de calor são maiores no recém-nascido (mais ainda no prematuro) por ele ter área corpórea proporcionalmente maior em relação ao peso e, portanto, menor isolamento térmico (menos tecido subcutâneo).
A perda calórica faz-se principalmente por irradiação ao ambiente exterior e, em menor parte, por evaporação através dos pulmões, da pele e por meio da eliminação de fezes e urina. A pequena atividade muscular, a ausência de tremores e a escassa ingestão de alimentos compensam mal as perdas de calor. A atividade vasoconstritora é, entretanto, satisfatória.
Os centros encarregados do controle de temperatura são imperfeitos na primeira fase da vida, predominando o mecanismo humoral. Por esse mecanismo, o resfriamento liberta noradrenalina, que promove queima de tipo especial de gordura ("gordura marrom"), libertando-se calor. Tal gordura localiza-se principalmente na nuca.
Esse gasto de energia a que é submetido o recém-nascido exposto ao frio pode causar diminuição de vitalidade ou resistência e piorada acidose, tendo sido causa de morte em prematuros. 
Existe uma temperatura ambiente chamada de neutralidade térmica, na qual é mínimo o gasto de energia para manter a temperatura corpórea, e que para os prematuros se situa entre 32°C e 35°C, com 50% de umidade, a qual permite manter a tempertura corpórea do prematuro entre 36°C e 36,5°C.
Todos os esforços devem ser feitos, para um bom cuidado, no sentido de se manter no ambiente a temperatura de neutralidade térmica.
Adaptação perinatal
Uma sucessão de manifestações clínicas no recém·nascido de ter. mo "normal" inicia-se logo após o nascimento, podendo ser até certo ponto padronizadas.
Os estímulos sobre o feto, iniciados durante o trabalho de parto e capazes de desencadear resposta significante do sistema nervoso simpático, somam-se a outros estímulos recebidos ao nascimento: luz, resfriamento, estímulos sensoriais outros.
Pele, anexos e cor
Os recém-nascidos de cor branca são levemente rosados e os de cor preta tendem ao avermelhado, com as bordas justaungueais e a pele do escroto ou dos pequenos lábios pigmentada. A palidez acentuada é dado importante, pois pode significar a existência de hemorragias sérias (rotura de vísceras parenquimatosas, hemorragia suprarrenal ou hemorragia feto materna) ou de doença hemolítica por incompatibilidade materno-fetal.
A textura da pele do recém-nascido é delicada e muito lisa. No prematuro e principalmente no pequeno para a idade, o tecido celular subcutâneo é escasso, e no recém-nascido em geral ele permite facilmente a extensão de processos subcutâneos, hemorrágicos ou purulentos, o que constitui grande perigo para essas crianças.
A pele adquire facilmente aspecto marmóreo quando exposta ao frio. Alterações congênitas graves, como epidermólise bolhosa e ictiose, são reconhecíveis ao nascimento.
Vérnix - o vérnix caseoso é um material cremoso esbranquiçado, composto de descamação de secreção sebácea, que recobre o recém-nascido em quantidades variáveis, podendo ser quase nulo no pós-maturo. Acumula-se nas dobras da pele e em geral sua remoção se segue de descamação da epiderme.
O vérnix corado por mecônio pode aparecer em partos pélvicos, ou em casos de sofrimento fetal e em pós-maturos
Edema - geralmente localizado, pode ser notado em mãos ou pés, ou em outra parte do corpo, e corresponde à apresentação obstétrica (especialmente genitais em parto pélvico). Em prematuros, é comum edema duro, não depressível, localizado em membros inferiores, genitais e porção inferior do abdome, que regride em alguns dias (linfedema).
Mílium - pode ser encontrado particularmente na fronte, nas asas do nariz e nas regiões genianas. Consiste de pequenos pontos brancos de cerca de 1mm, geralmente agrupados e em grande número. Hlstologicamente, consistem de cistos queratogênicos, não se devendo confundIr com os pontos de hiperplasia de glândulas sebáceas, menores e mais amarelos, que se encontram também na face.
Anexos - lanugo, uma penugem fina e longa, está presente em geral nos prematuros pequenos e aparece com freqüência em crianças maiores na face, orelhas e dorso. Esta penugem cai em cerca de uma semana, podendo, às vezes, permanecer mais tempo. Os cabelos são finos, geralmente esparsos. As unhas em geral ultrapassam a ponta dos dedos, o mesmo sucedendo em prematuros (embora nos muito pequenos possa haver hipodesenvolvimento ungueal). Nos pós-maturas, podem ser bem mais longas.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ- UFPI CSHNB - MEDICINA 
NASCIMENTO, CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO – TUTORIAL 03
ALUNO: ARGEMIRO MENDES FEITOSA NETO
Referências:
· BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE. DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA. Saúde da criança: aleitamento materno e alimentação complementar. 2 ed. Brasília. Ministério da Saúde, 2015.
· BURNS, Dennis Alexander Rabelo et al. Tratado de Pediatria: SociedadeBrasileira de Pediatria. 4 ed. Barueri, SP, 2017.
· HERNANDES, Taís Albano et al. Significado e dificuldades da amamentação: representação social das mães. Revista Psicologia, Diversidade e Saúde, v. 6, n. 4, p. 247-257, 2017.
· MARCONDES, M. B. Pediatria Básica, Tomo I Pediatria Geral e Neonatal. 9ºed. Sarvier. São Paulo, p. 843, 2002.
· MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa; REZENDE FILHO, Jorge de. Rezende obstetrícia. 13 ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2017.
 
Objetivos:
 
1.
 
Conhecer métodos diagnósticos para avaliação da maturidade e vitalidade fetal
 
2.
 
Conhecer 
as ações
 
dos hormônios sobre a mama gravídica
 
3.
 
Conhecer a composição do leite materno e as vantagens do aleitamento para o binômio mãe
-
bebê
 
4.
 
Conhecer o manejo clínico da amamentação e principais fármacos utilizados para favorecê
-
la
 
5.
 
Entender os aspectos psicológicos que influenciam na amamentação
 
6.
 
Compree
nder as diferenças do organismo do RN diante da adaptação ao novo ambiente (após nascimento): Pele, 
temperatura, superfície corporal, e outros
 
7.
 
Citar patologias e medicamentos que contraindicam a amamentação
 
 
 
 
Aleitamento
 
 
1.
 
M
étodos diagnósticos para avaliação da maturidade e vitalidade fetal
 
O objetivo primordial da avaliação fetal antenatal é identificar fetos de risco para eventos adversos
 
e, assim, atuar 
preventivamente para evitar o insucess
o
, 
está avaliação 
é
 
indicada especialmente nas gestações que cursam com 
insuficiência placentária, capaz de determinar 
sofrimento fetal crônico, muitas vezes associado ao crescimento 
intrauterino restrito (CIR).
 
Os principais testes de avaliação anteparto 
sã
o c
ontagem dos movimentos fetais
, 
c
ardiotocografia (CTG)
, 
p
erfil biofísico fetal (PBF)
/
volume do líquido amniótico (vLA)
 
e o 
Doppler
, send
o o 
último 
o 
único
 
procedimento que demostrou 
real 
benefício
 
em investigações randomizadas controladas
 
em 
gestações 
complicadas pelo CIR. Além de algumas evidências de que a percepção dos movimentos fetais possa ser benéfica 
em todas as gestações, não há dados de 
que qualquer dos testes antenatais deva ser aplicado de rotina em 
gestações consideradas de baixo
-
risco.
 
É importante que algumas 
condições sejam lev
adas em consideraç
ão para o i
nício e frequência dos testes 
antenatais
, 
o 
American College of Obstetricians and Gynecologists
 
preconiza a não intensão desses testes em 
antes da viabilidade fetal em torno de 23 sema
nas e 
também
 
em conceptos com m
alformações incompatíveis com 
a vida
. 
 
Em grávidas com diabetes que necessitam de insulina, mas estão controladas, os testes fetais devem ser 
utilizados a partir de 32 a 36 semanas
, em contrapartida a
quelas 
com diabetes mal controlado serão investigadas 
a partir de 26 semanas. 
 
A parti
r de 26 
a 32 
semanas
, t
odas as mulheres com fator de risco para prognóstico perinatal adverso devem ser 
orientadas para a contagem dos movimentos fetais
, esse método 
não requerer qualquer tecnologia, apresentar 
custo zero e poder ser utilizado diariamente pela gestante
, chamado de 
Teste do movimento fetal
 
co
nsi
ste em
 
a 
contagem de movimentos fetais distintos 
alcançar
em
 
6 movi
mentos a cada 2 h, 
caso isso não aconteça 
o resultado 
deve ser considerado anormal e essas gestações deverão receber completa avaliação materna e fetal. 
 
A 
Cardiotocografia (CTG) é um exame utilizado
 
na avaliação do bem
-
estar fetal, principalmente nas gestações de 
alto risco, através da análise da Frequência Cardíaca Fetal (FCF), das contrações uterinas e da movimentação 
fetal
, no qual 
a frequência
 
cardíaca fetal (FCF) basal 
normalmente
 
está situada entre 110 e 160 bpm; acima de 
16
0 bpm, taquicardia, e abaixo de 110 bpm, bradicardia, ambos indicativos de sofrimento fetal.
 
A
 
CTG pode ser
 
classificada em reativa e não reativa
, 
reativa quando apresenta 
=
 2 acelerações ao movimento fetal, com amplitude 
=
 15 bpm e 
duração 
=
 15 s, em 20 min
utos
 
de traçado
, 
indica
n
do 
boa vitabilidade fetal.
 
Em particular, no pré
-
termo 
(< 32 semanas), considera
-
se normal a aceleração com amplitude 
=
 10 bpm e duração 
=
 10 s. A CTG é não reativa 
quando
 
mostra < 2 acelerações em 20 min de traçado (podendo o exame ser estendido para 40 min), indicando 
comprometimento da vitabilidade fetal. 
É importante ressal
tar q
ue o t
este acústico
,
 
e
studado por Montenegro et 
al.
,
 
(1981), tem a capacidade de mudar o estado de sono fetal para o de vigília, e dessa forma propiciar alterações 
na FCF (aceleração), diminuindo os resultados falsonegativos com a CTG basal, demais de encurtar o tempo do 
exam
e
.
 
 
Objetivos: 
1. Conhecer métodos diagnósticos para avaliação da maturidade e vitalidade fetal 
2. Conhecer as ações dos hormônios sobre a mama gravídica 
3. Conhecer a composição do leite materno e as vantagens do aleitamento para o binômio mãe-bebê 
4. Conhecer o manejo clínico da amamentação e principais fármacos utilizados para favorecê-la 
5. Entender os aspectos psicológicos que influenciam na amamentação 
6. Compreender as diferenças do organismo do RN diante da adaptação ao novo ambiente (após nascimento): Pele, 
temperatura, superfície corporal, e outros 
7. Citar patologias e medicamentos que contraindicam a amamentação 
 
 
 
Aleitamento 
 
1. Métodos diagnósticos para avaliação da maturidade e vitalidade fetal 
O objetivo primordial da avaliação fetal antenatal é identificar fetos de risco para eventos adversos e, assim, atuar 
preventivamente para evitar o insucesso, está avaliação é indicada especialmente nas gestações que cursam com 
insuficiência placentária, capaz de determinar sofrimento fetal crônico, muitas vezes associado ao crescimento 
intrauterino restrito (CIR). Os principais testes de avaliação anteparto são contagem dos movimentos fetais, 
cardiotocografia (CTG), perfil biofísico fetal (PBF)/volume do líquido amniótico (vLA) e o Doppler, sendo o último 
o único procedimento que demostrou real benefício em investigações randomizadas controladas em gestações 
complicadas pelo CIR. Além de algumas evidências de que a percepção dos movimentos fetais possa ser benéfica 
em todas as gestações, não há dados de que qualquer dos testes antenatais deva ser aplicado de rotina em 
gestações consideradas de baixo-risco. 
É importante que algumas condições sejam levadas em consideração para o início e frequência dos testes 
antenatais, o American College of Obstetricians and Gynecologists preconiza a não intensão desses testes em 
antes da viabilidade fetal em torno de 23 semanas e também em conceptos com malformações incompatíveis com 
a vida. Em grávidas com diabetes que necessitam de insulina, mas estão controladas, os testes fetais devem ser 
utilizados a partir de 32 a 36 semanas, em contrapartida aquelas com diabetes mal controlado serão investigadas 
a partir de 26 semanas. 
A partir de 26 a 32 semanas, todas as mulheres com fator de risco para prognóstico perinatal adverso devem ser 
orientadas para a contagem dos movimentos fetais, esse método não requerer qualquer tecnologia, apresentar 
custo zero e poder ser utilizado diariamente pela gestante, chamado de Teste do movimento fetal consiste em a 
contagem de movimentos fetais distintos alcançarem 6 movimentos a cada 2 h, caso isso não aconteça o resultado 
deve ser considerado anormal e essas gestações deverão receber completa avaliação materna e fetal. 
A Cardiotocografia (CTG) é um exame utilizado na avaliação do bem-estar fetal, principalmente nas gestações de 
alto risco, através da análise da Frequência Cardíaca Fetal (FCF), das contrações uterinas e da movimentação 
fetal, no qual a frequência cardíaca fetal (FCF) basal normalmente está situada entre 110 e 160 bpm; acima de 
160 bpm, taquicardia, e abaixo de 110bpm, bradicardia, ambos indicativos de sofrimento fetal. A CTG pode ser 
classificada em reativa e não reativa, reativa quando apresenta = 2 acelerações ao movimento fetal, com amplitude 
= 15 bpm e duração = 15 s, em 20 minutos de traçado, indicando boa vitabilidade fetal. Em particular, no pré-termo 
(< 32 semanas), considera-se normal a aceleração com amplitude = 10 bpm e duração = 10 s. A CTG é não reativa 
quando mostra < 2 acelerações em 20 min de traçado (podendo o exame ser estendido para 40 min), indicando 
comprometimento da vitabilidade fetal. É importante ressaltar que o teste acústico, estudado por Montenegro et 
al., (1981), tem a capacidade de mudar o estado de sono fetal para o de vigília, e dessa forma propiciar alterações 
na FCF (aceleração), diminuindo os resultados falsonegativos com a CTG basal, demais de encurtar o tempo do 
exame.